宋静慧
主任医师 教授
妇产科主任
妇科戴晓怡
主任医师
4.6
妇科郑健
主任医师 教授
4.0
妇科索静
主任医师 教授
3.9
妇科张儒英
主任医师 教授
3.9
妇科王丽岩
主任医师 教授
3.8
妇科张林燕
主任医师 教授
3.8
妇科卢建军
主任医师 副教授
3.8
妇科杨有莲
主任医师 教授
3.8
妇科宋淑芳
主任医师 副教授
3.7
李国慧
主任医师
3.7
妇科齐红岩
主任医师 教授
3.7
妇科乔峤
副主任医师 副教授
3.7
妇科宋建东
副主任医师 副教授
3.7
妇科苏日娜
主任医师
3.6
妇科王翠秀
主任医师
3.6
妇科陈秀娟
主任医师
3.6
妇科缪经瑞
副主任医师
3.6
妇科萨日娜
副主任医师
3.6
妇科郭丽
副主任医师
3.6
王菲
副主任医师
3.6
妇科张彩霞
副主任医师
3.6
妇科赵荣伟
副主任医师
3.6
妇科塔娜
副主任医师
3.6
妇科杨鹏霞
主治医师
3.5
妇科赵晓峰
主治医师
3.5
妇科付清茹
医师
3.5
今天门诊有个患者找我复查,3 个月前做了宫腔镜下子宫内膜息肉切除,结果阴超提示仍有子宫内膜息肉。她苦恼地问我:为什么这么快就复发了?是没切干净吗?接下来怎么治疗? 子宫内膜息肉的定义 子宫内膜息肉(endometrium polyp,EP)是局部内膜组织过度增生形成的有蒂或无蒂的赘生物,由少量致密的纤维结缔组织组成的间质、管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体组成。可单发,也可多发。是妇女最常见的子宫内膜病变之一,临床表现主要为异常子宫出血、不孕等。 发病率和复发率 子宫内膜息肉患病率 7.8%~34.9%。常见于 35 岁以上女性,且发病率随年龄增长而增高。35 岁以下的女性子宫内膜息肉的发病率约 3%,35 岁以上的女性约为 23%,绝经后妇女的发病率最高,约为 31%,发病高峰年龄为 50 岁,70 岁以后很少发生。研究显示,子宫内膜息肉恶变率随年龄升高呈上升趋势,绝经后恶变率可高达 10%。 术后复发率为 6.2% ~ 29%。术后复发时间几天至几年不等。几天至 1 个月为短期复发,术后几个月至几年为晚期复发。 各种形态的子宫内膜息肉 子宫内膜息肉病因 1. 炎症学说。 2. 激素紊乱学说:局部雌激素合成过多或局部雌激素受体高表达,孕激素受体相对低表达。 3. 细胞增殖/凋亡失衡学说:增殖 / 凋亡相关基因 Ki-67,Bcl-2/Bax,p63 表达失衡。 4. 细胞因子失衡学说 :如 EGF、IGF、VEGF 和 TGF 等,通过自分泌或旁分泌机制作用于子宫内膜,生长因子的异常表达及相互作用都有可能参与内膜息肉的发生。 5. 遗传因素:子宫内膜息肉细胞存在多条染色体结构和数量异常。 6. 药物因素:如服用米非司酮和他莫昔芬者子宫内膜息肉发病率为不服药者的 2~3 倍。 诊断 经阴道超声检查(transvaginal uhrasonography,TVUS):快速、方便、无创、经济。 诊断性刮宫:不准确。 子宫声学造影技术(sonohysterography,SHG):多作为超声检查的补充方法。 宫腔镜检查联合病理检查:不仅可以全面观察宫腔,更可以在直视下切除病灶,是子宫内膜息肉诊断的金标准。 子宫内膜息肉治疗指南(AAGL) 小的无症状息肉可以保守治疗(A级) 目前不推荐药物治疗(B级) 宫腔镜切除是金标准(B级) 不同宫腔镜息肉切除临床预后无显著差异(C级) 息肉切除有助于自然或辅助生殖更大机会(A级) 治疗人群 1. 有症状的异常子宫出血 2. 不孕症患者 发病率占 2.8%~34.9%。子宫内膜息肉可能影响胚胎着床,改变宫腔环境降低内膜容受性,息肉出血导致内膜炎症、受体异常等。另外,内源性糖蛋白,可阻断受精过程。如子宫内膜息肉合并妊娠,可能导致蜕膜发育不良,引起胚胎发育异常和流产。 研究表明,不孕患者行息肉切除能提高生育能力,妊娠率提高 43%~80%,行人工受精者妊娠率从 28% 提高到 63%。 子宫内膜息肉的治疗 1. 药物治疗:LNG-IUS,孕激素,COC。作用有限,可作为宫腔镜术后的预防复发的治疗手段。 2. 手术方式:刮宫;宫腔镜下剪除或摘除;宫腔镜下切除。 宫腔镜下息肉切除术因直视下操作避免了正常内膜的损伤被认为是息肉治疗的首选或金标准。 息肉复发的原因 有两种情况。