孟令占
主任医师
科主任
中医肿瘤科苏立
副主任医师
3.5
中医肿瘤科王怀碧
主任医师
3.5
中医肿瘤科张国铎
主任医师
3.3
中医肿瘤科刘勇
主任医师
3.3
中医肿瘤科程俊
副主任医师
3.3
中医肿瘤科张琼
副主任医师
3.3
中医肿瘤科白平
主治医师
3.3
中医肿瘤科傅敏
副主任医师
3.3
中医肿瘤科汪宇宏
主治医师
3.3
侯妍利
医师
3.3
中医肿瘤科胡陵静
主任医师
3.2
中医肿瘤科陈皎皎
副主任医师
3.2
中医肿瘤科石丽娜
主治医师
3.2
中医肿瘤科周家明
主任医师
3.2
中医肿瘤科郑卫琴
主任医师
3.2
中医肿瘤科刘娜
副主任医师
3.2
中医肿瘤科胡成琳
主治医师
3.2
中医肿瘤科陶劲
副主任医师
3.2
中医肿瘤科李晓清
副主任医师
3.2
艾亮
副主任医师
3.2
中医肿瘤科邱敏
主治医师
3.1
中医肿瘤科应坚
主治医师
3.1
中医肿瘤科黄宇
医师
3.1
中医肿瘤科邹文娟
医师
3.1
肺位最高,故称“华盖”,因肺叶娇嫩,不耐寒热,易被邪侵,故又称“娇藏”。其主要功能是主气、司呼吸,主宣发和肃降、通调水道,外合皮毛,开窍于鼻。肺主气是指人身之气皆由肺所主管,(1.)肺主气与肺的呼吸功能有关:肺是体内外气体交换的场所,通过肺的呼吸,吸入自然界的清气,呼出体内的浊气,吐故纳新,以维持人体正常的生命活动。《素问·阴阳应象大论》说:“天气通于肺”,就是此意。(2).肺主气与人体宗气生成有关:肺与宗气的生成有密切关系,由肺吸入的清气与水谷精气结合而成宗气,它积于胸中,上出喉咙以司呼吸,又通过心脉而散布全身,以营养各脏腑组织,故肺起到了主持一身之气的作用。《素问·五藏生成篇》说;“诸气者,皆属于肺”。就是指此而言。(3).肺主气与肺朝百脉有关:所谓“肺朝百脉”是指全身的血液,都通过经脉而聚会于肺。肺气能协助心脏调节人体气血的循行,故有“肺主治节”之说。肺主宣发与肃降,宣发与肃降是肺脏的两种生理功能,两者是相互协调的,宣降正常,则肺气升降出入通畅,呼吸调匀,若宣降失常,就会发生“肺气不宣”或“肺失肃降”的病变。(1)肺的宣发功能:宣发即有宣通发散之意。其功能有三个方面:一是通过肺的气化,排出体内的浊气;二是将脾所运化的水谷精微,布散到全身;三是宣发卫气,调节腠理之开合,排泄汗液及病邪等。因此肺失宣散,即可出现呼气不利,胸闷、咳喘,以及鼻塞和无汗等病变。此时常用具有宣肺气的麻黄、桔梗、旋覆花、前胡及具有疏散风邪、解表药:如:蝉蜕、薄荷、桑叶、牛蒡子等。(2)肺的肃降功能:肃降即有清肃和下降之意。其功能也有三个方面:一是吸入自然界的清气;二是肺为华盖之脏,故将吸入之清气和水谷精气向下布散;三是肃清肺和呼吸道内的异物,以保持呼吸道的洁净。因此肺失肃降,可出现呼吸短促,咳喘、咳痰等病变。此时罗老师常用具用降肺气的杏仁、白前、苏子、莱菔子、沉香、可子、葶苈子、紫苑、冬花、桑白皮、枇杷叶、代赭石、青蒙石,及敛肺之五味子、五倍子、乌梅、罂粟壳等。此外与肺气关系非常密切的脏器主要是先天之肾与后天之脾。在五行中,脾属土,肺属金,肾属水。土生金,金生水。肺与脾:肺主呼吸,通过肺的呼吸,吸入自然界清气;脾主运化,通过脾的运化,摄入水谷精微之气。清气与水谷精微之气生成宗气并积于胸中,宗气走息道助肺呼吸,贯心脉助心以行气血。可见,宗气的生成主要依赖于肺脾两脏,故有“肺为主气之枢、脾为生气之源”的说法。