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孙成君副主任医师 复旦大学附属儿科医院 内分泌遗传代谢科 青春期是指从儿童期的幼稚到成人成熟之间的性成熟、体格成熟、心理成熟的过渡时期。青春期没有清晰的界限，但是有一个大概的范围。男孩的青春期一般5年，平均从四年级10周岁左右开始，到初三大约15周岁结束，期间身高一共长高30厘米。男孩青春期的开始是睾丸增大。10岁左右的男孩一般已经自理个人卫生，家长一般都很难早期观察到男孩是否开始发育。可以请爸爸观察一下，或者孩子提到内裤不舒服，偶尔喜欢趴开腿走路也有可能是青春期开始的表现。男孩可以用于判断青春期程度的体征比较多，发育到哪个程度相对比较容易判断，一般在家就能完成，主要有以下:睾丸花生米大小，尚未发育睾丸增大(小葡萄大小)，开始发育，大约10~11岁睾丸增大(鹌鹑蛋大小)，大约12~13岁长出阴毛，大约13岁开始变声，大约13.5岁如果发现孩子上述现象出现的早了，那提示有可能是过早发育了，虽然多数情况下是基本正常的，但是早了一年以上的话还是需要值得关注的，可以考虑去医院就医，进一步检查详细的了解一下他青春期的进程。2023年09月14日223
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孙成君副主任医师 复旦大学附属儿科医院 内分泌遗传代谢科 女孩的青春期一般4年，平均从三年级9.5周岁左右开始，到初一大约13.5周岁结束，期间身高一共长高25厘米。女孩青春期的开始是乳房凸起，如果是夏天衣服穿得少，尤其容易发现。但是因为女孩可供判断青春期程度的体征太少了，所以女孩青春期开始了之后就不太容易知道她发育到哪个程度了，一般需要去医院做一些检查。不过还是有一些选项，可以帮助大家在家里判断女孩青春期的程度，主要有以下:乳房凸起，大约9.5岁长出阴毛，大约10.5岁长出腋毛，大约11-11.5岁初潮，大约12-12.5岁如果发现孩子上述现象出现的早了，那提示有可能是过早发育了，虽然多数情况下是基本正常的，但是早了一年以上的话还是需要值得关注的，可以考虑去医院就医，进一步检查详细的了解一下她青春期的进程。2023年09月14日359
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罗伟副主任医师 越城区人民医院 内分泌科 女孩虽然在8岁以后出现第二性征，但初潮发生在10岁以前。性早熟对患儿的危害较大，主要表现在，性征的出现，尤其是初潮出现，对尚未到达该阶段年龄的儿童，可产生很大的思想负担和心理压力。由于不认识、不接受，而易于出现恐惧、怕羞、易激动，并由此可产生社会问题，同时也给家长带来精神上及生活照顾上的很大压力。其次，性早熟时由于体内性激素增加，骨骼生长加速，骨龄超前，骨骺过早融合，使得患儿身高在长至成年时均矮小。目前，家长对性早熟现象越来越重视，值得提醒的是，一旦孩子出现性早熟，不能一概认为将来必是矮个子，这种看法是片面的。性早熟有真性、假性、部分性之分，因此性早熟有些是需要及时处理的，有些是不需要处理的。一、假性性早熟，影响不大假性性早熟是由于内源性或外源性性激素增多，使孩子第二性征提早出现，生殖器也提早发育，个别甚至会有阴道出血。但这些患儿血液中存在的高水平性激素，对下丘脑－垂体产生较强的负反馈作用，故此类型性早熟发生时，虽有第二性征出现，但下丘脑－垂体的生殖中心尚未启动，因此患儿并不遵循正常性发育规律发展，也不会产生生育能力。随着血中性激素水平下降，性征会自行消失或减退，这种类型早熟对骨骼发育影响不大，以观察为主。二、部分性性早熟，密切观察部分性性早熟多见于乳房发育提前，一般不伴有其他性征出现，身高增长正常，骨龄与年龄相同或稍提前（往往在一年以内）。此类早熟原因，是下丘脑对体内性激素的负反馈调节尚未稳定有关，体内促卵泡生成激素、雌激素水平增高引起乳房发育。这种类型性早熟，早期对骨骼发育影响较小，但如果促卵泡生成激素、雌激素水平增高的时间较长，会使骨骼生长加速，骨骺融合提前。对于这部分患儿，应密切观察其身高增长情况，定期复查骨龄及血中性激素。有需要时做相关性激素检查，以便能及时识别是否会发展为真性性早熟。