概念压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence,SUI)又称为张力性尿失禁,是指腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出。压力性尿失禁没有专门的对应中医诊断,《内经》首次提出了“膀胱咳”之病名,是指咳嗽时伴随有遗尿(尿,古代中医文献多用“溺”字,二者通用)现象的一类疾病。根据其尿液不自主漏出的特点,可将其归属于“淋证”范畴。流行病学女性人群中23%-45%有不同程度的尿失禁,7%左右有明显的尿失禁症状,其中约50%为压力性尿失禁。患者多为中老年女性。危险因素:年龄高发45-55岁生育生育年龄越大、胎次越多、阴道分娩、使用助产技术、分娩大体重儿等增加SUI机会。盆腔脏器脱垂常与SUI伴随存在。肥胖减肥可减少SUI发生率。种族和遗传白种人高于黑人。可能相关的危险因素(有争议):雌激素绝经等因素。子宫切除术术后半年-1年吸烟体力活动便秘慢性咳嗽病理生理膀胱颈及近端尿道下移尿道支撑结构丧失、尿道过度活动“吊床”理论尿道前方的中段尿道复合体和尿道后方的“吊床”控尿尿道固有括约肌缺陷(ISD)尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变,尿道关闭压下降。尿道黏膜封闭功能减退支配控尿组织结构的神经系统功能障碍诊断确定诊断:主观症状:为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。客观检查:确诊需结合必要的体格检查(包括双合诊、直肠指诊)、化验室检查和器械检查,压力诱发试验,膀胱颈抬举试验、棉签试验、尿垫试验。推荐排尿日记、尿失禁问卷、尿流率、残余尿等。可选尿动力学检查、膀胱镜检、尿道造影、超声、肾盂造影、CT等。还应注意与急迫性尿失禁和充溢性尿失禁等相鉴别。临床症状(对生活的影响程度)可分为三度:①轻度:一般活动及夜间无尿失禁,腹压增加时偶发尿失禁,不需佩戴尿垫。②中度:腹压增加及起立活动时,有频繁的尿失禁,需要佩戴尿垫生活。③重度:起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁,严重地影响患者的生活及社交活动。国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)尿垫试验(1小时尿垫试验):轻度:1h漏尿≤1g中度:1g<1h漏尿<10g重度:10g≤1h漏尿<50g极重度:1h漏尿≥50g分型诊断:解剖型/尿道固有括约肌缺陷(ISD型)腹压漏尿点压(ALPP)治疗1.保守治疗:控制体重盆底肌训练(PFMT)持续收缩盆底肌(提肛运动)2~6秒,松弛休息2~6秒,如此反复10-15次,每天训练3~8次,持续8周以上或更长。此法方便易行,适用于各种类型的压力性尿失禁。生物反馈生活方式调节、电刺激、磁刺激良好生活方式减肥,戒烟,改变饮食习惯等。2.药物治疗:度洛西汀5-羟色胺及去甲肾上腺素的再摄取抑制剂,提高二者的局部浓度,兴奋此处生殖神经元,进而提高尿道括约肌的收缩力,增加尿道关闭压,减少漏尿。用法:40mg Bid,至少3月疗效:4周起效,结合盆底肌训练更好副作用:恶心、呕吐,还有口干、便秘、头晕、乏力、失眠等。雌激素刺激尿道上皮生长、增加尿道黏膜层血供、影响膀胱尿道旁结缔组织功能、增加支持盆底肌张力、增加a受体数量和敏感性、提高a受体激动剂效果。用法及疗效:口服无效,甚至加重症状。对绝经后患者选择阴道局部用药,可改善症状。配合盆底肌训练、a受体激动剂可提高疗效。