丁翔医生的科普号

金秋十月，最美北京，我院泌尿外科科研团队在全国泌尿外科学术年会上汇报了近年来我们在肾囊性疾病和泌尿系结石方面的研究成果，圆满完成大会安排的学术交流任务，展现了苏州大学附属第一医院泌尿外科医生的风采。

随着2008年5月12日苏州大学附属第一医院泌尿外科32病区的建立，我院泌尿外科相关临床亚专业学组（包括结石、肿瘤、男科、尿控、移植）逐步成立。结石学组自成立后在侯建全院长带领下逐步开展了远程会诊、复杂性结石MDT讨论等网络教学和继续教育活动。2020年10月22-24日，“江苏省第二十一次泌尿外科学学术会议暨第六届太湖微创泌尿外科论坛”在江苏省无锡市隆重召开，本次会议由江苏省医学会、江苏省医学会泌尿外科学分会主办，鉴于疫情的影响，会议邀请了国内众多顶级专家、学者，采取线上线下相结合的方式，以专题报告、论文交流、专题讨论、手术演示等多种形式，全程视频实时直播，为广大泌尿外科医务工作者提供了学术交流平台。向荣获江苏省医学会泌尿外科学分会“突出贡献奖”的我院老一辈专家、江苏省泌尿外科学会原主任委员温端改院长和严春寅教授在内的十位前辈致敬10月24日上午，微创泌尿外科、泌尿系肿瘤、结石、男性泌尿外科、尿控及女性泌尿外科、移植与感染以及护理学组会议分别于各会场展开。2020年11月14-15日，第一届姑苏泌尿系结石高峰论坛暨苏州市泌尿外科学分会结石学组成立大会在苏州成功举办江苏省医师协会泌尿外科分会副会长、微创组副组长黄玉华副教授致辞，提出临床亚专科是未来科室医疗发展的方向，目前苏州大学附属第一医院结石中心正式落户于十梓街院区外科大楼九病区，我院将集中优势力量和资源进一步提高泌尿系结石临床诊治和基础研究水平，建立泌尿系结石患者全程化管理模式。中华泌尿外科学分会常委、江苏省、苏州市医学会泌尿外科分会主任委员侯建全教授致辞，对我院泌尿系结石诊治水平的高速发展予以了充分肯定，并勉励结石学组各位专家努力开展临床工作和学术交流，为苏州市广大肾结石患者提供高水平的优质服务。CUA青委结石学组委员、省泌尿外科分会结石组副组长席启林副教授对输尿管狭窄的最新治疗进展进行阐述。?江苏省青年医学人才、苏州市医学会泌尿外科分会青年委员，结石学组委员丁翔副教授对近二十年来我科泌尿系统结石的体系化微创治疗的发展进行了阐述，并对二水磷酸氢钙等罕见结石进行了点评和讨论。2021年立冬的前夕11月6日，疫情的阴霾并没有能阻碍第二届姑苏泌尿系结石高峰论坛暨苏州市泌尿外科学分会结石学组学术会议的成功举办，会议期间并进行了中国泌尿系结石联盟华东结石病防治基地苏州中心揭牌仪式。会议邀请了国内众多结石学组的顶尖专家采取线上线下相结合的方式，对目前结石治疗的新技术，新观点，新理论以专题报告和讨论等形式进行了充分交流，有力推动了苏州地区结石病相关医疗技术水平的提高。

1991年Clayman等完成首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术后，该技术很快用于治疗肾脏恶性肿瘤。腹腔镜肾癌根治术（LRN）包括经腹腔和经腹膜后两种途径。由于肾脏是腹膜后位器官，腹膜后途径可以早期控制肾脏血管，不受腹腔既往病变的限制，不会引起术后腹腔感染和肠粘连，避免癌细胞的腹腔内种植，还可以很好地借助开放手术的经验，目前被国内外泌尿外科医师所广泛采纳。病例一肾癌患者2016年08月手术患者，男，58岁，苏州市人，体检发现左肾占位一月伴血尿两天入院，患者一月前单位例行体检发现左肾肿瘤约5.05.0cm左右，遂来我院复查彩色B超提示左肾中极偏腹侧高回声5.85.05.5cm，CT增强检查提示左肾肿瘤呈内生性生长，累及集合系统，肾癌可能；遂住院进一步治疗。术前GFR：左侧51.2ml/min，右侧64.5ml/min。术前诊断：左肾肿瘤；经讨论认为患者左肾肿瘤较大（肿瘤大于4cm）有恶变倾向，累及集合系统，决定行腹腔镜下左肾肿瘤根治术。增强CT检查左肾肿瘤呈内生性生长，约5.85.05.5cm，累及肾盂腹腔镜下清晰显示肾动脉，hem-o-lock多重阻断?充分游离肾蒂淋巴管后，暴露肾静脉，予以结扎离断远端输尿管完整切除肾脏及肿瘤术后解剖标本可见肿瘤位于肾脏中极，内有破裂出血，累及肾盂术后病理肾癌占成人恶性肿瘤的2％～3％，且发病率在逐年递增。美国癌症协会预计全美2016年新发肾肿瘤病例在男性所有恶性肿瘤中所占比例占5％，女性达3％。非遗传性因素引起的肾癌称为散发性肾癌，双侧发病者(同时或异时)仅占散发病例的3％～5％。遗传性双肾肿瘤包括vonHippel-Lindau综合征、Birt-Hogg-Dube综合征等。同时性散发性双肾癌是指患者双侧肾脏确诊发生肾恶性肿瘤的时间差≤6个月，超过此范围者即为异时性散发性双肾癌。单侧肾脏多发病灶指同一个肾脏同时有≥2个肿瘤。散发性双侧肾癌传统的治疗原则是行根治性双肾切除术，术后患者须依赖透析或肾脏移植维持生命。随着手术技术与临床经验的提高，保留肾单位手术（NSS）并发症不断降低。目前国内外临床研究提示采用保留肾单位的肾切除术与传统的肾癌根治术比较患者生存率、肿瘤复发率并无明显差异，且该手术后患者肾功能影响小。对于局限性双侧肾癌，NSS成为首选，可以最大限度保留肾功能。散发性双肾癌发病率较低，透明细胞癌是其主要病理类型。积极行双侧手术治疗的患者预后与单侧非转移性肾癌相当，肿瘤同时性、异时性以及是否伴多发病灶并不影响长期预后，肿瘤组织的核分级及临床分期才是影响预后的危险因素。双肾多发性肾细胞癌(bilateralmuhifocalrenalcellcarcinoma，BMRCC)临床发病率更低，?BMRCC多发病灶较单侧肾癌更常见，但肿瘤的恶性程度相对偏低，透明细胞癌占76％，乳头状肾细胞癌占19％，嫌色细胞癌占4％。肿瘤Fuhrman分级大多属I、II级。因此治疗效果也较好。与单侧肾癌患者比较，肿瘤特异性病死率均为13％，5年生存率分别为87％与85％，10年生存率分别为78％与75％。BMRCC的双侧及多发特点也并没有增加肿瘤的特异性病死率以及缩短患者生存率。治疗上也以切除肿瘤、最大限度保留肾功能为原则。因此NSS也被作为BMRCC的常用治疗方法。治疗态度应积极，以切除肿瘤、最大限度保留肾功能为原则。同时也可以根据患者体质及发病状况，开展手术结合肿瘤针刺消融及冷冻等方法，获得理想的治疗效果。病例二?双侧肾肿瘤患者2016年10月手术患者，男，65岁，苏州市人，双侧腰酸伴肉眼血尿两周入院，患者两周前骤然出现全程肉眼血尿，遂于当地医院查B超提示右肾上极肿瘤约6.26.04.7cm左右，左肾下极低回声2.01.50.9cm，CT增强检查提示右肾肿瘤呈内生性生长，累及集合系统，肾癌可能，左肾肿瘤呈外凸状生长；遂住院进一步治疗。术前GFR：左侧37.6ml/min，右侧27.7ml/min。术前诊断：双肾肿瘤；经讨论认为患者右肾肿瘤恶变倾向，且明显累及集合系统，已导致反复血尿，决定先行腹腔镜下右肾肿瘤根治术，术后病理提示：Ⅰ型乳头状肾细胞癌，择期再行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。增强CT检查右肾肿瘤呈内生性生长，约6.05.0cm，累及肾盂，左肾下极低回声2.21.5cm。腹腔镜下清晰显示右肾动脉，hem-o-lock多重阻断后离断显露下腔静脉，充分游离右肾静脉，予以结扎离断远端输尿管完整切除右肾及肾周脂肪囊后，取物袋容纳收紧取物袋，腰部小切口取出标本术后解剖标本可见右肾肿瘤位于右肾脏中上极，形似榴莲，累及肾盂，并突入集合系统伴破裂出血第一次手术切除右肾肿瘤后肾功能下降至cr133umol/l术后3月患者来院要求处理左肾病变复查CT超声造影检查提示左肾囊性病变，考虑复杂性囊肿第二次手术结合术前影像学检查，术中精准明确位于左肾下极的肾肿瘤方位?完整切除肿瘤，最大限度减少术中出血切除肿瘤后直视下反复止血，防止并发症的发生，尽力保护残留的左肾，减少对肾功能的损伤术后病理提示左肾囊肿，此患者MRI、CT血管重建等均提示为恶性肿瘤，而B超提示为复杂性囊肿，对于此种较小的壁厚囊性肿块，往往影像学检查确实无法定论，唯有手术才能确诊，然而良性的肾囊肿对于这名仅剩一侧肾脏的肾肿瘤术后患者来说是幸运的，真所谓“山重水复疑无路柳暗花明又一村”。有些肾脏小肿瘤的患者CT、MRI仍无法判断肿瘤的恶性倾向时，超声造影检查有一定帮助。多期增强CT扫描对于检测和鉴定RCC，侵袭征象，癌栓和转移性的mRCC均有很高的敏感性和特异性。对比CT，磁共振（MRI）对于检测较小的囊性肾肿块及瘤栓具有稍高一些的敏感性和特异性。超声造影（CEUS）对于检测和鉴定肾脏肿块具有较高的敏感性和特异性。超声，多普勒超声和PET-CT对于检测和鉴定RCC的敏感性和特异性均较低。病例三左侧肾肿瘤患者2017年01月手术患者，男，35岁，昆山市人，左侧腰酸伴血尿一月入院，患者一月前尿色加深未予重视，两天前出现全程肉眼血尿，遂于当地医院查B超提示左肾上极不规则占位约5.54.0cm左右，CT增强检查提示肾门处左肾肿瘤呈内生性生长，累及集合系统，肾癌可能，左肾上极肿瘤呈外凸状生长，大小约5.5cm左右；遂住院进一步治疗。术前诊断：左肾肿瘤；左肾盂癌待排，经讨论认为患者右肾肿瘤恶变倾向，且明显累及集合系统，决定先行腹腔镜下右肾肿瘤根治术。增强CT检查左肾肿瘤大小约5.5cm左右累及肾盂，上极肿瘤呈外凸状生长肾门处左肾肿瘤呈内生性生长，累及集合系统术前检查尿脱落细胞相应肿瘤指标，初步排除尿路上皮癌可能腹腔镜下充分游离左肾动脉，hem-o-lock多重阻断后离断该患者左肾动脉周围有少许动脉分支，离断可见明显搏动性出血，顺利钳夹止血充分游离左肾蒂周围组织充分暴露左肾静脉，予以结扎止血，鉴于静脉壁较薄需防止撕裂出血游离输尿管后予以离断，残端予以烧灼完整切除左肾肿瘤及肾周脂肪囊送快速病理术后解剖标本可见左肾肿瘤位于肾脏中上极，累及肾盂，部分呈囊性改变术中快速提示为左肾恶性血管周上皮样细胞肿瘤，确认排除尿路上皮癌可能，也就避免了行左肾输尿管膀胱部分切除术病例四左肾癌患者2017年09月手术患者，女，28岁，张家港人，体检发现左肾占位两周入院，患者两周前体检发现左肾肿瘤约4.54.0cm左右，CT增强检查提示左肾中下及可见类圆形占位，直径约4.5cm，密度欠均匀，内含高低混杂密度影和斑点样钙化影，增强后实性部分明显强化；考虑右肾癌；遂住院进一步治疗。经讨论认为患者左肾肿瘤较大，内生性生长肿瘤距离集合系统很近，综合考虑决定行腹腔镜下左肾肿瘤根治术。腹腔镜下充分游离左肾动脉，予以多重阻断防止出血充分游离肾蒂淋巴管暴露肾静脉，hem-o-lock多重阻断后离断术中可见左肾肿瘤呈分叶状生长，与周围脂肪粘连明显离断血供后，左肾肿瘤颜色变深，间接说明无其他侧枝循环，向下离断左输尿管完整切除左肾及肾周脂肪囊，严密止血，尽量减少渗血机率?