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2019年09月05日1138
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励丽主任医师 宁波大学附属第一医院 内分泌科 老包得糖尿病5年了，平时用口服药治疗，生活也很有规律，血糖一直控制得不错。最近因为带状疱疹去皮肤科就诊，皮肤科医师权衡后提出要用地塞米松治疗，老包遵嘱进行，但是发现这些天血糖居高不下，空腹血糖高达13mmol/L，于是来内分泌科就诊，医生分析除了带状疱疹带来的不适会使血糖波动，罪魁祸首还是地塞米松这个药让老包的血糖飙升，于是帮他调整了降糖方案，并且叮嘱停用地塞米松后治疗方案需要重新制定。地塞米松为什么会使血糖升高，糖友们合并其他疾病时服用的药物又有哪些会影响血糖变化呢？今天我们就来聊聊升高血糖的那些药。 1、 糖皮质激素类药物 这类药物除了老包用的地塞米松，还有泼尼松、氢化可的松、醋酸可的松等。激素类药物常用于风湿病、血液性疾病、严重的皮肤过敏、药物过敏等治疗。肾病综合征、慢性阻塞性肺病、急性眼病等，也需要大剂量糖皮质激素冲击治疗。这些药物直接作用于肝糖原、肌糖原，促进糖原异生；减少机体组织对葡萄糖的利用，从而导致血糖升高。一般来说，糖皮质激素对血糖的影响是短暂的、可逆的，随着激素用量的增加或减少，血糖也相应的升高或降低。糖友使用此类药物时一定要咨询医生，除非必要尽可能避免。 2、 降血压药物 降压药中的利尿剂与β受体阻滞剂，均可影响患者的血糖水平。噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪对糖耐量影响较大，对β细胞有毒性作用，导致患者出现低血钾的同时还会抑制胰岛素的分泌。糖尿病患者应当尽量避免使用噻嗪类利尿剂。而β受体阻滞剂，如倍他乐克则会通过抑制胰岛素的分泌及组织对于葡萄糖的利用而诱发机体血糖升高，糖尿病患者同样应当慎用。 3、 降血脂药 如烟酸（又被称为维生素B3），在降低血脂的同时，会增加胰岛素抵抗，抑制组织对葡萄糖的利用，从而产生一定的升血糖作用。另外，他汀类药物在降低胆固醇的同时，也有引起血糖升高的趋势，这可能与他汀类药物会损伤患者的胰腺β细胞，间接引起胰岛素分泌减少有关。 4、 免疫抑制剂 如他克莫司、环孢素A均用于器官移植后预防排异反应。用药后，高血糖发生率明显增加。其机制是对胰岛β细胞有直接毒性作用，使胰岛素分泌减少，且引起高血糖呈剂量依赖性。他克莫司还抑制胰岛素的基因转录。 5、 抗精神病类药物， 如氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟噻顿、氯氮平、舒必利、奥氮平、利培酮等，可导致患者产生胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞的反应性，从而引起血糖升高，这其中氯丙嗪升高血糖的作用最为明显。 6、 化疗药 化疗可引起血糖异常升高，严重者可诱发糖尿病。除化疗中使用的糖皮质激素、性激素类药物可升高血糖外，化疗药物也可引起血糖异常。化疗药的直接和间接毒性可能是造成血糖异常的原因：铂类、门冬酰胺酶、甲氨蝶呤、环磷酰胺等对胰岛B细胞的直接毒性作用可抑制胰岛素的合成及分泌导致血糖升高；化疗药物所致肝、肾功能受损可间接干扰血糖代谢。 7、 抗病毒药 如奈非那韦、沙奎邦韦、茚地那韦等，在进行抗病毒治疗且维持较长时间后，可能会诱发高血糖症。患者应在治疗之前和第一年治疗中每间隔3~4 个月检测基础血糖水平，若血糖稳定，才可以逐渐减少检测的次数。 8、 其他药物 除上述列举的药物外，抗结核药，如异烟肼、利福平；胺碘酮、甲状腺激素等药物也可以引起血糖的升高。此外，氟喹诺酮类抗菌药物加替沙星也可能会引发血糖水平紊乱。 上面提到的好多药物都是糖友经常会用到的，尤其是降压降脂药，那是不是都不能使用了呢？答案当然是否定的，我们不能因噎废食，只要糖友们与专科医生及时沟通，评估利弊，使用过程中密切监测血糖变化，以上药物还是能够帮助我们控制病情，安全达标。2019年08月30日7908
