陈玲
主任医师 教授
科主任
呼吸与危重症医学科欧阳瑶
主任医师
科主任
呼吸与危重症医学科孙得胜
主任医师 副教授
4.0
呼吸与危重症医学科张建勇
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科赵建军
主任医师 副教授
3.7
呼吸与危重症医学科徐双明
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科赵勇
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科宗兆婧
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科黄波
主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科杨晓敏
主任医师
3.6
贺仁忠
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科肖慈进
副主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科李正付
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科王涛
副主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科程友静
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科顾延会
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科兰远波
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科徐光艳
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科周亮
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科唐书福
副主任医师
3.6
冉燕
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科彭章丽
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科郑飞彦
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科杨红霞
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科刘权贤
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科饶习敏
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科何双飞
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科董德琼
3.5
不少人有过这样的经历:感冒已经好了很多天了,但还是时不时咳嗽,有时还挺严重。这是怎么回事儿呢?究竟该怎么办呢?其实,普通感冒的病程也就是1周左右,一周后感冒症状已基本好转,但气管损伤的黏膜还没完全修复,神经末梢裸露在外面,这些神经末梢对外界的刺激特别敏感,稍有风吹草动就可以引起咳嗽。这就不难理解了:为什么有时吸一口凉气、闻到一点味道都会引起剧烈的咳嗽。而剧烈的咳嗽反过来又引起气管的充血、水肿,延缓了上皮组织修复进程,所以造成了咳嗽的迁延不愈。那究竟多久能好呢?其实答案很简单——气管黏膜完全修复以后,咳嗽才可能完全好转。这个过程短的可能需要2-3周,长的可以达到2个月,因人而异。既然这样,这段时间,该不该吃药呢?虽然感染后咳嗽是自限性疾病,也就是说不用药也能好,只是时间的问题。但是,恰当的用药能够减轻痛苦、缩短病程。因为如上文所述,如果任由其发展而不用药,很难在短时间走出“炎症刺激受损的气道——咳嗽——加重气道受损——咳嗽”这一恶性循环。因此,建议在医生指导下服用含有镇咳成分的复方制剂,比如美敏伪麻溶液、复方甘草合剂、复方甲氧那明等等。
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其死亡率无论是在城市或乡村、男性或女性,均居癌症死亡的首位。由于绝大多数临床诊断肺癌病例多已为晚期,失去手术治疗机会,肺癌预后极差,我国肺癌的5年生存率仅为16.1%。因此,肺癌的筛查是改善肺癌生存,降低肺癌死亡率的希望所在。2011年,美国国家肺癌筛查试验(National LungScreening Trial, NLST)首次报告低剂量螺旋计算机断层扫描(low-dose computed tomography, LDCT)筛查在高危人群中可显著降低肺癌的死亡率。基于此结果,多家医学机构已建议在肺癌高危人群中开展低剂量螺旋CT筛查。鉴于肺癌的疾病负担,我国自2009年起开始启动了农村肺癌早诊早治项目,在项目点高危人群中开展LDCT筛查,显著提高了当地肺癌的早期检出率,并由此根据项目技术方案制定了我国肺癌筛查指南。