取物袋将标本容纳，切口5cm将标本取出送快速病理病理报告提示左肾细胞癌，呈透明细胞形态伴乳头状生长病例五左肾癌患者2017年11月手术患者，男，33岁，南通市人，体检发现左肾占位五年入院，患者五年前在基层医院体检时发现左肾中下极可见1.0cm左右的肿瘤，考虑为错构瘤，患者考虑可能为良性肿瘤未予以重视，也未到医院密切随访，两周前单位体检发现左肾中下极肿瘤约4.04.0cm4.2cm左右，CT增强检查提示左肾中下极可见圆形占位，直径约4.0cm左右，增强后实性部分明显强化；考虑左肾癌；遂住院进一步治疗。经讨论认为患者左肾肿瘤较大，与家属沟通后考虑肿瘤复发转移的风险决定行腹腔镜下左肾肿瘤根治术。?CT增强检查提示左肾中下极可见直径约4.0cm左右实性占位术中可见肿瘤部分突出肾实质以外，表面血管迂曲该肾脏血管畸形，肾静脉和肾动脉平行并列，且间隔较远左肾静脉复合体可见两根肾静脉、肾上腺中央静脉、腰静脉、生殖血管交织在一起，需要分别阻断。完整切除左肾及肿瘤，肾周脂肪囊送病理术后病理确诊为左肾透明细胞癌病例六左肾癌患者2018年01月手术患者，男，37岁，盐城市人，无痛性肉眼血尿三周入院，患者三周前骤然出现血尿，伴少许血块，在基层医院查B超提示现左肾中上极可见4.0cm左右的肿瘤，来我院要求手术治疗，我院完善相关检查鉴别排除肾盂肿瘤可能性，CT增强检查提示左肾上极可见等密度占位，直径约4.13.7cm左右，增强后可见不均质强化，肾门淋巴结肿大，考虑左肾癌；MRI显示左肾上极团块状占位，后腹膜有淋巴结增大，FISH检查提示阴性，经讨论初步诊断左肾肿瘤，鉴于患者已出现血尿，与家属沟通后行腹腔镜下左肾肿瘤根治术。CT增强检查提示左肾上极可见直径约4.1cm左右实性占位,左侧肾门淋巴结肿大MRI检查提示左肾上极可见直径约4.1cm左右实性占位,腹膜后有淋巴结增大KUB+IVP显示集合系统内未见明显占位性病变，FISH检查报告提示脱落细胞学检查阴性，初步排除移形细胞肿瘤的可能性，这一点对于合并血尿的肾脏肿瘤患者鉴别诊断尤为重要。术后标本提示左肾肿瘤位于上极，呈浸润性生长，毗邻集合系统。?患者术中快速病理曾提示左肾瘤细胞呈实性生长，乳头张伴侵袭性生长，炎细胞浸润，倾向浸润性高级别尿路上皮癌可能，后经免疫组化确认为左肾透明细胞癌，为高级别肾细胞癌。经验丰富的医生不能期望所有的患者都是千篇一律，看看下图这张左肾静脉复合体发育如同高铁网络一般，理清楚血管脉络还是很考验术者耐心的，这样的血管网可是要消耗不少血管夹的嘿左侧肾动脉阻断后肾静脉并没有随之塌陷，仍然充盈，这时就要考虑是否有异位血管的存在，仔细寻找后果然发现左肾下极异位动脉的存在。而对于一些肾实质肾窦内的小肿瘤，从肾脏外表根本无法明确肿瘤位置，即使利用术中超声劈开肾脏剜除肿瘤保肾，残留肾脏也会因肾段动脉阻断过多萎缩失去功能，并且留下复发转移的风险，多数患者还是采用穿刺、影像等方式明确诊断后行肾肿瘤根治术。右肾嫌色细胞癌一些内生性的肾肿瘤不要盲目保留肾脏，以免提高复发转移率，影响患者的中位生存期。有些肾脏肿瘤不仅血供丰富，而且呈囊实性改变肾集合管癌（collectingductcarcinoma，CDC），是一种罕见的肾脏上皮性肿瘤，起源于肾髓质的集合管（bellini管）。肾集合管癌占肾癌的比例小于1%，平均发病年龄为55岁。常见症状为血尿、腰痛、肾区肿物。肾集合管癌恶性程度高、病程短、进展快，就诊时30%～50%患者已经发生转移。常见的肾细胞癌骨转移以溶骨性转移多见，而肾集合管癌多为成骨性转移。B超显示肾髓质内低回声信号肿物。由于集合管癌为少血供肿瘤，起源于肾髓质而常累及肾皮质、肾盂和肾盏，CT或MR显示肾软组织肿块累及肾髓质及肾窦、呈浸润式生长、密度多均匀，形态不规则，边缘不清。目前根治性肾切除是延长肾集合管癌患者生存期最好的方法。肾集合管癌患者缺乏有效的术后辅助治疗。转移性肾集合管癌对放疗及免疫治疗均不敏感，最新一项多中心随机的前瞻性临床研究显示，吉西他滨和顺铂（或卡铂）联合应用治疗转移性肾集合管癌具有一定的疗效。肾细胞癌（肾癌）是泌尿系统中恶性度较高的肿瘤，也是最常见的肿瘤之一，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，占肾恶性肿瘤的80%～90%。肾癌在我国泌尿生殖系统肿瘤中占第二位，仅次于膀胱肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%～3%、小儿恶性肿瘤的20%左右。男女发病率之比为2：1，肾癌的高发年龄在40～55岁。常见类型：透明肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞性肾细胞癌以及Bellini集合管癌。约占90%，其中透明肾细胞癌占85%，还有少部分未分类肾细胞癌。手术治疗是唯一可能治愈早期肾癌的方法，干扰素和白细胞介素-2是目前主要的免疫辅助治疗手段。对于转移性肾癌，靶向治疗正成为标准的辅助治疗，可以提高无疾病进展和整体生存率。CT检查是目前诊断肾癌最重要的方法，与典型肾癌影像学所见不同，乳头状肾细胞癌通常表现低血供及均匀强化特征，极少有肿瘤侵入毛细血管和静脉内。影像学上需将其与肾透明细胞癌、少脂肪型错构瘤及Xp11.2易位型肾细胞癌相鉴别。乳头状肾细胞癌的CT增强值明显小于肾透明细胞癌，有研究发现乳头状肾细胞癌平均CT增强值25.77Hu。而一项回顾性研究表明，肾透明细胞癌的CT增强值往往大于100Hu。少脂肪型错构瘤包含丰富的平滑肌组织和厚壁血管，其影像学表现为平扫像和中度增强像的高密度信号，以及局部脂肪的轻度不均匀强化，而乳头状肾细胞癌则表现为平扫像和轻度增强像的低密度信号，并因肿瘤微小坏死灶和细胞结构而存在着明显的不均匀强化，Xp11.2易位型肾癌在影像学表现上与乳头状肾细胞癌极为相似，但Xp11.2易位型肾癌多发于青少年，较其他类型肾癌多以血尿为首发症状及易伴有区域淋巴结转移等临床特征。一般来讲，乳头状肾细胞癌，60-70岁年龄段的老年人好发，尤有多见于男性，临床表现无特异性，其诊断主要依据病理学检查及免疫表型，其恶性度偏低，乳头状肾细胞癌早期经手术治疗通常预后良好，预后较透明性肾细胞癌好，较嫌色性肾细胞癌差。对于影像诊断有肾恶性肿瘤可能时，行根治性切除手术是首选治疗方法。乳头状肾细胞癌有两种类型：Ⅰ型为乳头表面被覆小细胞，胞浆稀少，单层排列;Ⅱ型为肿瘤细胞核分级高，胞浆嗜酸性，细胞核呈假复层排列。Ⅰ型多灶性病变常见。相对于Ⅰ型，Ⅱ型乳头状肾细胞癌具有较高侵袭性，恶性程度更高，预后也较差，一项生存分析认为Ⅱ型乳头状肾细胞癌预后较最常见的肾透明细胞癌更差。乳头状肾细胞癌具有多中心性，因此对于乳头状肾细胞癌保留肾单位手术仍有不同意见。乳头状肾细胞癌患者一旦出现区域淋巴结转移或累及下腔静脉则预示着疾病的高度侵袭性，其生存期甚至短于同样情况下的肾透明细胞癌患者，多个区域淋巴结或远处转移患者不能从免疫治疗获得满意疗效。目前以舒尼替尼和索拉非尼为代表的靶向治疗，几乎是所有转移患者的唯一选择，但一项研究结果证明靶向治疗虽能提高包括乳头状肾细胞癌及肾嫌色细胞癌在内的多种肾癌患者的无进展生存期，其对乳头状肾细胞癌的疗效却相对较差。此外，有些凸向和累及集合系统的肾肿瘤，需要积极和肾盂肿瘤相鉴别。肾母细胞瘤好发于儿童，是儿童第二位常见的腹部恶性肿瘤。病因尚不清楚，可能与11号染色体上的（位于11p13的）WT-1基因的丢失或突变有关，也可能是由于间叶的胚基细胞向后肾组织分化障碍，并且持续增殖造成的。该病也有一定的家族性发生倾向；98%的病例发生于10岁以下，最多见于3岁以下的儿童，3岁以后发病率显著降低，5岁以后少见，成人中罕见，约有3%发生在成人，被称为成人肾母细胞瘤。成人肾母细胞瘤中20%发生在15～20岁，80%发生在30～70岁。多数为一侧发病，3%～10%为双侧。儿童肾母细胞瘤对放化疗敏感，由于采用综合治疗，患儿的治愈率较高，是综合治疗恶性瘤成功的典范。患儿的5年生存率达到85%以上。如果需要术后放疗应尽早进行。常用的化疗药物有放线菌素D(A)、环磷酰胺（C）、阿霉素（D）、长春新碱（V）、依托铂甙（E）、2巯基乙基磺酸纳（M）。常用的方案有A+V方案、A+V+D方案、V+D+E+C+M方案。成人早期肾母细胞瘤患者以手术治疗为主，但成人晚期肾母细胞瘤患者的治疗效果远没有儿童患者好，除手术治疗外，至今还没有探索出疗效好的综合治疗方案。有些肿瘤内生型且压迫肾门导致肾静脉和动脉并行有些肾肿瘤可在无外伤情况下自发破裂右侧肾肿瘤手术时需要保护下腔静脉肾脏上极肿瘤对于肾上腺的处理，中央静脉的显示

肾上腺肿瘤的分类可按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤；按有无内分泌功能分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤；按发生部位分为皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等。肾上腺的常见的肿瘤主要有无功能腺瘤、嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤、肾上腺皮质腺瘤和皮质癌、转移瘤等；一般在发现肾上腺占位后，为了明确诊断需要完善常规检查：监测血压、心率、电解质、肾上腺皮质，髓质，垂体，下丘脑各项激素水平、增强CT或MRI等；对于双侧的肾上腺占位病变，若不能明确其内分泌功能，辅助性采用DSA下双侧肾上腺静脉采血分析有一定帮助。肾上腺是体内重要的内分泌器官，肾上腺髓质内不但可以得到肾上腺素，还可得到去甲肾上腺素、多巴胺，其副作用较肾上腺素为小，其升血压、救命的效果往往更好。肾上腺皮质产生和分泌皮质激素可达40余种。皮质激素可分为三类：1调节糖和蛋白质代谢的激素—糠皮质激素以皮质醇为代表，由束状带分泌，临床常用的为可的松。此类素可促进糖原异生作用，维持血糖的浓度。缺乏时易发生低血糖。过多时，糖原异生作用增强，可破坏蛋白质或阻止其合成，使人体皮下脂肪过度增加，血糖升高，皮肤变薄出现紫纹，肌无力，骨质疏松。此外，糖皮质激素对各种物质代谢都有影响，它与胰岛素、生长素、肾上腺髓质激素等一起来调节机体的物质代谢和能量供应，使体内的生理活动彼此协调和平衡。2调节盐和水代谢的激素—盐皮质激素 以醛固酮为代表，由球状带分泌，临床应用者为醋酸脱氧皮质酮。这种激素使肾曲管吸收钠和氯而排出钾和磷，缺乏这种激素，则血浆中钠的浓度降低，因而水分丢失，血液浓缩，同时血钾增高。