肾上腺的肿瘤绝大部分是良性的,但是其直径超过5cm后则需要高度警惕恶性的可能。最近接诊了一例肾上腺肿瘤术后复发的病例。患者男性,59岁,于入院前4年余(2015.03)因左肾上腺肿瘤,在当地某医院行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术后中转开放,术后病理提示左肾上腺皮质腺瘤,伴坏死。术后未予特殊治疗,2018.07复查腹部CT提示左侧肾周间隙及左侧膈肌脚多个结节,左侧肾上腺区结节;患者未予重视及特殊处置,1周前患者出现左下腹痛症状,复查CT提示左肾周结节增多、增大,增强后中度强化,并部分融合,部分累及肾皮质和左侧的腰大肌,患者遂来我院就诊。接诊后翻阅患者病史,术前肾上腺肿瘤体积为9.7cm,高度怀疑肾上腺恶性肿瘤。我院给以复查CT: 我们随后对该患者进行了复发肿瘤切除的手术治疗,完整切除了左侧肾脏、腹膜后多发肿瘤及周围脂肪组织,术中发现腹壁两处有转移瘤,肾上腺区域的肿瘤与脾脏、胰腺粘连紧密,侵犯了膈肌和腰大肌,术中导致腹腔干动脉破裂出血,膈肌和腰大肌筋膜内切除,胸膜腔破裂进行了修补,手术很困难,经过了6个小时才结束,现在病人术后恢复很顺利,病理结果还未出来,后期需要随访肝脏和肺是否有转移瘤,如果是,那将是灾难性的。想起3年前曾接诊过同样病例的一个女患者,年龄大概在35岁左右,也是进行腹腔镜手术后肾周多发肿瘤复发,肝转移瘤待除外。经过开放手术将患侧肾及腹膜后脂肪组织完整进行切除,最近随访,她状态很好,肝脏的结节无明显变化。通过这两个病例我总结了一下个人的心得体会:1、肾上腺肿瘤超过5cm一定要警惕恶性的可能;2、对于恶性可能的肾上腺肿瘤,推荐开放手术完整切除肿瘤及周围脂肪组织;3、一定要保证肿瘤包膜的完整,肿瘤一旦破裂,将会导致肿瘤的复发和转移可能。
患者,男,33岁,因腰骶部疼痛进一步行彩超及盆腔CT检查发现前列腺肿瘤,伴有盆腔淋巴结转移,来我院就诊。入院后行前列腺核磁共振检查提示:1、前列腺左侧份肿块,考虑恶性肿瘤,并侵犯双侧精囊腺,包绕左侧髂内血管,可疑侵犯膀胱后壁。(PI-RADS5分)2、盆腔左侧髂血管走形区域软组织肿块,考虑转移瘤(多发肿大淋巴结融合所致?),病灶包绕左侧髂总血管,并侵犯左侧梨状肌。3、双侧髂骨及坐骨内多发异常信号,考虑骨转移。行全身CT增强扫描提示:1、盆腔左侧、左侧锁骨上窝、腹膜后多发结节及肿块影,其中盆腔左侧病灶与前列腺、精囊腺及左侧梨状肌分界不清,考虑新生物,性质待定,考虑淋巴来源肿瘤(淋巴瘤?)?其他来源?2、左侧泌尿系梗阻性积水、扩张;左侧肾周筋膜增厚,左侧输尿管上段管壁毛糙、周围脂肪间隙模糊,多考虑为炎性病变可能,请结合其他检查。3、双肺未见明显转移灶。进一步行前列腺肿物穿刺活检,病理:小梭形细胞恶性肿瘤,结合免疫组化检测结果,符合胚胎性横纹肌肉瘤,考虑伴原始神经外胚层分化。 在临床上,前列腺肉瘤的治疗一直是个难点。该类患者多发病年龄轻,肿瘤生长快,即使行根治性切除术,术后复发的几率极高,复发时间极短,往往在术后三个月之内就复发。但是,针对该类肿瘤临床上尚无特效药物能控制住病情,对放化疗皆不敏感。经过查阅文献,北京大学肿瘤医院方志伟教授报道了2018年ESMO关于软组织肉瘤的进展荟萃,提到了血管生成靶向药物安罗替尼对晚期软组织肉瘤的效果良好。在与患者本人充分沟通病情后,建议可尝试安罗替尼靶向药物治疗+表柔比星+异环磷酰胺全身化疗治疗。患者在服用2周安罗替尼后,便秘症状和腰骶部疼痛症状明显缓解,左侧颈部原先有个大约4x5cm的淋巴结转移肿块明显减小,患者自述基本消失了。鉴于安罗替尼的良好治疗效果,患者放弃原先计划的化疗方案,现在仍在服药中,后续效果如何,将继续随访。 与此例病人同样服用安罗替尼的还有另外一位17岁腹膜后肉瘤的患者,行三次根治手术后在盆腔复发,不能手术切除。该患者在服用安罗替尼2周后自诉下腹部疼痛症状也明显缓解。 虽然,安罗替尼用于软组织肉瘤的治疗经验还不丰富,但至少给那些深受软组织肉瘤尤其是前列腺肉瘤和腹膜后脂肪肉瘤折磨而又束手无策的患者带来一丝希望!
