刘永年教授治疗干燥综合征的经验 骆天炯干燥综合征(Sjgren‘s Syndrome,简称SS)是一种累及全身外分泌腺功能的慢性炎症性自身免疫性结缔组织疾病,又称为自身免疫性外分泌腺病、舍格伦综合征。它可侵犯以唾液腺和泪腺为主的全身各个外分泌腺,同时又可累及肝、肾、胃肠道、淋巴等其他器官和组织而造成多种多样的临床表现,故属于弥漫性结缔组织病(CTD),是自身免疫性结缔组织病中的一种。原因不明的免疫功能异常为其发病和病变延续的主要基础。我院国家级名老中医刘永年主任在上世纪七十年代末期开始对干燥综合征的诊治,运用祖国医学整体观念和扶正祛邪理念指导诊治干燥综合征,对本病的病因、病机和治则用药等方面进行了探讨,并首次提出“燥毒症”的病名,创立了“燥毒论”、“气虚致燥说”和“血瘀致燥说”等理论,治疗上突破单纯“滋阴养血润燥”之窠臼,拓展完善为一系列治疗法则,从而补充和完善了本病的治疗内容,为中医诊治干燥综合征积累了大量的临床资料,并在理论上进行探索和研究,有较多的开拓和创新。本人有幸师从刘教授3年,收获颇丰,现将跟师期间点滴体会摘下与同道共勉。一、燥毒为害是本病的发病的起始动因刘老认为:本病之燥,全不似外燥(如秋燥),又非一般内燥可比,较之内燥,又似更深入一步,而具有“邪毒”性质。所谓毒者泛指对机体生理功能有不良影响的物质,中医学中有“邪盛谓之毒”的观点。验之本病,谓之燥毒。燥毒之所成,与先天禀赋不足和后天邪毒侵袭密切相关。邪毒侵袭人体并非立刻发病,而是潜伏于机体之内,或藏于经络之中,或伏于脏腑深处,脏腑经络失于荣养,败坏形体,变生诸证。二、津伤液燥是本病的主要病理基础《内经》云:“燥胜则干”。刘完素曰:“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”。津液不足是本病的病理基础,它涉及到人体津液的生成、敷布和转化的整个过程。津液不足包含两个方面一是由于阴津耗损,一是由于布津受阻,两者均可造成津液的绝对或相对不足,从而形成津供不全,燥象丛生。三、(阳)气虚致燥老师通过大量的临床实践观察到本病临床所见并非一派单纯阴虚燥热之象,而常现气虚或气阴两虚之证。干燥有两个方面因素,一是阴津亏虚,一是津液敷布障碍。前者归咎于先天和后天因素所致的阴津不足,而后者主要责之于气虚和血瘀。气虚则津失输布,产生类似阴虚内燥现象。临床主要表现为口干咽燥,无唾少津,但粘而干渴,不欲多饮,眼鼻干涩,视物模糊,饮食减少,吞咽食物每喜夹汤带水,倦怠乏力,大便溏软或干如羊矢或解而不畅,女子则见月经不调,阴道干涩,外阴瘙痒,性欲冷淡,舌体淡胖或有齿印,苔白,脉濡迟缓等一派(阳)气虚之象。(阳)气虚致燥在本病中则并非鲜见,(阳)气虚致燥也非如一般认识,阴虚在先,阴虚及阳,产生阴阳两虚,在病之后期方出现(阳)气虚而弱,而是部分患者起病之初期即出现气虚征象,而阴虚内燥之象轻微。四、瘀血致燥瘀血痹阻,经脉涩滞,津不随血而至,失于敷布,而生燥象亦是一个重要病理机制。验之本病,患者可表现为一系列瘀血内阻的特征:如①口虽干渴,但渴不欲饮,或饮不解渴;②四肢关节疼痛,夜间加重,或见关节肿大畸形,或腮腺漫肿;③肌肤甲错,或皮肤黧黑,或毛发干枯稀疏;④皮肤紫斑,或反复或持续的雷诺氏征,或齿鼻衄血;⑤女子月经量少或闭经,阴道干涩;⑥ 舌质暗紫,或有瘀点、瘀斑,或舌下筋脉曲张;⑦ 脉象细涩、沉弦或结代。五、肝肾脾三脏是病变的主要病位所在虽然人体津液无处不在,燥之为病可涉及全身各个脏腑经络与组织器官,但从临床实践来看,肝肾脾三脏是本病燥证产生的根蒂所在。本病的第一大症候在眼部。