2017年10月中华小儿外科杂志发表儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识神经母细胞瘤(neuroblastoma,NB)起源于肾上腺髓质或椎旁交感神经系统,是儿童期最常见的颅外实体瘤,美国NCI调查结果显示神经母细胞瘤的发病率1975年至2009年为10.54/1 000 000(15岁以下的儿童)。神经母细胞瘤是异质性非常强的肿瘤,一些肿瘤可不经治疗自发消退,但大部分肿瘤发病隐匿,诊断时已出现全身转移并快速进展以致最终致命。国际上经过30余年的多中心协作使得神经母细胞的5年生存率从1974年至1989年的46%上升到1999年至2004年的71%,相对于国际先进水平,我国神经母细胞瘤的诊断、治疗还存在差距,中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会、中华医学会小儿外科专业委员会肿瘤学组为规范我国儿童神经母细胞瘤的诊断和治疗,改善预后,对儿童神经母细胞瘤提出诊疗建议。一、适应证1.未治NB,<18岁;2.治疗前必须明确诊断及分期;3.无严重脏器功能不全。二、治疗前检查1.确诊检查(1)病理检查:肿块切除,切开活检或穿刺活检;(2)骨髓涂片或活检、基于GD2免疫细胞学检测;(3)24 h尿VMA或HVA定量(必要时留置导尿);(4)影像学依据;(5)血NSE。2.分期检查(1)胸部CT增强;(2)腹部及盆腔增强CT,B型超声;(3)眼球B型超声(选择性);(4)ECT全身骨扫描;(5)髂后骨髓涂片+MD检测;(6)MRI;(7)PET-CT(选择性)。3.基因分子检测(1)N—MYC扩增倍数;(2)DNA倍性;(3)1p缺失(选择性);(4)11q缺失(选择性)。4.各脏器功能检查(1)全血象;(2)肝肾功能,电解质;(3)血清LDH;(4)EEG,EKG;(5)流病检测;(6)听力检查。三、基于上述检查可以获得1.明确的组织学或细胞学诊断;2.基于影像学定义的危险因子;3.肿瘤分期及危险度分组。具体诊断标准如下:1.确诊标准(以下两项之一)(1)肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断(下列检查可有可无:免疫组织化学染色、电镜检查、血清NSE或尿中儿茶酚胺代谢产物升高);(2)骨髓抽吸涂片和活检发现特征性神经母细胞(小圆细胞,呈巢状或菊花团状排列;抗GD2抗体染色阳性),并且伴有血清NSE或尿中儿茶酚胺代谢产物升高。2.国际神经母细胞瘤病理学分类(INPC)形态学分类(1)神经母细胞瘤(Schwannian间质贫乏):未分化的;弱分化的;分化中的。(2)节细胞神经母细胞瘤,混合型(Schwannian间质丰富)。(3)节细胞神经瘤(Schwannian间质优势):成熟中;成熟型。(4)节细胞神经母细胞瘤,结节型(混合型,Schwannian间质丰富/优势和贫乏)。预后分类(1)预后良好型:<1.5岁,弱分化或分化中的神经母细胞瘤,并且MKI为低度或中度;1.5~5岁,分化中的神经母细胞瘤,并且MKI为低度;节细胞神经母细胞瘤,混合型(Schwannian间质丰富);节细胞神经瘤(Schwannian间质优势)。(2)预后不良型:<1.5岁,未分化的或高度MKI神经母细胞瘤;1.5~5岁,未分化或弱分化神经母细胞瘤,或中度或高度MKI神经母细胞瘤;≥5岁的各种亚型神经母细胞瘤;节细胞神经母细胞瘤,结节型(混合型,Schwannian间质丰富/优势和贫乏)。MKl分为三级:低度(<100/5000);中度(100~200/5000);高度(>200/5000)。3.基于影像学定义的危险因子(IDRFs)(1)单侧病变,延伸到两个间室:颈部一胸腔;胸腔一腹腔;腹腔一盆腔。(2)颈部:肿瘤包绕颈动脉,和/或椎动脉,和/或颈内静脉;肿瘤延伸到颅底;肿瘤压迫气管。(3)颈胸连接处:肿瘤包绕臂丛神经根;肿瘤包绕锁骨下血管,和/或椎动脉,和/或颈动脉;肿瘤压迫气管。(4)胸部:肿瘤包绕胸主动脉和/或主要分支;肿瘤压迫气管和/或主支气管;低位后纵隔肿瘤,侵犯到T9和T12之间肋椎连接处(因为此处易损伤Adamkiewicz动脉)。