脾土与肺金之间是母子关系。“脾为元气之本,赖谷气以生,肺为气化之源,而寄养于脾也。”肺病伤脾,食欲不振,中州虚弱,此时罗老师常常加入黄芪、白术、党参、甘草益气健脾之品。肺与肾:肺属金,肾属水,金生水,故肺肾关系称之为金水相生,又名肺肾相生。肺主呼气,肾主纳气。人体的呼吸运动,虽然由肺所主,但需要肾的纳气作用来协助。只有肾气充盛,吸入之气才能经过肺之肃降,而下纳于肾。肺肾相互配合,共同完成呼吸的生理活动。所以说:“肺为气之主,肾为气之根”。此时肺病久虚气逆上喘等证时每每加入沉香、肉桂等纳气平喘之品,以及补益肾阴肾阳之剂。
针对转移分化型甲状腺癌,放射性碘(131I)治疗可以根除肿瘤细胞,且效果明显。然而,即使予以足量的促甲状腺激素刺激,同时避免过量碘摄入,仅2/3转移分化型甲状腺癌患者可摄入大量碘,治愈率仅42%。放射碘治疗无效的患者预期生存3-5年,而且缺少相应药物的治疗。由于缺乏放射碘抵抗分化型甲状腺癌的诊治共识,治疗一度受阻。为此,专家组于2012年9月就诊断和治疗方式进行了商讨。放射碘抵抗分化型甲状腺癌患者大致分为以下四类:1) 初始治疗时病灶无摄碘功能的转移灶患者以下患者不能从放射碘治疗中获益:明确病灶,放射碘全身扫描时无摄碘功能;病灶具有摄碘功能,但放射碘治疗扫描后不能获益。2)病灶转移灶前有摄碘功能之后丧失的患者这类人群有多个转移灶,摄碘功能丧失可能是因为分化较好具有摄碘功能的细胞被根除,而分化较差摄碘功能丧失的癌细胞发生转移。3) 部分病灶有摄碘功能部分无摄碘功能的患者多见于多发性转移患者,一般是通过124I、18-FDG作为示踪剂进行PET-CT扫描或者放射碘诊断性全身CT扫描来明确,其转移灶的摄碘功能会进一步丧失(尤其是能够摄取18-FDG),放射碘治疗不能使其获益。4)病灶有摄碘功能但转移灶还在进一步发展的患者共识明确指出,如果足量放射碘治疗后病变仍在恶化,继续治疗无效。放射性碘治疗期间,主要是通过影像学(CT或MRI)和功能学(病灶碘摄取和血清甲状腺球蛋白测定)观察肿瘤的反应。评估方法多样化,但可能存在一些差异,比如影像学显示摄碘能力下降,但血清甲状腺球蛋白浓度却又增加,这时就要对病情进行全面评估。目前有些状况仍无法解释,比如部分患者其转移灶均有摄碘功能,但数个放射碘治疗后,却不能治愈(根据RECIST标准,这些患者病变亦无进展)。这部分患者继续放射碘治疗的治愈概率较低,且副作用会逐步增多,比如二次肿瘤和白血病的发生风险。这批患者(尤其接受了600mCi治疗量)能否归为放射碘抵抗,是否终止放射碘治疗,目前仍存在争议。支持继续放射碘治疗主要基于先前疗程反应:持续显著的摄碘功能,18F-FDG摄取率降低及不良反应少。如果PET-CT显示病灶18F-FDG摄取量较高,放射碘治疗完全有效的可能性则减小;因此发现病灶有摄取18F-FDG功能或者功能增强时,应该避免放射碘治疗。最后,不能行甲状腺切除术的患者通常不建议进行放射碘治疗,因为甲状腺的存在导致摄碘功能无法评估,放射碘治疗无效,这类患者应该按放射碘抵抗进行管理。一旦放射碘治疗结束,患者应该进行严密随访,主要对颈、胸、腹部及骨盆进行18F-FDG-PET CT或普通CT扫描。据疾病进展情况确定随访间隔。如果病情出现进展,随访间隔最多一年。以下几个指标决定患者进行系统治疗还是临床试验治疗:肿瘤大小、疾病进展、症状、发生局部并发症风险高。