多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性增殖性疾病,分泌单克隆免疫球蛋白或轻链,造成相关组织及器官损伤。B淋巴细胞从骨髓刚进入淋巴结时,称为童贞细胞,后在抗原刺激下分化为浆细胞,产生抗体。随着年龄增加,不断受到抗原刺激,体内的浆细胞容量也越来越多,故骨髓瘤多见于年龄较大的中老年病人。对十几、二十岁的病人,你就不能一上来就考虑人家是骨髓瘤了。骨髓瘤细胞可释放白介素6等细胞因子,抑制成骨细胞,增强破骨细胞活动,引起骨质破坏、骨痛、病理性骨折等,即骨髓瘤骨病。我们知道,成骨细胞形成骨基质即蛋白部分,然后钙磷沉积,完成骨化,骨骼才能坚固。成骨细胞含丰富的碱性磷酸酶,所以血清碱性磷酸酶高提示成骨细胞活动增强。而破骨细胞则分泌蛋白水解酶等,溶解骨组织,使钙磷释放入血。钙磷在小肠尤其是十二指肠吸收,主要通过肾脏排泄,又在肾小管重吸收。钙磷的代谢主要受甲状旁腺激素、降钙素、1,25—二羟维生素D3等调节。这些环节的病变及骨转移癌、骨结核等疾病也可造成骨质疏松和骨质破坏,诊断骨髓瘤骨病时应注意与之鉴别。骨痛是多发性骨髓瘤最常见的症状,约三分之二的患者因此来就诊。目前,多发性骨髓瘤骨损害的诊断主要为物理学诊断,如X线、CT、MRI、PET、ECT骨显像等。生物化学诊断方法如骨吸收的生化指标、新骨形成的生化指标等也在不断研究中,并将广泛用于临床。X线是必要检查,但敏感性低,只有骨小梁丢失30%以上才能显示出溶骨性损害。CT可以发现较小的溶骨性损害,用于X线平片上有可疑的部位、有症状但X线检查为阴性的部位和X线平片不能精确显像的部位。MRI有助于判断软组织病变的范围和性质。PET有助于检测出一些隐蔽病灶。ECT主要反映成骨活动的增强,而骨髓瘤病人成骨细胞往往受到抑制,故ECT不是常规检查。X线、CT、MRI对诊断早期骨损害、缓慢进展性骨病等是不敏感的,而且即使对治疗敏感的病人,溶骨性损害也很少能愈合,因此在评估治疗反应方面意义不大,但出现新病灶或原病灶范围增大是疾病复发或进展的指标。化疗虽然能缓解骨痛症状,但不能完全阻止骨病的进展,所以骨髓瘤骨病还需使用双膦酸盐来治疗。双膦酸盐分不含氮的第一代如氯屈膦酸和含氮的第二、第三代如帕米膦酸、唑来膦酸两大类,都是通过使破骨细胞活性降低、凋亡增加来起作用的。其中作用最强的是唑来膦酸,一般每月4mg,至少持续2年。长期使用双膦酸盐,少数病人可出现下颌骨坏死,尤其是伴有牙科操作时。对长骨骨折、脊髓压迫、椎体不稳或化疗、放疗、双膦酸盐等保守治疗后缓解不明显的病人可考虑手术治疗。目前,可诱导成骨细胞分化、逆转骨髓瘤细胞对成骨细胞的抑制作用、抑制破骨细胞活性的新药已进入临床试验,骨髓瘤骨病患者将得到更好的治疗。
白血病是血液系统的恶性肿瘤,随着工业化的发展,发病率也在提高。人类骨髓中生长有白细胞、红细胞、巨核细胞等,白血病细胞在骨髓中恶性增殖,其它细胞就会受到抑制。红细胞受抑就会造成贫血,巨核细胞受抑就会引起血小板减少,从而出现相应的临床症状。这就象一块地里长满了野草,稻谷等庄稼就没法生长一样。要想庄稼生长,就必须把野草除掉。我们可以喷洒农药,也就是白血病治疗中的化疗。但光洒农药除掉地上的野草,有时土壤里还残留着野草种子,一不洒农药,春风吹又生,到时又是芳草萋萋满园绿。或者野草对农药产生了耐药,洒再多的农药也不管用了。这就是单纯化疗的局限性。为了更彻底地杀灭这些野草,减少它们再长起来的机会,我们可以先洒农药把地上的野草除掉,然后用更大量的农药尽可能把土里的草种杀死,但这样也把土里的庄稼种子一起杀死了,所以我们还得换上新的庄稼种子,地里才能长出稻谷。而且最好是别的没长野草的地里长出的庄稼种子,以免其中混有野草种子。来自异体的新细胞在骨髓中生长起来后,会产生排斥反应,这种排斥反应同时也具有抗白血病的效应。这也就是目前白血病治疗中的化疗→预处理→造血干细胞移植。但即使这样,地里还是可能残留野草种子,所以有的病人移植后仍然会复发。人们对白血病的认识最早是1827年,Velpeau首先描述一个生前有腹胀、全身乏力及发热,住院不久即死亡的病人。尸检发现肝脾明显肿大,血液粘稠,上有脓样白膜。1845年,德国24岁的Virchow在显微镜下对此类病人的血液进行观察,发现有很多无色或白色的小球体。1847年,Virchow首先提出了“白血”这个名称,德文是weisses blut,希腊文译为leukemia ,即白血病。由于当时还没有细胞染色,Virchow对这些白色球体的来源设想为可能来自血液、淋巴和血管壁,并认为来自淋巴的可能最大。关于白血病是由于缺乏某些正常物质或某些物质过多的理论曾盛行一时,当时确有人给患者以输血而获得暂时症状的好转。至19世纪50年代,英国的Whitby对这种观点持强烈反对态度,认为输血只是替代治疗。1868年,德国的Neumann发表“血液的形成主要在骨髓”的论文,提出白血病是骨髓的疾病,故称之为髓源性白血病。1887年法国的Ehrlich创立细胞染色法,将血细胞分为不同类型后,才开始真正的白血病分型。1900年瑞士的Naegeli将白血病分为两种不同类型即淋巴细胞白血病和髓细胞白血病。1938年Forkner将白血病分为急性和慢性两大类,急性中又分髓细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型等。此后,又有不同的分型方法提出,显得有些混乱。1975年召开的巴黎急性白血病分类讨论会上,Galton和Dacie提出按细胞形态分七种类型。1976年,法英美三国7位血液学专家接受他们的建议,制定了FAB分型标准,成为世界各地的共同诊断标准。随着细胞遗传学、分子遗传学和免疫分型等领域的进展,对白血病的本质认识越来越深刻。1997年,世界各国近百名血液学专家在原分型基础上共同制定了世界卫生组织(WHO)分类作为新的国际标准,并在不断更新中。对白血病的病因认识,也从病毒感染、电离辐射、化学毒物等深入到染色体、基因的异常上。治疗手段也从单纯化疗拓展为化疗、造血干细胞移植、靶向治疗、免疫治疗等。要特别指出的是,我国血液界在世界上率先使用全反式维甲酸、亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病,取得极高的治愈率,成为全世界的治疗标准。现任卫生部长陈竺院士更是阐明了其中的机制与患者的15、17号染色体产生易位,形成PML-RARα融合基因有关。这是我国血液界对全世界白血病的治疗做出的巨大贡献。总之,随着对白血病认识的深入和治疗手段的丰富,白血病患者的长期存活率和生存质量都在不断提高,越来越多的患者得以康复并继续原来的幸福生活。
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