目为肝之窍,肝脏体阴而用阳,内寄相火,其性易动易升;阴血不足则易于热化燥化而熏灼上炎出现眼部干眼症。本病的第二大症候在口。口为脾之外窍,口中津液仰赖脾之化生;齿为骨余,因肾所生,肾藏精,而主五液,为先天之本;但凡脾肾病变,阴津化源不足,或精血阴津耗乏,津少液涸,燥火上炎,则口唇燥揭、舌体光瘦而红、齿脆松落。本病的第三组症候常表现为关节肌肉皮肤等一系列症状,尤以关节痛为著,传统认识多将其归为痹症范畴。但本征所表现的痹症,少见寒象、湿象,且有一派干燥之征,其病程多长,病人体质多弱,似属顽痹。其所成者多因气郁化热或素体阳盛,或内蕴积热,或过服辛热香窜之剂,致使阴伤燥成。血燥生风或阴伤血滞失通,风淫于肢节筋骨,痹证乃生。因此,现代中医学称本征之痹为“燥痹”,概括其病机主要在于肝肾不足,阴血亏虚,津枯液涸。六、滋阴润燥为治疗大法:滋阴润燥法适用于阴津亏损、燥象丛生者,是治疗本病的基本法则。阴虚与内燥二者有着密切的因果关系,津伤不行固可致燥,燥胜化火又必灼津。但应掌握本病“阴亏骤补无功”,必细雨沁滋,方能层层浸渍,久而受惠。故猛剂重剂滋填乏效,反惹腻滞生变,尤需耐心久服养柔,方至佳境。药采玄参、生熟地、天麦冬、生山药、枫斗、玉竹、黄精、龟板、白芍、乌梅等,其兼有燥火内热者,可酌加知母、黄柏、丹皮;低热者加地骨皮、白薇、银胡、青蒿等以除蒸热;津液为营血之组成部分,可谓津血同源,血虚者则津少燥结,营血为之瘀涩,气液为之凝滞。口目百骸失于濡润,燥象乃生。可加用生地、阿胶、赤白芍、当归、丹参等。 燥毒炽盛者,患者常见口干舌燥,目涩泪少,唇燥起皱,肌肤甲错,肌肉消瘦,舌体光瘦,脉形细涩等一派燥涩之象,同时可见低热羁留,牙龈溃痛,齿衄鼻血,目鸠赤红,脘腹嘈杂灼热,大便干结等。此乃燥邪猖獗,邪胜酿毒,毒壅化热,热积化火,火燎益燥所致。药采清热解毒之水牛角(代替犀角)、土茯苓、大黑豆、黄芩、连翘、惯众等;泄热降火之生石膏、知母、丹皮、生地、夏枯草。但不因燥热而径取苦寒,乃避过苦伤津愈助其燥,过寒冰遏益滞其津,药采冲和,统而筹之,网开一面,断其致燥之由,化热之机,即寓领邪外出之意耳。 气虚无力推动津液敷布致燥者,加用党参、黄芪、太子参、白术、葛根、苡仁、炙甘草、荷叶等。虚寒甚者加桂枝、仙茅、巴戟天、菟丝子、仙灵脾;肢端肤色苍白或暗紫而见雷诺氏现象者加桂枝、细辛、当归、鸡血藤等;大便泄泻者加炮姜炭、补骨脂、芡实、煨肉果。对于此型辨证必须准确,对燥证而无脾虚阳弱者,温热药不可漫投。此外,即使辨证不悖,选方用药亦应全面斟酌,注意补脾宜免壅滞,益气需避温燥,壮阳宜乎温润,滋燥犹防阴腻。
慢性胃炎的辩治经验骆天炯脾胃为人后天之本,脾胃病是临床的常见病,中医治疗有较好的疗效。而慢性胃炎是临床最常见的疾病之一,疾病具有长期反复发作,并有可能逐渐进展的特点,很少一部分病例有从慢性浅表性胃炎――慢性萎缩性胃炎――慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生――胃癌转化的趋势。这也引起了很多病人及医家的重视,及至恐慌。本人从2003年至2005年师从国家级名老中医刘永年老师,所获颇丰。刘主任认为,在当今的良好的医疗条件下,绝大部分慢性胃炎呈良性进程,而见消瘦、贫血,口燥咽干,舌红少苔或无苔等胃阴虚之象,或胃痛持续如针刺,舌质紫等血滞胃络证已大为少见。多数以上腹胀、脘痞、上腹痛,喛气泛酸为主苦。析其病机多为胃失和降,胃气上逆。刘主任强调胃腑以通为用,治首当降气和胃。方如连苏饮、青蒲饮、四磨汤、香砂枳术丸等。胃炎理气和胃当用理气而不伤正之品,如佛手、娑罗子、玫瑰花、绿萼梅等。对于萎缩性胃炎伴肠化、异型增生等癌前病变,刘主任多年来运用中成药:胃复春、维酶片、胃乐宁等交替使用收到较好效果。