一、患者自述:半年来便血越来越严重我姓余,今年已59岁,平时身体很硬朗,即便是感冒也很少有。但从去年6、7月份起开始,发现大便带血,起初以为是痔疮发作了,也就没当回事,可慢慢地便血越来越严重了,而且大便的次数也在不断增加。到了今年年初,我在后半夜也要起床大便2-3次,每次大便都带血,人也消瘦了下来,1.72米的个子体重只有90多斤。想想现在这个癌那个癌的发病率很高,我的症状也不太像是痔疮发作,都忙碌了大半辈子,快到退休年龄了,马上可以安享晚年了,万一是癌还是早治疗好,所以我找到胃肠外科专家谢松主任来诊治。二、医生诊断:大肠同时患有四处肿瘤1月上旬,很少上医院的余大伯在家属的陪同下,到医院看专家门诊,谢松主任检查后发现距肛门5厘米处有一菜花样肿块,初步诊断为直肠癌。余大伯及其家属闻此噩耗后心急如焚,希望医生立即安排住院,以便能尽快确诊、早期手术。余大伯住院后,谢松主任立即安排余大伯施行结肠镜检查,结果发现除了直肠下端有一癌肿外,分别在距肛门20厘米处的乙状结肠和55厘米处的降结肠、70厘米处的降结肠还分别有三个肿瘤,直径分别约1.5厘米、1厘米和3厘米;取标本施行病理检查,证实四处病变分别为:直肠中分化腺癌、乙状结肠管状腺瘤、降结肠管状腺瘤和降结肠高分化腺癌。谢松主任介绍说:大肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。直肠癌早期常表现为大便带血,所以很容易被误诊为痔疮。目前,对大肠癌的治疗,外科根治性切除是主要和首选的方法。但像余大伯这样大肠同时患有四处肿瘤的病例实属罕见,我们需要综合评估后来确定治疗方案。三、治疗方案:一次手术根治四处肿瘤余大伯被证实患有四处肠道肿瘤后,谢松主任仔细分析了腹部CT和三维立体重建图片,认为肿瘤都还比较局限,也没有出现肝脏、肺部转移,手术应该能够做到根治性切除。由于余大伯的大肠罕见地同时患有四处肿瘤,而且分布较分散,涉及的肠段近80厘米,为了达到根治肿瘤的目的,需要切除1米左右的大肠(左半结肠和整个直肠),手术范围涉及到整个左半腹部和盆腔,创伤较大。但余大伯身体消瘦,营养状况较差,是否能耐受手术需要进一步评估。此外,考虑到有一处肿瘤在直肠下段,距肛门只有5厘米,如果要提高患者的生活质量,需要实施精准的低位“保肛”手术,也就是肿瘤切除后,要将上腹部的横结肠拉到肛门口做肠吻合,其操作的难度非常大。谢主任考虑再三后,决定为余大伯施行“左半结肠切除术+低位直肠肠癌根治术”,也就是在一次麻醉下完成两个大手术。四、手术直播:3个半小时完成两大手术手术方案确定后,谢松主任率领治疗组一方面对余大伯的营养状况、重要脏器的功能进行全面的评估,在进行了有效的营养支持,纠正了贫血和低蛋白血症,使机体有足够的能量蓄积来耐受手术。在营养支持的同时,手术组开始紧张的术前检查和准备,结合CT和钡剂灌肠检查,对四处大肠肿瘤进行了准确的影像学定位。在完成了各项术前准备后,余大伯于1月17日上午被送进手术室。全麻后谢松主任开始主刀手术。无影灯下,见谢松主任小心地切开余大伯的腹腔,细心解剖后熟练地游离了横结肠左半、降结肠、乙状结肠和直肠,同时清扫了肠系膜和盆腔血管周围的淋巴脂肪组织,然后将含有4枚肿瘤的1米长左右肠管完整地予以切除。再次游离上腹部的横结肠,将其断端拉至肛门口与直肠进行吻合,检查直肠吻合口良好、肠道恢复通畅后,手术顺利完成。整个手术历时3个半小时,手术进程非常顺利,术中出血量极少,不需要输血。术后,余大伯麻醉苏醒后被送入病房。五、手术评价:术后一周恢复正常饮食余大伯的手术创伤虽然很大,但术后恢复很快,顺利通过了肠道出血、肠漏、伤口感染、吻合口狭窄等“关口”,两天后下床活动,一周后逐渐过度到正常饮食,并很快痊愈。谢松主任术后评价说:大肠癌根治性的切除范围除了把肿瘤切除外,还应包括足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官、四周可能被浸润的组织和淋巴结。