1.华法林的作用机制华法林主要影响外源性凝血系统,与维生素K相互竞争,抑制部分凝血因子的合成过程,使这部分凝血因子合成减少,从而发挥抗凝作用。2.抗凝标准口服华法林作为心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗,预防血栓形成,已获广泛的临床验证。华法林的抗凝强度通过凝血酶原时间(Prothrombin Time, 简称PT)及国际标准化比率(International Normalized Ratio, 简称INR)来监测。但在抗凝标准上尚未完全统一,但在不同的瓣膜,不同的时间,不同的患者,采用的标准范围较大,目前强调动态地观察PT及INR变化后适量调节。换机械瓣者术后终生口服华法令;换生物瓣者术后口服华法令半年。目前较为一致的观点为低强度抗凝标准,即服药后PT应在18~24s,INR应在 1.8~2.5范围内。具体分类如下:如果为单纯主动脉瓣置换,INR应该保持在1.8-2.3;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣置换,INR应该保持在1.8-2.5;如果有三尖瓣人工机械瓣,INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤,或者无瓣膜病单纯房颤,其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人,使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人,手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.8-2.3。3.华法林剂量的调整:华法林的增减在0.625–1.25mg为宜,用量调整后在一周之内复查PT。特别要注意PT及INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降,虽然还在所需要的范围,但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0或PT大于30秒,必须当天停药,第二天继续化验,根据PT值决定用量。化验的原则是:如果INR值与目标值相差较多,一定要其后的日子每天化验,直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。瓣膜置换术后病人在抗凝治疗中,最初两年,特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症,出现栓塞或出血。病人手术后早期,心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着,没有覆盖血管内皮细胞,可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗,经验不足,不能及时发现问题,调整华法林剂量。所以,手术后早期,病人一定要多化验,注意调整华法林剂量,没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。4.主要并发症 华法林作为心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗其首要并发症是出血。国外报道发生率0~7.9℅。国内报道是0.8℅~9.2℅。最常见的出血部位是皮肤黏膜,其次为胃肠道,泌尿生殖道及颅内。根据出血程度可分为轻度和重度。轻度出血为皮肤瘀斑,血尿,鼻腔,牙龈出血,月经量多,柏油样便。重度出血指颅内血肿,咯血等。其中抗凝出血引起的死亡大多为颅内出血。出血原因除与抗凝强度大有关外,还可能与其他因素:如患者有无出血性疾病史,高血压史,肝肾功能异常等相关。其处理方法:建议用适量的维生素K,和输新鲜血浆治疗。仅次于出血的另一重要并发症为栓塞,发生率为0~4.2℅。栓塞虽然很少引起致命危险,但它却是机械瓣膜置换术后远期致死,致残的主要原因。与发生栓塞相关的因素主要为抗凝强度不够及其他药物的相互影响。而药物相互作用是华法林抗凝中相当重要但常被忽视的问题。阿司匹林类,胺碘酮,西咪替丁,四环素,喹诺酮类,氟康唑,甲硝唑类等许多药物增加华法林的抗凝作用及出血危险。与胺碘酮合用时,华法林的维持量应减半。巴比妥类、卡马西平、利福平等降低华法林的抗凝作用。在这两种情况下均应注意调整华法林剂量或避免合用。增强华法林抗凝作用的食物:柚子、葡萄柚、柚子汁、葡萄柚汁、芒果、鱼油。减弱华法林抗凝作用的食物:菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、水芹、胡萝卜、西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、鳄梨、动物肝脏类、红茶、绿茶。总之,华法林剂量个体差异大,治疗窗口窄,与其他药物的相互作用复杂,天然食物对其抗凝作用又有影响,长时间用得很合适,保持理想的抗凝强度的确不容易。服用华法林,千万不要有侥幸心理盲目服药,一定要去医院检测PT及INR。切记啊!
