黄留业
主任医师 教授
副院长兼科主任
消化内科周福润
主任医师 副教授
3.5
消化内科刘慧敏
副主任医师
3.4
消化内科王莉
主任医师 教授
3.4
消化内科王明春
主任医师 教授
3.4
消化内科吴承荣
主任医师 教授
3.4
消化内科崔俊
主任医师
3.4
消化内科仪德亮
副主任医师 副教授
3.4
消化内科张波
副主任医师
3.3
消化内科王志华
副主任医师
3.3
咸香淑
副主任医师
3.3
消化内科许英
副主任医师
3.3
消化内科鞠爱红
副主任医师
3.3
消化内科李旭
副主任医师
3.3
消化内科于洪
主治医师
3.3
消化内科邢直直
主治医师
3.3
消化内科侯迎生
主治医师
3.3
消化内科金艳峰
医师
3.2
消化内科粘学渊
医师
3.2
消化内科车金标
医师
3.2
田玲玲
医师
3.2
导读 胃镜检查现在已经作为上消化道几乎所有疾病的发现和诊断的金标准,特别是能提高早期胃癌、食管癌的发现率。同时在胃镜下也可做治疗,对患者的帮助非常大。但是对于胃镜的认识,不少人还存在一些误区,对胃镜检查感到惧怕。 误区一:呼气试验能替代胃镜 随着幽门螺杆菌感染在胃十二指肠疾病发病中作用认识的统一,不少医疗单位开展了检测幽门螺杆菌感染的呼气试验。但一些不恰当的宣传,如“轻轻吹口气,就能查胃病”误导了不少患者。 呼气试验的作用仅仅是检测幽门螺杆菌感染。呼气试验阴性不等于没有胃病,事实上部分慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡或胃癌可以没有幽门螺杆菌感染,或由于服用了某些药物影响幽门螺杆菌的检测,出现假阴性。呼气试验阳性也不能够判断是何种胃病。因此呼气试验不能替代胃镜检查,要知道患何种胃病,需要胃镜检查。 误区二:胃镜检查很痛苦 有消化不良症状的患者到医院就诊时,医生往往会要求患者进行胃镜检查。一些患者因害怕胃镜检查会有痛苦,而犹豫不决。事实上,随着胃镜镜子质量的不断提高(更细、更软,操控性更好)和操作医生技术的不断熟练,半数以上患者接受胃镜检查时仅有轻度不适感。一般熟练医生在3~5分钟内即可完成胃镜检查(包括拍照、取活检等操作),遇到复杂患者也很少超过10分钟。因此多数患者是能够承受的。 胃镜检查一般不会产生疼痛,主要不适是恶心和感觉到呼不出气。由于患者的恐惧心理和胃镜通过咽部插入食管时的反射,多数患者会有暂时憋气,这就像一个不会游泳的人掉在水里一样,会不自主憋气。当患者实在憋不住后才呼气,就会出现恶心。 因此胃镜检查时患者不憋气和调匀呼吸是关键。由熟练的医生进行胃镜操作,检查时患者的不适程度主要由患者因素所决定,一般高度恐惧、中青年、男性、体型较胖、吸烟、刷牙容易恶心的患者,胃镜检查时反应较大,不适程度高。这些患者可通过使用镇静药物使他们处于无意识状态而消除检查时的不适,即可采用“无痛”胃镜检查。 误区三:胃镜检查会加重出血 上消化道出血是胃镜检查的指征之一,但当医生动员患者做胃镜检查时,部分患者和家属会有顾虑,担心胃镜检查会加重出血。事实上这种顾虑是不必要的。 胃镜检查在直视下进行,也就是说在直接看到食管、胃、十二指肠黏膜的情况下进行检查,因此一般不会碰到病灶加重损害,除非是食管静脉曲张破裂出血,患者配合不佳,剧烈恶心,间接造成出血。 胃镜检查,特别是出血48小时内进行胃镜检查(称为“急诊胃镜检查”),在上消化道出血处理中有重要作用。 第一,可明确上消化道出血病因,以便针对病因进行治疗。