我们为了提高患者的生存质量,在手术中切除了长达1米左右的肠管后,施行了低位“保肛”术。但由于肠管近段断端与肛门口的直肠断端相距达30厘米,将两个断端进行吻合很容易产生张力,一旦存在张力手术后就有可能产生非常严重的肠漏。因此,手术的难度是可想而知的。谢主任还说:除了肠吻合有难度外,余大伯的直肠肿瘤距肛门只有5厘米,施行“保肛”术时要在盆腔的最低位手术,视野小,操作空间窄,分离和吻合都极为困难,因此,没有良好手术技巧的医生会选择切除肛门、行“人工肛门”。好在我们在这方面有丰富的操作经验,对于距肛门5厘米甚至更低的直肠癌施行低位“保肛”手术技术已非常成熟。应该说余大伯的手术非常成功,术后康复也非常顺利,现已在接受规范的化疗。
10月27日,与死神抗争了一个多月的耄耋老人孙月根终于可以出院回家休养了。临出院时,孙大爷叫儿子定制了一面写有“医术精湛,服务优良”的锦旗,并且执意要与他的救命恩人谢松主任合影留念。40年前第一次发现肠癌后平均每8年要做一次手术在合影留念前,孙大爷的二儿子孙林祥讲述了父亲的四十年抗癌之路。孙大爷今年85岁,是一名老党员,年轻时在上海一家造船厂工作,那时孙林祥在上海警备区当兵。孙大爷退休后,回到了祖籍萧山进化安享晚年。据儿子回忆,孙大爷第一次查出癌症是在40年前。那时医疗技术比较落后,还没有肠镜检查,上海仁济医院的一位教授在肛门“指检”时触到直肠肿瘤,考虑到爷儿俩都在上海工作,就在上海做了肠癌手术。做手术那年孙大爷只有45岁,身体强壮,性格又开朗,所以手术后恢复得很快,平时的生活工作也没有受到任何影响。可是手术后不到3年,孙大爷又肚子痛了,高烧持续几天不退,在当地医院检查,医生认为是肠癌复发,准备放弃治疗,说是可以准备后事了。“可父亲还如此年轻,怎么能放弃治疗呢?我在上海联系了医生,叫我哥连夜送父亲来上海,最后由一帮亲戚朋友用门板抬着父亲上了火车。到上海后,经专家检查发现并不是肠癌复发,而是肠套叠,就这样做了第二次手术,父亲很快又恢复了健康。”孙林祥说。孙大爷生病住院都是由儿子孙林祥经手的,所以他对每次手术的记忆特别深刻。“父亲第三次手术还是直肠癌,那是1987年,在上海做的手术。7年前父亲被诊断为左半结肠癌时,我们已经都回到萧山了。”孙林祥继续讲诉说。“而那时医院已经有些知名度,再加之当时还有上海市肿瘤医院的专家在,我们家属考虑到陪护方便,又有上海肿瘤专家在,就让父亲在家乡的医院做了第四次手术。手术非常成功,专家预计这次手术能保障父亲5年内肠癌不会复发。”手术后,孙大爷一直身体硬朗,每顿都能吃下一大碗饭。“今年9月份,父亲在健康体检时经肠镜检查,再一次被确诊为直肠癌,这是他40年来第四次患肠癌、第五次做手术,依然能坚强地挺过来了,我们做子女的,由衷地感谢谢松主任所带领的医疗团队。”孙林祥感慨道。老人已进入耄耋之年依然坚持要手术治疗孙大爷这次又被查出肠癌后,老人自己想继续手术治疗。子女们都十分孝顺,非常支持父亲的决定,认为生活就得有质量,即便风险最大,也要进行手术治疗。孙大爷不仅年事已高,而且还有高血压、冠心病、糖尿病、前列腺增大、陈旧性脑梗塞等多种慢性疾病,再加之曾有四次经腹手术史,手术难度大、风险高。“不管风险多大、效果如何,手术是父亲和我们家属的一致意愿,即便父亲死在了手术台上,我们也决不追究,你们就放心手术吧!” 孙林祥代表父亲和家属向谢主任承诺。孙林祥的承诺让谢松主任无法再拒绝手术,医院领导也表态说:“孙大爷的手术是否能成功是对医院综合实力的考验,既然病人有强烈的手术愿望,就要尽最大努力把手术做好,满足病人需求。”9月18日,应当说医院组织ICU、麻醉科、心内科、神经内科、泌尿外科、放疗科等进行多学科术前讨论。9月19日,由心内科为孙大爷安装临时起博器,泌尿外科为其放置左测输尿管导管后,谢松主任为其施行经腹直肠癌根治术。