肺部肿瘤科

CT片在确实是诊断肺癌重要的依据，影像学的资料总是会有一定局限性。但是片子看不到肿块的性质，要想确诊，需进一步做支气管镜、胸腔穿刺、痰脱落细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、淋巴结活检等方法取病理，目前，病理是肺癌诊断的金标准。疾病是一个复杂的过程，很多时候肺癌并不是一个容易诊断的疾病。在病理不明确的情况下，仅仅凭借影像学的检查只能看到病灶的位置、大小、形状等，可以对疾病有一个大致的判断，而不能明确其性质，所以医生无法给出确切的诊断，需要进一步做病理等相关检查才能明确诊断。尤其是一些早期的病变，良性与恶性之间的表现并无太大差异，医生往往会比较谨慎，不敢轻易放弃恶性肿瘤的诊断，因此往往会用“可能”“考虑”等来表示自己的推断，这一点也需要互相之间理解和信任。做穿刺目的是为了获取病变的组织，借助显微镜明确病变性质，区分类型，指导进一步的治疗。穿刺是一种相对安全的检查方法且诊断率较高，创伤小、痛苦小，因此肿瘤患者要正确面对穿刺，不要怀有恐惧心理。尤其是对于一些不除外恶性的病变，穿刺活检是明确疾病性质的重要方法。对于明确恶性的病变，穿刺可明确病变类型，指导治疗。患者如果想要确诊并指导进一步的治疗必须进行病理诊断，病理诊断的方法有支气管镜、胸腔穿刺、痰脱落细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、淋巴结活检等，医生会根据病人的具体情况建议用什么方法取病理，所以在患者没有浅表淋巴结肿大、胸腔积液等情况下，通过胸腔镜、纵隔镜等微创手术取病理可能就成为最佳或唯一的确诊方法。病理诊断是指用钳取、切除或穿刺等方法取得肿瘤组织，固定染色后，制作成切片，在显微镜下进行通过观察细胞的形态来确定疾病的方法。尽管各种影像学技术飞速发展，但是病理诊断仍然是肿瘤诊断的金标准。病理诊断是肺癌以及其他肿瘤的金标准，这也是医生口中的“确诊”，在没有病理之前，医生往往会用“考虑”“怀疑”等来表示恶性的诊断，但是如果病理确诊了肺癌，那么这些词都可以去掉了。除此以外的其他检查都是有助于医生发现、判断病情，或是治疗中跟踪疗效，确诊还要依靠病理。

气管镜是诊断肺癌的利器，但是并不是所有肺癌都能够通过气管镜来明确诊断，这也是疾病复杂的原因之一。首先气管镜的管径是固定的，但气道逐级变窄，位于气道远端的病变，气管镜未必能达到，有时难以取得病理；即使支气管镜刷检及活检后，也不一定都能得到细胞或病理学结果，因为肿瘤组织会水肿、坏死，若取到这部分组织，可能难以发现肿瘤细胞，不能确诊。所以，当已行支气管镜检查还未能确诊时，患者于家属要充分理解，并根据具体情况，行胸腔穿刺、痰脱落细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、淋巴结活检等方法确诊。随着现代医学工程学技术的进展，气管镜检查技术发展很快，早已从过去的纤维支气管镜发展为电子支气管镜、超细支气管镜、超声支气管镜，而且还有能够做各种治疗的支气管镜等先进设备和技术，在麻醉和检查技术上也有很大进步，一般人均可以耐受。气管镜检查早已成为临床诊断治疗疾病不可缺少的重要手段。气管镜不仅可以诊断肺部疾病还可以在气管内进行各种治疗。其中诊断的作用最为大众所熟知，随着技术的发展，气管镜的直径更加细小，能够检查到更下级的支气管，检查的范围也扩大，甚至能达到肺部的边缘取活检，它不仅很直观，而且还通过支管镜做作细胞刷片和肺泡灌洗等相关病理检查，比如:对有肺部阴影，怀疑肺癌的病人可以早期发现气管内的肿瘤，并通过支气管刷片、取活检、灌洗液，找到癌细胞，早期确诊；咳血的病人可以准确找到出血部位；肺不张的病人，可以直接看到支气管阻塞的原因；严重感染的患者，也可以通过支气管刷片细菌培养准确的找到病原菌；对一些长期不明原因的慢性咳嗽，可以做支气管内分泌物的细胞学分析，对诊断很有意义。