由于糜烂等表浅病变在治疗48小时后可能愈合,因此要强调及早做胃镜。第二,可对活动性出血和可造成活动性出血的病灶进行胃镜下止血。 误区四:X光-钡餐检查可替代胃镜 一些患者因害怕胃镜检查,要求用X-钡餐检查替代胃镜检查。其实胃镜检查与X-钡餐检查相比存在不少优点。首先胃镜检查在直视下进行,可直接看到食管、胃、十二指肠黏膜,可观察到表浅的病变如胃黏膜表浅溃疡、萎缩、糜烂、血管病变以及胆汁反流等。 其次,胃镜下可取胃黏膜活检,这对胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生和胃癌的确诊是必须的,同时活检标本还可作幽门螺杆菌检测。胃镜检查中的这些发现对胃病的治疗有很大帮助,因此多数情况下X-钡餐检查不能替代胃镜检查。 误区五:年轻人不需要做胃镜 年轻人胃病是否需要胃镜检查取决于患者症状、当地胃癌发病率和治疗后的疗效。当患者有报警症状包括消化道出血或贫血、吞咽困难、消瘦或反复呕吐等,不论年龄大小,都需要做胃镜检查。有其他消化不良症状者是否立即行胃镜检查,取决于当地胃癌发病率。胃癌发病率很低的国家或地区,如美国将立即进行胃镜检查的年龄界限定为55岁,多数国家定为45岁。 当然,一些治疗效果不佳的年轻患者也需要做胃镜检查,以明确病情,针对疾病治疗。由于胃癌患者不一定有报警症状,胃癌发病率相对较高,而胃镜检查费用相对较低,因此为了避免漏诊胃癌,胃镜检查的指征应放宽,包括多数消化不良的年轻人也应该行胃镜检查。 胃镜检查适应症 1. 凡疑有食管、胃及十二指肠疾病。 2. 胸骨后疼痛、 烧灼感及吞咽困难,疑有食管疾病者。 3. 上腹不适,疑为上消化道病变,临床又不能确诊者。 4. 急性及原因不明的慢性上消化道出血。 5. X线检查发现胃部病变不能明确性质者。 6. 需要随诊的病变如溃疡、 萎缩性胃炎、癌前病变、术后胃等。 7. 疑有 食管癌和胃癌患者,胃镜可提高诊断准确率,发现早期病历,并可进行治疗。 8. 胃镜可诊断上消化道息肉及隆起性病变,并进行治疗。 9. 需要通过内镜进行治疗者。 10. 四十五岁以上所有人群。 胃镜检查禁忌症 1. 精神失常不能合作者。 2. 严重心肺功能不全或器质性病变者,如心力衰竭、严重心律失常、呼吸困难等。 3. 可疑上消化道穿孔或穿孔的急性期。 4. 咽喉部疾患内镜不能插入者。 5. 胃、食管化学性烧伤的急性期。 6. 脊柱严重畸形者。 胃镜检查注意事项 1. 检查当日必须空腹,禁食、禁饮6小时以上。为杜绝院内交叉感染,检查前做术前四项检查。 2. 计划做无痛胃镜者需家属陪同。 3. 若患者有心脏病、高血压病等相关疾病,请提前告知医务人员;60岁以上患者检查前必须完善心电图检查。 4. 检查后少数患者可能出现咽喉疼痛、腹痛、腹胀等不适,属于正常现象,严重者需到院观察。 5. 若取胃黏膜活检或行息肉摘除术,可能出现少量出血,一般会自愈;若腹痛剧烈或出现解黑色粪便,必须立即到医院就诊。 6. 普通胃镜检查后即可进食,建议清淡饮食,避免生、冷、硬及刺激性食物;无痛胃镜检查后1小时可饮水,2小时可清淡饮食,避免生、冷、硬及刺激性食物;取活检或息肉摘除者,2日(患者具体情况不同,限定天数可能不同,部分患者可能需短暂禁食)内建议半流质软食,避免生、冷、硬及刺激性食物。 7. 行无痛胃镜检查患者,麻醉结束后3小时内需有人陪同,术后24小时禁止饮酒及从事危险性工作,如骑车、驾驶、高空作业或者进行精细工作等。 8. 检查后出现不适感及不良反应请及时到医院就诊。