经过3个半小时的艰苦努力,手术终于顺利完成,并保住了肛门。“孙大爷的直肠肿瘤有6×8公分大小,由于以前已有四次经腹手术史,腹部的瘢痕形成,腹壁弹性较差,腹腔内粘连严重,肿瘤暴露较为困难,再加之肿瘤与输尿管粘连严重,剥离十分困难,因此手术非常艰难。此外,之前四次肠道手术都切除过肠管,肠管已比较短,而且肿瘤距肛门只有7公分,术前做了切除肛门的准备,但我们为了提高孙大爷术后的生活质量,充分游离了肠管后,在狭小的空间内切除肿瘤、保住了孙大爷的肛门,应该说手术很艰辛但非常成功。”谢松主任在术后介绍说。手术顺利完成后,孙大爷被送入ICU进一步治疗。虽然手术做得很成功但康复之路一波三折“三、四、三”是外科医生形容术前准备、手术治疗、术后管理重要性的一句行话。从中不难发现,术前准备充分、手术取得成功,并不代表整台手术已成功了,还要看术后的管理与康复情况。尤其是像孙大爷这样高龄、又患有多种慢性疾病的患者,术后康复依然危机重重。孙大爷术后被送入重症监护病房治疗,一直自主呼吸弱,拔出气管插管、脱离呼吸机困难,同时被发现左侧肢体活动障碍,经过头颅CT检查,未发现明显新发梗塞灶,经过ICU、普外科医生的讨论,认为不能排除脑干内微梗塞的可能。这种棘手的情况一直持续到术后八天,一度大家比较悲观,但医护人员和家属均未想到放弃。可喜的是,手术的成功保证了孙大爷胃肠功能的如期恢复,术后第三天起监护室护士为他鼻饲营养液,这成为术后最终康复、创造奇迹的关键。努力终于得到了回报,手术后的第九天,在大家的焦急期盼下,孙大爷苏醒过来了!大家欢呼雀跃,更惊喜的是,孙大爷的肢体功能也有所恢复。次日孙大爷被转回普外科病房。经过积极的护理、治疗,手术后的第17天,意想不到的事发生了,精神饱满的孙大爷,在护士、护工的照看下,自行缓慢走至医生办公室,要求当面感谢谢主任。见到谢主任,他一把握住谢主任的手,泪流满面。接下来的日子里,孙大爷慢慢地可以正常饮食、自行下床活动,渐渐恢复正常生活。今天的康复来之不易要把抗癌之路走到底孙大爷在合影中完全不像一位刚做过大手术的耄耋老人,只见他精神闪烁,思路清晰,嗓音洪亮,行走自如。合影留念后,孙大爷握着谢松主任的手兴奋地说:“像我这样年纪又大,以前又做过四次大手术,还有高血压、心脏病、糖尿病等多种慢性病,让你们做手术真是难为你们了,真是个奇迹!太感谢你们了!”“以往遇到像您这样的病人,大部分家属担心风险,都会主动放弃手术。而您和您的两个儿子都非常坚决,希望通过手术来提高生存质量,这才是我们敢于手术并且能做好手术的最大精神支持,我们也要感谢像您这样的病人。”谢主任如是说道。“患方对我们的充分信任,是战胜病魔的有力保障,谢谢你们相信医院!孙大爷的康复,验证了我院在疑难危重病例的救治方面已进入了多学科合作治疗模式,标志了医疗技术上升至新的台阶。”医院领导感慨道。临别时,孙大爷指着肚皮上的手术瘢痕兴奋地说:“这五条手术瘢痕见证了我40年抗癌之路,今后我要继续把抗癌之路坚持到底。”
【摘要】 目的 总结十二指肠外瘘的营养治疗经验,以提高对十二指肠瘘的治疗水平。方法 对1999年1月至2009年12月间收治的32例十二指肠外瘘患者的临床资料进行回顾性分析。结果32例患者接受 平均35.6天(8~82天)的营养支持疗法,8例接受全肠外营养支持(TPN),2例接受全肠内营养支持(TEN),22例接受肠外肠内联合营养支持(PN+EN); 11例患者进行了肠液回输;28例强化予以谷氨酰胺;22例患者肠瘘初期加用了生长抑素。32例中,30例治愈出院,24例非手术治愈,自然愈合率为75.0%。8例接受手术,治愈6例,死亡2例。结论 肠外、肠内营养支持结合肠液回输、强化谷氨酰胺、生长抑素等措施,是促进十二指肠外瘘愈合的重要手段。