总之通过支气管镜刷片、活检病理学检查可以诊断许多疾病。还可以通过一些先进设备观察到早期的气管内膜病变和病变范围，如支气管镜超声、荧光支气管镜，这些都是普通CT所鞭长莫及的。也因此，它的适应症越来越广泛，使得很多肺部疾病能尽快明确病因，继而得到早期治疗。常见的需要做支气管镜检查的疾病有：1.支气管和肺部的良恶性肿瘤；2.支气管内膜和肺结核、3.原因不明咳血或痰中带血者；4.CT发现肺部局限性阴影性质待定时更应该积极做这项检查；5.弥漫性阴影的诊断以及对肺不张、阻塞性肺炎的原因的诊断都很有意义。6.肺部感染性疾病的诊断；7.原因不明的顽固性咳嗽或慢性咳嗽近期性质频率发生改变者；8.不明原因的声音嘶哑。总之,我们发现，在临床工作中，很多疾病早期都是通过CT及支气管镜发现的。气管镜的治疗作用，一般患者都不很了解了，实际上，其在治疗方面的作用一点都不比在诊断中来的少。简单些的，它能够吸出气管中的痰和异物等阻塞物、清除分泌物，能对肺局部进行反复吸引、冲洗、灌洗，能局部灌注药物，能引导气管插管、观察插管后的黏膜变化等。复杂些的，它可以局部电刀、氩气刀切除支气管内的肿瘤，也可直接用于止血、给各种病因引起狭窄的气管放置支架、进行局部放疗等。总之支气管镜治疗技术应用越来越广泛，是其他手段不能代替的。目前气管镜检查的术前麻醉方法主要有3种：局部麻醉、局部麻醉联合静脉镇静、镇痛(即所谓无痛支气管镜技术)和全身麻醉。局部麻醉联合静脉镇静镇痛包含两种情况，一是清醒镇静(conscioussedation)，不需要麻醉医师的参与；二是MAC技术(monitoredanesthesiacare)，即监测下的麻醉管理，需要麻醉医师的参与。无论清醒镇静还是MAC都不是全身麻醉，患者有自主呼吸，不需要气管插管或喉罩进行机械通气，MAC技术因麻醉较深，需要麻醉医师调整麻醉药物的剂量以控制呼吸，而清醒镇静不需要麻醉医师来调控。1.普通气管镜（采用局部麻醉）早期的气管镜检查采用硬质气管镜，其刺激性大，需要在全身麻醉下进行。20世纪70年代以后，软性纤维支气管镜的应用，使得绝大多数患者可在局部麻醉下进行气管镜检查，该项技术迅速在临床普及应用，对呼吸道疾病的诊断和治疗发挥了巨大作用。目前，利多卡因因其安全性较好，普遍用于气管镜操作时的气道黏膜表面麻醉。成人利多卡因的总用量应≤8.2mg/kg，如体重60kg的患者，2%利多卡因用量不超过25ml。对于老年患者或肝、肾、心功能损害的患者应格外谨慎，在达到预计的麻醉效果时，应尽量减少经支气管镜注入利多卡因的量。局部麻醉可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，目前常规气管镜检查和简单的治疗均可在局部麻醉下进行。但是局部麻醉下操作会对患者产生强烈的刺激，特别是敏感患者容易出现精神紧张、恐惧、剧烈咳嗽、屏气、恶心、躁动及窒息感等不适，并可引起心动过速、血压增高及心律失常等，甚至有些患者因不能耐受而使检查中断。部分患者甚至拒绝此项检查。而且对于儿童以及老年痴呆症等不能合作的患者，局部麻醉下难以实施检查。当前一些新的支气管镜诊断技术，如TBNA、EBUS-TBNA、导航等技术操作较以前的常规支气管镜操作技术更为复杂、技术难度大，对患者的配合及安静程度要求更高，局部麻醉往往难于达到要求，因此局部麻醉时施加一定程度的镇静就显得尤为重要了。2.