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吴良平主任医师 医生集团-广东 普外科 有很多患者在患病初期觉得吃一些降糖药物就可以控制住自己的血糖，但是随着病情发展，药物已经不能起到很好的降糖效果了，这个时候，医生会推荐患者使用注射胰岛素的方式来帮助稳定血糖。注射胰岛素到底能不能有效控制血糖呢？注射胰岛素是可以控制血糖的，但是也有低血糖的风险。注射胰岛素有助于患者的病情控制，但是有很多人说那为什么注射了胰岛素，还是不见好呢？而且还有人说用了胰岛素就停不下来了，形成了依赖。很大一部分原因都是患者病情已经发展到降糖药不能控制血糖了，必须用胰岛素，随着病情不断发展，胰岛功能越来越差，摄入胰岛素就是必然的。云南有一位李阿姨就是个例子，家族遗传的糖尿病已经伴随她20余载，发现糖尿病那年，正值42岁的事业高峰期，作为烟草公司的管理层，她无暇顾及自己的身体，病情也逐步恶化，工作压力大时连吃降糖药和打胰岛素针后的血糖也还是高达31mmol/L，血糖最严重时甚至达到35mmol/L，体重已经是172斤。随后不久李阿姨发现自己的脚上出现了紫癜。这个时候李阿姨的女儿了解到了外科手术的方式治疗糖尿病，就带着李阿姨我院接受全面检查后，接受了手术治疗。李阿姨做了胃旁路手术之后，李阿姨的状态慢慢好起来了，她说自己好像都忘记自己得过糖尿病了，药物治疗也停了，也能吃一些汤圆、香蕉了，不再遭罪了。胰岛素在一定程度上也不能帮助控制血糖的时候，或许手术治疗是一个更好的选择。2019年08月28日945
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2019年08月23日1138
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罗露露副主任医师 广东省中医院 内分泌科 胰岛素促泌剂主要包括传统的磺脲类和新型的非磺脲类促泌剂，其主要通过关闭胰岛β细胞膜上ATP依赖性钾离子通道而促进胰岛素分泌。磺脲类促泌剂：作为最早使用的口服降糖药，磺脲类药物在临床应用中至今仍有重要地位。由于传统磺脲类药物主要是增加晚时相（第Ⅱ时相）胰岛素的分泌，因而其刺激的胰岛素峰值延迟于血糖的峰值，导致了低血糖的发生率相对升高。格列奈类促泌剂：以瑞格列奈为代表：瑞格列奈是苯甲酸衍生物而无磺脲基团，因而与受体结合的位点与磺脲类药物不同。其与受体的结合快且解离快，从而起效迅速、作用持续时间短，具有“快进快出”的药代动力学特点。其可直接促进胰岛素早时相（第Ⅰ时相）分泌缺陷恢复正常，从而对降低餐后血糖具有独特优势。一项以静脉葡萄糖耐量试验为方法的研究证实，应用瑞格列奈治疗后，治疗组的第Ⅰ时相分泌可恢复至与健康对照组相似的水平。同时，瑞格列奈还可以改善胰岛素脉冲式分泌，并可有效提高胰岛素敏感性。瑞格列奈需要在一定葡萄糖浓度下才可促进胰岛素分泌，而且特异性地促进早时相（第Ⅰ时相）胰岛素分泌，从而使胰岛素分泌峰值与餐后血糖升高的峰值更加协调。2019年08月22日6846
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罗露露副主任医师 广东省中医院 内分泌科 一、预混胰岛素可以和促泌剂一起联用吗？不同的指南建议略有不一样。1.中华医学会内分泌学分会《成人2 型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识（2013版）》：单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加。推荐采用胰岛素/ 口服药联合方案,以增加降糖疗效,同时减少低血糖和体重增加的不良反应。二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加,减少外源性胰岛素用量。a-葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时,减少胰岛素使用剂量,减少体重增加的幅度和趋势 。因此,在无禁忌证的2 型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或a-糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应，因此，除基础胰岛素外,不建议胰岛素和促泌剂联合使用。小结：不建议促泌剂（磺脲类及格列奈类）与胰岛素（除基础以外）联用，但可以与基础胰岛素联用。2.中华医学会内分泌学分会《预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)》：当调整为预混胰岛素类似物每日2次或每日3次治疗时，不建议同时使用胰岛素促泌剂(主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加)。小结：预混胰岛素2-3次注射时，则不可联用促泌剂；预混胰岛素1次注射，则可联用促泌剂。3.《门冬胰岛素30每日1次起始方案的临床使用专家意见（2015版）》杨文英1 母义明2 许樟荣3等a.