【关键词】 十二指肠瘘;肠内营养;肠外营养;肠液回输Nutritional therapy of duodenocutaneous fistulas.SUN Yuan-shui, SHA0 Qi-shu,XU Ji, XU Xiao-dong, HU Jun-fend, SHI Dun, YE Zai-yuan. Department of General Surgery,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,ChinaCorresponding author:SHA0 Qi-shu,E-mail:sqs@163.com【Abstract】Objective To summarize the nutritional supporting experiences in Duodenocutaneous fistulas and to increase the therapeutic level of Duodenocutaneous fistulas.Methods Data of 32 patients with Duodenocutaneous fistulas in our hospital from January 1999 to December 2009 were analyzed retrospectively. Results 32 cases received a mean of 35.6 days (from eight to eighty two days) nutritional support, of these, 8 cases received total parenteral nutrition, 2 cases total enteral nutrition and 22 cases parenteral nutrition combined with enteral nutrition respectively. Succus entericus reinfusion with enteral nutrition was given in 11 cases, glutamine-enriched nutritional support in 28 cases, somatostatin in 12 cases. In these patients, the cure rate of fistulas was 93.8% and 75.0% after nonoperative treatment. In 8 cases who had undergone operation,6 cased cured and 2 cases died. Conclusions Our data show that parenteral nutrition combined with enteral nutrition, succus entericus reinfusion combined with EN, glutamine-enriched nutritional support and somatostatin are the important factors for the healing of duodenocutaneous fistulas.【Key words】 Duodenocutaneous fistulas;Enteral nutrition;Parenteral nutrition;Succus entericus reinfusion 十二指肠外瘘大多为高流量瘘,处理困难,极易发生内稳态失衡,渗透性紊乱,酸、碱、电解质失衡以及营养不良[1]。近年来,随着对十二指肠外瘘病理、生理与临床肠外、肠内营养的认识不断深入,营养支持已成为主要的治疗手段[2]。我们对1999年1月至2009年12月间收治的32例十二指肠外瘘病例,应用谷氨酰胺强化肠外、肠内营养支持结合肠液回输等措施进行治疗并取得了良好的效果,现总结报告如下。