本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。 作者:冯佳 令狐恩强 胃低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)是通过内镜检查和活检病理确诊的一种癌前疾病。随着上消化道内镜检查的普遍开展,临床中诊断为胃LGIN的患者也逐渐增加。上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)这一概念的提出,取代了之前应用的异型增生或不典型增生、原位癌等名称,以病变结构上和细胞学上的异常来进行区分。WHO对此进行了新的分类,按照病变异型程度的不同分为低级别(low grade)和高级别(high grade),并提出了相应的诊治指导意见。目前WHO/Vierna分型对胃LGIN的治疗分为两种:(1)保守治疗,即药物治疗及随访;(2)内镜下治疗,即通过内镜对胃LGIN病变组织进行消除,使得正常黏膜再生,从而取代发生异型增生的黏膜,其方法包括:病变黏膜的切除、病变黏膜的毁损等。随着人们对胃LGIN疾病的重视,以及对胃LGIN研究的深入,内镜下治疗胃LGIN成为重要的治疗手段,本文即对LGIN的内镜下治疗进展进行综述。 一、内镜下黏膜切除 内镜下的切除技术包括:内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)。ESD和EMR均是采用内镜下对病变黏膜完整剥离的技术。EMR由于技术和器械的局限性,对较小的病变进行切除,而ESD则可以对较大病变(>2cm)的黏膜进行完整的剥离。胃高级别上皮内瘤变是EMR和ESD的适应症,而对于胃LGIN内镜下切除的治疗多需根据病变的大小、浸润的深度和其他如年龄及合并症等因素进行综合考虑来实施治疗。 不同于Vienna分型的建议,一些国家/地区的指南给出了不同的治疗意见。欧洲指南推荐:对发现的胃LGIN进行切除以期获得更为精准的病理学检查。值得注意的是,该指南强调,通过内镜随访并活检评估的LGIN消失仍不能排除其进展为侵袭性癌的可能。美国胃肠病学会(American Gastroenterological Associatio Institute,AGA)和英国胃肠病学会(British Society of Gastroenterology,BSG)指南给出的推荐意见为无论腺瘤大小以及是否合并有不典型增生,均建议进行内镜下切除。对于按照建议进行随访观察的胃LGIN,ASGE指南则建议对于随访1年后仍有LGIN的病变进行内镜下切除的治疗。这也是国内大多数单位对胃LGIN长期存在(>1年)采取内镜下切除的标准。 胃LGIN的治疗目的是预防病变进展、活检的局限性等造成对整体病变情况的偏差所致的误诊。因此,将胃LGIN组织完整切除,不但可以消除活检与整体标本之间的差异也同时进行了治疗。随着内镜技术的发展,对于胃腔内黏膜病变,理论上无论位置、大小还是形状均可进行内镜下切除。就ESD和EMR两种技术而言,EMR是相对更为简便和快捷的诊疗技术,但对于较大的黏膜病变(>2cm),EMR则难以做到完全切除,相对于ESD技术而言其完整切除率仅为33%~76%,而ESD技术在完整切除、整块切除及术后复发等方面均优于EMR。虽然ESD具有更高的完整切除率,但其并发症如出血、穿孔的发生率明显要高于EMR,并且操作所需要的时间也较EMR长。