(5)胸腹连接处:肿瘤包绕主动脉和/或腔静脉。(6)腹部和盆腔:肿瘤侵犯肝门和/或肝十二指肠韧带;肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉分支;肿瘤包绕腹腔干和/或肠系膜上动脉的起始部;肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂;肿瘤包绕腹主动脉和/或下腔静脉;/10fI瘤包绕髂血管;盆腔肿瘤越过坐骨切迹。(7)椎管内延伸:轴向平面超过1/3的椎管被肿瘤侵入,和/或环脊髓软脑膜间隙消失,和/或脊髓信号异常。(8)临近器官/组织受累:包括心包、横膈、肾脏、肝脏、胰一十二指肠和肠系膜。注:下列情况应当记录,但不作为IDRFs:多发原发灶;胸水,伴有/无恶性细胞;腹水,伴有/无恶性细胞。需要的影像学技术包含:CT和/或MRI;I一123MIBC-;Tc-99m MDP骨扫描。4.INSS分期1:局限性肿瘤,肉眼完全切除,伴有/无镜下残留,同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性(与原发肿瘤融合粘连并一并切除的淋巴结可以是阳性的)。2A:局限性病变,肉眼不完全切除,同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性。2B:局限性病变,肉眼完全或不完全切除,同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阳性,对侧肿大的淋巴结镜下阴性。3:无法切除的单侧肿瘤越过中线,区域性淋巴结阴性/阳性;单侧肿瘤未超越中线,对侧肿大淋巴结阳性;中线部位肿瘤,通过肿瘤直接侵犯(无法切除)或淋巴结转移方式向两侧延伸。4:任何原发肿瘤伴有远处淋巴结、骨髓、肝、皮肤和/或其他器官(除外4S期)播散。4S:原发肿瘤为局限病变(I、IIA或IIB期),并仅限于皮肤、肝和/或骨髓转移(限于年龄<1岁的婴儿),骨髓微量受累即骨髓穿刺或活检显示神经母细胞占所有有核细胞的比例<10%;如果行MIBG扫描,骨髓必须是阴性的)。注:中线为脊柱,越过中线是指侵犯到或越过脊柱的对侧缘。若存在多发原发病变,按照受累范围最广的病变进行分期。5.危险度分组(COG)低危:①所有1期;②<1岁所有2期;③>1岁MYCN未扩增2期;④>1岁,MYCN虽扩增但INPC为预后良好型2期;⑤MYCN未扩增,INPC为预后良好型且DNA为多倍体4S期。中危:0<1岁,mycn未扩增3期;②>1岁,MYCN未扩增且INPC为预后良好型3期;③<1岁半,MYCN未扩增4期;④MYCN未扩增,DNA为二倍体4S期;⑤MYCN未扩增且INPC为预后良好型4S期。高危:①>1岁,MYCN扩增INPC为预后不良型2期;Q1岁,MY—CN未扩增但INPC为预后不良型3期;④>1岁,MYCN扩增3期;⑤<1岁,mycn扩增4期;⑥>1岁半的所有4期;OMYCN扩增的4S期。儿童神经母细胞瘤的治疗一、治疗计划1.低危:存在影像学定义的危险因子或具有症状(脊髓压迫、肝肿大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、严重凝血异常等)的先行化疗治疗。治疗选择:①手术+化疗(化疗至VGPR后4个疗程,一般4~6疗程,总疗程不超过8个疗程):MYCN扩增的Ⅰ,Ⅱ期;大于18个月2B期;INPC为预后不良且DNA为二倍体的2B期;具有临床症状的4s期;②其他情况:手术、术后密切随访(每个月1次)。2.中危:化疗前或化疗中(约4疗程左右)择期手术,术后化疗至VGPR后4个疗程,总疗程不超过8个疗程,必要时行二次手术。维持治疗:13-cis-RA 160 mg/m2,14d/月,共6个月。3.高危:先化疗(约4疗程左右)后择期手术。术后化疗至VGPR后4个疗程,总疗程不超过8个疗程,常规化疗结束后自体干细胞移植和瘤床放疗(推荐行序贯自体干细胞移植,瘤床放疗在两次自体干细胞移植之间进行)。