临床资料一、 一般资料本组十二指肠外瘘32例,男20例,女12例,年龄32—78岁,平均56.7岁。十二指肠残端瘘20例、侧瘘12例;瘘内口位于十二指肠上部(含球部和残端)22例,降部7例,水平部3例,瘘外口在手术切口6例,腹腔引流口22例,4例形成腹腔积液;高流量瘘(瘘液>500mL/d)26例,低流量瘘(瘘液<500mL/d)6例。本组病人经60% 泛影葡胺瘘管或胃肠造影确诊30例,经手术证实2例。手术是致病的主要原因,共27例(84.4%),其中十二指肠球部溃疡行胃大部切除术后3例、姑息性胃癌切除术后10例、根治性胃癌切除术后(D2 )6例,均为十二指肠残端瘘,胆囊切除和胆总管切开取石T管引流术后2例,急性重症胰腺炎腹腔灌洗引流术后2例,右半结肠切除术后1例,EST术后3例。腹部闭合性损伤5例(15.6%)。其中有8例系外院临床怀疑或诊断为十二指肠瘘后转我院治疗。二、 临床处理32例十二指肠外瘘中,4例继续原单腔引流管引流并保持通畅;24例予以更换引流方式,将原放置的腹腔引流管置换为尾部开放的持续滴水双腔负压吸引管,24h冲洗引流,其中8例在超声或CT的定位导引下另行脓肿的穿刺引流,有4例经上述处理仍引流不够通畅、腹膜炎难以局限的患者予以手术清除坏死组织和脓肿,置双腔负压吸引管、空肠造瘘;2例EST术后患者予以手术清创、置双腔负压吸引管、“三造口”;2例术中确诊的患者,分别于瘘后7天、9天十二指肠瘘直接修补术,腹腔各间隙放置双腔负压吸引管、胃肠减压管头端放置瘘口远侧肠管、并予空肠造瘘。晚期确定性手术2例,分别为瘘后4个月和5个月,瘘口缝合加胃大部切除、十二指肠旷置1例,带蒂肠浆肌层片修补瘘口1例。 三、营养支持治疗1. 营养支持的方式: 32例患者接受平均35.6天(8~82天)的营养支持疗法,8例接受全肠外营养支持(TPN),2例接受全肠内营养支持(TEN),22例接受肠外肠内联合营养支持(PN+EN)。本组28例接受谷氨酰胺强化的营养支持,其中18例次在肠外营养液中强化了谷氨酰胺(20%力肽100 ml,加入3 L袋,1次/d);16例例次输注谷氨酰胺(Gln)强化肠内营养液(重庆药友制药有限公司,100ml营养液中添加1.3g Gln)。22例患者肠瘘初期加用了生长抑素。2. 肠内营养的途径及方法:经空肠造瘘管12例(4例胃癌手术时已放置了空肠造瘘营养管),另12例均经鼻肠管进行肠内营养支持,其中4例经原胃癌手术时放置于输出袢的鼻肠管减压管,2例十二指肠降部侧瘘的患者,先在胃镜的帮助下,将复尔凯螺旋型鼻肠管的头端放置于瘘口远侧,再在x线帮助下,将鼻肠管的头端放到屈氏韧带下20cm,另6例十二指肠端瘘患者中, 4例在胃镜的帮助下,2例在x线帮助下将复尔凯螺旋型鼻肠管的头端放到输出袢的空肠上段。采用输注泵(Flocare)持续输注肠内营养液(前3天为百普力,随后改为能全力,荷兰纽迪希亚公司),第一个24h给予500ml,逐日增加,约4~8d后2000ml/d,并维持,停用肠外营养。本组16例输注谷氨酰胺(Gln)强化肠内营养液(重庆药友制药有限公司,100ml营养液中添加1.3g Gln)。3. 肠液回输:本组32例患者中,对11例肠道功能恢复、腹腔感染得到有效控制后,瘘液量仍每日超过1000 ml的患者进行了肠液回输。肠液回输方法:采用双套管持续负压吸引收集患者瘘口流出的肠液,每2~4 h收集回输一次,用双层无菌纱布过滤后,与肠内营养液通过不同的输液瓶借助三通管相连,同时经空肠造瘘管或鼻肠管匀速回输入远端肠道。患者在回输期间均无明显的腹痛、腹胀以及腹泻发生。有8例肠液回输2~3天后瘘液量明显减少其中1例瘘液量从回输前每日2000 ml左右下降至每日750 ml左右。四、结果32例中30例治愈出院,治愈率93.8%。