无痛气管镜（采用局部麻醉联合静脉镇静、镇痛）局部麻醉联合静脉镇静、镇痛，即所谓的无痛支气管镜技术，欧美国家支气管镜检查时在局部麻醉的同时给予镇静、镇痛药物已成为常规，无论操作是否复杂，有时仅仅是进行很小的黏膜活检操作，也给予镇静、镇痛药物。国内在局部麻醉下支气管镜操作同时给予镇静、镇痛药物的并不多(近年有增多趋势)，仅在患者不能耐受或做介入操作时给予镇静、镇痛药物，有的仅给镇静药物、有的仅给镇痛药物、有的二者均给。给的药物种类也各不相同，诸如咪唑安定、芬太尼、吗啡、哌替啶、可待因、曲马多以及盐酸二氢埃托啡等，很不规范，因此达到的效果有很大差别，不良反应的发生也比较常见。清醒镇静是使用一种或多种药物引起中枢抑制，使患者镇静、注意力降低、遗忘，但具有语言交流和合作能力。从而提高患者耐受性，降低应激反应，使诊疗操作得以能顺利进行。需要提出的是，镇静与镇痛药物合用才能起到较好的作用，这里的镇痛药物主要起到增加患者对内镜插入及操作所引起的刺激反应的阈值，提高患者对内镜操作刺激的耐受力，而不是真正的镇痛。适宜的镇痛药物可增加镇静药物的疗效，从而减少镇静药物的剂量。少量的镇静与镇痛药物可使患者维持在基本清醒状态，对呼吸的影响很小。需要指出的是，单独应用镇静或镇痛药物常需要较大剂量才能达到二者合用的效果，这时由于药物剂量过大可能导致呼吸抑制，因此宜镇静、镇痛药物二者合用。不管是普通的气管镜检查，还是无痛气管镜检查，都需要医生与患者术前充分沟通，在充分考虑患者的身体状况、患者的病情及评估患者的应激、耐受情况下做出最适合患者的个体化气管镜检查方案。同时，气管镜检查前有以下注意事项：1.首先患者需要带齐既往检查资料（包括既往相关检查结果，如胸部CT、气管镜检查报告、心电图、肺功能以及其他化验检查结果等）由气管镜医生确定是否有适应症，了解有无禁忌症；患者需要家属陪同。2.鉴于做气管镜检查存在着一定风险，所以在进行支气管镜检查前应让医生详尽了解病史，并做好必要的体格检查。常规气管镜检查前需要做心电图和肺功能检查，以及胸部CT检查，如有呼吸功能不全者，应做血气分析等；如有心电图异常，必要时应做动态心电图等。必要时还包括血常规、凝血功能、乙肝五项、抗HIV等化验检查。这些化验结果可帮助医生分析病情，有目的地进行检查，同时降低检查时发生意外及并发症的可能性。3.检查前向患者或家属讲清检查的意义、方法、注意事项及可能发生的副作用等，以取得配合，同时应签署《气管镜检查知情同意书》。4.气管镜检查前需要6～8小时禁食、水，以免在检查时造成误吸。如果是高血压患者清晨空腹时，需用少许水服用降压药物。但是服用抗凝剂、抗血小板药物的患者，一般需要停用药物一周，具体需要听从医生的医嘱。5.患者牙齿活动时应提前告知医生，有假牙者应将假牙取下妥善保管。6.气管镜不要与核医学检查安排在同一天。以及，气管镜检查时的注意事项有：1.患者取坐位于检查椅或取仰卧位于检查床（仰卧位，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。这种体位，病人肌肉放松，比较舒适，并可预防晕厥，更宜于老年、体弱、精神紧张者检查），放松，自然呼吸，并听从医生安排。2.患者进行环甲膜穿刺麻醉时，深吸气后屏住气，不要咳嗽，以免针尖损伤气管，并按医生的要求配合检查。常规气管镜检查可经口或经鼻进行，通常术前先用2％利多卡因做鼻粘膜表面麻醉，术中再给予气道内麻醉。3.患者术中避免咳嗽，气管镜在进入声门时，病人要深吸气，不要紧张，要主动跟医生配合。如有不舒服或是胸痛，可以举手向医生示意。4.年龄较大且患有心脏疾患的病人做气管镜检查时，应在心电监护下进行，同时做好必要的急救准备。医生操作过程中应从鼻腔额外给患者提供氧气，以确保氧气的充足。5.