有小部分患儿，乳房增大出现在两周岁以前，个别在新生儿期，这部分患儿是由于母亲分娩时，新生儿吸入母亲产道中含有激素的分泌物，或自胎儿期从母体血中获取了激素。由于大部分患儿随着月龄增大，激素水平会渐渐下降，因此一般不用治疗。三、真性性早熟，抓紧时机治疗真性性早熟对患儿影响最大，也是家长们最为关注的。由于这类性早熟不仅有第二性征出现，出现初潮，而且会产生生育能力，因此影响最大。真性性早熟以女孩发生率高，其发生原因主要有：中枢神经系统的感染、外伤、占位病变及甲状腺功能低下。但在女孩真性性早熟中，约80%是找不出病因的，称为特发性中枢性性早熟。特发性中枢性性早熟，与环境类激素污染物、含性激素的食物，以及社会心理因素等有关。环境类激素污染来自各种洗涤剂、化妆品、塑料制品。含性激素的食物，如各种营养滋补品、保健品等用于中老年体弱群体的营养物，被部分家长错用在小孩身上，并作为健康投资而长期让孩子服食，致使性早熟出现。真性性早熟对患儿的影响，随患病的病程长短、病情轻重，以及开始获得治疗的年龄不同而不同。因此如能及时到专科医院做检查，正确诊断，抓紧时机治疗，可把影响减到最小。三、总结：1、生活方面切记早睡早起，晨练，午间小憩，注意饮食等。2、中医方面可考虑疏肝理气，清肝益脾，补充肾阴虚等中药治疗。3、西医方面监测患者垂体分泌情况及卵巢分泌情况，用药物（达毕加）抑制垂体分泌，生长素促进生长，口服褪黑素促进睡眠，监测糖皮质激素及血糖等情况，必要时全身体检排除肿瘤等情况。4、营养方面考虑积极补钙及微量元素。文章来源：好大夫在线学术讨论，作者刘朋飞，上海计生所医院妇科2023年09月03日233
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2023年07月31日102
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2023年06月27日453
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杨智明主治医师 复旦大学附属儿科医院 放射科 原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/2lHnVqU1ExGouf56ojLwoQ性早熟是指性发育早于正常儿童，第二性征在不恰当的年龄提前出现。依据发病机制分为中枢性性早熟和外周性性早熟。诊断依据临床表现、下丘脑-垂体-性腺轴活性及性腺发育状态评估等。性早熟的病因及临床表现复杂，容易被延误，也容易被过度检查和治疗，了解正常青春发育进程及性早熟定义、分类及常见病因、诊断措施和诊断思路，有助于提高基层儿科医师对性早熟的认识，以期性早熟儿童能被及早发现并得到规范诊治。青春期是从儿童过渡至成人的重要阶段，包含三大事件：性发育、身高增长及体成分和心理行为的改变。正常的青春期经历了从下丘脑-垂体-性腺轴（hypothalamicpituitarygonadalaxis，HPGA）的发动、性腺发育、第二性征和内外生殖器的发育以及生殖系统功能逐渐成熟，具备生育能力，同时也伴随体格线性生长加速、身体成分和形体的改变以及心理行为的变化，最终发育成具备成年体格、生育能力和具健康心理行为的成年个体。青春期的启动机制目前尚未能完全明确，青春期的始动年龄也与人群、种族等有关。当性发育发生早于界线年龄（基于正常人群的流行病学调查资料而设定），则属于性早熟（precociouspuberty）。性早熟的发病机制、分类、临床表现复杂，既可以是正常青春发育的变异（勿需过度检查和干预），也可存在肿瘤等基础疾病，或因提早出现的性激素水平及性征发育症状而带来心理行为方面、影响远期成年身高等问题。了解正常青春发育进程及性早熟定义、分类、病因、辅助诊断手段及诊断思路，有助于临床医师规范化诊治性早熟。一、正常青春发育表现及性早熟定义1.正常青春发育表现及分期：正常青春期的第二性征从出现至发育成熟具有特定的模式，为便于评估，第二性征发育的成熟度通常以Tanner分期表示［1,2］。见表1（点击文末“阅读原文”）。正常的青春期发育遵循特定顺序并呈持续进展状态直至发育成熟。正常女孩青春发育一般是以乳房发育为初始征象，仅少数（10%~16%）以阴毛发育先呈现。