幽门螺旋杆菌(Hp)是消化科研究的热点之一,现在认为其不仅与胃炎、胃溃疡,甚至与胃癌的发生有一定关联。故清除Hp成为消化科对胃炎治疗的主要手段。现代通过实验研究发现了一批在体外实验中具有治疗幽门螺旋杆菌的中药,如:黄连、黄芩、大黄、蒲公英、白花蛇舌草、广木香、赤芍、甘草、槟榔等。但刘主任认为,这一类药物多为苦寒药,用药要慎重。胃以和为贵,喜润而恶燥,治疗胃炎的中医处方仍应该以和胃为主,苦寒之药可少佐之,不可太过。西药抗Hp治疗后带来了抗菌药物的胃肠道反应、血液学反应等一系列副作用,并且更为关键的是,在根治Hp成功后,大部分病人在不久以后又复发,这也给中医药提供了前车之鉴。刘主任认为对慢性胃炎的辨病不仅了解胃炎的诊断,还要了解西医学其他相关的微观辨病的方法如胃镜,消化道钡透等。根据胃镜所示,慢性胃炎粘膜可分为红象、白象、及红白相间三种,活动期以红象为主,多提示胃火,胃热较重,常酌用清热药物如:黄芩、黄连、四季青、蒲公英等,以白象为主的,多提示胃粘膜局部缺血,常予益气活血治疗,可加用太子参、木香、枳壳、景天三七、丹参等。病变后期,胃镜出现粘膜红白相间,肠上皮化生或异型增生,腺体萎缩等等较严重的病变。为久病入络之象,此类患者常在胃气上逆的同时还夹有痰瘀阻络,初则气滞而痛,继则气血失调,气血瘀阻,痰瘀互结。应在原有治疗方剂中加入祛痰行气,和血消瘀之品。刘主任在治疗中极为重视胃粘膜的防护功能,他认为:“胃主磨谷”,胃在磨谷中极易受到内外因素的影响。在辨证的基础上可适当加入药理研究有护膜、抗酸作用的药物,如白芨、凤凰衣、鸡内金、乌贼骨、四季青、刺猬皮等。凤凰衣养阴润胃,补虚宽中,用于慢性萎缩性胃炎能起到护膜生新的作用;乌贼骨收敛固涩、制酸止血;白芨收敛止血、消肿生肌,和乌贼骨合用,可用于治疗消化道出血;鸡内金消食和胃,刺猬皮收敛止血、化瘀止痛;四季青长于清热解毒、凉血敛疮,常用于水火烫伤,刘老创造性地将其用于慢性胃炎、胃溃疡者,能起到护膜止痛之效。临床在辨证的基础上适当选用,常能获得良效。同时胃炎的饮食调摄也非常重要,刘主任多嘱咐病人细嚼慢咽,尽量减少胃的负担与发挥唾液的功能。饮食清淡,搭配合理,忌食辛辣,戒烟、酒、咖啡之品,减少对胃粘膜的不良刺激。如饮食不予节制,则百药不效。尤其许多年轻患者,其形盛体壮,究其病因,往往由于饮食无度,戕伤脾胃太过,或为减肥常不进食,或仅食菜不食饭,或基本不进早餐,或夏季嗜食冷饮以之当饭,或常常应酬多进肥甘酒醪,或为工作三餐饥饱无度,凡此种种,如不改过,则多属不治之症,如《内经》所说:“病不许治,病必不治,治之无功也。” 2005-12-30
自汗、盗汗是由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证。不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动辄益甚者,称为自汗;寐中汗出,醒来自止者称为盗汗。早在《内经》即对汗的生理及病理有相当认识。如指出汗液为血液所化生,为心所主。生理性的出汗,与外界气温有密切关系,如《灵枢·五癃津液别》篇说:“大暑衣厚则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气。”《三因极一病证方论·自汗证治》对自汗、盗汗作了鉴别,“无问昏醒,浸浸自出者,名曰自汗,;或睡著汗出,即名盗汗,或云寝汗。若其饮食劳役,负重涉远,登顿疾走,因动汗出,非自汗也。”并指出其他疾病中表现的自汗应着重针对病源进行治疗。