非磺脲类胰岛素促泌剂联合使用时(以瑞格列奈为例)，根据餐后血糖情况，餐前联合瑞格列奈常用剂量为1～2mg。b.磺脲类胰岛素促泌剂时联合使用时，主要不良反应为低血糖和体重增加。长效促泌剂患者依从性较高，为避免夜间低血糖，可将长效促泌剂口服时间改为早餐前；联用短效促泌剂时，晚餐前可酌情停用短效胰岛素促泌剂。小结：门冬胰岛素30针1次注射，则可联用促泌剂，包括非磺脲类、磺尿类长效制剂和短效制剂。4.《门冬胰岛素50临床应用专家意见（2015年）》母义明1 苏本利2 焦凯3等门冬胰岛素50联用口服降糖药方案。建议停用胰岛素促泌剂；可联合使用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂。小结：不建议门冬胰岛素50联合促泌剂使用。5.《磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版)》母义明1*，杨文英2，朱大龙3等不常规推荐磺脲类药物联合胰岛素治疗T2DM；胰岛细胞尚有部分分泌功能的T2DM患者可考虑使用磺脲类药物联合基础胰岛素治疗，但需要特别注意体重增加和低血糖。小结：不建议磺脲类与预混胰岛素联用，可以与基础胰岛素联用。二、基础胰岛素可以和促泌剂一起联用吗？可以。1.《成人２ 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2017版）》纪立农 陆菊明 朱大龙等1.与磺脲类联用：磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平更好地解决胰岛素分泌不足的缺陷。短效磺脲类药物并有助于改善餐后血糖。可不减少药物剂量，但需注意监测血糖，避免低血糖。2.与格列奈类联用：格列奈类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素在基础胰岛素的全天持续作用基础上促进餐时胰岛素分泌，进一步降餐后血糖。可不减少药物剂量，需注意监测血糖，避免低血糖。2019年08月22日7901
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郭永昌副主任医师 安阳市第二人民医院 骨科 2型糖尿病是以胰岛素抵抗伴进行性胰岛β细胞功能减退为特征的慢性代谢性疾病。随着胰岛β细胞功能逐渐下降，大多数2型糖尿病患者最终都会因口服降糖药失效而接受胰岛素治疗。 对初用胰岛素的糖尿病患者，选择什么样的治疗方案无疑是摆在临床医师面前的一个重要问题。 胰岛素起始治疗方案有哪些？ 根据2017版《中国2型糖尿病防治指南》，2型糖尿病起始胰岛素治疗的推荐方案主要有基础胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案。分别介绍如下： 1.以「基础胰岛素」作为起始的治疗方案 常用的基础胰岛素包括中效胰岛素（NPH）和长效胰岛素类似物（如地特胰岛素、甘精胰岛素）。 其中，中效胰岛素的作用时间一般为12～18小时，有吸收峰值，低血糖（尤其是夜间低血糖）风险相对大些；而长效胰岛素类似物作用维持时间长达24小时，作用平稳无峰值，发生严重低血糖和夜间低血糖的风险比中效胰岛素低得多。 该方案的做法是：白天口服降糖药，每晚睡前皮下注射一次基础胰岛素（即中效胰岛素或长效胰岛素类似物），初始剂量为0.1~0.3U/kg·d，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，每次调整1～4U直至空腹血糖达标。3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。 当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。该方案比较适用于胰岛功能轻度受损的糖尿病患者。 2.以「预混胰岛素」作为起始的治疗方案 预混胰岛素包括预混人胰岛素（如诺和灵30R、诺和灵50R）和预混胰岛素类似物（如诺和锐30、诺和锐50），它是由固定配比的基础和餐时胰岛素组成的双时相胰岛素。因此，可以同时兼顾控制空腹血糖及餐后血糖。 方案（1）预混胰岛素每日1次、晚餐前注射。初始剂量为0.2 U/kg·d，根据空腹血糖水平调整胰岛素剂量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U直至空腹血糖达标。 方案（2）预混胰岛素每日早、晚两次餐前注射。初始预混胰岛素剂量为0.2～0.4 U/kg·d，按1∶1的比例分配。