60多岁的长沙老刘是朋友眼中的标准宅男,又是不折不扣的电视剧迷,退休,老伴在外地陪读,非重要事情,基本宅在沙发上追剧。近2月来,长沙基本是下雨,天寒地冻,老刘有个习惯,喜欢憋尿,前几天突然出现血尿,并出现排尿困难,下腹胀痛,以为是老毛病前列腺炎,吃了消炎药后,血尿并不缓解,下腹胀痛加剧。立即到医院行B超检查,傻眼了,膀胱胀大到了肚脐眼并且里面出现2粒“鹌鹑蛋”大小的高密度影,诊断为膀胱结石,尿潴留、前列腺增生。医师完善术前准备后,行膀胱结石经尿道输尿管下钬激光碎石取石,术中发现前列腺明显增生、膀胱颈出口明显梗阻,经过手术取出结石。望着标本袋内黄黄的石头,老刘很迷惑,膀胱为什么会长石头?这个病的病因是什么?膀胱结石和前列腺增生有关系吗?要想揭开膀胱结石的神秘面纱,需要从老年男性的常见疾病前列腺增生说起。前列腺增生是中老年男性常见疾病之一,最初通常发生在40岁以后,到60岁大于50%,80岁时高达83%。随全球人口老年化发病日渐增多。前列腺增生的发病率随年龄递增,但有增生病变时不一定有临床症状。当受凉、憋尿时,临床症状就会渐渐出现。一:临床表现和并发症1.储尿期症状(1)尿频、夜尿增多,尿频为早期症状,先为夜尿次数增加,但每次尿量不多。膀胱逼尿肌失代偿后,发生慢性尿潴留,膀胱的有效容量因而减少,排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染,则尿频愈加明显,且伴有尿痛。(2)尿急、尿失禁下尿路梗阻时,50%~80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。2.排尿期症状排尿困难、尿潴留:随着腺体增大,机械性梗阻加重,排尿困难加重,下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加,患者排尿起始延缓,排尿时间延长,射程不远,尿线细而无力。小便分叉,有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重,患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减,出现尿流中断及淋漓。3.排尿后症状尿不尽、残余尿增多:残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大,膀胱过度膨胀且压力很高,高于尿道阻力,尿便自行从尿道溢出,称充溢性尿失禁。有的患者平时残余尿不多,但在受凉、饮酒、憋尿,服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时,可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。4.膀胱结石,下尿路梗阻,特别在有残余尿时,尿液在膀胱内停留时间延长,可逐渐形成结石。伴发膀胱结石时,可出现尿线中断,排尿末疼痛,改变体位后方可排尿等表现。5.肾功能损害,多由于输尿管反流,肾积水导致肾功能破坏,患者就诊时的主诉常为食欲不振、贫血、血压升高,或嗜睡和意识迟钝。因此,对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状,应首先排除前列腺增生。6.还有血尿、痔疮、疝气等症状和并发症等,二:治疗 1.观察等待症状轻微,无需治疗。2.药物治疗(1)5α-还原酶抑制剂研究发现5α-还原酶是睾酮向双氢睾酮转变的重要酶。双氢睾酮在前列腺增生中有一定的作用,因此采用5α-还原酶抑制剂可以对增生予以一定的抑制。(2)α-受体阻滞剂目前认为此类药物可以改善尿路动力性梗阻,使阻力下降以改善症状。(3)植物制剂,中药等。综上所述,进行药物治疗前对病情应有全面估计,对药物的副作用及长期用药的可能性等也应充分考虑。3.手术治疗手术仍为前列腺增生的重要治疗方法。长沙市中心医院针对前列腺增生患者越来越多的情况,设立了前列腺专病培育计划,大规模开展前列腺绿激光气化剜除和经尿道等离子前列腺剜除术,越来越多的患者从这两种微创治疗中走向康复。老刘因为宅在家里,不运动,喜欢憋尿,尿液在膀胱内停留时间延长,可逐渐形成结石。随着结石的增大,出现尿线中断,排尿末疼痛,改变体位后方可排尿等表现。结石表面刺破膀胱粘膜时出现血尿,加上天气寒冷,导致前列腺炎发作、前列腺增生加重,排尿梗阻进一步加剧,逐渐出现尿潴留。因此中老年男性出现排尿不畅或夜尿增多后需及早到医院就诊明确具体原因,尽早治疗,才能呵护自己!