这种激素过多，则情况相反，即血钠增高而钾降低。盐皮质激素对糖、蛋白质的代谢也可有一定作用，只是作用较轻。盐皮质激素的产生和分泌在生理状态下主要受肾素—血管紧张素系统的调节，其次是血钾、促肾上腺皮质激素等的影响。3性激素肾上腺皮质还分泌较弱的雄性激素如胶氢表雄酮、雄烯二酮和微量的睾酮，由网状带分泌，对男女少年可促成其最早的第二性征如腋毛、阴毛的出现，以及下丘脑—垂体—性腺轴的成熟，从而使其青春期健康发育。肾上腺皮质还分泌微量的雌激素，一般无实际意义，但在肾上腺肿瘤病人，因其含量增加，可使男性患者出现阳萎、不育，女性患者出现月经失调。2016年06月手术患者，女，76岁，苏州市人，主诉高血压二十年，体检发现双侧肾上腺占位两周，自述近期头晕乏力，血压波动较大，CT检查提示：双侧肾上腺可见长园性低密度影，右侧大小约3.8*3.5cm，左侧约2.5*2.0cm，其内可见脂质密度，增强可见明显强化，考虑肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示皮质醇明显升高达33.26，遂考虑分期行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。手术前充分准备达两周，监测各项激素水平、调整血压、心率、电解质平衡、血凝、血容量等各项指标。第一次手术，术前CT双侧肾上腺占位术前激素水平检测提示皮质醇偏高病理报告提示右肾上腺腺瘤3个月后，患者行第二次手术术前CT,右侧肾上腺术后改变，左侧肾上腺肿瘤较前次CT有所增大,达2.7*2.5cm，考虑腺瘤术前监测激素水平，发现经过第一次手术切除右侧肾上腺腺瘤后效果明显，持续的高激素水平状态已经明显下降充分游离左肾中上极，显露左肾上腺及腺瘤，必要时可显露肾脏动静脉，清晰显示中央静脉有助于减少对肾动静脉脉分支的损伤离断中央静脉可减少肾上腺瘤体的渗血完整切除左肾上腺腺瘤双侧肾上腺肿瘤做手术时保留部分正常的肾上腺组织维持其少许内分泌功能，以生成生理量水平的激素。利用医疗手套自制标本袋可降低医疗费用，完整取出腺瘤送病理完整切除左肾上腺腺瘤，腺体呈现金黄色，蛋黄状围手术期部分肾上腺肿瘤患者电解质水平波动较大，如血钾，血钙等，应加强监测，积极补充病理报告提示左侧肾上腺腺瘤原发性醛固酮增多症 (PA)分型中特发性醛固酮增多症与醛固酮瘤最为常见（分别约70%、30%），而二者的治疗原则却截然不同。醛固酮瘤优先选择单侧手术切除，特发性醛固酮增多症则建议终生口服醛固酮受体阻断剂（安体舒通、依普利酮），鉴别二者的标准就是AVS。所以，AVS主要目的并非诊断，而在于鉴别单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺皮质增生。2016年9月门诊患者，男性，43岁，湖州市人，自诉高血压三年，肢体无力持续低钾半年余，两周前不慎晕厥倒地，家属送其到外院体检发现右侧肾上腺外侧支占位1.2cm，遂来我院要求手术治疗，近期血钾最低时2.6mmol/l，头晕乏力，血压波动于160/95左右，长期服用波依定效果不佳，CT检查提示：右肾上腺可见一类园性软组织影，直径约1.2cm，增强后可见强化，考虑右肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，予以氯化钾、枸橼酸钾、安体舒通（螺内酯）术前调整血钾至4.07mmol/l。术前CT提示右侧肾上腺占位，考虑腺瘤患者术前低钾明显，血浆醛固酮/肾素活性比值ARR57.7-94.78≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性充分游离右肾中上极，见右肾上腺及腺瘤紧贴下腔静脉及膈顶该患者肾上腺腺瘤周围有一异位动脉分支，离断可见明显搏动性出血，顺利钳夹止血阻断周围血供后，完整切除右肾上腺肿瘤围手术期患者血钾波动较大，积极监测补充术后病理报告符合术前肾上腺腺瘤诊断2019年8月患者，男性，31岁，宿州市人，出现高血压一年，最高达180/100左右，长期服用奥美沙坦酯片，硝苯地平缓释片两联降压效果不理想，血压波动于150-160/90-100左右，低血钾为2.78mmol/l，高血压筛选CT检查提示：左肾上腺内侧枝可见一类园性软组织影，大小约1.4*1.1cm，增强后可见强化，肾上腺功能检测提示血浆醛固酮/肾素活性比值≥40,结合血浆醛固酮浓度大于226.5ng/dl，肾素为5.2ng/dl术前诊断为原发性醛固酮增多症，左肾上腺肿瘤，术前充分准备达一周，予以氯化钾、枸橼酸钾、安体舒通（螺内酯）术前调整血钾至4.86mmol/l，行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前CT提示左侧肾上腺占位，考虑腺瘤可见左肾上腺肿瘤位于肾上腺内侧枝仔细游离，直视下可见中央静脉显露原发性醛固酮增多症，是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素引起高血压，低血钾，低血浆肾素活性，和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合症,血浆醛固酮/肾素活性比值≥40,提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，该比值是高血压患者中筛选原发性醛固酮增多症最可靠的方法。2018年9月门诊患者，女性，46岁，苏州市人，高血压三年，外院体检发现双侧肾上腺肿瘤两周入院，遂来我院要求手术治疗，术前血钾最低时3.36mmol/l，血压波动于140/70左右，长期服用波依定、倍他乐克，CT检查提示：双侧侧肾上腺占位，左侧1.7*1.4，右侧0.9*0.9cm，增强后可见强化，考虑双侧肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素45.41、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑先行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，血钾术前调整至3.75mmol/l，同时予以螺内酯治疗。术前CT提示双侧侧肾上腺占位，左侧1.7*1.4，右侧0.9*0.9cm，考虑腺瘤露术前检查血钾水平降低肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素45.41、醛固酮水平明显偏高充分游离左肾中上极，清除大量脂肪，见左肾上腺腺瘤位于膈顶游离肿瘤与正常肾上腺界限离断周围血管，完整切除左肾上腺肿瘤，并保留部分正常肾上腺组织完整取出左肾上腺腺瘤送病理术后病理报告符合原发性醛固酮增多症、肾上腺腺瘤的诊断2016年11月门诊患者，女，46岁，苏州市人，主诉高血压十年，肢体无力持续低钾两年余，两周前体检发现左侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近期血钾最低时2.2mmol/l，头晕乏力，血压波动于162/106左右，长期服用高血压药三联，效果不佳，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约2.2*2.0cm，考虑肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮波动较大，术前初步诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，血钾术前调整至4.8mmol/l。术前CT提示左侧肾上腺占位，考虑腺瘤术前激素水平检测提示低钾明显充分游离左肾中上极，显露左肾上腺及腺瘤游离左肾上腺及腺瘤，显露其内侧枝寻找中央静脉是需清晰辨认，防止对肾动静脉脉分支的损伤，尤其避免误扎对于正常的肾上腺组织需要保留部分，虽然增加了其复发风险，但需要维持肾上腺内分泌功能，以生成生理量水平的激素。完整取出腺瘤送病理手术后患者血钾、血压、尿量波动均较大，经术前术后积极调整监测，逐步恢复正常。病理报告提示左侧肾上腺腺瘤2017年9月门诊女性患者，52岁，高血压一年，近期乏力，低钾表现，血钾3.34mmol/l，肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，左肾上腺腺瘤，术前充分准备一周，调整血压、心率、电解质平衡等指标后行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。CT提示右侧肾上腺肿瘤直径达2.5cm，考虑腺瘤充分游离右肾中上极，显露左肾上腺腺瘤，呈蛋黄样改变游离中央静脉后，完整切除肿瘤2018年02月门诊患者，男，75岁，张家港市人，高血压三年，胸闷乏力两月余，一周前体检发现左侧肾上腺占位后来我院要求进一步治疗，血压波动于160/95左右，长期服用高血压药两联，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约2.0*2.0cm，考虑左肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮正常，皮质醇明显升高，术前初步诊断为皮质醇增多症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，术前术后予以补充激素。术前CT提示左侧肾上腺占位，增强以后明显强化，考虑腺瘤，同时合并副脾。术前检查提示皮质醇明显升高术中发现左肾上腺腺瘤位置比较低，直视下被左肾脏上极阻隔，无法完全显示腺瘤。完全游离左肾上极，增加可视空间增加通道，下压肾脏，显露肿瘤可见左肾上腺腺瘤位于肾上腺中下极膈下滋养血管汇入肾上腺腺瘤清晰显露左肾上腺中央静脉，并离断，完整切除左肾上腺腺瘤和部分肾上腺组织完整取出手术标本术后标本提示左肾上腺皮质腺瘤，符合术前诊断。2018年04月门诊患者，男，52岁，吴江市人，低钾乏力十年，一直未予以重视，一周前体检发现双侧肾上腺占位后来我院要求进一步治疗，血压波动于150/90mmHg，血糖偏高，CT检查提示：左肾上腺区可见一强化占位，约3.6*3.0cm，考虑左肾上腺腺瘤，右肾上腺结节，不排除神经节细胞瘤可能；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮正常，皮质醇明显偏高，血钾2.67mmol/l，术前初步诊断为左肾上腺腺瘤，皮质醇增多症，低钾血症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，术前术后予以补钾和调整激素。