然而,临床CT检查及LDCT筛查中,大量假阳性结节的检出仍是亟需解决的一个问题,在NLST研究中,CT筛查组中96.4%的阳性结节为良性,我国农村肺癌早诊早治项目的假阳性率也较高。过高的假阳性可能导致过度诊断、过度治疗、医疗资源的浪费及增加受检者焦虑心理。因此,有效地对肺部结节进行鉴别诊断,快速明确其良恶性,尽早切除恶性结节,同时避免不必要的过度治疗,是肺部结节诊断治疗的关键,国外多个组织也制定了肺部结节处理指南。中国肺癌早诊早治专家组结合国内外最新的肺结节处理指南及在我国临床及人群筛查的实践,经过充分讨论,制定了《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)》。1 肺结节的定义及分类肺结节(pulmonary nodule, PN)是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶,影像学表现为密度增高的阴影,可单发或多发,边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节,其恶性概率不同,依据结节密度将肺结节分为三类:实性结节(solid nodule)、部分实性结节(part-solid nodule)和磨玻璃密度结节(ground glass nodule, GGN)。其中,部分实性结节的恶性概率最高,依次为磨玻璃密度结节及实性结节。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影,结节密度较周围肺实质略增加,但其内血管及支气管的轮廓尚可见。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节,密度较均匀,其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节,密度不均匀。2 肺结节的评估方法肺结节的评估方法主要包括个体或临床特征、影像学方法和临床肺癌概率。(一)临床评估临床评估包括患者的病史和体征检查,包括年龄、性别、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和肿瘤家族史、职业暴露史等。临床的信息可为肺部结节的鉴别诊断提供参考依据。(二)影像学技术胸部X光片、CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)均可以检测到肺结节,但鉴于胸部CT的高空间分辨率及成像方便快捷的优势,应以胸部CT检查作为肺结节的标准检查方法。对胸部不定性结节常需要进行多次随访,建议采用低剂量扫描技术以降低放射损伤。建议为:(1)采用螺旋CT容积扫描技术,依据受试者体重,管电压采用100 KVp;管电流<40 mAs。总辐射暴露剂量≤5 mSv。(2)扫描范围从肺尖到肋膈角(包括全部肺),患者吸气末一次屏气完成扫描。(3)扫描后原始数据行薄层重建,重建层厚为0.625 mm-1.25 mm。为方便进行计算机辅助检测及容积分析,建议层间有20%-30%重叠。(4)薄层重建算法建议采用软组织密度或肺算法,不建议采用高分辨率骨算法,引起对软件容积分析重复性影响较大。(5)肺结节的检测建议将薄层图像行三维重建,采用最大密度投影(maximal intensity projection, MIP)重建,有助于结节的检出及结节形态的观察。推荐应用计算机辅助检测(computer aided detection, CAD)软件结合人工阅片,提高结节检出率。随访CT对肺结节生长性的评估方法包括肉眼评估,二维直径评估及三维体积评估。肉眼评估可以发现显著的结节生长,但对于较小结节及不显著的结节生长观察不准确,目前常规的评估方法为测量结节直径(最大层面长径与短径平均值)。计算机软件目前可以实现结节的容积测量,其重复性优于直径测量。依据结节的直径或容积,计算容积倍增时间(volume doubling time, VDT)可作为量化结节生长速度的指标,其计算方法为: VDTv(天)=[ln2 *△t]/[ln(V2/V1)]或VDTd(天) =[ln2 *△t]/[3*ln(D2/D1)] V代表体积,D代表直径,t代表两次扫描间隔时间恶性实性结节的VDT多为 30天-400天,而部分实性结节及磨玻璃密度结节常呈惰性生长,其容积倍增时间显著长于400天,因此需要长时间的CT随访。磨玻璃密度结节的生长不仅可以表现为体积的增长,也可以表现为CT值的增加或新出现实性成分,部分研究者引入质量测量(结节体积与密度乘积),认为质量测量能更敏感的监测出非实性结节的生长变化。(三)肺部结节恶性病变预测模型目前有多种临床肺癌预测模型,其中以梅奥临床人员研发的模型应用最为广泛。此模型中包含6种预测肺恶性肿瘤的独立预测因素,包括年龄、吸烟(目前或曾吸烟)、结节发现前的胸腔恶性肿瘤史>5年、结节直径及毛刺、位于上叶。预测模型的公式为:恶性概率=ex/(1+ex)(方程式1),χ=-6.827,2+(0.039,1×年龄)+(0.791,7×吸烟史)+(1.338,8×恶性肿瘤)+(0.127,4×直径)+(1.040,7×毛刺征)+(0.783,8×位置)(方程式2)。