“历节、肠痈、脚气、产蓐等病,皆有自汗,治之当推其所因为病源,元使混滥。”朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括。《丹溪心法·自汗》说:“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”。《丹溪心法·盗汗》说:“盗忏属血虚、阴虚”。《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理,认为自汗属阳虚,盗汗属阴虚。但是他认为:“自汗盗汗,亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。”《临证指南医案·汗》谓:“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内。”《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说:“竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤。”对血瘀导致自汗、盗汗的治疗作了补充。自汗、盗汗这一病证,既可单独出现,也可作为症状而伴见于其他疾病的过程中。本篇所讨论的自汗、盗汗系属前者,因其他疾病所致者,在治疗原发疾病的基础上,亦可参照本篇辨证论治。病因病机出汗是人体的生理现象。在天气炎热,穿衣过厚,渴饮热汤,情绪激动,劳动奔走等情况下,出汗量增加,此属正常现象。在感受表邪时,出汗又是驱邪的一种方法。外感病邪在表,需要发汗以解表。汗为心之液,由精气所化,不可过泄。以出汗增多为主要症状的病理变化,主要由以下原因所引起。(1)肺气不足素体薄弱,病后体虚,或久患咳喘,耗伤肺气。肺与皮毛相表里,肺气不足之人肌表疏松,表卫不固,腠理开泄而致自汗。(3)营卫不和由于体内阴阳的偏盛、偏衰,或表虚之人微受风邪,以致营卫不和,卫外失司,而致汗出。(3)阴虚火旺烦劳过度、亡血失精,或邪热耗阴,以致阴精亏虚,虚火内生,阴津被扰,不能自藏而外泄作汗。(4)邪热郁蒸由于情志不舒,肝气郁结,肝火偏旺,或嗜食辛辣厚味,或素体湿热偏盛等,以致肝火或湿热内盛,邪热郁蒸,津液外泄而致汗出增多。类证鉴别自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。脱汗发生于病情危重之时,正气欲脱,阳不敛阴,以致汗液大泄,表现大汗淋漓或汗出如珠,常同时伴有声低息短,精神疲惫,四肢厥冷,脉微欲绝或散大无力等症状。战汗则发生于急性热病过程中,症见发热烦渴,突然全身恶寒战栗,继而汗出,热势渐退,多为正气拒邪,若正胜邪退,乃属病趋好转之象。黄汗则以汗出色黄如柏汁,染衣着色为特点,多因湿热内蕴所致。辨证论治对于自汗、盗汗的辨证,应着重辨别阴阳虚实。一般来说,汗证以属虚者为多,自汗多属气虚不固,盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者,则属实证。病程久者,或病变重者,则会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴,盗汗久则可以伤阳,出现气阴两虚,或阴阳两虚之证。邪热郁蒸,病久伤阴,则见虚实兼夹之证。治疗原则,虚证应益气养阴,固表敛汗;实证当清肝泄热,化湿和营;虚实夹杂者,则根据虚实的主次而适当兼顾。此外,由于自汗、盗汗均以腠理不固,津液外泄为共同病变,故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩之品。