如果病人出现多个转移灶,面积大于1-2cm,且12月内有进展,可以考虑系统治疗;相反,如果无转移或者转移灶面积小于1cm,且没有证据显示病情进展,建议严密随访。转移灶病变比较大且无摄碘功能,PET-CT显示能摄取18F-FDG,疾病无进展,建议系统治疗,但仅限于频繁随访(至少2-3月做一次影像学检查)不可行,或者有较高的并发症发生风险。基于以上共识,针对分化型甲状腺癌并远处转移的患者,我们提出一个管理治疗流程(如图1)。针对该类患者,选择适当方法进行局部治疗(手术、局部外照射、热消融)或放射碘治疗,也可两者兼用,前提是病灶具有摄碘功能。一旦出现一个或者多个病灶无摄碘功能或者病灶进一步恶化,患者则被定义为放射碘抵抗型,此时不推荐放射碘治疗。若转移灶较大并持续恶化,则选择系统治疗。
SBRT在早期肺癌治疗中的应用杜克大学在20世纪90年代的经验提示,在非小细胞肺癌(NSCLC)I期患者中,因内科原因不能手术,而仅接受放疗者,5年生存率为13%。2011年的一项研究发现,立体定向放疗(SBRT)表现出量效关系,提示提高剂量后,疾病局部控制率明显改善,这就为SBRT提高剂量提供了理论依据。另一项临床研究显示,不可手术的早期肺癌患者接受SBRT,中位随访34.4个月,中位生存期(MST)为48.1个月,3年局部控制率为97.6%,3年远处复发率为22.1%。 不同高精度放疗技术,如根据淋巴结分期状态、四维靶体积定义、高度适形的治疗计划的制定以及影像指导下的放疗等等,使剂量安全递增,从而达到最大局部控制率。与传统分割放疗相比,SBRT的局部控制率由60%提高到90%,总体生存期OS明显改善。 关于SBRT治疗中央型、不可切除早期肺癌的毒副反应的一项纳入了70例患者的II期回顾性研究显示,这些患者接受高剂量SBRT3×22Gy治疗,无3级以上毒性发生。有研究显示,当放疗剂量为105Gy时,可获得95%的局部控制率,而此时量效关系达到平台。按照病灶所处的部位及大小,分为不同的风险程度,按照不同的风险程度,可进行不同的分割模式,例如:周围型靶病灶(<2cm)采用1×26Gy,选择80%等剂量曲线覆盖靶区;周围型靶病灶(<5cm)采用3×12.5Gy,选择65%等剂量曲线;而大的或中央型靶病灶(>5cm)则采用8×6Gy,选择65%等剂量曲线。 在荷兰北部老年I期NSCLC患者中,从2000年到2005前后,接受SBRT的患者从0增长到55%,而相应地,未接受治疗的患者数大幅下降,从近40%减少为20%多,且人群的OS显著改善。经验提示,SBRT对肺功能的影响很有限,有些肺功能很差的患者,对SBRT的耐受性仍然很好。 研究表明,在可手术但拒绝手术的NSCLC患者中,SBRT治疗后IA期患者的5年生存率为76%,IB期患者的5年生存率达64%,与接受手术治疗的历史对照患者的预后相当。 目前SBRT已经解决了大多数技术上的难题,越来越多的证据支持SBRT,从而使不能常规治疗的患者多了一种治疗的选择,对于叶以下切除的患者,可以选择SBRT治疗而不必接受创伤较大的手术治疗。因此,SBRT需要从少数专科中心发展成为标准治疗。 SBRT可控制大多数患者的周围型肿瘤病灶(3年生存率达97%~98%),3×18Gy或5×12Gy的SBRT为常用的分割方法,SBRT在无合并症的不可手术患者中耐受性良好。