24例非手术治愈,自然愈合率为75.0%,8例接受手术,治愈6例,死亡2例,l例死于严重腹腔感染,1例死于多系统器官衰竭。讨 论一、十二指肠外瘘的病因十二指肠系腹膜间位器官,与肝、胆、胃、胰、横结肠等毗邻,这些毗邻脏器手术是十二指肠外瘘的主要原因[3]。本组32例十二指肠外瘘中,发生于腹部手术后27例,占84.4%。然而,在手术致瘘的原因中,随着外科技术进步,手术技巧提高,常规手术后十二指肠瘘发生率已有所下降,但随着一些新型手术开展,特别是内镜下十二指肠乳头切开术(EST),其术后十二指肠瘘发生率有上升的趋势,本组有3例,占9.4%(3/32)。二、十二指肠外瘘的诊断当有胆染或肉眼可见的肠内容物自引流口或腹部切口流出时,肠外瘘诊断并不困难。但为进一步明确肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔、瘘口的引流情况、瘘口远近段肠管是否通畅及疑有肠瘘发生时,宜作消化道造影和(或)腹壁瘘口造影[4],本组采用60%泛影葡胺(未稀释)造影30例,均明确诊断,2例术中确诊的患者,因病情危重术前未作造影。三、十二指肠外瘘的营养治疗十二指肠外瘘一旦确诊,立即予以禁食、禁水,持续胃肠减压,纠正内稳态以及酸、碱、电解质失衡,通畅腹腔引流、控制感染,并准备行营养支持,营养支持方式应由肠外瘘各阶段的治疗要求来决定。1. 肠外营养的时机:十二指肠外瘘的早期及合并严重腹腔感染时,全肠外营养(TPN)支持往往是唯一的营养支持手段[5]。TPN不仅能保证营养的供给,还能减少胆汁胰液和胃肠液分泌量[6],TPN的基础上加用生长抑素,可以进一步降低肠瘘患者消化液分泌量,减少了消化液的丢失, 有利于内稳态平衡恢复, 也有利于控制腹腔感染, 促进窦道形成,使无影响自愈条件的管状瘘自愈[7]。本组有8例患者单纯接受TPN获得自愈。随着对肠瘘病人病理生理的认识和各种肠内营养产品的问世,肠外营养已不再是肠瘘病人的唯一营养支持方法。2. 肠内营养途径的选择:十二指肠外瘘患者在腹膜炎稍局限后,想办法建立肠内营养支持通道,对于十二指肠外瘘发生时尚未建立肠内营养途径者,我们的经验是,除需手术者,于术中放置空肠造瘘管,余均可在胃镜和(或)X线的帮助下将鼻肠管放置于适当位置。同时,我们体会到,在管置时,经鼻肠管注射泛影葡胺液不仅可显示肠管,同时也可扩张肠腔、增强肠蠕动有助于鼻肠管向前推进。肠内营养结合肠外营养支持,肠内营养用泵控制输入,约4~8 d后,肠内营养提供2/3的营养需要量,逐步由肠外结合肠内营养支持,向完全肠内营养为主过渡。本组68.8%(22/32)患者接受肠外肠内联合营养支持。3. 肠液回输的意义:十二指肠除接受胆汁、胰液和胃液外,其粘膜腺体也分泌有消化作用的碱性肠液,承受着大量消化液,一旦发生外瘘绝大多数为高流量瘘。大量含胆汁及肠液的炎性渗液引出或渗出,可引起电解质紊乱,蛋白质丢失,继发感染,皮肤糜烂等一系列全身和局部的病理生理扰乱。研究报道,肠液回输是一种经济、有效、简单的营养支持模式,不仅能明显改善肠外瘘患者对肠内营养物质中糖、脂肪和氮的吸收,而且明显地减少机体消化液的丢失[8,9]。本组对经生长抑素治疗或经济原因未用生长抑素11例瘘液量每日超过1000 ml的患者进行了肠液回输,有8例肠液回输2~3天后瘘液量明显减少,其中1例瘘液量从回输前每日2000 ml左右下降至每日750 ml左右。最近报道[10],对高流量的十二指肠外瘘,采用内镜下自膨式封堵器(Amplatzer封堵器)封堵治疗,不仅可减少瘘量,同时加速瘘口自愈。目前,十二指肠外瘘仍是严重威胁病人生命的并发症。因此,十二指肠外瘘重在预防,一旦发生,应早期诊断、通畅引流、控制感染,积极肠外、肠内营养支持结合肠液回输、强化谷氨酰胺、生长抑素等措施,能明显减少病死率及促进瘘口自愈。参考文献1. 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