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。 合理选择胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素治疗方案和预混胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，而与口服降糖药相比，胰岛素的使用涉及更多环节，比如胰岛素的选择、剂量的计算、注射装置及技术等。精准地计算胰岛素的剂量可以在充分控制血糖的同时，降低低血糖风险。 接下来为大家介绍简单实用的胰岛素剂量计算5步法。 第一步：确定每日总量 体重（单位为kg）×0.7（每日每公斤需要量） 1型糖尿病：0.5-1U/kg/d 2型糖尿病：0.3-0.8U/kg/d 注：一般从最小剂量开始；但是体重越重，胰岛素抵抗越重的人，可以从中间值开始。 第二步:确定基础胰岛素和速效胰岛素的起始量 Basal dose/24 h=50%TDD Bolus dose/24 h=50%TDD 注：TDD：total daily dose（每日胰岛素总量） Basal dose（基础胰岛素剂量） Bolus dose（餐时胰岛素剂量） Basal/Bolus比例也是因人而异的，我们通常采取50/50的比例，但有的人可能需要40/60的比例。 在开始治疗后，基础胰岛素可以每2-3天调整1次，直到空腹血糖达到控制目标。 如果空腹血糖测量值一直在10 mmol/L以上，每次胰岛素调整单位剂量+4U。 如果测量血糖值在7-10 mmol/L之间每次调整单位剂量是+2U。 如果患者胰岛素敏感性很高，或血糖已经接近比较严格的控制目标，则每次调整剂量为+1U。 第三步:计算餐时胰岛素的量 1.计算餐时的基本起始剂量：餐时胰岛素剂量=0.1U/kg/meal（例如：70 kg的人可能需要的餐时剂量为7U的速效）。 2.明确胰岛素注射的时间：速效胰岛素应该在吃饭前15 min注射，如果在吃饭前血糖已经低于4.5 mmol/L，那么在吃第一口饭之前再注射胰岛素。 3.允许患者根据自己进食的量来调整胰岛素剂量（这里牵扯到食物的醣类计算方法以及醣类/胰岛素比值计算方法，这里不做赘述）。 比如：患者的餐食剂量是7U，打算吃一顿大餐，那么剂量应该调整为7+3=10U，并在吃饭前15 min开始注射。餐时胰岛素的调整可以根据下表 进食量：餐时剂量的调整 和以往一样的进食量：不变 大于以往进餐量且有饭后甜点：在以往的基础量上+3U 大于以往进餐量，没有餐后甜点：在以往的基础量上+1～2U 小于平时进餐量：在以往的基础量上-1～2U 第四步:给予患者结构性的血糖监测方案，并根据血糖监测结果进一步对胰岛素方案进行微调。找到基础-餐时胰岛素的使用规律。 第五步:计算胰岛素敏感因子来矫正餐前的高血糖（胰岛素敏感因子的单位我们需要用国际通用单位计算「mg/dL」） 1800法则：1800/TDD（该法则只适用于速效胰岛素） 结果意义为：1U的胰岛素可以降低多少mg/dL血糖； 例如： 1个体重为85 kg的人，每日胰岛素用量是70U，餐前血糖为200 mg/dL（11.1 mmol/L），餐前控制目标是150 mg/dL（8.3 mmol/L），他这餐应该用多少胰岛素呢？ 1.200 mg/dL-150 mg/dL=50 mg/dL 2.1800/70U≈25 mg/L 3.餐时胰岛素量=0.1×85 kg=8.5U 4.这餐的胰岛素用量=8.5+2=10.5U≈11U 这只是一个估算值，最终还是要根据患者餐后血糖测量值来判定这11U对于他来说是否足够。 如果两餐之间的血糖超值在1.6-3.3 mmol/L，那么说明11U的胰岛素对于消化这一餐是足够的，如果超过3.3 mmol/L，那么可以考虑增加2U的餐时胰岛素。 如果两餐之间的血糖差值出现负值，那么说明这11U的胰岛素对于消化这一餐来说有过量，下一次需要减少2U胰岛素，并且需要测量餐后第3小时的血糖，预防低血糖的出现。 注：两餐之间，指的是这一顿饭的餐前血糖与餐后血糖。 这个胰岛素剂量计算是一个估量法，估量出来后需要再根据血糖监测的结果来调整。 一般从小剂量开始计算。比如：85 kg的人，身高170 cm，2型，很胖，所以胰岛素抵抗重，一开始用的是0.7的系数。85×0.7≈60用60/40比例分，然后监测血糖，根据血糖值再2～4U往上调整，直到血糖达到控制目标。当达到血糖控制目标时的胰岛素总量才是他真正的TDD。 所有的胰岛素加量前提都是没有低血糖的发生。2019年08月21日5663
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