术前CT提示左侧肾上腺占位，增强以后明显强化，考虑腺瘤肾上腺皮质癌（Adrenocortical carcinoma，ACC）是一种孤立的恶性肿瘤，ACC 是一种比较少见且具有高度侵袭性的恶性病变，发病率为0.7-2.0人/年·百万人。可发生于任何年龄，高峰年龄为40-50 岁，女性发病率稍高（55%-60%）。儿童的发病率高达0.27%，主要由于特异性 TP53 基因种系突变（R337H）。肾上腺皮质癌多为功能性，常表现女性男性化及肾上腺功能亢进，且易发生局部浸润和转移，如果有淋巴道和血道播散。术前需要进行的实验室检查。包括基础血清皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、17- 羟孕酮、雄烯二酮、睾酮、雌二醇、地塞米松抑制试验及尿游离皮质醇的测定。ACC 患者中约 80% 伴有激素自主分泌的特点。近些年常规采用的尿类固醇代谢产物分析有可能提高这一特点的检出率，且可作为监测早期复发的指标。CT 基本可以在术前使大多数 ACC 患者得到正确的诊断。肿瘤体积一般较大,常在100g以上，偶可达1000g以上，呈侵袭性生长，境界不清，切面呈棕黄色或多色性，质较软，常有出血、坏死及囊性变; 肾上腺皮质癌直径多在5cm以上，部分大于11cm，而大多数腺瘤患者肿瘤体积小于 5cm。术前需要进行胸部 CT扫描，明确是否发生了肺转移。肾上腺肿块活检的价值不大。一般用于患者发生肿瘤转移，失去了外科手术治疗的机会，或怀疑肾上腺肿物没有内分泌活性，且患者有肾上腺外恶性肿瘤的病史，细针穿刺活检，明确诊断。手术是治疗非转移性ACC最有效的方法。开放性肾上腺切除术被认为是标准的 ACC 治疗方案，手术需完整切除肿瘤瘤体，包括清除周围脂肪组织和可疑受肿瘤侵犯的区域。皮质癌可向周围组织浸润，如肝、肾、脾脏、大血管、淋巴结等，甚至在腔静脉和右心房内生长形成瘤栓。开放手术肋缘下切口经腹途径是较理想的手术径路，因其暴露良好便于完整切除，可减少肿瘤组织溢出，并且有助于控制腔静脉、主动脉或肾蒂血管。腹腔镜手术不主张应用在治疗肾上腺皮质癌。因为其可能形成局部播散或造成肿瘤组织残留，仅在临床试验中报道过，最多是观察性研究的一部分。肾上腺皮质癌术后易复发，一般认为对于局灶性复发病灶也可再次行手术切除。皮质癌转移灶最多见于肺、肝脏和骨，手术治疗存活时间延长，并可缓解皮质醇过度分泌产生的症状。ACC辅助治疗是非常有益的。目前的治疗方案包括米托坦、肿瘤局部放疗、细胞毒药物的应用，或者这些方案的联合应用。米托坦是唯一被批准用于终末期 ACC 患者中的药物。双氯苯二氯乙烷（O，P┸x5cODD）（米托坦）能改变肾上腺外皮质激素和雄激素代谢，抑制皮质激素分泌，破坏肾上腺皮质，使肿瘤缩小。适用于无法手术、术后肿瘤残留、有转移病灶的患者，属姑息性治疗。因此目前临床使用化疗药物多和双氯苯二氯乙烷联合应用。常用药物包括阿霉素、环磷酰胺、5┸x5c氟尿嘧啶、顺铂、依托泊苷等。射频消融治疗适用于无法手术的肾上腺皮质癌或其多发转移病灶，具有安全、微创等优点。缓解肿瘤局部症状并延长晚期皮质癌患者生存期。近年来采用介入治疗栓塞肿瘤供血动脉，术后肿瘤体积明显缩小，分泌功能降低，缓解了原发病灶引起的局部症状，提高了晚期肿瘤患者的生存质量。肾上腺皮质癌预后总体不良，原因可能与不易早期诊断，一旦发现已近晚期，转移较早有关但总体来说，其5年生存率不超过35%?50%，多数2年左右。术后肾上腺癌复发比较常见，即使进行了肾上腺癌全切术，及时明确复发时间可以影响后续治疗方案。推荐每 3 个月进行一次影像学检查（胸部 CT 和腹部的 CT 或者 MRI）, 同时联合检测血清皮质醇水平。2017年01月门诊患者，男，45岁，盐城市人，体检发现右肾上腺区巨大占位两周余，来院要求手术治疗，自述无肢体乏力、头晕等明显不适，B超检查提示：右肾上腺可见一不规则椭圆型低密度影，约10.0*7.0*5.0cm，考虑右肾上腺肿瘤；肾上腺功能检测提示皮质醇明显偏高，肾素、血管紧张素、醛固酮正常，CT检查考虑肾上腺腺癌可能，结合皮质醇增高，术前诊断为肾上腺皮质癌，不排除肝癌，淋巴瘤，转移癌可能，决定行开放右肾上腺肿瘤切除术，术前考虑病情危重，积极联系ICU重症监护。术前CT提示右侧肾上腺巨大占位，考虑皮质癌，与肝脏黏连明显术中发现右肾上腺肿瘤位置很高，肋缘下切口也无法显露肿瘤，仅能在肝下扪及肿瘤，充分抬起肝脏，游离下腔静脉，从肝脏脏面仔细剥离，分段切除肿瘤，肝脏面渗血明显，予以加压缝合，纱条填塞止血。患者由于恶性肿瘤侵犯范围很大，累及肝脏，肾脏上极，下腔静脉血管壁，且凝血功能不佳，术后创面渗血明显，予以再次止血，DSA选择性栓塞治疗方控制出血，血色素一度下降至4.1g，血小板仅剩20，患者病情危重，在ICU重症监护室输注血制品12000ml，在泌尿外科、ICU、普外科、介入科等通力合作之下方才逐步控制病情。2018年9月右肾上腺恶性肿瘤行手术治疗后，于2019年10月再次复发，而且进展迅速，预后不容乐观。2017年04月门诊患者，女，55岁，苏州市人，主诉高血压十年，两周前体检发现左侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近年来出现头晕乏力，血压波动于185/110左右，长期服用高血压药三联，效果不佳，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约5.0*4.0*4.0cm，考虑左肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示VMA明显增高，术前初步诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达两周，影像学提示左肾上腺肿瘤包绕左肾动静脉，术中必要时不得不切除右肾。有些巨大的肾上腺肿瘤血供丰富，肿瘤乃至可能包绕腹腔干、肠系膜上动脉等重要血管，手术风险极大。2019年9月门诊患者，患者，安徽宿州，女，65岁，体检发现左肾上腺肿物三月，体检CT提示：左肾上腺区结节灶，考虑嗜铬细胞瘤可能。游离甲氧基肾上腺素：192pg/ml，游离甲氧基去甲肾上腺素：357pg/ml。患者既往有脑梗史，长期服用阿司匹林肠溶胶囊、瑞舒伐他汀钙片。高血压病史十年，口服苯磺酸左氨氯地平片；糖尿病病史服用盐酸二甲双胍、格列齐特缓释片等；门诊拟“左肾上腺肿物，嗜铬细胞瘤可能”收住入院。肿瘤血供丰富，并累及整个左肾上腺，术中未见正常的肾上腺组织术中血压从游离肿瘤时的260/120降至切除肿瘤后的64/45mmHg，血压波动幅度巨大，符合嗜铬细胞瘤的临床表现。2017年08月门诊患者，女，72岁，苏州市人，主诉高血压、冠心病十年，糖尿病五年，长期服用阿司匹林类抗凝药物，两周前体检发现右侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近年来时有心慌胸闷，长期服用高血压药三联，血压波动于165/95左右，CT检查提示：右肾上腺可见一园性低密度影，约4.3*5.6*4.5cm，考虑右肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示正常，术前初步诊断为右肾上腺髓样脂肪瘤，肾上腺髓样脂肪瘤是一种发生于肾上腺的无功能良性肿瘤，在组织学上是由成熟的脂肪组织和正常的造血组织所构成。绝大多数发生于肾上腺髓质，该患者为老年高危患者，予以停用阿司匹林一周后，行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术，术后恢复良好，病理结果提示为髓性脂肪瘤。CT提示右肾上腺肿瘤与膈顶毗邻关系明显。术中发现右肾上腺肿瘤体积较大且与膈顶，下腔静脉关系密切。2017年10月门诊患者，女，52岁，南京江宁人，主诉右侧腰酸两年，一月前体检发现右侧肾上腺巨大占位来我院要求手术治疗，自述近年来右侧腰酸明显，无明显头晕乏力，无肢体发麻等现象，无高血压史，CT检查提示：右肾上腺区可见一圆性囊性低密度影，约10*11*10cm，考虑右肾上腺皮质癌，并累及右肾上极背侧；肾上腺功能检测皮质醇未见明显异常，但VMA检测高达60.55，术前初步诊断为右肾上腺皮质癌、或右肾上腺嗜铬细胞瘤伴右肾转移，遂考虑取肋缘下切口经腹开放右肾上腺肿瘤切除术，术前考虑患者病情危重，皮质癌已可能浸润肝、肾，术前充分准备达两周，积极备血，联系快速病理，术中一并切除右肾肿瘤及右肾，术中失血达3000ml，术后转ICU重症监护。术后病理提示恶性嗜铬细胞瘤，而该患者肾上腺肿瘤巨大却没有高血压病史，这说明一部分嗜铬细胞瘤患者的症状是隐匿性的，值得进一步研究。有些肾上腺肿瘤游离过程中可能会发现异位的肾脏上极动脉术中可见肾上腺肿瘤位于左肾上腺上极此外，肾上腺肿瘤还需与一些腹腔内脏器或间位器官相鉴别，如副脾，胃憩室，囊肿，胰尾相鉴别。其次，肾上腺肿瘤还需与转移癌相鉴别，初一看下图右肾上腺5cm左右占位病变，考虑恶性肿瘤，伴下腔静脉侵犯检查胸片提示右上肺占位考虑肺癌，这时就要考虑肺癌才是原发肿瘤，肾上腺只不过是转移病灶。肾上腺肿瘤也需与一些后腹腔内占位病变相鉴别，如增生、淋巴瘤、神经节瘤或纤维类良性肿瘤等，要与影像科阅片医生多沟通。有些肾上腺血肿也需要和腺瘤相鉴别此外并不是所有的嗜铬细胞瘤都是实性的，即使是肾上腺囊性病变也需要完善足够的术前准备，以避免术中术后心脑血管的剧烈波动。有些肾上腺肿瘤手术以后需要长期服用激素，影响伤口愈合容易感染，值得医患双方足够重视，尤其对于一些老年女性高危患者，糖尿病患者，一旦感染由于是机体深部感染，往往容易迁延不愈，治疗效果差。右肾上腺肿瘤术后感染脓肿形成包裹性积液，并引起右侧胸腔积液肾上腺肿瘤的治疗方式和手术风险取决于其内分泌功能，肾上腺肿瘤手术前需要考虑肿瘤的性质，并针对性采取不同的术前准备方式，如激素、扩容、电解质平衡等等，降低围手术期的风险，且必要时需联系重症监护，肾上腺肿瘤手术的风险不完全取决于肿瘤的大小，而取决于肿瘤的内分泌功能强大与否，这是泌尿外科中风险很高的手术，往往危及生命，需严加重视；因而术前的充分准备和围手术期的监护非常重要，切不可仓促上阵，临阵磨枪，否则后果尤为严重。双侧肾上腺肿瘤做手术时尽可能保留少许正常的肾上腺组织以维持其基本的内分泌功能，但如果术后出现激素水平低下，不能达到生理水平的激素量时，患者需要终身服用激素。

输尿管结石初发时往往引起剧烈的肾绞痛，这多是由于结石在输尿管内移动引起，疼痛逐渐缓解有时并非意味着结石已排出，随着结石停留在输尿管内时间的延长，输尿管会逐渐适应，有时不进行解痉治疗，肾绞痛也会逐渐缓解