阴毛可单独受控于肾上腺皮质的雄激素，与性腺轴无关，故与乳房发育可以是分离的［3］。一般在乳房发育2~3年后初潮。正常男孩青春发育最早的表现是睾丸增大，继之为阴囊变松、着色，阴茎增长、增粗以及阴毛呈现。变声一般发生在G3后。遗精多发生在青春期启动后3~4年。青春期另一事件是青春期生长加速（pubertalgrowthspurt），但同时也伴随骨骺生长潜能的消耗，骨龄增长和骨骺逐渐闭合。女孩一般于乳房开始发育后1~2年时（B3期）达到身高增长峰值（peakheightvelocity，PHV），为6~11cm/年，平均8.5cm/年，历时1年左右，至初潮时开始减速，但少数PHV可出现在初潮当年。男孩PHV一般在G3期时，为7~12cm/年，平均10cm/年，之后开始减速［2,3,4］。骨龄成熟与身高增长速度之间的平衡，是影响青春期身高获得乃至成年身高水平的关键因素。2.性早熟定义：传统的性早熟定义是指女孩在8岁前，男孩在9岁前第二性征提前出现，或女孩在10岁前出现早初潮［5］。性早熟的发病率和患病率有种族差异，女孩显著高于男孩。鉴于近年各国的调查资料显示青春期启动年龄呈现年代提前趋势，尤其女孩乳房发育和初潮年龄的提前趋势更为明显［6,7,8］，因此我国新版的《中枢性性早熟诊断与治疗专家共识（2022）》中把女孩性早熟的定义界线年龄修订为7.5岁，而男孩则仍保留在9岁［9］。二、性早熟的分类和病因1.性早熟分类：性早熟按发病机制（HPGA功能是否提前启动）分为促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasinghormone，GnRH）依赖性性早熟［又称中枢性性早熟（centralprecociouspuberty，CPP）或真性早熟］和非GnRH依赖性性早熟［又称为外周性性早熟（peripheralprecociouspuberty，PPP）或假性早熟］。青春期启动的确切机制至今尚未能完全明确，近年提出青春发动有多因素参与调控，在发生了多层次的对GnRH发生器的网络性激发，致使抑制-兴奋性因子间的平衡状态“调拨”了启动性发育的生物钟，可导致CPP发生［10,11］。而根据是否有存在中枢神经系统异常、PPP等基础疾病，CPP分为特发性和继发性。PPP根据是否出现异性性征（女孩出现阴蒂肥大、多毛、胡须、喉结、声音低沉等男性性征，男孩出现乳房发育等女性性征）又分为同性性早熟和异性性早熟。另外，还有不完全性性早熟，包括单纯性乳房早发育（prematurethelarche）、肾上腺功能早现（prematureadrenarche）、单纯性阴毛早现（prematurepubarehe）和单纯性早初潮（prematuremenarche）［2，5,6，9］。2.性早熟病因：CPP和PPP的常见病因见表2、3（点击文末“阅读原文”）。三、性早熟的诊断1.病史：除性征出现时间外，还需注意是否呈进行性、顺序是否符合正常青春发育规律，青春发育进程是否特别快速、有无身高生长加速。其他病史包括基础疾病相关症状的问询（如中枢神经系统症状、外伤或手术、头部放疗史、以往生长和智力状况、是否接触外源性性激素等以及性早熟的家族史）。2.体格检查：除性征发育成熟状态评估，其他的体检视基础疾病类型及病情而各有侧重。3.辅助检查：（1）HPGA活性评估：在对HPGA活性评估中促黄体素（luteinizinghormone，LH）水平比卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）更有临床意义。目前多采用免疫化学发光法测定。由于LH呈脉冲式分泌，且受到日夜节律、不同Tanner分期等多种因素的影响，因此基础的LH在诊断上的意义受限［5，9］。2019年GnRHa应用国际专家建议中提到基础LH值＞0.2IU/L可作为判断HPGA是否启动的筛选性指标，但当基础LH值＜0.2IU/L并不能完全排除CPP，必要时需进行激发试验［12］。GnRH/GnRH类似物（GnRHa）激发试验目前仍是诊断CPP的金标准，也是鉴别CPP和PPP的重要依据。GnRH（戈那瑞林）剂量为2.5μg·kg-1·次-1，最大剂量100μg。激发后LH峰值≥5.0IU/L且LH峰值/FSH峰值≥0.6提示HPGA启动［10,11］。