朱莹
主任医师 教授
副院长
中医科范伏元
主任医师 教授
科主任
中医科黄政德
主任医师 教授
3.6
中医科熊继柏
主任医师 教授
3.6
中医科蔡光先
主任医师 教授
3.6
中医科莫新民
主任医师 教授
3.6
中医科吴润秋
主任医师 教授
3.6
中医科奚彩昆
主任医师 教授
3.5
中医科贺泽龙
主任医师 教授
3.5
中医科旷惠桃
主任医师 教授
3.5
葛金文
主任医师 教授
3.5
中医科黄保民
主任医师 教授
3.3
中医科程丑夫
主任医师 教授
3.3
中医科刘玉铉
主任医师 教授
3.3
中医科周衡
主任医师 教授
3.3
中医科易法银
主任医师
3.2
中医科彭坚
教授
3.2
中医科夏庆平
主治医师 副教授
3.1
中医科易健
主治医师
3.1
中医科何娅娜
医师
3.1
邱晓莲
医师
3.1
中医科龚兆红
医师
3.1
论温养治痹 湖南中医药大学第一附属医院 旷惠桃 王莘智 周珂痹者,“风寒湿三气杂至,合而为痹”,“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”(《素问·痹论》),强调外邪在发病中的重要性。风为百病之长,痹病属寒湿者居多。当今时代由于气候变化极端,不良生活习惯导致感受风寒湿机会增多:如春日湿冷、冬季阴冷时节爱美女士仍着薄衣短裙;炎炎夏季,人们或贪凉露宿、或空调低开,或风扇劲吹,或汗出当风、汗出入水中(冲凉、游泳等),或酒后当风、酒后入水中,或产后贪凉受冷等导致风寒湿乘虚而入。故各类人群中风湿类疾病发病率日益增高,据统计:我国类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎三病的患病人数已超过一亿人。《素问·至真要大论》明确指出:“寒者温之”。临床实践证明:中医治疗痹病注重温养之法。 温通宣散----适用于表有寒湿者代表方:麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、三附子汤、乌头汤、麻黄附子细辛汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝白虎汤等。风湿病初期或急性发作期,常因感受风寒湿邪,困郁肌表,阳气被郁,痹而不通,出现关节疼痛,伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗,宣散肌表之风寒湿邪,使阳郁得通,气血畅行,痹痛方止。开腠发汗,首推麻黄。如“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤为宜,慎不可以火攻之”;“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”(《金匮·湿病篇》),均以麻黄为主。麻黄配白术、苡米发汗而不致过汗,可并行表里之湿。“寒胜则痛”,若患者表现出关节剧痛,畏寒喜温等寒凝之象,又当温经散寒,外除寒湿,内振阳气,方能使气血周流,疼痛乃止。温经散寒,首推乌头、附子,大辛大热,气性雄烈,逐寒止痛之力最强。乌头汤、桂枝芍药知母汤、三附子(桂枝、白术、甘草附子)汤或取乌头、或用附子等温散寒湿之功而止痛。现代药理证明:附子、乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用。 温运气血-----适用于血虚寒凝者代表方:当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、四物汤、补阳还五加桂枝汤等。