气管镜检查时，除了要进行仔细的观察外，一般还需要进行活组织取材、刷检等检查等，一般需要10-20分钟即可完成。如果要进行某些特殊检查或治疗，时间可能延长。6.过于紧张或过于敏感的病人，还可经静脉给予镇静、镇痛药物，进行无痛气管镜检查。最后，气管镜检查后的注意事项有：1.做支气管镜检查术后半小时宜静卧或静坐，避免用力咳嗽，2小时后病人方可开始进流食、水，确定无呛咳或无明显不适后再正常饮食。2.如果经气管镜做了活检、刷检、灌洗等检查，应注意观察血压、心率的变化，有无气胸或活动性出血的发生，一旦恶化趋向应随时就诊、及时处理。3.检查后如有少量咯血不必紧张，是由于环甲膜穿刺或取材导致少量咯血，若出现大量咯血不止，请及时就近就医。4.如果检查时间较长，咳嗽较频或咯血者，可酌情用镇静剂、止血剂并可给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。5.门诊检查患者的内镜检查报告可在检查半小时后在内镜预约登记室领取；住院患者的检查报告于当日下午转入病房。6.门诊病人如进行气管镜下活检、细胞学刷片等，请留一名家属按医生要求将标本送至病理科，病理结果请依据病理结果通知书时间拿取。住院患者如医生无特殊要求，返回病房即可。那么，哪些情况下需要慎重做气管镜呢？1.全身情况极度衰竭者。2.肺功能严重损害，呼吸明显困难者。3.严重的心脏病，心功能不全或频发心绞痛，明显心律紊乱者。4.严重的高血压者。5.主动脉瘤，有破裂危险。6.活动性大咯血，哮喘急性发作，则需暂缓进行。7.出、凝血机制异常。气管镜检查中、检查后可能出现的并发症有：气管镜检查是一种比较成熟的诊断方法，一般情况下是比较安全的，严重并发症很少见，比如麻药过敏；喉头水肿；喉、支气管痉挛；心跳停止；脑血管意外、严重出血等。

疾病是一个复杂的过程，人类对疾病的认知有限，尤其是像肺癌这样复杂的疾病。不同人病情不同，不同肿瘤表现也不同，因此的确很多时候诊断起来会比较困难。这是因为医生不仅要明确原发灶的诊断，还要明确身体其他部位比如脑、骨、腹腔脏器等有无转移及转移的具体情况，这直接决定下一步的治疗为手术、放疗还是（和）化疗，所以，相关检查是必不可少的，病情明确后才能达到最好的治疗效果。做到早期诊断肺癌就要了解肺癌的临床表现及高危因素，早期就诊、早期筛查。5%-10%的患者早期无症状，部分患者可出现咳嗽、血痰或咯血、气短或喘鸣等症状，尤其是无明显诱因出现的咳嗽、痰中带血，应引起重视，早期就诊。肺癌高危人群包括：40岁以上的长期吸烟者；经常接触煤烟或油烟者；体内外接受过量放射线照射者；职业上接触石棉、铬、镍、氡、砷等物质者；慢性肺部疾病患者。以上人群应定期筛查，可用于筛查肺癌的项目有胸部X线、低剂量螺旋CT、痰细胞学检查、肿瘤标志物检查等。肺癌可分为非小细胞肺癌与小细胞肺癌两大类，这是根据肺癌的病理特点的分类。根据肿瘤大小、有没有淋巴结转移、有没有肺外转移，分为Ⅰ-Ⅳ期，通常说的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌，肿瘤较小、有或无区域淋巴结转移、无肺外转移，早期肺癌多通过手术等局部治疗的方法治疗。首先对于肿瘤来说，术后生存超过5年，可以叫临床治愈。根据目前的分期原则，肺癌可分为Ⅰ-Ⅳ期，其中Ⅰ-Ⅲ期，每一个又细分为A、B两期，通常说的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌。目前资料显示，经病理证实的ⅠA期患者，临床治愈率可达70%以上，ⅠB期以后逐渐降低，Ⅱ期患者临床治愈在40%左右，肺癌预后与分期直接相关，也提示早期发现、早期诊断的重要性。部分早期肺癌患者有治愈机会。