[摘要] 目的:观察并总结采用外剥内扎注射法治疗环状混合痔的疗效、手术要点及注意事项。方法:总结分析2003年10月至2010年6月采用外剥内扎注法治疗环状混合痔258例的临床资料。结果:全部病例均进行2-6个月的随访,全部治愈,疗程14-20天,无后遗症。结论:采用外剥内注扎法治疗环状混合痔,方法简便,疗效确切,缩短疗程,避免术后并发症发生,适于在临床中推广应用。[关键词] 混合痔;外剥内扎;注射;临床观察环状混合痔是肛门直肠疾病中的常见病,对患者危害较大,治疗方面亦存在着一定的困难。临床手术治疗难度较大,若处理不当,容易导致肛门狭窄、肛门功能不良,或残留痔核而易复发,所以,环状混合痔的治疗是当前医学界公认的难治性肛肠疾病之一。自2003年10月至2010年6月近七年来,我科258例环状混合痔采取了外剥内扎注射疗法,经过临床观察及随诊,治疗效果满意,现报告如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料258例患者中,男性117例,女性141例;年龄24-65岁,平均45岁;病程3-40年,平均8年。所有病例均有间断性便血及肛门肿物脱出、不能回纳入肛门之临床表现,部分病历兼有肛门部肿痛不适、局部水肿及血栓形成。1.2手术方法患者取右侧卧位,常规以碘伏消毒手术区,铺无菌单;选用椎管内麻醉或局麻(以0.5%利多卡因30ml于肛周袖式浸润麻醉),以稀碘伏棉球清洁肛管,适当扩肛,充分暴露,以长喇叭筒肛门镜仔细观察肛管及直肠下段之情况,根据痔核的部分、数目、大小及齿线上下、肛管、肛缘与病变的关系,设计手术方案,一般设计大痔区(胸膝位2、5、9点母痔区)切除2-3个。操作时于同点外痔区作“V”字形切口,钝性剥离皮下组织及曲张静脉丛至齿线上0.5cm处,用大弯钳完整钳夹痔核基底部,以圆针10号丝线贯穿钳下“8”字形缝扎痔核及剥离组织,剪去结扎残端,留痔蒂0.5-0.8cm,还纳入肛内,并从切口扩开向两侧充分剥离皮下组织中潜在血栓,修整切口呈雨滴状,以4号丝线结扎出血点;同法处置其他设计切除点位之混合痔。探查肛管,一般外剥内扎痔核不超过4个。仔细检查,必要时行内括约肌松解术,查无活动性出血后,置入肛门镜检查内痔,以稀碘伏棉球再次消毒肛管及直肠下端肠腔,取浓度1:1芍倍注射液10-30ml,先在胸膝位2、5、9点痔上动脉区作第一步注射,然后再分别在未剥扎的各个痔核的痔体上作第二、三、四步注射;若内痔分界不清,查不清颗数,可以按2、5、9点母痔区向上作扇形注射,注射完毕,肛管放置油纱条引流,塔形纱布加压肛管外创面包扎,胶布固定。1.3 术后治疗术后每日静点头孢类抗菌素、甲硝唑3-5天,以预防感染;口服美洛昔康等镇痛药物,个别肌注度冷丁注射液75-100mg;控制排便24-48小时,便后温盐水坐浴,生肌玉红膏局部创面换药,直至结扎线脱落,创面愈合。2 治疗结果2.1 一般情况本组病程14-25天。术后215例轻度疼痛,口服诺福丁或科洛曲1-2片后疼痛缓解;23例疼痛较著,经肌注度冷丁75-100mg后疼痛缓解。术后29例首次排尿困难,经取出肛内填塞物后排尿18例,导尿11例;术后3-5日内出现直肠粪便嵌塞23例,经开塞露40ml注肛助便后排除嵌塞之粪便;术后伤口创缘水肿26例,经温盐水坐浴及电磁波照射治疗后水肿消除。2.2 随诊复查患者出院后25-60天复查,患者自述排便无异常,便后无出血,无排便困难,无肛门疼痛;肛检:患者肛门外观无异常,肛管无狭窄,肛门皮肤及直肠粘膜下端平整,无粘膜突出;肛周无潮湿,无瘙痒。