停化疗后13-cis-RA 160mg/m2,14 d/月,共6个月。(若不具备干细胞移植条件可继续进行化疗至12个疗程)二、手术原则1.手术时机如果存在IDRFs中的一项或多项应推迟手术,通过化疗降低手术并发症的危险性后再手术治疗。2.手术范围(1)切检:若初诊患儿无法明确病理诊断,或者穿刺活检获得的组织无法满足基因分子生物学分析,可考虑对原发灶或转移灶进行手术切检。(2)部分切除或完全切除:在保证安全的前提下切除原发灶及区域内转移淋巴结,如果手术带来的并发症不可以接受,则行部分切除,残留部分通过放化疗继续治疗。如果通过化疗使转移灶局限,可行手术切除转移灶,比如肝或肺孤立病灶,颈部转移灶可行广泛淋巴结清扫术。三、放疗适应证(1)所有高危组患儿均需接受原发部位、持续存在的转移灶的放疗。(2)低一中危组出现脊髓压迫症状、呼吸窘迫综合征者化疗反应不够迅速可考虑放疗。(3)中危组病灶进展的。四、疗效评估标准1.完全缓解(complete response,CR):所有原发灶和转移灶消失,儿茶酚胺及代谢产物恢复到正常水平。2.非常好的部分缓解(very good partial response,VGPR):原发灶体积减少90%~99%,所有可测量的转移灶消失,儿茶酚胺及代谢产物恢复到正常,99Tc扫描骨骼病灶可以是阳性(因为骨骼转移灶未愈合),但如果行MIBG检查,所有病灶均阴性。3.部分缓解(partial response,PR):所有原发灶和可测量转移灶体积减少超过50%,骨骼阳性病灶的数目下降超过50%,不超过一处的骨髓阳性部位可以接受。4.混合性反应(mixed response,MR):没有新的病灶,在任何一个或多个可测量的病灶体积下降超过50%,同时存在其他任何一个或多个病灶体积下降小于50%,任何存在的病灶体积增加小于25%。5.无反应(no response,NR):没有新病灶,任何存在的病灶体积下降小于50%或增加小于25%。6.进展性疾病(progressive disease,PD):出现新病灶,已存在可测量的病灶体积增加超过25%,骨髓由阴性转阳性。
先天性肾积水是指在产前及出生后早期,通过超声等筛查发现的肾集合系统扩张。尿液积聚在胎儿肾脏,使肾盂、肾盏扩张,肾实质受压变薄甚至萎缩,进一步可危害肾脏功能。产前胎儿肾积水超声检出率为1%~2%,出生后早期肾积水超声检出率为1%~4%,发病率比较高,值得重视。什么原因导致胎儿先天性肾积水?胎儿先天性肾积水分为生理性和病理性,大多数肾积水为生理性的,病理性肾积水一般由胎儿泌尿系统梗阻导致,发病原因主要有肾盂输尿管连接处狭窄、膀胱输尿管反流等(详见表1)。有些宝妈在产检过程中发现有肾积水,但有时肾积水又消失了。这是什么情况呢?其实这种情况,一般考虑肾积水为生理性的肾积水。一般只需观察随访,无需过多担心。胎儿生理性肾积水的可能原因有:1.孕妇在超声检查前大量饮水,可对胎儿肾脏产生影响,可能通过母体水合作用影响羊水量,间接影响胎儿尿量;2.某些情况下,输尿管近端扩张是由于解剖或功能性梗阻导致的一过性肾积水,在下次检查或出生后逐渐自行消失。3.出生前后,由于肾血管阻力、肾小球滤过率及肾小管浓缩力的不同,使胎儿尿量比出生后增多,造成输尿管、肾盂扩张。怎么发现和鉴别胎儿先天性肾积水?通常在孕妊娠11~14周,胎儿肾脏开始有排尿功能。生理性肾积水主要与胎儿产生尿量多、输尿管收缩功能失调有关,超声表现为肾盂轻度分离,肾实质厚度变化不明显,双侧肾盂扩张程度相当,无明显的输尿管扩张。病理性肾积水根据病因不同、严重程度不同,超声表现也各不相同。有些病理性肾积水超声可明显识别梗阻及部位,而有些需要产后才能做出确切的诊断。怎么评判胎儿先天性肾积水的严重程度?目前常用APD分级系统来评估胎儿肾积水的严重程度(详见表2)。级别越高,提示病情越严重。也有使用SFU分级系统和UTD分级系统进行分级。发现先天性肾积水的胎儿,可以继续妊娠吗?生理性肾积水随着胎儿宫内生长发育进展或胎儿出生后腹腔压力变化,往往可自愈。大多数轻度肾积水病例在分娩前后将自行缓解,而且胎儿或儿童肾积水严重的病例,仍然可能具有一定程度的肾功能。因此,绝大多数肾积水胎儿可发育至足月分娩。