尿路上皮癌是发生于肾盂、输尿管、膀胱、尿道等被覆移行上皮组织和器官的恶性肿瘤，尿路上皮癌平均发病年龄55-70岁左右，男性多发，早期表现为间歇性无痛肉眼血尿，常无腹腰部肿块或疼痛，偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛，体征也不明显，尿细胞学检查和FISH等检测可发现癌细胞，膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液,输尿管镜检查也可直视早期肿瘤。当前上尿路尿路上皮癌(Upper Tract Urothelial Cancer，UTUC)（肾盂癌和输尿管癌）的发病率明显升高，根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准，其经典的方法是开放性肾、输尿管包括膀胱壁内段全切除术。但此手术一般采用腰部切肾切口和下腹部切输尿管两个切口，创伤较大。目前认为腹腔镜下肾输尿管全段切除术在安全性、治疗效果上有明显优势，而且后腹腔镜下手术操作在腹腔外进行,对腹腔内脏的干扰小,术后胃肠功能恢复快，住院时间短；采用下腹部斜切口取出标本的同时行膀胱部分切除术，整个手术仅需下腹部小切口便可完成。苏州大学附属第一医院泌尿外科丁翔目前认为上尿路尿路上皮癌（肾盂癌和输尿管癌）根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术后再发膀胱癌风险很高，由于尿液流动时可作为游离肿瘤细胞的载体，尿路上皮癌术后非常容易出现种植性多中心的复发，上尿路尿路上皮癌术后应进行预防性膀胱灌注化疗，可显著降低膀胱再发的风险。病例一左肾盂癌患者2016年01月手术患者，男性，80岁，苏州人，主诉全程无痛性肉眼血尿三月余，KUB+IVP:左肾上盏充盈缺损，MRI检查提示：左肾上盏肾盂占位，大小约1.0*0.9cm。术前GFR：左侧41.2ml/min，右侧36.7ml/min。术前诊断：左肾盂肿瘤；行腹腔镜下根治性左肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术。MRI检查提示：左肾上盏肾盂占位输尿管镜检查直视左肾盂肿瘤根治性左肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术，离断肾动脉术后完整标本术后病理提示左肾盂尿路上皮癌患者术后常规进行预防性膀胱灌注化疗，防止膀胱肿瘤再发，目前肿瘤门诊随访中。超声造影对于上尿路的尿路上皮肿瘤鉴别诊断有一定借鉴意义。 2017年11月，患者术后近两年，一般情况良好，复查CT提示右肾代偿增大，未见明显复发转移，预后良好。病例二左侧输尿管癌患者2016年05月手术患者，男性，71岁，苏州人，主诉左侧腰痛半年伴加重两周余，KUB+IVP:左肾不显影，CT增强检查提示：左肾萎缩，左肾积水，左输尿管中上段扩张，左输尿管下段占位性病变。术前GFR：左侧14.6ml/min，右侧51.9ml/min。术前诊断：左输尿管肿瘤；行腹腔镜下根治性左肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术。CT增强检查提示：左肾萎缩，左输尿管下段占位性病变输尿管镜检查直视下可见左输尿管下段已被肿瘤组织填充满并引起闭锁腹腔镜下可见左肾萎缩，左输尿管扩张僵硬，与腰大肌粘连明显左输尿管中上段全程扩张，下段与腹膜粘连明显 术后完整切除左萎缩肾，全程输尿管，部分膀胱术后病理报告：左输尿管浸润性高级别尿路上皮癌术后行规律膀胱灌注化疗，辅以GC方案静脉化疗，半年复查CT未见复发转移，目前门诊随访中。病例三膀胱癌患者2016年09月手术患者，男性，57岁，苏州人，全程无痛性肉眼血尿一月余，B超CT均提示右肾积水，集合系统分离2.5cm，膀胱右侧壁可见1.5*1.5*1.0cm的肿瘤，左侧底部可见菜花样肿块约1.0*1.0*1.0cm，术前诊断：膀胱多发肿瘤 左肾积水；行经尿道膀胱肿瘤电切术。电切镜下可见左输尿管开口处可见1.5*1.5*1.0cm的肿瘤，周围可见散在的并发灶完整电切除肿瘤组织，并留置内支架管缓解右肾积水，病理提示低级别乳头状尿路上皮癌，术后一直规律予以丝裂霉素灌注化疗。术后8个月后经B超、CT、膀胱镜定期复查发现膀胱右侧壁肿瘤复发，电切镜下可见上次手术后的疤痕右侧壁原术后疤痕处外缘可见1.0*1.5*1.0cm的肿瘤复发，行经尿道膀胱肿瘤电切术切除肿瘤送病理提示低级别乳头状尿路上皮癌，术后调整为表柔霉素规律灌注化疗，并予以DSA下介入化疗数次预防复发。第二次TURBT术后一年半左右，患者复查多次均提示正常，自认为已痊愈，自行停止灌注化疗，并停止门诊规律随访，第二次手术术后2年患者出现无痛性全程肉眼血尿，在家属的督促下方来医院复诊，膀胱镜下可见三角区、基底部大量散在的肿瘤复发。膀胱颈口也可见大量肿瘤累及，完全符合行根治性膀胱全切的要求，但家属及患者本人认为切除膀胱会严重影响生活质量，要求再次行经尿道膀胱肿瘤电切术，经科室讨论后同意患者及家属要求，再一次行TURBT术。TURBT术中电切除膀胱肿瘤，术后调整为吡柔比星灌注化疗，GC方案全身化疗，并辅助予以DSA下介入化疗，严密监测肿瘤复发转移情况，目前严密随访中。该患者由于肿瘤面积较大，且广基底分散，术后膀胱冲洗颜色较深，经输血对症处理后缓解，对于经尿道膀胱肿瘤电切的患者由于创面无法通过导尿管球囊压迫止血，只能通过电凝止血和依靠患者自身的凝血机制，部分患者术后会由于凝血焦痂脱落，膀胱痉挛，肿瘤创面较大出现渗血，多数可以通过输血对症处理，部分患者需要再次手术电凝止血，或DSA栓塞止血处理。一旦患者出现严重腹胀、反复冲洗不畅，考虑膀胱有血块堵塞影响冲洗循环，需要积极清除血块，腾出冲洗空间并电凝创面止血，可取得良好的治疗效果。 完全清除血块后，可清晰显示创面，多数出血原因包括凝血功能不佳、冲洗不畅、创面愈合延迟、电凝焦痂脱落，血管重新开放等，清除血块创面电凝后可有效控制。 病例四 右输尿管肿瘤2015年10月手术患者，女性，57岁，常州人，全程无痛性肉眼血尿两周余，B超CT均提示右肾萎缩，右肾积水，右输尿管扩张并可见2.0*3.0cm的肿瘤。术前诊断：右输尿管肿瘤右肾积水；于我院行腹腔镜下根治性右肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术。术后病理报告：右输尿管浸润性高级别尿路上皮癌，累计全层，术后予以规律膀胱灌注化疗，并予以GC方案静脉化疗两次，2016年10月B超提示膀胱底部偏右可见1.5*1.0*1.0cm的肿瘤，遂再次行经尿道膀胱肿瘤电切术，电切镜下可见原右输尿管开口区域可见1.5*1.0*1.0cm的菜花样肿瘤，周围未见明显散发灶，予以电切，并嘱需规律化疗，此病例说明一些晚期的上尿路尿路上皮癌患者尽管术后给予了预防性的化疗，但短期复发频率还是比较高的，此患者仅一年就出现复发值得重视。CT提示右侧输尿管2.0*3.0cm的肿瘤右输尿管肿瘤术后一年，膀胱区复发病例五 左输尿管下段肿瘤2016年01月手术患者，男性，82岁，扬州人，反复全程无痛性肉眼血尿三月余，基层社区医务室B超提示为前列腺增生突入膀胱，来我院门诊就诊后复查B超、CT均提示左肾窦回声分离2.2cm，左输尿管全程扩张1.0cm，末端可见一等回声，凸入膀胱，大小约3.0*2.0cm，形状呈乳头状，内部回声欠均匀。前列腺大小约39*28*27，形态大小正常，包膜完整，术前诊断：左输尿管下段肿瘤 左肾萎缩 左肾积水；于我院行腹腔镜下根治性左肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术。术后病理报告：左输尿管下段浸润性高级别尿路上皮癌，累计全层，术后予以规律膀胱灌注化疗，并予以GC方案静脉化疗。 增强CT提示输尿管下端肿瘤明确，且突入膀胱鉴于该患者最终因反复出现全程肉眼血尿方来医院，就诊时间较晚，尿脱落细胞检测、FISH、核基质蛋白等肿瘤项目检测全部阳性，预后不容乐观。术后一年半，患者再次出现血尿膀胱镜下可见尿路上皮癌已经复发，累及膀胱、前列腺部尿道，于家属沟通后再次行膀胱全切+尿道全切，患者预后极差，目前随访中。 病例六 右输尿管下段肿瘤2018年12月手术患者，女性，60岁，苏州人，反复右侧腰痛三月余，B超、CT平扫均提示右肾萎缩，右肾盂、右输尿管中上段扩张积水，右输尿管膀胱入口处结石，术前诊断：右肾萎缩 右肾积水右输尿管下段结石；术中发现右输尿管下段闭锁，病理报告：右输尿管浸润性癌，于我院行腹腔镜下根治性左肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术。术后予以予以GC方案静脉化疗。 平扫CT提示右肾萎缩、右肾积水 右输尿管中上段扩张积水右肾萎缩、右肾积水 右输尿管扭曲呈横位 右输尿管膀胱入口处结石 右输尿管下段闭锁 病理报告：右输尿管浸润性癌 右肾盂扩张积水导致压迫肾门，且与周围组织粘连明显,输尿管扩张积水,下段输尿管与盆壁粘连且固定，提示该患者预后不佳,完整切除右肾输尿管部分膀胱送检 术后予以化疗，半年复查提示轻度肝肾功能损伤，未发现明显转移复发。规律化疗中患者术后一年出现复发，并逐步出现癌性疼痛，预后不佳。 临床手术经验总结于编著的《实用泌尿外科腔镜术治疗学》中向广大基层医疗机构推广，取得良好效果。病例六 膀胱癌患者2017年06月手术患者，男性，53岁，苏州人，全程无痛性肉眼血尿一月余，B超CT均提示膀胱右侧壁可见2.5*3.0*2.0cm的肿瘤，呈菜花样改变，有窄蒂，术前诊断：膀胱肿瘤；行经尿道膀胱肿瘤电切术。电切镜下可见左输尿管开口上方0.5cm处可见菜花样肿瘤，周围可见散在的并发灶。三角区可见一孤立浅表的卫星病灶直径约0.3cm左右，予以电切烧灼沿输尿管开口留置外支架管保护输尿管开口。完整电切除肿瘤组织，病理提示低级别乳头状尿路上皮癌，术后规律予以表阿霉素灌注化疗。新诊断的膀胱癌患者中75%为NMIBC，这部分患者5年复发率高达约52%，因此长期监测复发情况对NMIBC患者尤为重要。膀胱镜检查和尿细胞学被认为是最佳的监测方式。另外，有些患者就诊比较晚，肾盂肿瘤已经转移至膀胱，虽然做了一侧的肾盂输尿管和膀胱全部切除，但是不到半年患者出现广泛转移，腰部和下腹部均形成癌结节转移灶，预后就很差了，往往远期存活率不足两年。 有些患者因为出现尿路结石导致腰痛血尿，掩盖了膀胱肿瘤引起的血尿，值得予以重视。 