李士材《医宗必读》认为“治风先治血,血行风自灭”,指出一般治风药宜与行血药同用。笔者几十年临床体会:温补气血,养血活血是治痹的基本原则。如养血通痹汤乃本人多年临床经验方,临床用于治疗类风湿性关节炎、肩颈综合症、雷诺综合症、阳虚身痛证、骨性关节炎等取得较好疗效。该方由《伤寒论》当归四逆汤加黄芪、威灵仙、川芎、熟地而成。《伤寒论》351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。方由当归、白芍、通草、桂枝、细辛、大枣、甘草七味药组成。当归四逆汤之功效,周杨俊谓:“全以养血通脉起见。”成无己谓:“此汤复阳生阴。”《医宗金鉴》:“此方取桂枝汤君以当归者,厥阴主肝为血室也;佐细辛味极辛能达三阴,外温经而内温脏;通草其性极通,善开关节,内通窍外通营;倍加大枣,即建中加饴用甘之法。”本方养血通脉,温阳(经)散寒之力著,更加川芎、熟地,有四物补血之意,体现了中医“治风先治血”之旨;加黄芪,有黄芪桂枝五物汤益气温阳,通脉行痹之力;加威灵仙善通周身之关节经络。一方寓三方之效用,集益气养血、温阳散寒、疏风通络于一炉,攻补兼施,邪正兼顾,再根据不同疼痛部位而加入不同引经药,使药力直达病所,以取捷效。如上肢疼痛加姜黄、桑枝;下肢疼痛加牛膝、杜仲、木瓜;痛处固定,女性月经量少则加桃仁、红花、三七花等;如便秘则加虎杖等。临床适用各种寒痹证,症见关节、肌肉冷痛,四肢不温,头痛,舌淡苔白,脉缓或细者。临证常以此方灵活加减,治疗多种风湿类疾病及产后风湿病等取得良好临床疗效。《诸病源候论》谓:“由血气虚,则受风湿,而成此病”,验之临床,发现痹证属血虚寒凝者多见。曾读刘炳凡主编《奇效验案》)载湖湘名医刘克醇、王定寰等常以当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤“治风湿日久,身体虚弱而不任攻伐者,常收获意外之效”,“几十年来,屡试屡验”,并常做”垫底之方“。可见经方之妙用,每每如是。 温补阳气-----适用于阳虚寒盛者代表方:附子汤、金匮肾气丸、右归丸、温阳通痹汤等。《素问·.痹论》认为人之患痹病多因“阳气少,阴气多”,故温补阳气,机体之阳气得复,寒湿等阴邪自去。人体正气亏虚方面,肾阳不足、元阳虚惫是主导。《素问·生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”“阳气者,精则养神,柔则养筋。开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”这里所强调的是阳气在人体的主导作用。从寒热的基本特性上说,热性趋于行,而寒性趋于凝,这一特性对痹症的形成、发展与转归具有极大影响。《素问·举痛论》说:“因重中于寒,则痛久矣。”《素问·逆调论篇》说:“是人多痹气也,阳气少,阴气多,故身寒如从水中出。”这些也说明:痹病见疼痛持久不愈,显然是凝寒客居于经络脉道之中,气血不得流通有关。当人体阳气旺盛时,机体内的环境处于温暖状态,阳气所具有的推动作用能使气血运行流利,经脉络道通畅,即便有寒湿、痰饮、瘀血之类的物质阻滞,也容易被推动或化除,恢复经脉气血的通畅。痹病日久,无论是痰浊瘀血,还是毒邪凝寒,大都属于阴邪范畴。阴邪在阴盛的环境中,其阻滞淤塞的特性容易形成胶固黏腻之势,既不容易推动,更不容易化除。此期主要治疗方法,当是首先改变人体阳虚寒凝的状态,温养人体阳气,使人体内的环境恢复温暖温热的状态,阳气具有足够的能量去温通经脉,恢复气血运行的流利通畅,为化除寒凝打下基础。本人多年临床治疗用药心得,运用温阳通痹法治疗类风湿性关节炎取效良佳,该方由黄芪、附片、干姜、桂枝、细辛、当归、白芍、川芎、通草、甘草、全蝎、蜈蚣、土鳖虫组成。