但双侧肾重度积水、双侧肾脏发育不良以及进行性的双侧扩张,伴羊水过少和肺发育不良等预后较差,部分胎儿肾积水伴随染色体异常等遗传性疾病。上述情况可由综合性医院相关学科医生组成的会诊团队,根据疾病严重程度、胎龄、孕妇及家属的意愿等具体情况进行综合评估,告知病情后由孕妇和家属决定妊娠的去留。1.宫内治疗目前,先天性肾积水在产前尚无有效的药物治疗,因此,仅能根据疾病严重程度、胎龄、孕妇及家属的意愿等具体情况进行产检随访、胎儿手术干预、早期剖宫产或终止妊娠。 肾积水胎儿期手术干预存在较大争议,目前认为,对于诊断明确且危及胎儿生命的梗阻性疾病所致的肾积水可考虑手术宫内干预,常用的手术方法包括胎儿膀胱-羊膜腔分离术、开放性胎儿手术、胎儿镜手术等,手术时间通常选择在孕20~30周。2.早期剖宫产绝大多数肾积水胎儿可发育至足月分娩,但少数羊水明显减少,且已孕晚期,肺发育成熟患儿可在34周左右行早期剖宫产。3.终止妊娠羊水主要由胎儿尿液形成,严重的羊水过少影响胎儿肺发育,早期胎儿重度肾积水会严重影响胎儿肺和肾脏发育。若超声显示肾脏回声增强、双肾尿路扩张和羊水减少,强烈提示PUV等可能时,可考虑选择性终止妊娠。先天性肾积水胎儿出生后需完善哪些检查?1、胎儿宫内超声诊断肾积水者,应在出生48小时后复查,以避开因暂时的生理性脱水而导致的无尿期。2、对于严重病例(双侧肾积水、孤立肾、羊水过少等)则应出生后立刻行超声检查。3、患儿出生后的超声检查如未发现肾积水也应该于4周后再次复查。先天性肾积水胎儿出生后该怎么处理?先天性肾积水出生后处理主要包括随访与必要的手术干预。规范的随访管理十分重要,生后随访根据风险级别不同,在出生后1~6月内进行超声随访。生理性肾积水往往可自愈。病理性肾积水的治疗包括规律随访和手术治疗。手术治疗指征包括:患侧肾功能受损(GFR<40%),在非手术治疗随访中发现患侧肾功能下降超过10%或超声下肾盂前后径增大,III度、IV度肾积水,合并患侧腰痛、高血压、继发结石形成或者反复尿路感染。
寒暑假期间,不少家长带着孩子来小儿外科看孩子生殖器方面的问题,有包皮过长的,有包茎的,也有觉得孩子小鸡鸡短小的。关于小鸡鸡短小,很多时候,可能是家长多虑了,但有一种短小,叫隐匿性阴茎,是一种先天畸形,那么,为什么孩子会出现这种问题?以及如何处理?今天就来探讨一下。什么是隐匿性阴茎?隐匿性阴茎有先天性和后天性。先天性是阴茎肉膜没有发育好,弹性差,加之肉膜肌在阴茎海绵体的异常附着,导致阴茎皮肤不能和阴茎体很好的贴合。这就好比如果穿了一件宽大而不合身的衣服,无论你身材有多好,依然给人很臃肿的感觉是一个道理,这一类型属于真性隐匿阴茎。后天性是指原先阴茎正常的孩子,由于后来身体变肥胖或者耻骨区局部脂肪发生增厚等因素,导致阴茎被脂肪“淹没”而显短小。 常见吗?从新生儿到青少年各时期均可发生,新生儿隐匿性阴茎发生率约为2%~5%,4-5岁儿童约为0.3%。如何治疗?手术年龄应在学龄前后为宜,既可避免隐匿性阴茎产生的不良生理和心理影响,也更有利于手术操作和术后恢复。一、保守治疗肥胖患儿可减肥,对无反复阴茎头炎、反复泌尿系感染;不影响排尿;无阴茎勃起痛;患儿无心理问题、监护人无过度为此而焦虑等,可以等待观察,学龄前期再做评估。二、手术治疗存在以情况需及时手术治疗:①重度隐匿性阴茎。②排尿时包皮鼓包或排尿困难,反复包皮阴茎头炎、尿路感染等症状。③因阴茎外观短小引起精神心理问题或者焦虑症等。④合并包茎保守治疗无效者。医生特别提醒很多家长容易把此类疾病与包皮过长、包茎相混淆,当做一般包皮过长或者包茎进行治疗,造成处理错误。单纯的包皮环切不能整复到阴茎的正常解剖位置,包皮环切后可能显得阴茎更小,严重的还可能导致包皮口狭窄和皮肤短缩,给今后的治疗增加更大的难度。若被确诊为隐匿性阴茎,经保守治疗无效后,应尽早就诊评估是否需要进行手术治疗,在患儿符合手术指征的情况下,通过隐匿性阴茎手术改善阴茎外观,是消除患儿和家长心理负担的最好方法,对症采用隐匿阴茎延长固定术进行手术治疗,效果显著,大部分治愈后外观接近正常水平。
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