人工瓣膜根据使用材料而分为两大类:一类是全部用人造材料制成的称机械瓣;另一类是全部或部分用生物组织制成的称生物瓣。 一. 机械瓣膜 1、分类所有机械瓣膜按其血流方式可分为周边血流式(球笼瓣和碟笼瓣)和中心血流式(斜碟式和双叶式)。其中球笼瓣和碟笼瓣由于设计上存在一些不可克服的缺陷,现已弃用。 2、斜碟式机械瓣 此瓣取消了笼架,在瓣环上有一个突出的曲轴,作为活门的圆形碟片悬挂在曲轴上而不与瓣环相连系,瓣口开放时碟片张开60度。此瓣体积小,瓣口阻力较小而有效瓣口面积较大。其代表瓣膜为Medtronic-Hall侧倾碟瓣。 Medtronic-Hall侧倾碟瓣 3、双叶式机械瓣 瓣环中间是由同性碳制成的两个菲薄的叶片,瓣口开放时由两个叶片完全张开,血流几乎没有阻力,有效瓣口面积更大,血栓率比较低,这是目前应用最多的一种机械瓣。其代表瓣膜有Sorin双叶瓣St.Jude双叶瓣和On-x双叶瓣等。 Sorin双叶瓣 On-x双叶瓣 二. 生物瓣膜 1、简介 由于机械瓣存在不可克服的缺点,如血栓栓塞率高,与抗凝有关的合并症以及长期存活率低等问题,生物瓣的研究作为人工心瓣的第二大系列,从未终止过。生物瓣为中心血流型,具有良好的血流动力学性能,多数病人不用终生抗凝;血栓栓塞率低,与瓣膜有关的合并症明显低于机械瓣,因此,尽管其寿命问题(一般为10-15年)至今未能获得满意解决,多数病人面临二次手术的机会,但生物瓣在临床应用的地位,依旧无法用机械瓣替代。目前国外一般生物瓣使用约占30%,欧洲约占22%。我国于80年代一度因机械瓣短缺,生物瓣应用约占70%,但由于质量控制存在的一些问题,加之90年代后生物瓣衰坏病例增多,因此,目前仍以机械瓣使用占多数。 2、分类 生物瓣可分为两大类,异种瓣与同种瓣。其中异种瓣包括猪主动脉瓣和牛心包瓣;同种瓣包括新鲜同种主动脉瓣、自体阔筋膜瓣、同种硬脑膜瓣。 Carpentier-Edwards 牛心包瓣 3、对生物瓣的研制目前主要在二个方面进行:一是增强生物组织的强度,防老化,防钙化,延长使用寿命。二是改进设计,扩大瓣口的有效面积,减小血流阻力。
冠心病是冠状动脉硬化使心脏的血液供应减少,因此,冠心病又称缺血性心脏病。当冠状动脉管腔狭窄超过50%-70%时,导致心肌供血不全,才出现明显症状:包括心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、心室颤动和心脏骤停(猝死)。哈尔滨医科大学附属第一医院心血管外科王柏春 心外科专家临床发现,冠心病患者的饮食习惯是爱吃大鱼大肉、油炸食品,不爱吃粗粮蔬菜;口重、爱吃咸菜、炒菜猛放酱油;爱喝酒、吸烟及喝甜饮料。 主食米面之外,适当搭配杂粮及豆类。瘦肉(包括鸡、鱼)每日2-3两,不吃或少吃肥肉,少吃动物内脏,但也不要绝对化,不时吃点肝还是有益的。做菜要用植物油,不用或少用动物油。青菜水果多吃有益,西红柿可以天天吃,但不要加太多糖,还有豆制品、花生米、核桃仁等也可常吃。 少盐:虽然盐是每天不可少的,但如吃得过量则钠摄入过多,是高血压的一个危险因素。成人日摄入食盐5-6克就可保持正常需要。目前北京人日均食盐量在12克左右,所以大体上减半为好。虽然这并不是一个独立的发病因素,但盐过量是高血压的一个重要因素。市场上售的低钠盐是值得提倡的。 控酒:喝酒过量有害,酒的热量高,烈酒不可常喝,黄酒、葡萄酒也要有节制地喝。 饮料:最方便有益的饮料是白开水和茶,含糖多的饮料不可多喝。
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