基础方为《伤寒论》之四逆汤、当归四逆汤,及《内外伤辨惑论》之当归补血汤。本方经组合后,以附片、干姜、桂枝、细辛温阳驱寒为君,黄芪、当归、川芎、白芍补血活血为臣,全蝎、蜈蚣、土鳖虫、通草搜剔通经为佐,甘草调和诸药为使。诸药合用,化凝寒、逐瘀阻,畅通气血,达到温阳通经、化瘀活血、消肿止痛的目的。全该方配伍较严密,在温阳化气补血的基础上逐瘀血、散凝寒,故能取得临床治疗顽痹的良好效果。临床研究结论表明:温阳通痹汤治疗RA具有良好改善关节功能的作用,并能明显改善ESR,CRP,RF,IgA,IgG, IgM,无严重不良反应,是一安全有效的治疗方案。 清利湿热不忘通阳-----适用于湿热痹阻者如治疗湿热痹阻证代表方上中下通用痛风方,是朱丹溪根据“六郁”理论创制,全方兼顾风、寒、湿、热、痰、瘀、食各方面,重点不在止痛而在治本,乃辨因论治的代表方。《医方集解》对该方评价很高:“此治痛风之通剂也。”其中黄柏清热,苍术燥湿,龙胆泻火,防己行水,四者所以治湿与热也;南星燥痰散风,桃仁、红花活血去瘀,川芎为血中气药,四者所以治痰与血也;羌活祛百节之风,白芷祛头面之风,桂枝、威仙灵祛臂胫之风,四者所以治风也;加神曲者,所以消中州陈积之气也。该方在大队寒凉药物中加用温通之桂枝,既可温经散寒,又有温阳行痹,贯通上下,发挥引经药之效。全方既能散风邪于上,又能泻热渗湿予下,还可以活血燥痰消滞和中,所以它对上中下痹痛均可使用。 又如《金匮要略》白虎加桂枝汤原本用于治疗温虐,现今多用于治疗风湿热痹症见关节红肿热痛且兼有发热、心烦、口渴、喜冷恶热等阳明大热证,在用清热除烦的白虎汤的同时,加温热的桂枝意义非凡。《金匮要略易解》谓:“借用桂枝,一面调节白虎凝寒,一面宣阳通络,直达骨节,以解邪气痹结,一举而两善备。”可见治风湿热痹证,在使用寒凉药物同时,亦不忘用桂枝类温经散寒,通阳行痹之品。 温脾建中-----适用于脾阳亏虚者代表方:小建中汤、黄芪建中汤、温阳养胃汤、痹病以湿邪为主者,因湿有内湿和外湿之别,外湿多为雾露之气,雨湿之邪;内湿多因脾胃虚损,脾虚则不运不升,胃损则不化不降,因而中州痞塞,水湿内停。内湿招引外湿,两湿相合,愈伤人之阳气。脾主四肢肌肉,脾恶湿,脾虚水湿不运,气血化源不足,肢体肌肉失养,则“四肢酸痛”为痹,温补脾胃,温建中阳,乃仲景所创治痹之重要方法;《金匮·虚劳病篇》中小建中汤、黄芪建中汤等均以温脾建中补虚以止痛。“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疾疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”小建中汤乃建中气之方,由桂枝汤倍芍药加饴糖所成。方中重用饴糖为君,以建中气,温中补虚;芍药酸甘,滋阴敛营,补阴之虚又可助饴糖缓急止痛;桂枝温阳通阳,得饴糖辛甘养阳,与芍药同用可和营卫,调理阴阳;生姜、大枣调营卫;甘草补中调脾胃,与芍药同用甘酸化阴。综观全方有温中补虚,和阴阳,调营卫之功。其目的在于,调补脾胃,建立中气,化生气血,并能得以四运而四肢酸疼,手足烦热等证得治。“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤,黄芪甘温补中益气,固表健脾,作用优于小建中汤。由此可见补益中气也是治疗痹证的重要方法。该方为后世医家制定甘温除大热之代表方“补中益气汤”奠定了理论基础。 温养肝肾------适用于肝肾不足者痹病俗称“筋骨病”,肝主筋,肾主骨,肝肾不足,筋骨失养,则筋骨关节疼痛,温养肝肾乃痹病治本之大法。