作者在临床中有许多儿童缺损(大多数的缺损原因是外伤后做去骨瓣减压术后导致颅骨缺损,另外一些原因如肿瘤术后或血管疾病术后)的家属很关心的一个问题就是:我家的宝宝颅骨缺失什么时候修补?关于这个问题我们一般说的“儿童”,其实他们的年龄跨度比较大(0-14岁),而对于这样的年龄跨度的儿童,他们头部大小相差很大,我们都知道1岁婴幼儿和14的初中生头大小肯定一样,如果对于1、2岁的婴幼儿在颅骨缺损后几个月,马上行颅骨修补,那以后他们头部长大后,由于钛网不能扩大,那小孩的头颅会怎么办?所以他们的颅骨修补时机有一定的差别。目前认为儿童在直径3 cm之内的颅骨缺损存在自愈的可能,但对于直径大于3 cm的颅骨缺损,大多数不会自愈。作者根据自己的临床经验,并对不同年龄的儿童患者进行颅骨修补,其效果较好,相关的论文在国际颌面部顶级杂志《Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery》发表,并获得国际同行的赞同,这也是对作者工作的认同。由于论文是以英文形式发表,作者对论文中的重要内容进行讲述。下面是本文的摘要:目的:关于儿童颅骨修补术后颅骨缺损的范围是否会增大或者适当时机目前相关知识知之甚少,特别对于学龄前(2-5岁)和学龄期(6-12岁)孩子们。我们认为学龄前儿童由于颅骨预期的生长,故推迟颅骨成形术到学龄期;而对于学龄组,最好进行常规颅骨成形术在颅骨缺损后(3-6月)进行修补,以达到保护大脑,从而确保他们及时回到学校生活。材料和方法:对2006年至2012年接受钛网颅骨成形术治疗颅骨缺损的儿科患者(2-12岁)进行回顾性分析。收集患者人口统计数据,放射学数据和临床信息。具体地,通过颅骨去骨瓣术之后,颅骨修补术之前、后2年的计算机断层扫描数据的三维(3D)重建来评估颅骨缺损尺寸。患者在门诊诊所接受常规随访,了解并发症和上学情况。结果:一共有18例患者行18个钛网颅骨成形术。去骨瓣建议术和颅骨修补术之间的间隔时间为:学龄前儿童平均为3年,学龄组为4个月 。与学龄组相比,学龄前组中的患者颅骨缺损平均增大26%,而学龄组为4%。手术效果好,除了一名患者,11个月后有钛网暴露,其它没有手术相关的并发症。颅骨修补术后两年,两组间再无明显颅骨缺损增大。对患者进行平均5年的随访。所有患者颅骨修补效果均有令人满意,所有患者都积极参与学校学习。结论:儿童颅骨切除术后钛网颅骨修补术的时机应该根据患者的年龄,具体来说学龄前(2-5岁)应该等到5岁后进行修补,学龄期(6-12岁)在颅骨缺损后(3-6月)进行修补就可以。而这样钛网颅骨修补术的长期疗效是较好。由于这是论文中的内容,普通的读者可能看的不是很懂,作者稍微解释一下:学龄前儿童由于颅骨生长处于快速期,为了明确儿童颅骨缺损的修补时机,作者把患者分成两组学龄前(2-5岁)和学龄期(6-12岁),结果研究发现学龄前(2-5岁)这组患者颅骨缺损的范围仍在增大,也就是说如果当时3-6月后,行颅骨修补术,由于修补的材料不能增大,则会限制儿童颅骨生长,会导致颅骨畸形愈合,影响儿童的脑子发育,导致儿童智力的低下。但是学龄期(6-12岁)这影响不大。但是有人会说作者这么知道学龄前(2-5岁),颅骨缺损会增大,我们对小孩进行长期头颅CT检查,再根据电脑计算得出的数据,这样得出的结论很真实,其它的文章中很少采用此方法进行研究,这也是我们的文章能发表的原因。下面两个图片就是一个例子。图1.去骨瓣术后和钛网后颅骨缺损尺寸的变化学龄前儿童患者的颅骨成形术。(A)一名3岁男孩的计算机断层扫描(CT)扫描由于创伤性脑损伤接受了去骨瓣减压术术。左颞顶叶骨瓣,CT检查是缺损最大直径(B)为7.5 cm×7.4 cm,面积(C)为47 cm2。 D:当患者达到6时多年,他因颅骨修补术入院。钛的颅骨三维CT重建颅骨成形术前的网状模型显示瘢痕增大至8.6 cm×8.2 cm最大直径(E)和面积60 cm2(增加28%)(F)和颅骨部分再生。 