输尿管结石经过震波碎石以后形成输尿管下段石街 予以钬激光粉碎结石 留置内支架管后可见膀胱右侧壁膀胱肿瘤 膀胱肿瘤比较小，呈乳头状散在分布 予以电切除送病理，术后予以短期灌注化疗后密切监测肿瘤复发情况 出现血尿要及时的跟踪随访复查，以下患者出现血尿，当时B超检查未发现明显异常，患者不予重视，8个月后出血量增加明显，才再次来医院就诊，发现膀胱肿瘤呈现散发、多中心病灶、三角区和尿道口均累及，已达膀胱全切的标准，预后较差。 注意保护输尿管开口 此外，一些放射性膀胱炎的患者也会出现血尿，必要时可予以血管栓塞，甚至有些会出现膀胱阴道瘘和膀胱直肠瘘，最终需要行肾造瘘尿流改道。 一些老年高危女性患者就诊较晚，全身情况又差，肿瘤已累及输尿管开口以及膀胱颈部，造成肾积水腰痛，血尿等临床症状，只能采取姑息性手术，腔镜手术的同时结合放化疗，以延长患者的生存期，预后不容乐观。切除累及输尿管开口的肿瘤，缓解肾积水术中直视下可见输尿管开口的蠕动一些患者长期血尿且出现血块却一直不重视，等来就医时检查已经非常典型了，尿脱落细胞、fish检测、CT、KUB+IVP均阳性。 有些患者膀胱肿瘤呈现浸润性生长，一年之内出现了腹股沟区淋巴结、消化道、肝转移，预后很差。 有些患者出现血尿、腰痛等相关症状需要尽早治疗，否则容易出现整个泌尿系统不同部位出现肿瘤的广泛转移，最终也只能进行诊断性电切取样病理定性后采用化疗、免疫治疗等方案进行相关姑息支持治疗，预后很差。 另外一些患者膀胱肿瘤呈现浸润弥漫生长，累及膀胱三角区导致双肾积水，并出现肝脏、盆腔、肺部广泛转移。 癌性淋巴管炎是肺转移瘤的一种，系指肿瘤组织沿淋巴管生长、蔓延，淋巴管内充满肿瘤细胞，淋巴管周围纤维组织增生，病变从肺门向外周扩散。临床常有呼吸困难和气促等症状。影像表现多呈网状结节影，支气管束增粗，高分辨率CT表现为小叶间隔呈串珠形增厚有一定的特征。 有时膀胱肿瘤也需要和膀胱结核相鉴别 有些膀胱肿瘤可以是肠道肿瘤转移过来的，这时膀胱内可能出现气体，食物，粪渣等现象，要引起重视 膀胱癌患者术后需要定期灌注化疗复查，如果不重视任由其进展，肿瘤的恶性程度和侵袭力将进一步提高。 膀胱癌患者术后同时定期复查B超、膀胱镜、增强CT等检查从而早期发现肿瘤的复发转移病灶情况。 还有些患者手术后肿瘤为非浸润性的，但不能耐受膀胱灌注化疗的不适感，擅自停止灌注，术后一年四个月后发现膀胱内出现复发病灶。 经验总结；老年人突发全程无痛性肉眼血尿应引起足够的重视，虽然部分男性患者是由于前列腺增生并发的血尿，女性患者由于尿路感染等引起的血尿，但需积极排除尿路上皮癌的发生，如肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌等。对于有常年吸烟史和化工产品接触史的老年高危人群尤应重视，应该加强常规体检及相应的肿瘤筛选检查。

前列腺癌病灶MRI，T2WI（T2加权成像）表现为低信号，ADC（表观弥散系数）降低，DWI（弥散加权成像）呈现高信号。虽然有些患者MRI和骨扫描，PSA15.57ng/ml都间接提示前列腺癌，然而只有病理穿刺的结果才是一锤定音的最终结论。有些非特异性肉芽肿性前列腺炎临床表现容易和前列腺癌的MRI、PSA变化类似，只有依赖病理穿刺活检来鉴别，而且对日后逐步进展的前列腺癌变更治疗方案提供依据。尽管切缘阳性与术后生化复发密切相关，但是否它一定预示临床进展及更高的前列腺癌特异死亡率仍受到质疑。切缘阳性患者建议采取术后辅助性放疗，放疗对术后尿控功能有一定影响，可以等尿控功能恢复后再进行放疗。而对于那些术前低危，担心放疗副作用的患者，也可以采取密切监测，待PSA上升至一定值时采取挽救性放疗。此外，除了放疗，还可以联合辅助内分泌治疗，可能较单纯放疗使患者进一步获益。多参数磁共振成像mpMRI在前列腺癌的诊断中具有很好的诊断效能。基于多参数核磁共振的前列腺影像报告和数据评分系统(ProstateImagingReportingandDataSystem,PI-RADS)，适用于前列腺癌的定位、诊断和危险分组，主要是根据前列腺T2加权显像(T2WI)、弥散加权成像(DWI)及动态对比增强(DCE)的mpMRl综合表现，对出现具有临床意义前列腺癌的可能性给岀了评分方法。PI-RADS评分与前列腺癌的相关性评分前列腺癌发生概率前列腺穿刺阳性率1非常低（极不可能出现）－2低（不太可能出现）－3中等（可疑存在）20%4高（可能存在）50%5非常高（极有可能出现）80%PI-RADS：1－2分不建议进行临床干预，但必须考虑局部情况、实验室检查、临床病史等其他因素PI-RADS：3分是否进行前列腺穿刺取决于多参数核磁共振之外的因素PI-RADS：4－5分应考虑进行靶向和系统性活检有时PSA值不是太高并不代表前列腺癌的进展程度

单纯性肾囊肿是肾囊性疾病中最常见的一种，常见成年人，多是后天性的。与肾小球、肾小管结构变异、损伤、感染有关，常单侧发病，但如果是多发囊肿可能与遗传性因素有关。单纯性肾囊肿发病早期，一般无临床症状，不影响肾功能，大部分患者是在体检偶然发现，单纯肾囊肿是后天形成的，不是先天性或遗传性肾脏囊性疾病，来源于肾小管憩室。随着年龄的增长，肾小管憩室越来越多，一般来说到90岁左右，每条集合管憩室数可达三个，从而揭示了单纯肾囊肿发病率随年龄增长的趋势。肾囊肿增大可引起腹痛、腹部包块、血尿等；囊肿位于肾门处可压迫肾动脉，引起血浆肾素增加，导致高血压；或引起肾盏梗阻继发感染等。肾囊肿囊腔不大时，若肾功能正常，一般不需治疗，定期复查B超即可。囊肿一般为单侧或双侧，或者为单个或多个，位于皮质深层或髓质，直径一般2cm左右，有时可达10cm左右。如果肾囊肿直径大于4-5cm会压迫正常肾实质引起萎缩，并可导致肾盂肾盏梗阻等继发病变，需要采取手术治疗措施，目前多采用腹腔镜下囊肿去顶减压术，而穿刺抽除囊液由于疗效较差目前多不采用。肾囊肿囊壁是由单层扁平上皮覆盖，囊肿内容物与血浆滤出液类似，囊液更新率高达每天20次之多，并不是死水一潭。囊肿一般需要与肾积水、肾盏憩室、肾脓肿、包膜下积液等相区别，其鉴别主要依靠增强CT和静脉肾盂造影。肾囊肿术后是会复发的，这与去顶减压后周围组织对囊腔的覆盖粘连有关，尤其对于一些肥胖患者，肾周脂肪粘连尤为明显；一般来说，肾脏上极或腹侧囊肿复发机率较大，而中下极背侧囊肿复发机率较小；此外，其他部位的小囊肿也可能逐渐长大从而导致再发，术后可通过随访B超来判断，如果囊腔进行性增大，可考虑复发，若术后囊腔直径稳定在一定范围之内，一般为原有囊腔的显影，可判断并不是复发。增强CT可对肾囊肿的复发情况作出明确判断。对于一些多房性的囊肿，伴有分隔，囊壁结节的需要注意囊性肾癌的可能，如果术前CT、B超提示肾囊肿，行腹腔镜下肾囊肿去顶减压后术后病理提示恶性囊性肾癌的话，就需要再次手术，行开放肾肿瘤根治术，此类肿瘤复发可能性大，不宜行保留肾单位手术。2016年02月手术患者：大部分肾囊肿与肾周脂肪之间有疏松的清晰界线，如腹腔镜下清晰显示左肾脏上极囊肿约6.0*7.0*7.0cm切开囊肿壁，吸净囊肿内的混浊囊液将囊肿去顶减压，完整切除囊壁，最大显露囊腔，清除囊肿对肾实质的压迫，保护肾脏2016年03月手术患者：肥胖患者的肾囊肿操作困难，容易复发；腹腔镜下可见满视野的脂肪，操作空间狭小肥胖者肾周脂肪于肾脏包膜之间不存在疏松间隙，往往粘连不清，需清除大量脂肪后方可显示囊肿2016年04月手术患者：右肾上极的囊肿需要充分游离与膈顶的间隙2016年05月手术患者：右肾中极偏腹侧的囊肿需与粘连的腹膜分离2016年06月手术患者：左肾中下极偏腹侧囊肿约10*9*8cm，与腹膜粘连明显，仔细游离打开囊壁，吸净囊液，切除囊壁，严密止血，减少对肾脏的压迫，保护肾脏仔细观察囊肿内壁是否与集合系统相通，减少尿漏发生的风险。2016年07月手术患者：左肾中上极囊肿约6.0*6.0*5.0cm，患者肥胖囊肿周围脂肪皂化明显予以去顶减压，上极囊肿且周围脂肪粘连，开窗需大，有助于防止复发2016年08月手术患者：左肾中极偏腹侧囊肿约6*7*6cm，与腹膜粘连明显，去顶减压后仔细剥离囊壁2016年09月手术患者：右肾中下极的囊肿约6.0*5.0*5.0cm去顶表面大囊肿后，发现大囊肿内套有诸多小囊肿，予以一并切除在显影剂的帮助下可以发现类似囊肿的囊腔与集合系统相通，可以加以一并处理，此类复杂的囊性疾病由于留置了内支架管，尿漏的机率可大为降低，同时此囊肿为Bosniak分型III型，同时需要考虑囊性肾癌的可能2016年10月手术患者：腹腔镜下清晰显示右肾脏中上极囊肿约4.0*5.0*5.0cm，且与肾盂关系密切，不排除肾盏憩室可能术中可清晰显示预防尿漏所事先留置的输尿管支架管，有效减少了尿漏的发生有些囊性疾病的患者术中预防性的留置内支架管，就是为了防止以下网上咨询患者术后出现的尿漏现象，正所谓防患于未然 2017年02月手术患者：腹腔镜下显示右肾脏中上极巨大囊肿约10*10*8.5cm且与腹膜、膈肌粘连明显，予以充分游离将囊肿去顶减压，完整切除巨大囊壁，解除巨大囊肿对肾脏的压迫，防止肾脏受压萎缩。2016年11月手术患者：腹腔镜下清晰显示左肾脏中上极囊肿约6.0*6.0*5.0cm，囊肿多发且套叠充分游离囊肿后切除囊壁送检2016年12月手术患者：右肾脏背侧中下极内生型囊肿约5.0*5.0*5.0cm，予以充分游离，患者偏瘦，囊肿与腹膜粘连明显囊肿去顶时有大量囊液溢出，予以吸引器清除完整切除右肾囊肿囊壁，仔细观察未见与集合系统相通，囊壁送病理2017年01月手术患者：双肾多发囊肿，左肾上极可见一约10.0cm肾囊肿，下极可见一约4.0cm肾囊肿，右肾也可见多发囊肿，最大约8.0cm左右，多发囊肿一般与遗传有关，复发机率高，需要积极处理以防止肾脏受压萎缩。腹腔镜下显示左肾脏中上极巨大囊肿约10cm对于周围组织及肾脏压迫明显，予以充分游离后并去顶减压将囊肿去顶减压，吸出约100ml清亮囊液，切除巨大囊壁送病理。向左肾下极游离，寻及左肾下极4cm的囊肿予以去顶减压一个月后来院处理右肾多发囊肿，并预防尿漏预留内支架管，术中游离右肾中极腹侧囊肿脂肪黏连明显，充分游离后显露右肾中极背侧囊肿将右肾下极完全游离，显露右肾下极巨大囊肿2017年02月手术患者：腹腔镜下显示右肾周围脂肪皂化，与肾周包膜粘连明显，予以充分游离后方能显露囊肿，此多见于肥胖患者。充分游离肾周脂肪后，方显露腹侧左肾囊肿约6.0*6.0*5.0cm的部分囊壁，往往此类囊肿游离范围较大后术后渗出较多。打开囊肿，囊壁去顶减压2017年03月手术患者，男性，25岁，单位体检时发现左肾囊肿，CT显示左肾上极可见一约6.5*5.5*6.0cm肾囊肿，囊肿呈内生性生长，肾脏实质受压明显，遂来我院要求手术治疗。