副作用:长期应用增加子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心血管疾病风险。选择性a1肾上腺受体激动剂选择性激活膀胱颈和后尿道的a1受体,使平滑肌收缩,尿道阻力增加。代表药物及用法:盐酸米多君2.5mg po Bid疗效:可改善症状,结合雌激素或盆底肌训练更佳。副作用:血压升高、恶心、口干、便秘、心悸、头痛、肢端发冷等,严重者可发作脑中风。3.中医辨证治疗:对于轻、中度患者常能收到良效。(1)肾气亏虚主证:小便失禁、小便清长、畏寒肢冷、腰膝酸软、女子白带清稀量多,舌淡苔白滑、脉沉细无力或细弱。治法:固肾缩尿,托气升阳方药:肾气丸加减。附子、肉桂、熟地、枣皮、山药、泽泻、丹皮、茯苓、益智仁、杜仲(2)脾肺亏虚主证:小便失禁、倦怠乏力、动则汗出、肢体困重、纳少便溏,劳累或咳嗽后诸症加重,舌淡或淡胖苔白,脉细无力。治法:健脾益肺,收敛固涩方药:补中益气汤加减。黄芪、党参、白术、陈皮、甘草、柴胡、升麻、当归、淮山、益智仁、桑螵蛸、桑白皮(3)下焦蓄血主证:小便滴沥不尽、时有尿失禁、小腹胀满疼痛、伴会阴部不适或有包块、或尿中带血,舌紫暗、有瘀斑,脉细涩。治法:活血化瘀,通络止痛方药:代抵挡丸。桃仁、红花、当归、丹皮、牛膝、三棱、莪术、川芎、大黄、荔枝核(4)湿热下注主证:小便失禁伴尿频尿急尿痛,口干口苦、烦热口渴、大便秘结,舌红苔黄腻,脉滑数。治法:清热利湿,行气降浊方药:八正散加减。瞿麦、萹蓄、灯芯草、滑石、车前子、栀子、蒲公英、大黄、通草此外,还有针灸、穴位注射等治疗方法。4.手术治疗手术治疗的主要适应证包括:(1)非手术治疗效果不佳或不能坚持、不能耐受、预期效果不佳的患者。(2)中重度压力性尿失禁,严重影响生活质量的患者。(3)生活质量要求较高的患者。(4)伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者,应同时行抗压力性尿失禁手术。手术治疗前注意:(1)告知患者,SUI只影响生活质量,不致命。(2)征询患者及家属的意愿,在充分沟通的基础上做出选择。(3)评估膀胱尿道功能,必要时应行尿动力学检查。(4)根据患者的具体情况选择术式。要考虑手术的疗效、并发症及手术费用,并尽量选择创伤小的术式。(5)尽量考虑到尿失禁的分类及分型,针对性治疗。(6)术后坚持盆底肌训练、保持体形。手术类型(1)无张力尿道中段悬吊术:耻骨后尿道中段悬吊术(TVT/TVT-EXACT)优势:短期疗效90%以上,疗效稳定、损伤小、并发症少。并发症:膀胱穿孔术中膀胱镜检查,术中发现穿孔应重新穿刺安装,保留导尿1-3天;术后发现应取出吊带,留置尿管1周,二期放置吊带。出血大部分发生在耻骨后间隙,应充盈膀胱2小时,下腹加压、阴道填塞子宫纱条,严密观察,多能自行止血吸收。排尿困难悬吊过紧所致,早期间歇导尿,必要时切断吊带。其他并发症异物反应、切口延迟愈合、吊带尿道/阴道侵蚀、肠穿孔、感染,最严重的髂血管损伤。经闭孔尿道中段悬吊术(TOT/TVT-O)优势:近期有效率84-90%,一般不损伤膀胱或髂血管。创伤更小、住院时间短、并发症更少。并发症:吊带阴道侵蚀、闭孔血肿或脓肿形成。单切口尿道中段悬吊术更加微创、但缺乏长期疗效观察数据。(2)传统吊带术优势:组织相容性好。缺陷:创伤大,应用于ISD患者或手术失败患者。(3)尿道旁注射尿道旁填充物注射术原理:通过增加尿道封闭能力优点:创伤小、严重并发症少、可重复进行不足:疗效有限,近期30-50%,远期更差;短期排空障碍、感染、尿潴留、过敏等,严重者尿道阴道瘘。尿道旁干细胞注射治疗原理:通过干细胞注射,促进括约肌再生。