患者林某,男,35岁,反复右侧腰部胀痛不适半年,休息后可缓解,多次于当地诊所就诊,B超检查提示右肾积水、右输尿管上段扩张考虑泌尿系结石,予以抗炎、解痉等对症治疗后缓解;但劳累后腰痛反复发作,为进一步治疗来长沙市中心医院泌尿外科住院治疗。住院后杨健医师嘱患者完善CT尿路成像检查提示腔静脉后输尿管并右肾中度积水;尿常规示白细胞3+,合并有尿路感染。有手术指征,给患者实施了微创手术(后腹腔镜下腔静脉后输尿管离断矫正术),术后2周患者腰痛症状消失,复查CT提示右肾积水明显减轻,顺利出院。 我们知道泌尿系结石是导致患者腰痛最常见的疾病。但经过这个病例,告诉我们腰痛并不一定都是泌尿系结石所致,先天性泌尿系发育畸形亦可导致腰痛不适及泌尿系感染,腔静脉后输尿管就是其中之一;但腔静脉后输尿管发病率非常低,约1/1500。借此契机我们一起来了解一下腔静脉后输尿管。一、发病原因在胚胎期后主静脉、下主静脉及上主静脉3对静脉的分支互相吻合在两侧形成静脉环。胚胎12周时,后肾从骨盆上升,穿越此环到腰部,故此环又称肾环,输尿管从中经过;当后主静脉萎缩时,其血液循环由下主静脉及其分支承担,下腔静脉由肾环后面形成,因此输尿管的位置应在下腔静脉的前方。如果后主静脉不萎缩,代替了肾环后面的部分,肾环前面即变成了下腔静脉,使输尿管位置为下腔静脉的后方;如静脉环的腹侧不消失,因为有右下主静脉在背侧及腹侧,故形成双下腔静脉,导致右输尿管位于双下腔静脉间。本病实际畸形主要是下腔静脉发育异常,而不是输尿管发育异常,所以腔静脉后输尿管又称环腔静脉输尿管。二、 临床症状 本病的主要病理改变是梗阻所致,由于输尿管受压梗阻造成尿液引流不畅,导致患者腰部或腹部钝痛,甚至绞痛;血尿是常见症状之一,一部分病人伴有泌尿系结石。虽然下腔静脉后输尿管是先天性畸形,但大多数病人都在成年后才出现症状。三、辅助检查 诊断主要依靠静脉尿路造影与逆行输尿管插管造影,显示输尿管移位;随着检查设备不断更新,目前CT尿路三维成像已成为首选检查方法。根据影像学分为两种类型:Ⅰ型为低袢型,临床上多见,表现为输尿管在L2-3前呈鱼钩状或S状向中线移位,约50%的患者有中至重度的肾积水和典型的尿路梗阻形态,梗阻出现在髂腰肌的边缘,输尿管扩张膨大处超过下腔静脉外缘1-2厘米,远端输尿管不扩张,梗阻部位之上出现一定程度的鱼钩样形态;Ⅱ型为高袢型,输尿管在较高的位置从腔静脉后面经过,上段输尿管没有出现扭曲,肾盂和上段输尿管几乎处于一条水平线上,患者多无肾积水或仅有轻度肾积水。三、治疗方法治疗方案应根据肾功能受损害的程度及分型而制定。对于高袢型或无显著的临床症状者,则无须手术。而低袢型则需手术治疗。其中患肾有严重积水、反复感染而又久治不愈,合并结石和肾功能严重受损而同时对侧肾功能良好,则可做肾、输尿管切除术。如肾功能尚佳,应保留肾脏,在腹膜后分离出腔静脉后的输尿管,在梗阻近端切断输尿管,将两断端的输尿管矫正至下腔静脉前再作吻合。目前以腹腔镜下腔静脉后输尿管矫正术为首先方法,此方法手术切口小、恢复快及腹腔镜下可使输尿管及腔静脉放大有利于手术操作。通过上面的介绍,医生和患者都认识了这个罕见病,如再碰到腰痛的患者,我们就多了一种思维,避免延误病情,对医师和患者都有益。