胃LGIN内镜下治疗效果是通过所切除的病变组织学来进行评估,多项研究比较了治疗LGIN所采用的ESD和EMR的效果,ESD对病变的切除率明显高于EMR,其并发症如出血及穿孔发生率也明显高于EMR。 对于胃LGIN的内镜下切除治疗,我们可以看到有较高病变完整切除率的同时,也有发生胃出血和穿孔相关并发症的风险,这无疑增加了医疗的成本,同时也给患者带来了生理和经济的负担。由于存在个体的差异,并非所有的LGIN均可采用切除的方法进行治疗,因此其他的内镜治疗方法同样可采用。 二、内镜下黏膜毁损 内镜下黏膜毁损即在内镜下采用接触或非接触的方式,利用一定的器械将能量传递到目标黏膜达到使黏膜组织变性、坏死的目的。目前临床上常采用的方法有高频电凝技术、氩离子凝固术、射频消融术、钬激光治疗、微波凝固治疗等。 1.高频电凝技术(Electrocoagulation):高频电凝技术在临床应用已有百年历史,其原理是通过有效 电极产生高频电流与靶组织接触时产生热效应,从而使病变组织凝固坏死,目前广泛应用于临床,在消 化领域多应用在内镜下息肉的治疗、内镜下止血等方面。该方法操作相对简单易行,有疣状胃炎伴有低级别瘤变的应用报道。该技术的缺点是电极与靶黏膜组织直接接触从而易发生黏膜的粘连、撕脱,对作用的深度不易掌握而导致的穿孔。 2.氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC):氩离子凝固术是一种非接触的毁损方法,其原理是将离子化的氩气喷射到靶黏膜,从而将高频电能传递到组织,使其在高温的条件下凝固。APC最早应用在外科手术领域,目前内镜治疗中也广泛开展,应用于早期胃癌和不能进行内镜切除的病变的治疗。对于胃LGIN的APC治疗国内有研究报道,1次APC治疗LGIN术后1个月时有效率为81.8%,无出血、穿孔并发症的发生。有回顾性研究显示,APC与ESD相比较,其复发率高于ESD组(3.8%vs0.5%)。但所有患者通过追加APC治疗并随访无进一步复发。虽然ESD治疗的有效率高,但其并发穿孔(10%vs0)、出血(2.0%vs1.7%)均明显高于APC组,且操作时间也明显长于APC组(7.8±5.1)min vs (53.1±38.1)min。 3.射频消融治疗(radiofrequency ablation,RFA):射频消融的原理是通过高频交流电的作用引起组织内的带电粒子运动产生热量,从而使组织细胞凝固坏死。目前临床上应用于实体肿瘤的消融、根治心律失常、妇科疾病等方面。消化内镜领域RFA首先应用于胆道恶性肿瘤的治疗,对于胃LGIN的治疗,Francisco等首先进行了3个病例的治疗研究,取得了较好的效果,国内令狐恩强等首先进行了胃LGIN的治疗研究,其有效率达91.3%,无严重并发症的发生。内镜下射频消融胃黏膜的特点:病灶表面均匀平坦、覆盖面积大;产生温度低、黏膜损伤程度小,对周围黏膜无损伤;以电流形式传输不通过全身、无辐射,对神经肌肉无兴奋剌激作用,一般不会诱发心血管意外,安全性高;无烟雾、视野清晰、可操作性好。 4.钬激光治疗(HO:YAG laser):钬激光是一种脉冲式近红外线激光,其光束易被水吸收,热效应的 深度通常小于500μm,对周围正常组织损伤较小。钬激光在临床上应用广泛,消化领域通常应用于消 化道肿瘤、消化道出血等方面,尤其在不能手术的中晚期食管癌、贲门癌等方面应用较多,亦有Barrett食管及合并不典型增生使用钬激光治疗,但在胃LGIN方面的治疗尚未见报道。 5.