优点:组织相容性好、更符合生理性,小样本2年有效率75%,有前途。5.常见合并症治疗膀胱过度活动症:先治疗OAB症状(膀胱训练、盆底肌训练、抗胆碱药物等),再决定是否行抗尿失禁手术。盆腔脏器脱垂:SUI症状为主时,0级/I级膨出无需同期处理,II级以上膨出挺起盆底重建;POP症状为主合并隐匿性SUI,良好的沟通后,盆底重建同时抗尿失禁手术;无主诉SUI症状者,不推荐同期尿失禁手术。逼尿肌收缩力弱:常见于老年妇女。主诉兼有排尿困难者,先膀胱残余尿B超,再尿动力学检查确认。二者同时存在时,权衡利弊,良好沟通,选择性手术。膀胱出口梗阻:先处理梗阻,随访3月后视情况行尿失禁手术。随访盆底肌训练(PFMT)后的随访时间:8周内容:连续72小时排尿日记、1小时尿垫试验ICI-Q-SF(尿失禁次数、量、QOL评分)尿动力学检查、盆底肌收缩强度测试疗效评价:治愈-完全干燥;改善-症状减轻;无效-不减轻、甚至加重。药物治疗后随访时间:3-6月内容:同上注意药物的不良反应和副作用的观察。手术治疗后随访时间:6周内(近期)、6周后(远期)内容:同上注意近期并发症(出血、血肿、感染、膀胱尿道阴道损伤、神经损伤、大腿内侧疼痛)远期并发症(新发尿急、继发泌尿生殖器脱垂、耻骨上疼痛、性交痛、尿失禁复发、尿潴留、吊带侵蚀)
良性前列腺增生症是一种中老年男性常见的疾病,50岁以上的男性约有一半会出现临床症状。随着年龄的增加,发病率逐渐上升。50~60岁期间,发病率大于20~50%;80岁以上的男性则有80%的机会罹患此症。增生的前列腺挤压尿道,导致一系列排尿障碍症状,如尿频尿急、尿流细弱、尿不尽等排尿障碍。这些症状严重影响患者的生活质量,不及时治疗会导致许多严重并发症(如急性尿潴留、结石、肾功能不全等),甚至会危及患者的生命。然而很多人认为出现良性前列腺增生症的症状是一种生理老化的现象,而不是疾病。据调查,只有约1/3的病人会去求诊,而其中通过正规渠道得到治疗的病人更是屈指可数。许多中老年男性往往到了疾病晚期,甚至出现急性尿潴留时才去医院求诊,错过了合理治疗的良机。而病人本身具备对疾病症状的警觉性和正确求诊的积极性是合理管理和治疗疾病的重要前提。凡岁数超过50岁的男性都属于发生良性前列腺增生症的高危人群,可以通过 “国际前列腺症状评分表”,评估自己是否需要求医就诊。根据患者的不同症状,一般有以下几种主要的治疗方法: 一是“警惕性观察”。轻度的良性前列腺增生症,无症状或症状很轻,国际前列腺症状评分表 I-PSS 评分小于7分,需定期接受检查,密切观察。一旦病情发展,则需积极治疗。 二是药物治疗。近年来,随着控制前列腺增生、改善尿路梗阻药物的出现,普遍认为药物治疗应作为第一线的治疗方法。其中以5a 还原酶抑制剂(如非那雄胺)减低急性尿潴留及手术的发生率是目前唯一被大量临床研究证实可以有效达到治“本”的良性前列腺增生症治疗方案。a 阻滞剂对改善症状效果良好,但不能缩小前列腺体积,是对症治疗的有效药物。目前经大量的研究证实,以上两类药物联合使用,效果最佳,可达到“标本兼治”之功效。植物类药物也普遍用于前列腺炎和前列腺增生,可缓解症状。三是手术治疗。对部分病人来讲,尤其对重度的前列腺增生症引起并发症的病人,建议手术治疗。但手术有一定的风险,尤其是伴有心血管疾病和年龄较大患者。手术方式有三种:1、开放性手术 2、电切(TURP)或电汽化(TUVP) 3、绿激光汽化治疗(PVP)。其中前者的特点是:创伤大、出血多、痛苦大、恢复慢。后两者的特点是微创、患者痛苦小、出血少、创伤小、恢复快,尤以PVP最佳。病人对疾病及治疗方法存在盲点,延误就诊时机,是目前在各类常见和高危疾病中普遍存在的现象。我们建议50岁以上的男性,应定期检查。一旦发现有良性前列腺增生症,要及早就医,并根据病情采用适当的治疗方法,以避免因不及时治疗或治疗不当引起各种并发症。