G:颅骨修补术后3个月进行的随访CT扫描显示微小增加缺陷尺寸:最大直径(H)为8.7cm×8.5cm,面积(I)为63cm2。 J:钛颅骨成形术后2年进行CT扫描(小的显示钛网)覆盖缺陷)显示稳定缺陷尺寸:最大直径(K)为8.6厘米×8.5厘米,面积为64 cm2(L,颅骨切除术后增加35%;颅骨成形术前增加8%)。其中A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K,L分别对应图中的字母。图2. 去骨瓣术后和钛网后颅骨缺损尺寸的变化学龄期患者的颅骨成形术。 (A)一名12岁女孩的计算机断层扫描(CT)扫描由于创伤性脑损伤接受了去骨瓣术后术。 左额叶颞顶枕骨瓣,CT扫描最大直径14.9 cm×8.0 cm(B)缺损面积(C)120cm 2。 D:五个月后,颅骨成形术前钛网颅骨三维CT重建显示缺损最小,最大直径(E)为15.0 cm×7.9 cm,面积为123 cm2(增加3%,F)。 G:钛颅骨成形术后2年进行随访CT扫描显示稳定缺损大小:最大直径(H)为15.2 cm×8.1 cm,面积为128 cm2(与之相比增加7%)颅骨切除术; 与颅骨成形术相比增加4%,(I)。其中A,B,C,D,E,F,G,H,I分别对应图中的字母。另外一个原因就是儿童在上小学时由于学校的活动量增加,需要钛网予以保护减少脑子损伤;还有由于儿童自身认识的增强,如果颅骨缺损,会影响小孩和同学们的交流,影响其心理发展。而学龄前儿童在这方面的影响不大。如果读者有兴趣可以阅读作者的文章,下面是链接https://www.researchgate.net/publication/332545479_Titanium_mesh_cranioplasty_in_pediatric_patients_after_decompressive_craniectomy_Appropriate_timing_for_pre-schoolers_and_early_school_age_children作者其他的文章也在里面。这个观点不是适合全部的患者,患者家属应根据患者的具体情况和医师商量后再决定什么时候做颅骨修补术。
新生儿特别是早产儿出生后脑室内出血后脑积水的比例比较高,作者开展储液囊埋植治疗早产儿脑室内出血后脑积水,效果较好,并发表文章在《中华神经外科杂志》脑室内出血后脑积水(post hemorrhagic hydrocephalus,PHH)是新生儿严重的并发症,存活后往往伴有严重的神经系统后遗症,约20%出生时的体重小于1500g的极低出生体重儿脑室内出血(intraventricular hemorrhage,IVH)[1]。目前对于脑室内出血后脑积水处理没有统一的方案,特别是对于极低出生体重儿能否采用储液囊脑室埋植引流治疗PHH的报道不多。因此,本文回顾性分析2005年1月至2011年06月期间,我院收住的11例出生时体重﹤1500g极低出生体重儿脑室内出血合并脑积水,采用头皮下埋植脑室储液囊法进行治疗,并研究其需要重新行脑室-腹腔分流术(VP分流术),及其并发症的发生率等情况进行分析,现总结如下。资料与方法1.一般资料:本研究经单位伦理委员会批准,本研究回顾性分析2004年1月~2011年6月期间本院收住的11例重型脑室出血合并脑积水极低出生体重儿采用头皮下埋植脑室储液囊法。纳入的具体标准:①IVH为III级和IV级;②出生时的体重﹤1500g;③出生后头围每周增大>2cm伴有前囟紧张,颅缝增宽和神经系统症状,如易激惹、反应差、肌张力改变、呼吸暂停、心率减慢、呕吐等症状;。④头颅CT、MRI或超声检查发现侧脑室进行性增大。2.脑室储液囊埋植手术:在手术室全麻下,严格头部局部皮肤消毒后,优先选择右侧前囟前外侧中心作纵切口,对于一侧脑室非对称性扩大的患儿选项扩大一侧植入。