下腔静脉滤器预防肺栓塞失败1例
下肢深静脉血栓形成(DVT)多见于创伤,孕产妇,肿瘤等患者,其最严重的并发症是肺血栓栓塞(PE),常可导致猝死。为预防下肢深静脉血栓形成所致肺栓塞,临床于20世纪60年代开始应用下腔静脉滤器,经过几十年的发展,目前认为下腔静脉滤器预防肺栓塞是安全有效的。本文报道1例临时下腔静脉滤器置入术后仍发生致死性肺栓塞的病例。1、病例资料:患者,女,23岁,体重 65kg,主因发热、咳嗽10天于2014-1-23入院。既往:10个月前孕检发现乙肝大三阳,1个月前剖腹产1女婴。入院查体:T 38℃ HR 103次/min,BP140/90 mm Hg,R 22次/min,神清,皮肤无黄染,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿罗音,心腹查体未见异常,双下肢无水肿。肝酶:ALT 101U/L,AST50U/L,血凝指标:PT 12s APTT 26s FIB 6g/L。肺部CT示:右下肺渗出性改变。入院诊断:1.肺部感染。入院后常规抗感染等治疗,于2014-1-26患者下地活动后突发呼吸困难,心悸,半小时后缓解,行床旁下肢深静脉彩超示:双侧股静脉血栓形成。经全院多科会诊后,考虑患者突发呼吸困难与肺栓塞有关,为预防肺栓塞发生于2014-1-26 15:00行下腔静脉滤器置入术,放置可回收滤器,手术顺利,术后给予尿激酶80万U溶栓,继之已低分子肝素抗凝治疗。于2014-1-27 5:10患者突发呼吸、心跳停止,立即给予心肺复苏,气管插管等抢救措施,10分钟后心跳恢复,但血压需大剂量血管活性药物维持(肾上腺素5ug/kg.min),遂转ICU抢救治疗。入ICU时患者深昏迷,T39℃ HR 158次/min,BP 100/60mmHg(肾上腺素等药物泵入下),双瞳孔6mm,对光反射消失,气管插管接呼吸机辅助呼吸,SPO2100%(FIO2100%),双肺可闻及干湿啰音,心音低,肝脾未触及,四肢末梢青紫。尿量<5ml/h。行心脏彩超示:右心系统扩大,室间隔左移,肺动脉压明显升高。行PICCO及肺动脉漂浮导管血流动力学监测示:心指数(CI) 2.0L/ m2,胸内血容量(ITBVI) 400ml/m2,每搏指数(SI) 15ml/m2,肺动脉压(PAP) 50/30mmHg。血流动力学特征为典型的梗阻性休克。结合病史、超声、血流动力学等临床资料,患者肺血栓栓塞诊断明确。给予补液,呼吸机,CVVH,血管活性药物,营养支持等ICU治疗。经大量补液后,患者前负荷未见明显提高,ITBVI始终<500 ml/m2,而肝脏随补液进行性肿大。于2014-1-29经肺动脉漂浮导管行肺动脉内局部溶栓,尿激酶10万U多次给药,患者的肺动脉压无明显下降,PAP在50/25mmHg。患者梗阻性休克难以纠正,血乳酸持续升高在12mmol/L左右,逐渐出现肝脏、消化道、凝血等功能衰竭。于2014-2-1患者出现心率、血压进行性下降,抢救无效,宣告临床死亡。2、讨论:目前下腔静脉滤器在临床上已得到广泛应用,大量的研究表明下腔静脉滤网预防肺栓塞是安全有效的。迄今为止国外唯一的一项有关下腔静脉滤器+抗凝治疗与单纯抗凝治疗比较的随机临床试验显示:置入下腔静脉滤器后可降低肺栓塞发生率(P=0.03),且下腔静脉滤器组未发生致死性的肺栓塞[1]。国内文献中,几乎全部认为下腔静脉滤器防治肺栓塞是安全有效的,且未见致死性肺栓塞的报道。[2,3,4]。此患者在下腔静脉滤器置入后10多小时即发生致死性肺栓塞,属于极罕见病例。分析此患者出现致死性肺栓塞的原因,可能有以下几个方面。1.患者在放置滤器后进行了溶栓治疗,是否溶栓导致血栓大量脱落形成许多小的栓子,这些栓子通过滤器后聚集导致大面积肺栓塞,最终引发猝死。2.患者处于妊娠后高凝状态,可能存在其他部位的静脉血栓形成导致的大面积肺栓塞,如锁骨下静脉、腋静脉血栓形成。3.下腔静脉滤器置入介入手术本身是否存在缺陷,是否存在脱位等情况导致的滤器不能正常发挥作用的情况。无论如何,在临床上对已行下腔静脉滤器置入的患者,我们仍要警惕肺栓塞的发生。参考文献1.Decousus H, Leizorovicz A,Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P et al. A clinical trial of vena cavalfilters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximaldeep-vein thrombosis. Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire parInterruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998;338:409–415.2. 葛斌,刘鹏.下腔静脉滤器置入预防肺栓塞57例报告.中国矫形外科杂志,2012,11,1049-1050.3. 李军,代远斌.下腔静脉滤器置入预防肺栓塞.中国组织工程研究.2012.16,3001-3004.4. 高继东,王晓军,宋国成,王建宁.深静脉血栓形成后下腔静脉滤器置入预防肺栓塞44例分析. 中国误诊学杂志,2007,19,4623-4623.5.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolismEuropean Heart Journal (2008) 29, 2276–2315.