科室概况湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科隶属于我院的西医外科,由于科室扩大,2004年独立成科。随着科室壮大,目前我科共有医师11人(病房9人、门诊2人),目前拥有主任医师3名,副主任医师5名,主治医师和住院医师若干名,其中博士生3名,硕士生4名。是湖南中医药大学中西医结合临床(泌尿外科)硕士点、湖南中医药大学第一附属医院住院医师规范化培训基地泌尿外科培训点,是全省中医院的泌尿外科龙头。2016年8月美国悍马钬激光总公司授予我科“美国Trimedyne双脉冲钬激光前列腺剜除术亚太培训基地”。住院环境科室位于医院新落成的科研大楼14楼。科室环境优雅、中央空调、冷热水、冷热直饮水24小时提供,住院条件一流。科室护理团队给您最温馨的照护,一定让病友们满意而归。科室设备近些年,我科先后引进了一大批先进医疗设备,如美国产的绿激光Laserscope、前列腺汽化电切镜、等离子电切镜、钬激光前列腺剜除设备;德国狼牌肾镜、输尿管镜、精囊镜、日产奥林巴斯输尿管电子软镜、进口铂立组合式软镜、国产佑康组合式软镜、膀胱镜;用于泌尿系结石碎石治疗的科医人、爱科凯能、美国悍马钬激光,钕激光,气压弹道碎石机和体外震波碎石机等碎石系统;奥林巴斯电子腹腔镜;荷兰MMS尿动力学检查分析系统。开展手术目前我科已广泛开展了各种泌尿外科开放和微创手术,包括:1.经皮肾镜碎石术、输尿管镜检查及碎石治疗、输尿管软镜碎石取石术以及体外震波碎石等治疗;2.腹腔镜下肾上腺肿瘤的切除、肾癌根治术、肾输尿管全长切除术、肾部分切除术、前列腺癌根治术、膀胱癌根治术、腹膜后淋巴结清扫术、盆腔淋巴结清扫术、肾囊肿去顶减压术、输尿管切开取石术、肾盂输尿管成形术、精索静脉高位结扎术等;3.经尿道前列腺增生、膀胱肿瘤的绿激光汽化治疗、钬激光前列腺剜除术、汽化电切、等离子电切术,高危前列腺增生患者进行前列腺球囊扩张术;4.经闭孔途径尿道中段悬吊术、尿道断裂尿道会师/吻合术、隐匿性阴茎延长术、尿道下裂成形术、尿路重建等微创、开放手术。手术特色近几年来我科微创手术已达到所有手术的90%以上。突出特色为:1.省内率先开展钬激光前列腺剜除术治疗前列腺增生症,术中、术后几乎不出血,术后痛苦少、恢复快,疗效确切。2.广泛开展大通道、多通道经皮肾镜碎石治疗肾脏铸型结石、高难度复杂结石,减少手术次数、净石率很高。3.省内较早利用前列腺水囊扩张术治疗高龄、全身状况差的前列腺增生症患者,最大限度减少手术风险、提高患者生活质量。4.在全省率先开展男性压力性尿失禁手术,取得了很好的临床疗效。中医优势我科长期倡导中西医结合治疗泌尿外科疾病,充分利用中医中药的特色优势参与治疗各种泌尿系疾病。在各种手术病人围手术期配合中医中药治疗:1.术前益气活血、清热荡涤之中药保留灌肠,已作为我科所有手术的常规术前准备,将患者身体状况调至最佳,以准备手术;2.术后通过辨证施治,辅助中药及针灸,培补元气、顾护脾胃,提高机体抵抗力、促进胃肠功能和机体恢复,还能有效减少疾病复发机率。3.对于泌尿系结石、肿瘤等我科常见病,手术配合中药调理,能明显促进术后恢复、减少手术并发症,最大程度减少结石、肿瘤复发的机会,取得了比单纯西医手术治疗更好的效果。4.使用黄体酮承山穴位注射治疗泌尿系结石肾绞痛、自制中药膀胱灌注治疗腺性膀胱炎均取得很好的临床疗效,成为我科的中医治疗特色。
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