LH峰值/FSH峰值还可有助于鉴别快进展型与非快进展型CPP［5，9］。GnRHa的激发作用比天然GnRH强数十倍，峰值在60~120min出现，目前也广泛用于HPGA活性评估［13］，但建议应有各实验室自己的药物剂量及实验数据［5，9］，以曲普瑞林为例，使用0.1mg/m2后60minLH切点值可选择4.4~6.0IU/L［14,15］。而基础性激素水平（雌二醇、睾酮），不宜作为评估HPGA活性的指标，但极高水平的雌激素需高度警惕卵巢肿瘤［5］。（2）性腺发育评估：女孩盆腔B超检测结果子宫长度3.4~4.0cm，卵巢容积1~3ml（卵巢容积=长×宽×厚×0.5233），并可见多个直径≥4.0mm的卵泡，提示青春期启动。男孩睾丸容积≥4ml（睾丸容积=长×宽×厚×0.71）或睾丸长径＞2.5cm，提示青春期发育［5，9］。（3）头颅影像学检查：大部分女孩CPP为特发性，但年龄越小头颅影像学异常概率越高。某些资料表明在CPP患者中有6.3%的女孩和38%的男孩患有颅内病变［16,17］，国内一项单中心研究也显示CPP男孩中有16.3%存在颅内病变［18］。因此，建议所有CPP男孩及6岁以下女孩应进行中枢神经系统磁共振成像等以排除颅内病变；6岁以上CPP女孩如出现性发育快速进展征象或神经系统异常表现时也应该考虑行头颅影像学检查［5，9］，一般首选鞍区核磁共振，无法接受核磁检查者可选择鞍区CT（需要增强）。如有其他中枢神经系统症状，酌情加查其他部位的核磁共振等影像检查。（4）骨龄：左手正位片。骨龄多数超前，单纯性乳房早发育、青春发育呈慢进展型者骨龄可不提前。（5）其他实验室或影像学检查：对于临床疑诊或已经确诊为PPP者，根据病情及诊断需要，酌情选择检查血和脑脊液人绒毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（如考虑生殖细胞肿瘤），8AM皮质醇、促肾上腺皮质激素等肾上腺轴功能评估及肾上腺源雄激素水平测定（如考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤等），以及其他部位的CT或核磁共振检查等项目。（6）性早熟相关基因检测：对家族性男性限性性早熟、McCune-Albright综合征及某些有家族史的特发性CPP，可作相关基因检测。四、性早熟的诊断步骤1.第一步：是否性早熟。当女孩在8岁前、男孩在9岁前出现第二性征（乳房、阴毛出现，睾丸和阴茎增大），则可以判定为性早熟。是否进入下一步检查和诊断，需要结合病史、体格检查、骨龄情况等综合判断。男孩性早熟者多数存在基础疾病等继发因素，故需要进一步仔细检查。对于女孩，当乳房发育年龄接近界线年龄（如6至7岁以上者），尤其是发育进程并非呈持续性（单纯性乳房发育者，乳房可在发育后的3~6个月后消退，之后乳房发育可能会反复出现，但均可自行消退）或呈现缓慢进展（如乳房一直停留在B2~B3，无阴毛生长、阴道分泌物、身高突增、骨龄快速进展等），则可密切、仔细随访（每3~6个月复查），要避免过度检查和治疗。2.第二步：性早熟类型。当已经确定是性早熟且根据临床表现确定需要进一步检查后，进一步行基础LH、GnRH/GnRHa激发试验了解HPGA活性，并作性腺发育评估（盆腔B超、睾丸容积测定）以判断性早熟类型。CPP诊断标准：①第二性征提前出现；②性腺增大；③血清基础及激发后LH达青春期水平；④多有骨龄提前，骨龄超过实际年龄≥1岁；⑤多有线性生长加速，年生长速率高于同龄正常儿童。其中前3点是诊断必备。在诊断CPP后还需要观察青春发育进程，结合临床综合判断，鉴别是快进展型还是慢进展型，以避免过度干预［5，9］。PPP的诊断标准：①第二性征提前出现；②性腺大小未达CPP标准，单侧或双侧性腺可发现占位病变、囊肿（可复发性）。需要注意的是McCune-Albright综合征女孩的卵巢可增大、患分泌HCG肿瘤的男孩睾丸可＞4ml，易被误诊为CPP，但基础LH、GnRH/GnRHa激发试验结果可助鉴别；③血清基础FSH/LH呈被抑制状态（低于正常，甚至低于检测下限），GnRH/GnRHa激发试验无反应；④多有身高生长加速。但多因骨龄超前显著，预测成年身高/成年身高受损严重；⑤基础疾病的临床表现，如肿瘤占位、肾上腺皮质功能低下等［2，5，9］。