子宫内膜息肉切除未达基底层,息肉切除未「除根」,术后原位生长,叫息肉复发;手术时该部位尚无息肉,术后发现息肉叫息肉新发。 1. 激素替代治疗、未生育或少产、绝经晚、长期不排卵和伴发子宫内膜增殖症者息肉复发增加。多发性息肉术后复发率比单发性息肉高。 2. 息肉切除不彻底。子宫内膜包括功能层(致密层、海绵层)、基底层。功能层在每个月经周期自然脱落,故仅为一过性存在,决定功能层去留和生长的是基底层。如果息肉的「根」在基底层,就很难切除干净。 子宫内膜息肉的病理学特征 子宫内膜息肉是基底层的局限性增生。 子宫内膜息肉由子宫内膜腺体、管壁较厚的血管以及少量致密的纤维结缔组织组成的间质构成。 病理类型:功能性息肉(源于成熟的子宫内膜)、非功能性息肉(源于未成熟的子宫内膜)、腺肌瘤型息肉、绝经后息肉(又称萎缩性息肉)。 治疗原则 1. 对于无生育要求者可彻底切除。 2. 对于要求妊娠者适当切除,目的是恢复宫腔形态。 3. 子宫内膜息肉术后复发率高,要重视后续治疗,口服、阴道用孕激素和曼月乐宫腔放置均可抑制息肉生长。 4. 口服孕激素或宫腔放置曼月乐应尽早进行。口服孕激素无效者并非曼月乐无效。 5. 急于妊娠者放环后3个月复查宫腔镜,无复发迹象且输卵管通畅者,可取环试孕。 6. 有复发或/和其他不孕因素者继续保留曼月乐。 最后我们回到了前面那位患者,40 岁,生育 2 胎,无生育要求,宫腔镜手术病理报告提示:子宫内膜息肉。所以我建议她上曼月乐。
取样最佳时机: 1.月经干净 3~4 天之内,最佳时间为月经后半周期,因为此时子宫内膜细胞脱落少,对子宫颈细胞学检查的干扰少。 2.严重子宫颈阴道炎症时,不能取样,需抗炎治疗。 3.月经期不能取样,妊娠期取样需谨慎。 4.短期内不能重复取样,至少间隔 2 个月。 取样有哪些注意事项? (1)取样前 24 h 内禁止性生活,至少 48 h 内不能阴道冲洗、用药; (2)窥阴器置入阴道时不能用润滑剂; (3)取样时用力适中,须避免出血,如出血较多应停止,可用干棉球(或棉棒)压迫止血后再取; (4)围绝经期和绝经后妇女,注重子宫颈管取样。 成功的取样不仅可以有效的筛查宫颈疾病,还可以减少患者的重复检查率。对我们医生而言学习如何规范取样是提高筛查效果的关键环节。
手术介绍 LEEP(环形电切术的英文简称)和锥切是诊断和治疗宫颈病变的常见术式,都是通过阴道进行操作。手术较快。LEEP适用于CIN2(宫颈上皮内瘤变2级),锥切适用于CIN3(宫颈上皮内瘤变3级)及无法判断分期的早期宫颈癌。 下面两张图是LEEP的示意图。LEEP:环形电切术。根据病灶情况,术者用通电的线圈(loop)切除宫颈的一部分组织。 下面这张图是锥切的示意图。我们的操作方法与此略有不同,但是大体步骤和原则是相似的。用手术刀或电刀切除宫颈一部分(面积和深度都远远超过LEEP的范围)。切除后用缝线缝合创面。 常见不适 LEEP和锥切都是比较小的操作,最常见的并发症是术后出血。术后短期内下腹坠痛、胀痛也比较多见,但一般强度不大。如果疼痛明显甚至剧烈,请及时报告护士或医师。也有少数患者出现宫颈管粘连导致痛经或闭经的情况。 术后饮食 1. 术后禁食4—6小时后正常饮食,建议进食高蛋白、高营养、易消化的食物。 2. 出院后合理饮食,保持大便通畅,如有大便困难或便秘,应适当应用通便药,不可用力大便。 术后休息 1. 术后最多第四天上午即可办理出院。 2. 术后6周内应尽量减少活动,少蹲、少站,避免提重物、骑车、登山、逛街等。 3. 禁盆浴及性生活3个月。 后续随访 1. 锥切患者7天后返院取碘仿纱条。期间若体温高于38.5度或出现剧烈下腹痛,随时返院取纱条。LEEP患者则没有这个问题。 2. 术后可能会少量阴道出血,尤其是术后2周左右,一般为少量暗红色或淡红色液体。如果为鲜血或阴道出血量大于月经,请及时到病房或急诊检查。 3. 注意术后第一次月经来潮情况,如果出现停经并伴有下腹痛,或经血流出不畅,可能为宫颈管粘连,请来病房检查处理。 4. 在我们专业组,建议患者3天后开始阴道冲洗。用凉白开冲洗,每日一次,通常需冲洗3个月(或至门诊复查被告知可停止冲洗为止),月经期或明显阴道出血不冲洗。 其他事项 1. 无论是LEEP还是锥切,都会增加女性早产的风险,但是并不影响受孕率,也不会增加流产率。这一点在术后要求怀孕的女性中应该引起重视。 2. 一般建议术后6个月后考虑妊娠。
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