钻孔位置位于冠状缝前0.5–1 cm,脑室储液囊(Ommaya,Medtronic,USA)放置于顶骨区帽状腱膜下。由于前期8例患儿术后出现较高的切口裂开和颅内感染,考虑到Ommaya泵植入后患儿的头皮张力较高,影响切口的愈合,故后期4例患者采取改良的手术方式,在前囟的冠状缝的外侧额骨和顶骨之间纤维组织处直接钻孔放置引流管,而将储液囊放置离切口约3cm处,使切口处的皮肤张力较小。3.储液囊脑脊液引流及相关治疗:采用间歇引流储液囊脑脊液方法,每次在10-20min放液10-20mL/kg,每一天的放液量不超过患儿体重的1.5%。定期监测患儿的头围和B超及头颅CT和MRI,每天测量头围1次,若头围每天增加>2mm,经头颅B超和CT/MRI检查,证实脑室仍进行性扩张、大脑未见发育,每天增加至引流2次;待脑室形态稳定后逐步延长至每2-3天脑脊液引流1次。脑室开始缩小且脑脊液蛋白定量小于1.5g/L时,结束抽吸放液并进一步随访。若引流时间已达45d,且头围和脑室仍进行性扩大,视为无效,当体重已>2500g,脑脊液蛋白含量<1.5 g/L时,改行脑室腹腔分流术。如患者在停止脑脊液引流后4个月,患者复查头颅CT/MRI发现脑室无脑积水征象,家属要求可取出Ommaya储液囊。出院后门诊随访,前3个月每月复查1次,之后每半年复查1次,随访时间为0.5-3.0年。结果符合纳入标准病例共12例,男7例,女5例。脑室出血Ⅲ级8例,Ⅳ级4例,孕龄26-32周,平均(29.1±1.8)周,出生时体重770-1450g,平均(1023±223)g。埋植Ommaya储液囊时日龄为13-23d,平均(17.7±3.1)d;体重890-1560g,平均(1126±236)g。术后1例患儿死于肺部相关的并发症,存活的11例患者中,其7例未发现脑室进行性扩大,3例取出储液囊。4例出现脑积水,行VP分流术,并同时取出储液囊。手术相关的主要并发症(皮肤裂开、脑脊液漏、脑脊液感染、脑室出血)为6/12例(50%),3例出现皮肤切口裂开合并发生脑脊液感染(脑脊液培养或染色发现病原体,脑脊液常规发现白细胞数升高,并出现发热和血浆CRP升高[2]),其中2例患者取出储液囊,改行暂时性脑室外引流,并予以抗生素治疗,2例单独出现脑脊液感染,脑脊液总为5/12例(42%)。而采用改良手术治疗的4例患者未出现皮肤裂开和脑脊液感染。1例患者术后出现脑室出血,植入的储液囊被血液堵塞,使用生理盐水冲洗后再引流,未发现脑室有扩大,后死于肺部相关的并发症(具体见表1)。讨论随着围产医学的快速发展,在过去的20余年中,新生儿重症监护水平的不断提高,早产儿、极低出生体重儿的成活率越来越高,然而部分早产儿发生IVH的比例较高,而IVH的患儿大约有35%发展为PHH,存活后往往伴有严重的神经系统后遗症[3]。PHH治疗目的是保护和降低由于颅内压增高引起脑组织的损伤,尽量避免患儿行易发生的感染和可能需要多次手术矫正的永久性分流术[4]。尽管目前对PHH有多种的治疗方案,但是其处理仍然相当棘手,没有统一的治疗方案。使用乙酰唑胺和速尿等减少脑脊液(CSF)分泌的药物,其远期的疗效不佳,不能减少患儿行手术的比例,未能改善患儿的预后,而且还有相当的副作用[5]。连续腰椎穿刺放脑脊液的方法经常被用来治疗颅内压(ICP)增高,直到患儿能够接受植入永久性分流装置,但是极低出生体重儿,由于自身能够放出脑脊液的量比较少加上脑脊液循环通路障碍,其疗效欠佳。多次脑室直接穿刺由于可能损伤脑组织,并导致脑出血,目前较少使用。直接脑室外引流术可以持续引流脑脊液,但是其感染率较高而且可能发生过度引流和硬膜下积液等[6]。临床1期研究表明使用脑室内纤维蛋白溶解疗法也没有得到可喜的结果[7]。而且多中心随机研究表明脑室内穿刺引流、灌洗、纤维蛋白溶解CSF中的蛋白质和血性物质等治疗,由于有较大的神经损伤,而且增加脑室二次出血的发生率[8]。目前普遍认为,体重低于<2000g的早产儿不适合行vp分流术[9],本组患儿手术时体重为890-1560g,平均(1126±236)g,不适合直接行vp分流术。