《金匮·虚劳病篇》云:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”八味肾气丸以干地黄为主药,滋阴补肾,益髓填精,干地黄乃补肾之要药,益阴血之上品;山茱萸补肝,敛精气;山药健脾益肾精;附子、桂枝补肾助阳,鼓舞肾气,与地黄相伍则阴得阳生,阳得阴化,阴阳相济,生化无穷;茯苓健脾益肾;泽泻、丹皮降相火;茯苓与泽泻亦可渗湿利尿。诸药相伍,有补有泄,有开有合。补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水。肾脏阴阳俱虚,腰失所养之腰痛得治。仲景在虚劳病篇立虚劳腰痛,用肾气丸治之,开后世治痹补肾法之先河。符合“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣”肝肾不足之证。本人常用肾气丸、右归丸、金刚八斤汤合青娥丸(杜仲、补骨脂、核桃肉)等治疗该类痹病。 朱良春老先生强调“培养肾阳”在痹病等慢性久病治疗上的作用,认为肾为先天之本,受五脏六腑之精而藏之,所以它是调节各个脏器功能的中心,平衡维系机体矛盾统一的主宰;而肾中真阳,更是生命活动的生化之源,它能温养脏腑,煦绾百骸,肾阳振,肾气足,则精神充沛,百病不生;倘肾阳衰,肾气虚,那就必然神气衰惫,倦怠无力,百病丛生。同时慢性久病,体气亏虚,传变及肾,也必然耗损肾之阴阳,所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此,痹病及许多慢性久病在治疗上,都与肾阴阳的亏损有关;而培补肾之阴阳,往往起到比较显著的作用。 临床实践证明温补肝肾法治疗骨性关节炎、强脊等退行性疾病主要是通过对机体多部位的影响,对骨代谢多层次的调节而实现的,能促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量和骨微结构等作用。温肾法具有明显的抗骨质疏松的作用。 温暖调养-----适用于间歇期以及治疗期痹病之体,多不耐寒冷,不宜贪凉饮冷,故需御寒保暖,外用熏蒸热泡,温灸膏摩,热身运动,内食温补药膳食疗等法以调养其体。 药膳食疗:遵循“春夏养阳”、“冬令温补”原则。如冬食当归生姜羊肉汤、鹿茸狗肉汤等温补气血,温助阳气以祛寒湿;足浴:足浴能温阳祛湿,温经通络,已被大众广为接受,“春天洗脚,升阳固脱;夏天洗脚,暑湿可祛;秋天洗脚,肺润肠濡;冬天洗脚,丹田温灼。” 按摩:人工按摩或按摩床、椅、器按摩,既舒适又能温通经络,温行气血。针灸:经常针灸大椎、肾俞、中脘、关元、足三里等穴,有良好的温阳驱寒,温通经络的作用。气功:如大温养功,练功日久,功力越深,丹田温热。它如火罐、理疗、热疗、中药渗透、熏蒸等疗法,均是调治痹病类疾病的良好方法。 总之,温养之法可散寒驱湿达邪于外以治其标;寒湿为阴邪易伤人阳气,温养又可振奋机体阳气于内以培其本;故所谓“温养”者,乃温通宣散、温运气血、温补阳气、温脾建中、温养肝肾以及温暖调养等法是也。 发表于《中国中医药报》2013 11 28
很多人来门诊看病的时候,就告诉我们,关节痛,是风湿病。要求开中药治疗。其实关节同时很多种风湿病的共同表现。比如系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎、干燥综合征等严重的风湿病也表现为关节痛,所以出现关节疼痛時一定要注意检查,以排除这些疾病,如果发现这些疾病,一定要积极治疗,切忌就吃点止痛药了事,耽误病情。 未完待续