微波凝固治疗(Mircrowave coagulation):微波凝固治疗的原理是利用电磁波作用于组织,使其中的带电分子发生振荡摩擦而产生热量达到使组织凝固坏死的目的。其作用特点是使靶组织本身产生热 量,该热量为非传导热,其作用范围局限在较小的区域。在消化领域常用于消化道肿瘤、息肉、消化道出血等方面的治疗。 综上所述,胃LGIN的内镜下治疗方式主要为将病变黏膜切除和毁损,无论何种治疗方法均以达到将病变黏膜消除,使新的、正常的黏膜再生的目的。手术器械的不断创新促进了消化内镜技术的不断发展与完善,使得许多新的技术方法在临床上得到了进一步开展和应用,其中EMR和ESD在临床上开展较为广泛,治疗胃LGIN的疗效确切、残留复发少,但相对而言创伤大,需要住院治疗、有较严重的并发症等不足,对术者的内镜技术要求较高,需在高等级的医院开展;而黏膜毁损技术相对切除技术而言更加的便捷、技术易掌握,在各级医院均可开展。不论是EMUESD还是APC/RFA均有一定的局限性,每种内镜治疗技术均可能成为其他治疗方法替代或补充的治疗方法。因此,确切的掌握各种技术的作用原理及技术特点,方能更好的应用。 文献来源:中华胃肠内镜电子杂志,2017,4(1):29-32
导读 乳果糖是由一分子的半乳糖和一分子果糖经1,4-β糖苷键缩合得到的一种功能性寡糖。乳果糖作为渗透性泻药,对人体无害,可以有效调节结肠生理节律,广泛用于老年人、孕妇及儿童的便秘治疗。目前乳果糖已成为食品制作中的益生元添加剂。乳果糖作为益生元也可促进双歧杆菌等有益菌生长,抑制致病菌如沙门氏菌生长,恢复便秘患者的肠道菌群稳态,从而改善肠道运动功能。小编整理了乳果糖应用的几个方面,供大家参考。 1. 用于治疗便秘 自1960年开始,乳果糖就已被批准作为治疗便秘的药物,且在各年龄段均可使用。乳果糖是一种缓泻药,主要用于减轻便秘,服用后24~48h起效。因其性质稳定,在其到达肠道后,化学性质未发生改变,且肠道细菌识别乳果糖为活性物质。因此,肠道蠕动增加,保持了肠道内物质的流动,达到通便的效果。由于小肠内特异性的二糖水解酶的缺失,乳果糖在小肠内并不能被消化,其到达结肠后仍然保持稳定,而后才被一些可利用的细菌(如 Lactobacillus acidophilus 及 L-bifidus)消耗。在该消耗过程中,乳果糖被分解为乳酸及甲酸等有机酸。 2. 作为渗透压调节类泻药 在结肠中,乳果糖在细菌代谢过程中被降解为短链脂肪酸。因此,肠道环境的酸化、渗透压的增高以及粪便体积的增大,都可能会导致肠道pH值的降低。这种肠道pH值得降低导致了铵离子的合成,但这类物质和氨氮类物质不同,并不会透过肠黏膜。乳果糖使得粪便通过速度得到提升,并且这有利于良好排便习惯的形成。 3. 抑制沙门氏菌 Schumann报道了乳果糖对非伤寒型沙门氏菌的抑制作用。在此项研究中,病人在服用乳果糖4周后,沙门氏菌的排出率高达 68.6%。相比之下,未服用乳果糖的成年人的沙门氏菌排出率较低。另外有实验结果显示,服用抗生素治疗的病人沙门氏菌脱落期更长,达4周。相比之下,服用乳果糖病人肠道的沙门氏菌脱落期更短。 4. 治疗炎症性肠病 炎症性肠病一般是由于结肠或小肠感染导致的。溃疡性结肠炎和克罗恩病是两种主要的慢性炎症性肠病。乳果糖对细菌及细菌内毒素影响的相关研究为乳果糖治疗炎症性肠病提供了良好的理论证据。乳果糖类药物会刺激肠炎病人小肠内低分子量有机酸的合成,并导致环境pH的降低,促进有益菌种乳酸菌等生长,并抑制感染类细菌的滋生。