因为phh患儿由于csf中有较多的血性物质和蛋白质,加上身体较小和体内环境的不稳定,vp分流术较高的堵管和感染率[10]。vp分流术最适合的时机是患儿体重超过2000g和csf中蛋白含量低于2g>2cm;②前囟紧张,颅缝增宽和神经系统症状,如易激惹、反应差、肌张力改变、呼吸暂停、心率减慢、呕吐等症状;③头颅CT或超声检查发现侧脑室进行性增大;④患儿的体重超过2500g时行VP分流术。感染率[10]。Vp分流术最适合的时机是患儿体重超过2000g和csf中蛋白含量低于2g。储液囊埋植引流的主要并发症是脑脊液渗漏、脑脊液感染和皮肤切口裂开,本组发生率为42%,与作者[14]报道11例PHH的早产儿行储液囊埋置术,其中只有1例发生切口裂开和脑脊液渗漏有较大差别,由于其患者术前的体重较重和妊娠时间较长。故作者推测可能术前的患儿的体重和妊娠时间长短与并发症的发生率相关。储液囊埋置术后发生脑脊液感染率为8-12%[2],而本组发生脑脊液感染率为42%例,其中有3例患儿同时出现皮肤切口裂开。Kormanik等[15]研究发现脑室出血后脑室扩大的早产儿反复储液囊穿刺并不会增加储液囊相关感染的风险。Heep等[6]认为储液囊植入可能会增加皮肤裂开的风险和脑脊液漏。由于颅内压增高后脑脊液通过脑组织和引流管之间的空隙流入帽状腱膜层和积聚在手术切口下的储液囊周围,不利于伤口愈合,并可能会导致皮肤拆线后裂开。Lam等[16]认为早产儿的头皮发育欠完整,皮肤较薄,需要多层缝合,而发生脑脊液漏后可增加穿刺的次数,以减少颅内压促进皮肤愈合。由于3例患儿同时出现皮肤切口裂开合并脑脊液感染,故作者对4例患者采取改良的手术方式,在前囟的冠状缝的外侧额骨和顶骨之间纤维组织处直接钻孔放置引流管,减少术后脑脊液的渗出的可能,而将储液囊放置离切口约3cm处,使切口处的皮肤张力较小。术后1周内增加脑脊液的引流量,以降低颅内压的增高,促进皮肤的愈合。后期4例患者未出现手术切口裂开和脑脊液漏。储液囊埋植引流治疗极低出生体重儿脑室内出血致脑积水具有操作简单、比较安全、疗效满意、预防或减轻部分患者脑积水的进一步发展,避免行永久性分流术等优点,但是其并发症的发生率相对较高,采用改良的手术方法可能降低并发症的发生。由于本研究由于患儿例数相对较少,没有进行随机对照试验的缺陷,为进一步明确其临床疗效需大样本多中心前瞻性临床随机对照试验,以明确合适的手术治疗指征和时机等,进一步评估这种方法的有效性和并发症。参考文献[1]Ruegger 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脑积水是由于颅脑病变使得脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加,引起脑室系统扩大或(和)蛛网膜下腔扩大的一种病症。其典型症状为头痛、呕吐、视力模糊和视神经乳头水肿,偶伴复视、眩晕及癫痫发作。而脑室-腹腔分流术是治疗脑积水最常见的手段之一。传统常规方式治疗脑积水采用剖腹手术进行腹腔内置管,需要在患者腹部做较长的切口(见图一),对患者造成较大损伤,它具有手术时间长、术后恢复时间长和并发症多等特点。腹腔镜辅助治疗脑积水具有手术时间短、腹部切口小(见图二)以及病人恢复快等特点,在腹腔镜直视下导管放置准确,瘢痕小,堵塞率、感染率低,手术简便,对腹腔脏器功能影响小,肠功能恢复快。因此特别适合儿童、肥胖等病人。腹腔镜治疗脑积水在其他一些医疗单位腹腔镜操作通常由普外科医师协助完成,而作者能独立完成,这样减少了手术人员,更减少了手术相关感染率。温州医科大学附属第二医院成功开展腹腔镜辅助脑室-腹腔分流术治疗脑积水,获得医院新技术、新项目三等奖,此项技术填补了温州市腹腔镜治疗脑积水的空白,达到了省内先进水平,将为更多的脑积水病人带来福音。腹腔镜操作下腹部切口常规传统手术腹部切口