其中e是自然对数,年龄为患者的年龄(岁),如果患者目前或者以前吸烟,则吸烟史=1(否则=0);如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年,则恶性肿瘤=1(否则=0);直径为结节的直径(mm),如果结节边缘有毛刺,则毛刺征=1(否则=0);如果结节位于上叶,则位置=1(否则=0)。3 肺部结节的肺癌风险评估处理策略(一)肺实性结节(1)肺癌高危结节标准:直径≥15 mm或表现出恶性CT征像(分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞)的直径介于8 mm-15 mm之间的肺实性结节。处理策略:肺癌高危结节均应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊,决定是否需要进行进一步检查(包括支气管镜、CT增强扫描、正电子发射(positron emission, PET)-CT扫描,经皮肺穿刺活检)明确诊断,以及采取什么方法进行治疗。对于高度怀疑为恶性者且适合于外科手术治疗者,首选外科治疗。对肺癌可能性较小的病例可抗炎治疗5天-7天,休息1个月后复查,结节增大或无变化者,由多学科会诊,决定是否进入临床治疗;结节缩小可在2年内进行随访。(2)肺癌中危结节标准:直径介于5 mm-15 mm且无明显恶性CT征象的非实性结节。处理策略:应在3个月后进行随访观察其生长特性,发现结节生长纳入高危结节处理,无生长性则继续随访2年。(3)肺癌低危结节标准:直径<5mm的实性结节处理策略:肺癌低危结节建议1年后随访,发现生长则纳入高危结节处理,无生长行年度随访。(4)CT随访过程中的新发结节根据其直径大小进行进一步处理,高危结节处理同基线扫描,鉴于新发结节的恶性可能性相对较大,其随访频率较基线扫描结节高。(二)肺部分实性结节的风险评估及处理策略鉴于部分实性结节的恶性概率在三种结节中最高,因此其肺癌风险度评价标准不同。(1)直径>8 mm的部分实性结节定义为高危结节,应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊,决定是否需要进行进一步检查(结节薄层三维重建CT扫描,薄层增强CT扫描,经皮肺穿刺活检)明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时,考虑为恶性可能,建议手术切除。若结节缩小,建议6个月、12个月和24个月持续CT监测,无变化者建议长期年度CT复查,随访时间不小于3年。(2)直径≤8 mm的部分实性结节定义为中危结节,建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描,并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术,无变化或缩小建议继续长期CT随访,随访时间不小于3年。(三)肺磨玻璃密度结节的风险评估及处理策略(1)直径>5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为中危结节,建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测,结节具有生长性建议手术,无变化或缩小建议继续长期CT随访,随访时间不小于3年。(2)直径<5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为低危结节,建议年度CT复查观察生长性。结节具有生长性建议手术,无变化或缩小建议继续长期CT随访,随访时间不小于3年。(四)多发肺结节的处理多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节,应考虑多原发肺癌的可能性,尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节,建议多学科会诊。4 肺癌的治疗对可疑肺癌的肺结节进行临床分期,检查方法包括支气管镜、胸部及全腹CT增强,头颅双倍剂量MRI增强,有条件可行PET-CT检查,对于确诊的肺癌依据类型和分期采用不同治疗方法。(一)非小细胞肺癌(1)I期肺癌治疗包括Ia期(T1a,bN0M0)和Ib期(T2aN0M0),治疗方法主要是手术切除,肺叶切除、纵隔淋巴结清扫以期实现R0切除是首选的治疗方式,完全切除的Ia期患者不推荐辅助化疗。对不能耐受手术的患者,立体定向放疗(stereotactic ablative radiotherapy, SABR)可作为根治I期肺癌的可行手段。此外,射频消融(radio frequency ablation, RFA)也是治疗选择之一,但RFA不推荐用于靠近肺部大血管的肿瘤。(2)II期肺癌治疗II期肺癌包括了IIa(T1a-2aN1M0, T2bN0M0)期和IIB(T2bN1M0, T3N0M0)期,治疗方法与I期肺癌一样,主要是手术治疗,手术切除后患者应常规行辅助化疗。(3)III肺癌的治疗III期肺癌包括IIIa和IIIb期,III期肺癌为局部晚期非小细胞肺癌。从治疗观点看,可分为可切除和不可切除两大类。对可切除的局部晚期非小细胞肺癌,建议治疗方式为新辅助化疗+手术切除。对不可切除的局部晚期非小细胞肺癌标准的治疗模式为含铂方案化疗联合放射治疗。(4)IV期肺癌的治疗IV期肺癌的治疗以延长生命、提高生活质量为主要目的。