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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 多数肾癌都是呈圆形或者椭圆形,周围有一层致密的假薄膜包绕,包膜往往是纤维组织。所以很多肾癌手术是可以沿着假包膜把它们完整的剥离下来的。肾盂癌就不同,属于尿路上皮癌,起源于肾盂,是没有假包膜的,切除时要距离肿瘤表面有一定的距离,确保肿瘤完全切除。还有一些肉瘤样肾癌也是没有假包膜的。这在手术以前影像学片子上可以帮着鉴别。肾癌在诊断时平均直径大概是4厘米到8厘米之间,极个别的可以长到20厘米及以上大小。早期基本上没有任何症状,往往都是在体检中发现的。小于三厘米的肾脏肿块过去都把它们归为良性腺瘤,但由于一些小肿瘤也会出现转移的情况,所以还应该考虑为恶性肾肿瘤。切下来的肾肿瘤把它刨开看,肿瘤呈现黄色、黑色或者是棕色。往往会有星星点点的纤维化、坏死或者出血区域,少部分肿瘤是质地均一的。肿瘤组织囊性变大约发生在10%~25%的肾癌当中,一般发生囊性变的肾癌预后比较好,也可以理解为恶性度低一些。在10%~20%的肾癌中可以有钙化或者是斑块。2023年11月30日 49 0 0
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2023年11月05日 384 0 0
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阴雷副主任医师 上海长征医院 泌尿外科 泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第8期2023年9月5日(周二)下午2点半,在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊(MDT)第8次研讨会,会议由泌尿外科任善成主任在线主持,与会者包括:泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、神经内科李雁鹏副教授、影像科周秀秀主治医师,泌尿外科王安邦主治医师等,肿瘤科柳珂副教授、病理科张晶副教授在线参加讨论,此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科复杂肿瘤病例。病例1肾癌伴急性脑梗死患者男性,71岁,主诉:发现左肾肿瘤2月余。患者近2月前因“右上肢麻木乏力1天”入院,伴口齿不清,2023-6-22查头颅MRI提示:桥脑偏左侧急性腔梗灶,双侧额顶叶皮层下、基底节区、放射冠、半卵圆中心区及侧脑室周围缺血、腔梗、腔隙灶。2023-6-27腹部增强CT提示:左肾占位,考虑透明细胞癌。诊断急性脑梗死,予以抗凝、降脂、活血等对症治疗,恢复可。既往高血压病史,现规律服用缬沙坦、氨氯地平治疗。此次会诊的目的:下一步治疗方案?手术治疗时机?是否需要新辅助治疗?影像科周秀秀主治医师:该患者的头颅CT和MRI均提示脑干急性梗塞,血管造影提示粥样硬化表现,可观察到宽基底、大小约0.5cm的基底动脉瘤,可考虑行DSA检查以明确其分级。腹部增强CT影像检查提示左肾透明细胞癌可能大,目前脑梗及肾脏肿瘤诊断明确,建议患者脑梗发生3月后,再次复查头颅CT、腹部CT,评估身体康复及病情进展情况。神经内科李雁鹏教授:结合患者病史,临床表现及影像检查,提示发生急性腔隙性脑梗死,目前处于急性期恢复状态。急性腔梗主要治疗方式为抗凝,早期进行“双抗”,2周后可改为“单抗”,现患者自行停用阿司匹林已有两周,一般状态尚可,无明显后遗症表现,血压、血脂控制满意。目前距患者发生脑梗后约2月左右,此时进行肾脏手术风险较大,存在再次脑梗的可能性,建议等待脑梗发病满3月后,至慢性期时再考虑手术治疗,手术风险会较急性期明显降低。现阶段建议患者继续服用阿司匹林进行抗凝治疗,同时注意控制血压、血脂,手术前复查头颅磁共振及脑血管CTA以便再次评估。肿瘤科柳珂副教授:患者影像学提示左肾细胞癌,影像学特征提示肿瘤恶性程度较高、生长速度较快,建议等待脑梗急性期渡过后,尽快手术治疗,目前暂不考虑新辅助药物治疗方案。泌尿外科任吉忠教授:根据患者CT影像显示,肿瘤位于左肾中部,大小约4cm,可观察到病灶中央存在坏死区域,说明肿瘤生长速度较快,恶性程度较高,建议待脑梗病情稳定后,尽快进行手术治疗。为进一步保证患者安全,减少术中、术后出血及脑血管并发症风险,可预先完成双侧肾功能GFR检查,明确双侧肾脏功能情况。