什么是卡介苗卡介苗(BCG Vaccine)是由减毒牛型结核杆菌悬浮液制成的活菌苗,具有增强巨噬细胞的活性,加强巨噬细胞杀灭肿瘤细胞的能力,活化T淋巴细胞,增强机体细胞免疫的功能。近年来,国内外研究证实卡介苗膀胱灌注可以有效预防高危非肌层浸润性膀胱癌的复发,效果较常规膀胱灌注化疗药物明显显著。卡介苗灌注预防膀胱肿瘤复发的机制卡介苗灌注膀胱后的抗肿瘤作用分为启动阶段和效应阶段。在启动阶段,卡介苗附着于膀胱壁然后被肿瘤细胞内在化以后即在局部启动迟发型超敏反应,产生趋化因子和促炎症细胞因子。在效应阶段,这些因子启动了集体的非特异性体液免疫和细胞免疫共同发挥抗肿瘤作用。因此,卡介苗预防膀胱肿瘤复发的机理与传统的化学药物不同,其产生的抗肿瘤复发效果更明显,作用更强,是高危非肌层浸润性膀胱癌患者膀胱灌注的首选。卡介苗常规灌注治疗方案:目前国内卡介苗常用量为120 mg,溶于40~50ml生理盐水并充分摇匀,按外科导尿手术,将导尿管插入膀胱腔,将稀释好的药液,经导尿管注入。对高龄患者或体弱者卡介苗用量可减半(60mg/次)。第一年:导入期:每周灌注1次,共6次;加强期:每2周灌注1次,共3次;维持期:每月灌注1次,共10次。第二年:每1-2月灌注1次第三年:每1-2月灌注1次卡介苗灌注后的不良反应及处理灌注后常见的不良反应包括烧灼感、尿频、血尿、发热(可以高达38.5℃);这些症状比较轻微或中等,持续时间小于48小时的,可以给予消炎对症治疗,若症状缓解后,可继续药物灌注。如果上述症状严重或持续时间大于48小时,除了对症治疗,等症状完全消除后才能继续灌注;或降低剂量重新开始灌注。如果出现过敏反应,则需要立即停药,给予异烟肼、抗过敏药物治疗,是否恢复灌注,需要专科医生评估。出现全身“卡介苗炎”的极为少见,但比较危险,需立即停药,并给予抗结核治疗,紧急情况需要住院观察。卡介苗灌注注意事项:1.卡介苗需要在手术后2周左右开始灌注;所以术后和术后第1周灌注其他药物;2.既往有肺结核等结核病史的禁用;有尿路感染的需要抗感染治疗好转后才能灌注;如果灌注前有血尿,需血尿消失后才能灌注;3.灌注前2小时少喝水,灌注前排空膀胱;4.体位及时间:灌注后取左侧、右侧、仰卧、俯卧位四个位置,每个位置15分钟为1轮,共两轮,2小时;然后排完尿液;5.排尿后多饮水;6.卡介苗灌注治疗48小时内禁止性生活,其他时间性生活时需要使用避孕套;7.卡介苗灌注期间,禁用氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类抗生素,因上述药物可降低卡介苗疗效。8.在卡介苗灌注治疗期间,因其他疾病需要就诊或用药时,应及时告知相关主诊医师。