CT显示左肾上极6.5*5.5*6.0cm肾囊肿，囊壁明显增厚左肾上极偏腹侧囊肿与腹膜粘连需要仔细游离腹腔镜下清晰显示左肾上极囊肿约6.5*5.5*6.0cm，与肾盂关系密切，囊壁很厚，术中需要考虑肾盏憩室的风险打开囊壁，可见囊液由于囊肿内压力很高，如喷泉样涌出，吸净囊液后仔细观察内壁是否与集合系统相通可见此患者囊壁明显增厚，该类囊肿囊壁出血明显，除了严密电凝止血，必要时需要锁边压迫防止术后渗血。2017年04月门诊患者：肾盂旁囊肿因为位置靠近肾窦，在体积较小时就可以对集合系统、肾蒂血管、肾实质产生压迫症状，，因而与其他位置的肾囊肿相比，治疗上应该更加积极，及早干预。2017年06月手术患者：双肾多发囊肿，左肾上极可见一约3.0cm肾囊肿，下极可见一约6.0cm肾囊肿，右肾也可见多发囊肿，最大约2.0cm左右，多发囊肿一般与遗传有关，复发机率高，需要积极处理以防止肾脏受压萎缩。腹腔镜下显示左肾上极偏腹侧囊肿约3.0cm，与肾上腺位置邻近，予以充分游离后去顶减压左肾脏中下极囊肿约6.0cm，张力较大对于周围组织及肾脏压迫明显，予以去顶减压2018年07月手术患者：女性，70岁，双肾多发囊肿，左肾下极可见两个直径约9.0和4.0cm的巨大肾囊肿，两者相互融合，对肾脏破坏巨大，左肾中上极还可见一直径约4.0cm肾囊肿，并肾实质内散在分布大小不等的多发囊肿，右肾也可见多发囊肿，最大约3.0cm左右，多发囊肿一般与遗传有关，复发机率高，该患者肝脏上也出现多发囊肿，目前积极囊肿去顶减压，延缓肾脏萎缩。CT显示双肾多发囊肿，肝脏囊肿，左肾萎缩明显肾囊肿明显突入肾盂，要积极防止尿漏发生下极两大囊肿相互融合，破坏肾单位明显术中可见肾脏中下极囊肿巨大，且合并多发囊肿肾脏上极囊肿约4cm，予以去顶减压，并切除囊壁可见囊壁内也有多发囊肿，且囊肿相互套叠，此类囊肿与遗传明显相关将下极巨大囊肿去顶减压，切除巨大囊壁送病理2018年06月手术患者：男性，68岁，双肾多发囊肿，右肾中上极可见最大直径约6.0和4.0cm的多个肾囊肿，左肾还有多个直径约2.0cm肾囊肿，患者有家族遗传史，肾实质和肝实质内也分布大小不等的多发囊肿，目前予以积极囊肿去顶减压，保护肾脏功能。CT显示双肾多发囊肿，肝脏囊肿，右肾囊肿较大压迫肾实质萎缩明显2018年12月手术患者：双肾多发囊肿，左肾可见多发囊肿，中上极可见一约6.0cm肾囊肿，右肾上极囊肿约5.5cm左右，双肾囊肿一般与遗传有关，复发机率较高，完善术前检查后一期行腹腔镜下双肾囊肿去顶减压术。左肾囊肿周围脂肪皂化，粘连明显 右肾囊肿偏腹侧上极2018年11月手术患者，男性，66岁，体检时发现左肾多发囊肿一月余，大小约8.3*6.5*7.1cm左右，肾脏实质萎缩，部分囊壁钙化明显，遂来我院行腹腔镜下左肾多发囊肿去顶减压术治疗。CT显示左肾多发囊肿，且左肾下极囊肿融合明确，且囊壁有钙化灶患者近期曾行静脉肾盂造影检查，多发囊肿与集合系统毗邻明显鉴于左肾多发性复杂囊肿，开创部位多，面积大，术前为防止尿漏预先留置了内支架管术中见患者脂肪皂化明显清除部分脂肪后方显露左肾囊肿可见左肾下极囊肿相互融合套叠清除下极囊肿后，由于脂肪皂化，肾周脂肪与肾脏粘连明显清除脂肪开创左肾上极囊肿由于术前已预先留置了内支架管，术后有导尿管减压引流，患者虽然引流量较多，但创面愈合只是时间问题。肥胖患者腹膜外脂肪累积浸润，导致肾周筋膜(Gerota筋膜)明显增厚 2016年10月手术患者，男性，55岁，体检时发现左肾腹侧巨大囊肿约11.0*9.5*8.8cm肾囊肿，肾脏实质萎缩明显，遂来我院要求手术治疗。CT显示左肾腹侧巨大囊肿约11.0*9.5*8.8cm肾囊肿，肾实质萎缩明显我院采用经腹入路腹腔镜下左肾囊肿去顶减压术，术中见左肾囊肿巨大，囊肿向腹侧突出打开侧腹膜，剥离肾周脂肪囊，显露左肾囊肿沿结肠旁沟打开侧腹膜，沿结肠仔细剥离显露囊壁打开囊壁，清除囊液后仔细观察内壁是否与集合系统相通可见左肾实质已经萎缩，残留肾单位偏少游离左肾腹侧显露输尿管左输尿管前方可见动脉搏动明显完整切除囊壁送病理关闭侧腹膜，恢复解剖连续性双肾囊肿进行性增大对肾实质的压迫容易引起肾萎缩 2017年05月手术患者，男，42岁，张家港人，主诉体检发现右肾占位两周，B超检查提示：右肾下极无回声区大小约5.6*5.3cm。内壁上可见2.8*1.9cm的低回声，术前诊断：右肾囊性肾癌；遂行开放右肾探查术，术中切取囊壁送快速病理提示明确囊性肾癌，遂行右肾肿瘤根治术，对于一些多房性的囊肿，伴有分隔，囊壁结节的需要注意囊性肾癌的可能，对于此种较小的壁厚囊性肿块，往往CT、MRI影像学检查无法定论，超声造影检查有一定优势，考虑囊性肾癌可予以肾部分切除术，或行肾肿瘤根治术，此类肿瘤复发可能性大，恶性程度高。 左肾见一巨大囊性密度影，边界清，大小6.0*6.8mm，内可见少许分隔，增强扫描分隔可见强化。 有些单纯性的囊肿也会合并钙化灶，可见囊内高密度分隔影。 有些肾囊肿可同时合并错构瘤 有些肾囊肿多发且大小不一，需要仔细游离清除 有些肾囊肿囊腔底部与肾段血管密切相邻，游离牵拉都容易引起渗血明显，需要严密缝扎止血处理。 2020年04月手术患者：左肾中上极腹侧囊肿约14*12*12cm，与腹膜粘连明显，周围脂肪皂化 视野内可见左肾囊肿体积巨大，已经超过一个正常肾脏的尺寸了 吸引器引流出约120ml清亮的囊液 囊肿内部未见明显赘生物，也未发现和集合系相通。 超声刀切除巨大囊壁 视野中可见被巨大肾囊肿压迫萎缩的残留肾实质 2020年08月手术患者:双肾多发囊肿，右肾存在肾窦内动脉旁的肾盂旁囊肿 患者比较瘦，在没有气压的情况下，可清晰看到筋膜下的凸起囊肿 仔细游离肾窦，在肾窦内肾动脉旁游离出肾盂旁囊肿予以去顶减压 对部分内生性单个肾囊肿可采取逆行输尿管软镜下钬激光切开囊壁实现内引流，可完全无体表伤口，实现沿自然腔道微创化治疗。 一项微创技术的开展往往需要几代人的付出，从90年代初期，我院老一辈专家温端改教授、严春寅教授就开展了开放手术下的肾囊性疾病的内引流治疗，到了2005年左右在侯建全教授的引领下又逐步利用了输尿管硬镜以及输尿管纤维软镜对肾囊性疾病进行了体系化的微创治疗；2013年以后随着输尿管电子软镜和大功率钬激光技术的突破，以及多镜联合技术的推动，使得微创治疗的操作视野、清晰度和切割凝血效率得到了显著提高，从而使肾囊性疾病的微创内引流技术得以广泛开展。 该项肾囊肿治疗的微创技术由于体表无疤痕，恢复快，得到了医患双方的一致认可。 多囊肾为遗传性疾病，一般出生即有囊肿，只是较小，不易查出，20岁以前一般不易发现，家族中常有多囊肾患者。本病患者幼时肾大小形态正常或略大，随年龄增长囊肿数目及大小逐渐地增多和增大，多数病例到40-50岁时双侧肾肿大到相当程度才出现症状。主要表现为腰痛、血尿和高血压等。多囊肾有两种类型，常染色体隐性遗传型（婴儿型）多囊肾，发病于婴儿期，临床较罕见；常染色体显性遗传型（成年型）多囊肾（ADPKD），多在青中年时期被发现，中年发现的多囊肾患者，肝囊肿是最常见的肾外表现，肝囊肿发生率随年龄增加(30岁20%；60岁后75%)；ADPKD起因于编码多囊蛋白的 PKDl和PKD2基因突变。囊肿发育的遗传机制上需要有二次打击，即体细胞的正常PKD等位基因突变，这点解释了为何ADPKD发病较晚。5%-8%的病例无家族史，是基因自发突变的结果。超声检查为首选，其诊断标准依据患者年龄而定。小于30岁双肾中任一肾至少2个囊肿；30-60岁双肾中每一肾至少2囊肿；超过60岁每一肾至少4个囊肿。症状主要包括高血压、肾衰竭。后期往往需要透析维持生命。目前没有特效药物能治愈囊肿本身，仅是治疗肾囊性病的并发症治疗的目标是控制血压，减缓肾衰竭的进展。ADPKD肾细胞癌发生概率1-5%，早期进行去顶减压治疗也是姑息性治疗并会复发的，目前尚无特效治疗手段可以阻止该疾病的发展，早期发现，预防和治疗并发症，合理保护肾功能是关键。 2016年07月门诊患者：多囊肾是遗传性疾病，治疗效果不佳，一般以尽力保护肾功能。双侧肾脏病变进展可不对称，大小也有差异，至晚期双肾可占满整个腹腔，肾脏表面和实质内布满很多囊肿，使肾形不规则，凹凸不平，质地较硬。2016年06月手术患者，女，37岁，昆山人，因多囊肾出现腰痛，血尿，高血压，腹部膨隆明显，长期在肾内科治疗，病情加重后患者出现右肾出血感染，发热，血色素下降，遂急诊来我院行DSA栓塞治疗。后依靠血液透析维持电解质和生命体征平稳。DSA肾动脉栓塞控制出血。患者半年后右肾再次出血，危及生命，与家属沟通后切除右肾，术中可见右肾体积明显增大，密布大小套叠的多发囊肿。一年后，患者由于左肾渐进性增大，腹部膨出畸形明显，多囊肾囊肿压力过大再次引起破裂大出血，最后患者不得不再次行左肾切除，长期依靠血透维持生命，预后很差。多数多囊肾患者会合并多囊肝，这也是诊断依据之一。 肾脏布满大小不一的囊肿 多囊肾张力比较大，术中术后渗血一般较多，需要严密止血处理。 有时肾囊肿，肾肿瘤均位于一侧肾脏，需要仔细鉴别，以决定采用相应的手术方式来尽可能保护肾脏

肾癌作为肾脏恶性肿瘤的主要癌种，约占成人恶性肿瘤的3%，发病率以每年2%左右的速度上升，自从20世纪90年代以来，在全球范围内腹腔镜手术越来越多的被用于治疗肾脏肿瘤。1993年Winfield首先报道在临床上应用腹腔镜行肾部分切除术。腹腔镜下肾部分切除术技术难度较大，但目前由于其手术创伤小，恢复快的优势，腹腔镜下肾部分切除术已经逐渐成为我国综合性大型三甲医院泌尿外科普遍认可的肾脏肿瘤的手术方式，国内多采用经腹膜后腔途径，便于观察术后有无创面渗血，即使合并出血、有肾周血肿形成时对肠道的刺激也较小。保留肾单位手术（nephronsparingsurgery,NSS)?根据肿瘤大小、位置、患者情况、医生经验决定是否行保留单位手术，行保留肾单位手术时，只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。NSS可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a期（肿瘤小于4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者；肿瘤小于4cm的NSS术后局部复发率为0-3%，肿瘤4-7cm也可视具体情况实施NSS，但术后局部复发率上升为0-10%，NSS的死亡率为1%-2%。肾脏血管丰富且组织较脆，肾脏手术创面的血管断端可能形成假性动脉瘤、动静脉瘘等，导致术后发生肾脏血肿或血尿，严重时需行肾动脉介入选择性栓塞治疗，少数甚至需手术切除肾脏。当肿瘤靠近肾脏主要动脉或分支时，术后肾脏血液供应易受影响，可能引起剩余肾脏局部或整体萎缩，功能减退或丧失。