以增强止汗的作用。(1)肺卫不固[症状]汗出恶风,稍劳尤甚,易于感冒,体倦乏力,面色少华,脉细弱,苔薄白。[证候分析]肺气亏虚,肌表疏松,表卫不固而汗出恶风,且易于感冒。动则耗气,气不摄汗,故汗出益甚。面色少华,脉细弱为气虚之象。[治法]益气固表。[方药]玉屏风散加味。方中黄芪益气固表止汗;白术健脾除湿,助黄芪益气固表;少佐防风走表,而助黄芪固表之力。汗出多者,可加浮小麦、糯稻根、牡蛎固表敛汗。气虚甚者,加党参、黄精益气固摄。兼有阴虚,而见舌红、脉细数者,加麦冬、五味子养阴敛汗。(Z)营卫不和[症状]汗出恶风,周身酸楚,时寒时热,或表现半身、某局部出汗,脉缓,苔薄白。[证候分析]本证多见于体弱,失眠,阴阳失调,表虚或微受风邪的患者。因营卫失和,腠理不密,故致汗出恶风周身酸楚,时寒时热。脉缓、苔薄白为营卫不和之象。[治法]调和营卫。[方药]桂枝汤加味。方中以桂枝温经解肌,白芍和营敛阴,二药合用,一散一收,调和营卫;配以生姜、大枣、甘草,助其调和营卫之功。汗出多者,酌加龙骨、牡蛎固涩敛汗。兼气虚者,加黄芪益气固表。兼阳虚者,加附子温阳敛汗。如半身或局部出汗者,可配合甘麦大枣汤之甘润缓急,加以治疗。(3)阴虚火旺[症状]夜寐盗汗或有自汗五心烦热或兼午后潮热。两颧色红。口渴,舌红少苔。脉细数。[证候分析]阴精亏虚,虚火内生,热逼津液外泄,故见盗汗。虚热内蒸,故见五心烦热、潮热、颧红。阴虚有热而津液不足,故见口渴。舌红少苔,脉细数,为阴虚火旺之象。[治法]滋阴降火。[方药]当归六黄汤加减。方中用当归、生地黄、熟地黄滋阴养血,壮水之主以制阳光;黄连、黄芩、黄柏苦寒清热,泻火坚阴;黄芪益气固表。汗出多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。潮热甚者,加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热。以阴虚为主,而火热不甚者,可改用麦味地黄丸补益肺肾,滋阴清热。(4)邪热郁蒸[症状]蒸蒸汗出,汗液易粘或衣服黄染,面赤烘热,烦躁,口苦,小便色黄、舌苔薄黄,脉象弦数。[证候分析]肝火亢盛或湿热内蕴,故见面热、烦躁、口苦、尿黄。热蒸津液外泄,故汗出。舌苔簿黄,脉象弦数为内有积热之象。[治法]清肝泄热,化湿和营。[方药]龙胆泻肝汤加减,方中以龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泄热;泽泻、木通、车前子清利湿热;当归、生地滋阴养血和营;甘草调和诸药,泻火清热。湿热内蕴,而热势不盛者,亦可改用四妙丸。方中以苍术、黄柏、苡仁清热除湿;牛膝通利筋脉。简易方①黄芪15g,大枣5枚,浮小麦15g,煎服,治气虚自汗。⑨乌梅lo枚,浮小麦15g,大枣s枚,煎服,治阴虚盗汗。⑧瘪桃干15枚,红枣10枚,煎服,治盗汗。汗出之时,腠理空虚,易感外邪,故当避风寒,以防感冒。汗出之后应及时揩拭。出汗较多者,应经常更换内衣,以保持清洁。单纯出现的自汗、盗汗,一般预后较好。伴见于其他疾病过程中的自汗、盗汗,则病情往往较重,且需原发疾病好转、治愈,自汗、盗汗才会减轻或消失。结语自汗、盗汗是由于人体阴阳偏盛、偏虚,腠理不固,汗液外泄失常所致。自汗多属气虚不固,盗汗多属阴虚内热,但由肝火、湿热所致者,则属实证。病久则可见气阴两虚、阴阳两虚及虚实错杂之证。益气固表,调和营卫,滋阴降火,清化湿热是主要的治法。可在辨证用药的基础上,酌加固涩敛汗之品,以提高疗效
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