如对侧肾脏功能正常,可优先考虑左肾根治性切除术方案,有助于保证肿瘤控制效果,同时减少围手术期并发症风险。术后可以早期恢复抗凝治疗,定期进行手术局部及脑血管情况复查。泌尿外科阴雷副教授:患者诊断为左肾癌伴脑梗死,基底动脉瘤可能。自脑梗发病至今,患者一般状态及影像学复查提示脑梗恢复顺利。综合判断左肾肿瘤恶性程度较高,进展风险较大,目前虽未发现明显转移病灶,但肿瘤发展对患者后续存在较大威胁,无论采用药物治疗或保守观察均非理想方案。结合以上各位专家意见,建议患者目前继续维持抗凝对症治疗,待脑梗发生满3个月后,再次邀请麻醉科及神经内科评估患者脑梗恢复情况,排除手术禁忌后,考虑行左肾根治性切除术,近期注意控制血压、血脂,可适当进行康复训练。病例2上皮样血管平滑肌脂肪瘤切除后复发伴转移患者女性,34岁,因左肾肿瘤行左肾切除术,术后1年发现局部复发伴肺部转移。患者于2022年6月,因左肾血管平滑肌脂肪瘤在外院接受左肾切除术,2023年7月患者复查发现左侧腹膜后占位,2023-07-21外院超声造影:1.左肾切除术后;2.左侧腹膜后低回声团块,呈“不均匀性增强”(MT可能性大),2023-07-21外院肺部CT:双肺新增多发结节影,考虑转移瘤。2023-07-24在外院行超声引导下左侧腹腔肿物粗针穿刺活检术,病理回报:腹膜后淋巴结送检标本镜下见上皮样血管平滑肌脂肪瘤伴坏死,请结合临床。免疫组化结果:HMB45、MelanA阳性,Desmin少量阳性,CK-pan、CD10、Ihibin-a阴性。目前诊断:1.左侧腹膜后上皮样血管平滑肌脂肪瘤;2.左肾切除术后。此次会诊的目的:下一步治疗方案?手术?化疗?靶向治疗?影像科周秀秀主治医师:患者腹部CT影像显示:左侧腹膜后血管平滑肌脂肪瘤,肿瘤体积较大,直径达10cm以上,病灶中央可见坏死灶,同时肺部CT显示双肺新增多发结节影,考虑为转移瘤,提示该肿瘤进展较快,结合病理报告,考虑属于特殊类型的血管平滑肌脂肪瘤。病理科张晶副教授:根据该患者首次术后病理及二次穿刺病理报告,提示腹腔内肿瘤性质为上皮样血管平滑肌脂肪瘤(EAML)。肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤以增生的上皮样细胞为主,2016年WHO分类将EAML严格界定为上皮样成分大于80%,同时具有经典的血管平滑肌脂肪瘤的3种成分。由于EAML属于交界恶性肿瘤,对于其恶性程度的预测和判断显得尤为重要。目前针对这种肿瘤的推荐治疗方案以手术切除为主,可以根据影像学评估,明确肿瘤的大小和位置,决定手术切除的范围和方案;关于术后辅助治疗,由于报道的病例数较少,目前仍无定论。对于复发或转移的肾脏EAML,目前尚无标准的治疗方案,有报道部分病例使用mTOR抑制剂可以取得一定疗效。肿瘤科柳珂副教授:患者肾脏EAML肿瘤术后复发,同时发现肺部转移可能,目前建议的治疗方案是手术切除病灶以达到减瘤目的,同时可以降低肿瘤破裂出血风险对患者造成的生命威胁。该疾病属于结节性硬化病的一种,药物治疗方案推荐包括依维莫司在内的mTOR抑制剂。针对患者双肺新增多发结节影,可考虑行穿刺活检,通过病理会诊加以明确诊断,必要时可进行基因检测,有助于提供更多治疗靶点。同时该病具有遗传倾向,建议患者的直系亲属同时接受TSC基因筛查,有利于早期诊治。泌尿外科任吉忠教授:患者1年前接受手术治疗切除肾脏肿瘤,术后病理诊断为罕见的上皮样血管平滑肌脂肪瘤,术后仅1年左右,肿瘤再次复发,并生长至10cm以上,提示该肿瘤恶性度高、进展快,且存在加速进展的可能。目前除了口服依维莫司治疗,可以考虑手术切除复发肿瘤,同时对肺转移灶进行穿刺活检,可以利用切除的肿瘤组织和穿刺组织进行基因检测,寻找潜在的敏感靶点,同时注意密切监测随访患者全身情况。泌尿外科阴雷副教授:肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤是一种具有恶性潜能的罕见肾脏肿瘤,其发病率在肾肿瘤中不到1%,约占所有肾血管平滑肌脂肪瘤的4%左右。此类型肿瘤容易局部复发,同时具备高侵袭性,当肿瘤体积较大,合并结节性硬化症以及出现局部坏死时提示预后较差。该患者同时具备以上几项特征,说明肿瘤恶性程度高,无论局部复发病灶、远处转移病灶包括肿瘤破裂出血的风险都对患者造成严重威胁,患者及家属应慎重考虑再次手术的必要性及相关风险。目前可根据文献报道证据继续服用依维莫司治疗,手术后建议根据病理及基因检测结果,进一步筛选敏感靶点及治疗方案。2023年09月13日 25 0 0
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