类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病,患者由于身体、药物、运动等各方面的影响,往往容易引起食欲减退或是消化不良。而饮食又是患者日常营养的最常来源。所以,制定健康合理的饮食谱便显得十分重要,那么,究竟怎样的饮食才算健康合理呢? 第一,类风湿性关节炎是一种慢性疾病,而慢性疾病的最显著的危害就是对自身能量的消耗。所以,一般来说,类风湿患者应多吃一些高蛋白、高热量、高纤维素素以及容易消化的食物,这是饮食谱的总的原则。 第二,类风湿关节炎的患者需要补钙,为什么呢?因为钙是构成人体骨骼的重要物质,类风湿关节炎的患者一旦发病,就会引起骨骼的损伤,从而引起人体内钙的流失,更严重的会引起骨质疏松等问题。那么,哪些食物中含钙高呢?奶制品是最佳的钙质来源。另外如蛋类、虾皮、豆制品等也含有丰富的钙质,患者朋友们可以适当多吃这些食物,来补充身体所需的钙剂。 第三,类风湿关节炎的患者需要补铁,为什么呢?由于疾病本身的原因,容易引起铁剂的摄入不足或吸收障碍,更因为药物的副作用影响,很容易使人体摄入不足兼丢失铁过多而引起缺铁性贫血。植物性食物,如菠菜、豌豆、谷类、芹菜等含有丰富的铁剂。但由于植物性食物中铁的吸收率往往比动物性的低,所以,我们可以通过摄入一些动物性食物来补充铁剂,如动物的内脏、瘦肉、蛋黄等等。 第四,什么是饮食中的“三少”“三多”?简而言之,“三少”就是指少吃海鲜,少吃油腻,少吃甜食;三多则是指多吃含维生素、纤维素、钙剂多的食物。 第五,我们来谈一下类风湿关节炎的中医饮食。 类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴,患者可以根据自己的病情及口味喜好用辨证的眼光选择食物,如偏于寒者可用胡椒、干姜温阳;偏于湿者可用苡米、山药利湿;偏于风者可加用葱姜等祛风。 那么,不同的病人该如何根据自己的病情选择合理的食物呢? 一般而言,临床一般将类风湿性关节炎分为寒湿痹阻、湿热瘀阻、肝肾阴虚、痰瘀痹阻和气血亏虚等型。 寒湿痹阻的患者主要表现为关节冷痛,阴雨天加重,遇冷加重,得热则减轻等。这样的病人可选用散寒祛湿的食物,如:川乌粥、艾叶生姜煨鸡蛋、枸杞乌龙茶、附子粥等。 湿热痹阻的患者主要表现为关节肿痛发热,口干口苦,小便黄,大便干等。这样的病人可选用一些清热利湿的食物,如:白茅根炖猪肉、泥鳅炖豆腐等。 肝肾阴虚的患者主要表现为关节疼痛或酸痛,腰膝酸软,头晕目眩,五心烦热等。这样的病人可以选择一些补益肝肾的食物,如:黄精天冬龟肉汤、洋参雪耳炖燕窝、淮药芝麻糊、山药鹿角粥、生地黄鸡等。 痰瘀痹阻的患者主要表现为关节冷痛或刺痛,关节畸形,关节局部皮色晦暗,有瘀点瘀斑等。这样的病人可以选择一些活血化瘀的食物,如:红花当归酒、川芎苍术粳米粥、牛膝复方酒、地龙桃花饼、虎杖牛膝茶等。 气血亏虚的患者主要表现为关节疼痛麻木,面色淡白,神疲乏力等。这样的病人可以选择一些补气活血的食物,如:归芪蒸鸡、当归川芎茶叶蛋、大枣赤小豆汤等。 最后,让我们谈一下对“发物”的看法。 那么什么是“发物”呢?发物是指富于营养或有刺激性特别容易诱发某些疾病或加重已发疾病的食物。通常所谓的“发物”有:牛肉、羊肉、公鸡、虾、螃蟹、鹅肉、驴肉、獐肉、狗肉、韭菜、香菜、茴香、葱、姜、豆腐乳、酒、醋等。临床上可以看到很多很多患者因服用生姜、虾蟹、羊肉等加重病情,所以由于类风湿关节炎患者特殊的体质,为避免进食某些事物诱发或加重病情,在对待“发物”上,需要格外注意。 在此,我还是主张,患者在饮食方面需留心,适当忌食,但又不必拘泥于通常所谓的发物,否则也容易引起营养不良。 希望通过我们的共同努力,在控制疾病的同时,又能把身体保养好。
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