3.第三步：病因诊断。对于CPP患者，重点排查中神经系统是否有器质性病变，是否存在PPP基础。对于PPP患者，重点在查找和明确病因。五、性早熟实例分析1.例1，男孩，3岁。以“发现阴茎增大、勃起1年余，阴毛生长6个月”来诊。出生史、家族史无特殊。母孕期无特殊。否认进食补品，否认摄入、接触性激素等。无抽搐、呕吐、视力障碍。查体：身高105cm（+2SD），体重19kg（身高别体重+1SD）。烦躁，声音粗哑，额见痤疮，上唇见胡须，心肺腹无特殊。专科体检：乳房B1，阴毛PH3，睾丸左侧12ml，右侧10ml，阴茎7cm×3cm（勃起）。实验室检查：基础FSH2.24IU/L，LH5.00IU/L。血睾酮4.03ng/ml。分析：①发育年龄＜9岁，性早熟可以诊断；②因血睾酮显著高于正常，而同时基础FSH/LH高（无抑制状态），已经可以诊断CPP，不需要再做GnRH/GnRHa激发试验；③此例为男孩+CPP+发病年龄很小，必须进一步行鞍区影像检查，结果显示为3mm下丘脑错构瘤。2.例2，女孩，8岁，乳房发育1年，呈进行性增大，近半年身高增长较快。无头疼、视力障碍等，无阴道流血。出生史、既往史、家族史等均无特殊。父亲身高175cm，母亲身高163cm，遗传靶身高162.5cm。查体：身高140cm（+2SD），体重35kg（身高别体重+0.5SD）。面容无特殊，身材匀称，无多毛、色素沉着、牛奶咖啡斑。心肺腹无特殊。专科体检：双侧B3/6cm，PH1，阴蒂不大，外阴见少许白色分泌物。基础FSH2.1IU/L，LH0.4IU/L，雌二醇30pg/ml，GnRH激发试验峰值FSH20.0IU/L，LH30.0IU/L。盆腔B超示子宫30mm×19mm×22mm，内膜2mm左侧卵巢30mm×20mm×9mm，右侧28mm×19mm×8mm，多个卵泡，最大9mm×9mm。骨龄（GP法）11岁。鞍区MRI无异常。分析：①发育年龄＜8岁，属于性早熟，且呈进行性，需要进一步鉴别性早熟类型。②进一步检查：基础LH＞0.2IU/L，且GnRH激发试验示LH峰值＞5.0IU/L，LH/FSH＞0.6，盆腔B超提示卵巢、子宫发育及见＞4mm卵泡，诊断为CPP。③该女孩发生早熟年龄在7岁左右，无中枢神经系统症状，但因发育进程快，还是给予鞍区MRI检查以排除器质性病变。如有家族史则可考虑CPP相关基因检测。3.例3，女孩，1岁，发现乳房发育2个月，阴道流血1次。出生史、既往史、家族史无特殊。否认有接触性激素。胃纳精神好。查体：身长75cm（0SD），体重9kg（身高别体重0SD），面容无特殊，无多毛，臀部见一块3cm×5cm牛奶咖啡斑。心肺腹无特殊。专科体检：双侧乳房B3/4cm，乳晕着色，PH1，处女膜水肿，见较多白色分泌物。基础FSH0.05U/L，LH0.01U/L，雌二醇38pg/ml。分析：①根据性征及年龄，确定是性早熟。②具有高雌激素症状（乳晕黑，阴道白色分泌物和流血，处女膜水肿），血雌二醇高，而基础FSH/LH处于被抑制状态，可以判断为PPP。③进一步查找病因：重点排查卵巢、肾上腺肿瘤及某些综合征，后续需要补充盆腔B超、肾上腺彩超及肾上腺源性激素、肿瘤指标（如血HCG、甲胎蛋白等）。4.例4，女孩，5岁。诉双侧乳房发育5个月（初为乳房硬结、疼痛，近2个月觉硬结变软），无伴身高生长加速，无阴道流血。出生史、既往史、家族史均无特殊。体查：身高110cm（0SD），体重18kg（身高别体重均数）。面容无特殊，无多毛、皮肤牛奶咖啡斑等，心肺腹无特殊。专科体检：双侧乳房B2/2cm，腺结软，PH1，外阴无异常。已经查基础FSH2.1U/L，LH0.09U/L，雌二醇＜10pg/ml，骨龄（GP法）4岁。分析：①女孩5岁出现第二性征，属于性早熟。但体检提示乳房在消退中（并非持续性进展），无其他高雌激素等PPP表现，也无身高增速及骨龄提前，提示为单纯性乳房早发育。②以基础FSH稍高为主，LH、血雌激素正常，支持单纯性乳房早发育，不必再进一步的过度检查，但需要密切随访，关注性征发育进程及骨龄进展，必要时再决定是否予相关检查。2023年06月08日489
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