3 讨论3.1 环状混合痔是较为难治的肛肠疾病之一,如果治疗方法不合理,容易出现肛管狭窄、排便不畅等术后并发症。3.2 本组病例采用外剥内扎注射法,切除1-3个较大混合痔,又发挥消痔灵注射疗法的优点,解决了单纯外剥内扎术难以解决的较小内痔部分。观察结果表明,通过本法治疗环状混合痔,能够最大限度地保留肛管皮肤,保证术后肛管皮肤弹性,外剥内扎及注射术两种方法共用,取长补短,既可以有效的解决其便血、脱出等症状及体症,还可以避免手术切除肛管皮肤过多,导致术后病人肛门狭窄、排便不畅等并发症的发生。此种治疗方法操作难度不大,易于掌握,疗效确切,缩短疗程,降低治疗费用,减轻病人经济负担,适于在日常临床工作中推广应用。参考次料:l、张东铭.痔病.北京:人发卫生出版社 2004,2012、季晓峰.改良外切内扎术治疗环状混合痔,大肠肛门病研究新进展,2003,156
痔俗称痔疮,民间曾流传着“十男九痔、十女十痔”之说,可见痔是一种大众化疾病,是临床上常见病及多发病之一。痔虽不是什么危及生命的疾患,但它对人的身体的影响和损害程度却是显著的,也是随时的,因此,对痔的诊治绝不能掉以轻心。一、 痔的成因现代医学认为,痔的成因与以下因素有关:1、与人类肛门的解剖结构有关:由于直肠上静脉及它的分支无静脉瓣,人类直立姿势,从而使地球吸引力能够对回流的血液形成向下的力,使肛门部静脉血管曲张、迂曲、增生,形成痔疮。2、与工作性质有关:久坐、久站、久蹲工作的人多见。3、与排便习惯有关:便无定时、如厕过久均能诱发痔疮。4、与饮食习惯有关:嗜食辛辣刺激食物,如食辣椒、大量饮酒等。5、与妊娠有关。妊娠中晚期因肛门直肠静脉充血加重,易发生痔。6、与局部感染有关:如肠道感染、寄生虫等。二、痔的分类及临床表现:临床上按痔的所在部位分内痔、外痔及混合痔三类。内痔的主要表现为便血,可为便时滴血或射血,血色鲜红;如未及时治疗,可出现痔核脱出。外痔包括血栓性外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔及结缔组织外痔四种,其中血栓性外痔及炎性外痔可有疼痛。混合痔具有内痔、外痔两种特征的表现。三、痔诊治中需要注意的一些问题:1、便血未必都是痔便血是内痔的主要表现,但便血未必都是痔,其他疾病,如:肛裂、直肠息肉、溃疡性结肠炎及大肠癌等疾病都可以出现便血,尤其是大肠癌的临床发病率日趋增高,如自认为是痔疮而延误治疗,则对愈后影响很大。我们在日常临床工作中,经常遇到一些直肠癌病例,在没有经验的诊所按痔疮治疗,贻误病情,造成严重后果。因此,建议遇有肛门出血的情况,不查自我断定就是痔疮所致,而应及时到正规医院专科检查。2、肛门部有脱出也未必是痔内痔发展到中、晚期的主要症状就是内痔脱出,但脱出于肛门外的东丁不全痔,还有许多疾病可引起肛门有脱出物,如肛乳头瘤、直肠息肉、直肠脱垂等。由此可见,脱出是内痔加重的表现之一,但脱出不全是痔。3、不是所有的痔疮都需要治疗。无症状的痔无需治疗,只需注意饮食,保持大便通畅,会阴部清洁,预防并发症的发生。 4、痔的手术治疗要掌握严格的适应症。有症状的症,如并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等需治疗,但无需根治;严格掌握手术适应证及术式的选择,只有当痔的支持组织已广泛破坏时才考虑手术。手术范围不宜任意扩大,应尽可能保留痔的肛垫组织,尤其是在环状混合痔的治疗中,对肛垫组织的保护尤其重要。