当肿瘤侵犯或靠近肾盂肾盏时，还存在术后漏尿的可能，如果长期不愈合需再次手术。肾部分切除手术时大都需要阻断肾动脉主干或分支，阻断时间较长会影响术后肾功能的恢复，部分肾肿瘤直径小于4cm，但是若位于肾脏中部或者离肾集合系统比较近，也不适合行肾部分切除术。肾脏恶性肿瘤对放化疗均不敏感，一旦发现推荐手术治疗为主。病例一2016年01月手术患者，男，41岁，河南人，张家港务工，主诉体检发现右肾占位一周，CT检查提示：右肾中上极背侧外凸型卵圆形占位，大小约3.83.53.5cm。术前GFR：左侧61.8ml/min，右侧58.6ml/min。术前诊断：右肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的右肾部分切除术。术前增强CT高度怀疑肾癌结合术前影像学检查，术中精准明确肾肿瘤方位?寻找右肾动脉及分支，暴露后留置血管夹阻断供血，防止大出血发生锐性游离肾脏肿瘤，减少热能量使用，加强对肾单位的保护完整切除肿瘤，最大限度减少术中出血30分钟内快速切除肿瘤并缝合肾脏切缘，减少肾缺血时间?可吸收夹卯合缝线加强缝合张力，减少尿漏和大出血的发生创面外敷可吸收止血纱，明显降低了术后渗血术后病理为肾透明细胞癌术后复查肾功能一过性偏高，5天后复查正常，术后一周左右出院。目前随访3个月，未见复发及转移，肿瘤门诊随访中。病例二2016年11月手术患者，男，47岁，苏州人，主诉体检发现左肾占位一月，CT检查提示：左肾中下极腹侧外凸型卵圆形占位，大小约3.84.03.0cm。术前GFR：左侧47.2ml/min，右侧55.8ml/min。术前诊断：左肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。结合术前CT检查，术中明确左肾肿瘤位于左肾中下极腹侧该肿瘤有假包膜，充分游离肾脏后，予以完整切除肿瘤及部分肾实质送病理病例三2017年01月手术患者，女，28岁，苏州市人，主诉体检发现右肾占位两周，CT检查提示：右肾下极偏腹侧实性占位，大小约2.02.52.0cm。术前诊断：右肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的右肾部分切除术。术前增强CT，血管造影符合快进快出指征，高度怀疑右肾透明细胞癌鉴于患者年轻且肿瘤较小，我们采用不阻断血管的零缺血免缝合肾脏部分切除术，最大限度保护肾脏功能该肿瘤位于右肾下极偏腹侧，充分游离右肾后，完整切除肿瘤及部分肾实质肾肿瘤基底及切缘严密止血后免于缝合标本送快速病理，提示透明细胞癌病例四?2017年03月手术患者，男，32岁，苏州人，体检发现左肾占位两周，CT检查提示：左肾中下极腹侧内生型卵圆形占位，大小约5.03.53.0cm，术前诊断：左肾肿瘤T1bN0M0；鉴于患者长期有慢性肾炎病史，且较为年轻，本人及家属愿意承担术后局部复发的风险，遂行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。术前增强CT，明确左肾肿瘤位于左肾中下极，肿瘤大于5cm，且可能累及集合系统结合术前影像学检查，充分游离左肾下极清除肾周脂肪，显露操作空间，以利于缩短缝合时血管阻断时间。寻找左肾动脉，留置血管夹临时阻断左肾供血，防止出血影响手术视野?控制出血后，完整切除左肾下极肿瘤，切缘达正常肾组织完整切除左肾肿瘤及部分肾实质，术中肾实质部分肿瘤假包膜不完整，部分呈分叶状生长左肾盂及肾实质严密缝合两层，可吸收夹卯合缝线加压，减少尿漏和大出血风险经取物袋完成取出标本送病理，并严密止血。标本送病理提示为透明细胞癌，术后严密随访，一旦发现肿瘤复发转移需要行开放的左肾肿瘤根治术。病例五2018年06月手术患者，女，47岁，张家港人，体检发现左肾占位两周，CT检查提示：左肾中极腹侧内生型卵圆形占位，大小约3.03.63.0cm，术前GFR：左侧45.3ml/min，右侧50.6ml/min。术前诊断：左肾肿瘤；与患者本人及家属沟通肿瘤复发转移的风险后行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。术前增强CT，明确左肾肿瘤位于左肾中极，肿瘤小于4cm游离肾蒂，阻断肾动静脉，控制术中出血量完整切除左肾肿瘤及部分肾实质肾周脂肪一些肾实质内的肿瘤从表面往往无法辨别，必要时需要开放手术或者术中结合B超来寻找。病例六2019年03月手术患者，男，58岁，南京市人，主诉体检发现左肾占位两周，CT检查提示：左肾下极实性占位，大小约2.01.81.5cm。术前诊断：右肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。术前增强CT高度怀疑左肾肿瘤结合术前影像学检查，术中精准明确位于左肾下极的肾肿瘤方位阻断左肾动脉，防止切除肿瘤时大出血的发生有些肾脏中上极的肿瘤累及膈肌胸膜，术后可能会出现反应性胸腔积液，必要时需要胸腔闭式引流。肾癌患者行保留肾单位手术术后是存在复发转移风险的，以下患者于2014年10月体检发现右肾下极占位3.52.8cm，于上海某大型三甲医院行腹腔镜下肾部分切除术，术后病理报告提示为右肾透明细胞癌，患者术后三年定期复查未见肿瘤复发转移，以后未予以足够重视，2019年08月年度体检时再次发现右肾下极出现肿瘤复发转移，遂再次行腹腔镜下肾癌根治术，目前密切随访中。肾部分切除术后的注意事项：一、术后2周内居家静养为主，不宜外出过多活动。2-4周内，可以适当外出散步，不能剧烈运动。3个月内不能负重或从事重体力劳动，腰部不能过度前弯后仰。若突然出现肉眼血尿、腰痛、腰部肿胀等，应及时来医院急诊处理。二、开放手术伤口周围皮肤可有麻木感或局部腹壁稍膨出，属正常现象，这与切口处皮神经和肌肉的损伤有关。三、术后2年间，每3个月定期随访肾功能、胸片、彩超，必要时每半年随访一次腹部增强CT，以后逐步延长随访时间。四、注意保护肾功能，尽量可能避免对肾功能有损害药物的应用，高血压、糖尿病患者还要注意血糖、血压的控制。五、多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘，出现感冒咳嗽，应及时药物控制症状。六、肾肿瘤患者术后复诊可在肿瘤科和泌尿科门诊随访，可予以干扰素预防肿瘤复发，一旦出现肿瘤复发转移可采用手术、放化疗结合、靶向药物等治疗方法相结合，以延长患者的生存期，提高生活质量为目的。有些肾上腺肿瘤离血管较近需要注意保护肾脏血供

病例一肾肿瘤患者（肿瘤大于4cm）2016年02月手术患者，女，28岁，宜兴人，体检发现右肾占位5年，伴加重4月入院，患者5年前发现右肾错构瘤约2.0cm左右，每年于基层医院复查CT平扫检查，均未进行CT增强检查，肿瘤大小一直提示2.0cm左右，4月前单位体检B超发现右肾占位6.0cm左右，遂来我院复查彩色B超提示右肾上极高回声5.82.0cm，CT增强检查提示右肾肿瘤呈分叶状生长，突出肾脏表面约2.0cm左右，不排除肾癌可能；遂住院进一步治疗。术前GFR：左侧44.2ml/min，右侧51.3ml/min。术前诊断：右肾肿瘤；经讨论认为患者既往有右肾错构瘤良性肿瘤病史，近期肿瘤增大且呈现恶变倾向，考虑患者较为年轻，虽然肿瘤远大于4.0cm，为尽力争取保护其右肾，决定行腹腔镜下保留肾单位的右肾部分切除术。我院彩色B超根据肿瘤血流情况判断肿瘤远非2.0cm，而是5.82.0cm左右根据术前影像学检查术中精准定位右肾上极肿瘤充分游离右肾动脉及分支，阻断血流，防止大出血的发生，降低输血几率完整切除分叶状肿瘤术中快速病理提示为右肾错构瘤术中病理提示为良性肿瘤，肿瘤切缘及基底部反复烧灼，预防肿瘤短期复发10分钟快速缝合右肾脏缺损面，减少热缺血时间，完美止血术后病理提示为右肾错构瘤，部分细胞分化呈异型性，患者恢复良好，术后7天出院，门诊随访中。2017年02月手术患者，男，48岁，扬州人，体检发现双肾占位一周入院，患者一周前单位体检B超发现双肾多发占位最大肿瘤约8.56.55.0cm左右，遂来我院复查CT增强检查提示双肾可见多发类圆形较大脂肪密度占位，最大长径约8.5cm，实质部分见轻度强化，考虑双肾多发错构瘤；遂住院进一步治疗。术前GFR：左侧30ml/min，右侧28ml/min。术前诊断：双肾肿瘤；经讨论认为患者可能为双肾错构瘤良性肿瘤，鉴于患者双肾功能均明显受损，尽力争取保护肾功能，决定行腹腔镜下保留肾单位的右肾部分切除术，待恢复后择期再行左肾手术。术中可见错构瘤巨大，且没有假包膜，与腹膜，膈顶胸膜肠管等周围脏器黏连明显，分离困难，而且空间狭小，对于这种较大的错构瘤又要尽力保护残留肾单位，必要时取经腹开放手术不失为明智之举。2018年03月手术患者，男，47岁，河南人，体检发现右肾占位两周入院，患者两周前单位体检B超发现右肾占位6.55.55.0cm左右，遂来我院复查CT增强检查提示右肾见一较大脂肪密度占位，大小约5.76.5cm，实质部分见明显强化，脂肪未见强化，考虑AML；遂住院进一步治疗。术前诊断：右肾肿瘤；经讨论认为患者可能为右肾错构瘤良性肿瘤，鉴于患者较为年轻，争取保护其右肾，决定行腹腔镜下保留肾单位的右肾部分切除术。沿下腔静脉寻及右肾蒂，充分游离右肾动脉阻断右肾动脉及分支，防止切除肿瘤时大出血的发生沿肿瘤包膜切除右肾肿瘤，在控制右肾动脉的情况下，创面出血不多，以渗血为主完整切除肿瘤，发现肿瘤脂肪成分较多，快速病理提示符合右肾错构瘤改变将深入肾实质的肿瘤切除，并仔细检查肾盂防止尿漏发生夹闭肾段动脉，防止出血，并电凝肿瘤切面减少切缘阳性率的发生可吸收线连续缝合残留肾脏创面，减少出血，促进肾功能的保护缝合完毕后，开放右肾动脉，仔细检查创面渗血情况和缝合张力，必要时可加针缝合减少渗血术后病理提示：右肾血管平滑肌脂肪瘤（即错构瘤）小的肾错构瘤需要定期复查随访，监测病情变化，部分肾错构瘤可能出现恶性的演变。一年前的B超检查提示肾错构瘤改变一年后超声造影、磁共振、CT均提示肾癌可能经验总结：CT是目前判断肾脏肿瘤的最佳检查手段，但这里的CT指的是包括平扫+增强，也就是说不注射造影剂的平扫CT对于肾肿瘤的鉴别是远远不够的，这一点值得广大患者重视。肾错构瘤是一种良性肿瘤，因为系由血管、平滑肌和脂肪构成，所以又称“平滑肌血管脂肪瘤”。部分错构瘤在形态学表现与肾癌极其相似，不易鉴别。血管平滑肌脂肪瘤中约有1%具有恶性肿瘤表现，临床上需要警惕这类情况。较大的错构瘤，可在一处或多处使肾盏受压变形、移位，影响尿液引流，进而可能对肾脏功能造成损害。另外，由于肿瘤组织内含有丰富的血管，容易出血，瘤内出血可能引发剧烈疼痛，如果向肾盏破裂，可以引起大量血尿，危及生命，需要尽早手术切除。