(二)小细胞肺癌早期(I期和II期)小细胞肺癌有外科手术治疗指征者,应施行外科治疗。IIIa期小细胞肺癌可以先行术前新辅助化疗,化疗后病变缓解,重新分期,定为II期者可行外科治疗,IIIb期和IV期小细胞肺癌的治疗主要为化疗和放疗。5 小结与西方国家相比,我国肺癌发病的危险因素更为复杂,除吸烟外, 严重的空气污染、生物燃料的使用以及女性非吸烟者中的肺癌发生,使得我国与这些国家的肺癌特征有所不同。因此在肺结节的处理中必须考虑中西肺癌特征的差异,基于此,我们结合国内外肺结节处理指南,结合我国LDCT肺癌筛查实践,制定了此指南。但目前仍有许多问题有待解决,如建立适合我国人群的肺癌临床预测模型,寻求可用于肺部结节良恶性判断的生物标志物等,都需要进一步的前瞻性临床研究来探索和验证。参 考 文 献详见《中国肺癌杂志》2 0 1 6年12月第1 9卷第12期Chin J Lung Cancer, December 2016, Vol.19, No.12
支气管哮喘,简称哮喘。它是非常常见的呼吸系统疾病,历史上不少名人是哮喘患者。著名音乐大师贝多芬给我们留下了许多经典之作,很多人都知道他晚年与疾病抗争,虽然耳聋仍坚持创作的感人故事。“我要扼住命运的咽喉”这句我30多年前看到的励志名言,今天依然音犹在耳,可惜最后是哮喘扼住了他的咽喉,准确讲是气道。因为哮喘发作,贝多芬于1827年死于维也纳。我们中国的哮喘名人当属一代歌后邓丽君了。不幸的是邓丽君因过分注意维护自己的完美形象,而没有遵循哮喘的规范治疗,终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于1995年5月8日,猝逝于泰国清迈。享年42岁。我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。但是哮喘患者一定是这样的结局吗?其实不然!只要坚持规范化治疗,多数患者是可以达到良好的控制效果的,能够和健康人一样生活和工作。比如菲尔普斯,还有贝克汉姆,他们都是从小哮喘的老病号了,但他们长期规范治疗,不仅可以正常生活,还能在赛场上取得骄人的成绩。我们来看一下哮喘的定义,Asthma is a heterogeneous disease,这里的heterogeneous是异质性的意思,简单理解就是不同的病人表现不一样。也就是说哮喘是一种异质性疾病,它通常以慢性气道炎症为特征,临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状, 这些症状随着时间 强度发生变化,伴随着可变的呼气性气流受限。这是国际上哮喘领域最权威的指南GINA给出的定义。下面看一下哮喘的流行病学特点,一般而言儿童哮喘患病率高于青壮年,成人男女患病率大致相同,发达国家高于发展中国家,城市高于农村 我国哮喘的患病率和病死率都很高。我国已经成为全球哮喘病死率最高的国家之一,但其实像开始提到的,经过长期规范化治疗和管理,80%以上的病人可以达到哮喘的临床控制。这说明在哮喘的诊治方面我们还有很多工作需要加强。哮喘的病因分为宿主因素(host factors)和环境因素(environmental factors),宿主因素主要是哮喘的一些候选基因,环境因素主要是一些可以加重哮喘的因素,比如花粉、接触小动物、灰尘、强烈的刺激性气味、香烟烟雾、患者过敏的食物、特殊的药物(比如阿司匹林)、空气污染、还有运动(有一种类型的哮喘就叫运动性哮喘,有一个典型的病例就是当年在生产队有一位小伙子参加集体劳动的时候,推着一小车粮食一口气冲上一个小山坡,结果就诱发了哮喘),还有天气的变化,还有极端情绪(有一部电影《疯狂的外星人》中就有一个镜头,那位美国黑人特工正向我们的男主角发怒的时候,突发哮喘)。目前对哮喘病理生理学的研究认为,哮喘是一种特殊的炎症性疾病,尤其涉及肥大细胞、嗜酸细胞和T淋巴细胞,这些细胞释放出广泛的炎症介质。这些介质作用于气道中的细胞,导致平滑肌收缩,血浆渗漏和粘液堵塞引起水肿。哮喘的定义提到可逆的气流受限,气流受限的反复发作有四种形式,均与气道炎症反应相关。第一,支气管痉挛,多种刺激因素可以导致急性支气管痉挛;第二是气道壁水肿,由于气道壁水肿,伴或不伴支气管平滑肌收缩(即支气管痉挛),均可产生气流受阻;第三,慢性粘液栓形成,粘液分泌增加、血浆蛋白渗出及细胞坏死碎片混合起来产生了粘稠的粘液栓,能阻塞周围气道,而且很难去除。第四,气道壁重塑,可能与气道组织长期和严重的气道炎症而致结构改变有关。最后,需要强调两点。第一,关于哮喘,老旧的观念是所谓的痉挛学说,因此以往数十年应对哮喘用的最多的疗法就是反复解痉治疗。而近年来的对哮喘的新认识是它是慢性气道炎症,也就是炎症学说。所以目前的治疗原则是在发作期:快速缓解气道痉挛+抗炎,在缓解期:长期抗炎治疗,控制发作。第二点需要强调的是,这里说的炎症,和很多老百姓通俗理解的炎症是不一样的,很多人说的发炎其实是感染Infection,以红,肿,热,痛为表现,中性粒细胞浸润为主的特异性炎症,治疗上是抗生素为主的抗感染治疗。而哮喘的炎症是Inflammation,是嗜酸性粒细胞浸润为主的非特异性变应性炎症,需要吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗。两者是有本质区别的。
总访问量 104,314次
在线服务患者 2,315位
科普文章 11篇