乳果糖对肠道可造成一系列影响,包括调整肠道菌群比例、减少病原菌的生长、减少尿道及呼吸道感染、减少肠道内毒素含量、减少肠道内毒素的吸收、改变便秘病人肠道蠕动规律等。因此,乳果糖提供了一种新型治疗肠道感染的治疗方式。对长期服用乳果糖病人的后续调查证实,乳果糖可减少肠道疾病的复发频率。 5. 增强矿物质吸收 食物中的矿物质较难于被人体吸收,实验证实乳果糖可增加人体对食物中矿物质的吸收效果。试验研究了乳果糖对成年人的钙镁吸收效果,结果发现钙镁的吸收随着乳果糖浓度的增大而增加。 6. 阻止胆汁酸形成 肠道中的胆汁酸起到了吸收脂肪的重要作用,但胆汁酸含量过高,会引起肝病的发生。乳果糖可通过刺激双歧杆菌的生长对肠道pH值进行有效调节,其对胆汁酸的代谢过程影响也有研究。服用乳果糖之后,粪便中胆汁酸含量有了明显降低。一些其他的研究显示,服用乳果糖后粪便重量得到增加,但粪便干重降低,肠道蠕动并未出现明显变化。在服用乳果糖6至12周后,粪便pH得到了降低。对于年长者的实验结果显示,脱氧胆酸在胆汁中的水平较高,但胆酸含量较低。总之,乳果糖的服用有助于降低肠道中胆汁酸的浓度。 7. 降低血氨值 乳果糖作为一种缓泻药,可有效减少肠道内细菌产生的氨氮类物质,并促使其排出体外。乳果糖可被结肠内部分细菌水解,水解产物可使结肠内有益细菌增殖,提高其生物量。然而,细菌生长过程中,氨氮类物质是必须因子,但是产生氨氮类物质的过程随着肠道内pH的降低而被迫停止。在不受pH的影响条件下,乳果糖发挥了结合细菌蛋白质中氨氮类物质的作用,使其排出体外氨氮类物质浓度降低。 8. 乳果糖在脂肪肝中应用 现有研究证实肠道菌群失衡在NAFLD发病中起重要作用,因此从肠道入手治疗NAFLD调整肠道微生态是脂肪肝的治疗方法。而益生元作为一种有效调节肠道菌群的手段,已广泛应用于治疗和预防许多疾病。现有的研究已经证实,包括菊粉,其他寡糖、乳果糖、抗性淀粉和膳食纤维等低聚果糖具有促进益生菌生长的特性。乳果糖等益生元虽然被推荐用于防治肥胖相关的NAFLD,但是相关临床研究的证据较少,有待更多更高质量的临床研究支持。 9. 乳果糖在肝硬化中的应用 肝硬化患者常存在不同程度肠道菌群紊乱和肠道通透性增加,导致小肠细菌过度生长,易引起菌群移位及内毒素血症,激活机体免疫系统紊乱,促进和加重肝硬化各种并发症发生和发展。研究显示乳果糖具有促进肠道蠕动,改善肠道通透性,从而阻止肠道细菌和内毒素移位作用。Prasad等研究了乳果糖治疗病人肝性脑病的效果。实验结果发现服用乳果糖治疗后,病人神经异常的发生率有了降低。并且,病人的认知能力有了较大的提高。 10. 乳果糖在急性胰腺炎中的应用 重症急性胰腺炎早期存在肠道运动功能异常和肠道通透性增加,引起肠道细菌过度生长和细菌移位,导致肠源性内毒素血症,并引起胰腺坏死和脓毒症感染,其中肠源性感染是导致急性胰腺炎死亡的重要原因。恢复肠道屏障功能和防止肠道细菌移位,已成为防治急性胰腺炎并发症和改善患者预后的重要手段。因此,乳果糖为急性胰腺炎治疗提供了一个新途径。 乳果糖是对人体无毒无害的一种糖类替代品,并且在建议服用的剂量下,并不会增加人体血糖。另外,在功能性食品快速发展的今天,不能被人体消化的寡糖需求量连年增加。相比于纤维素、抗性淀粉等其他产品,乳果糖有着更好的肠道润滑、促迚肠道蠕动及增加免疫力的作用。乳果糖作为改善肠道菌群重要益生元 和抗氧化剂,随着医学证据的增加,将会越来越受到 重视。
总访问量 231,578次
在线服务患者 227位
科普文章 12篇
领导风采