[1]韩国林 武阳 孟伟 王颜斌 热娜 阿拉法特 常帅材料与方法1、临床资料患者,男,26岁,未婚,因“发现肾功异常一年余”于2003-09-04入院。缘于2002年6月无诱因出现肉眼血尿,伴恶心、呕吐、腹胀、乏力,呕吐物为胃内容物,尿量较前减少,无腰痛及发热,在当地医院查肾功异常,肌酐:400umoL/L,诊为“慢性肾功能不全”,予大黄灌肠,中药口服(具体不详),上述症状缓解,复查肌酐逐渐升高,2003年1月28日于当地医院查肌酐:878moL/L,转来我院,急查血常规:WBC 5.7×109/L, RBC 2.09×1012/L,HGB 62g/L, PLT 148×109/L。肾功能:BUN 57.4mmol/L,Cr 1031umol/L以“尿毒症”收入科,病程中,精神可,饮食欠佳,大便及24小时尿量正常,体重无明显变化。1995年患“乙肝小三阳,”肝功正常,未治疗。1997年因“双输尿管扩张”在当地医院诊断不详,行“左侧输尿管整形术”,否认“结核、痢疾”等传染病史,否认外伤史。否认药物过敏史,有输血及血液制品史,预防接种史不详。父母体健,一兄四姐均体健,否认家族性遗传病及传染病史。实验室检查:腹部B超:肝、胰腺、脾脏图象未见异常,慢性胆囊炎并泥沙样结石,双肾图象异常,慢性肾功不全改变。未见肾积水及输尿管扩张,心脏B超:左室收缩功能正常,左室舒张期顺应性好。心电图:左室肥厚伴劳损,左房肥大,胸片:未见异常,电解质、血脂、抗“O”、类风湿因子、便常规正常,尿常规:蛋白:+++,血常规:WBC4.0×109/L, RBC 2.10×1012/L,HGB 72g/L,PLT 107×109/L;肾功能:BUN 32.9mmoL/L,Cr 721umoL/L,肝炎八项提示:乙肝小三阳,抗HCV(+),肝功正常。诊断为“梗阻性肾病,慢性肾功不全,尿毒症”。给予规律血液透析,纠正贫血及对症治疗。于2003-09-16在连续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术,术后给予“环孢素、硫唑嘌呤、激素”三联药抗排斥,并抗炎、止血、补液、支持及对症处理。术后第3天,移植肾功能恢复正常,术后10天拆除缝线,术后12天查移植肾B超未见异常,术后3周拔除双“J”管。术后30天尿中出现絮状物,伴尿急、排尿不适,查尿常规:BLD:1+,WBC:3+,PRO:2+。镜检:见脓球,诊断:尿路感染,追问病史既往曾有多次类似病史,经抗炎治疗后症状消失,出院门诊随访治疗。出院后半年内多次并发“尿路感染”,均经抗炎治疗后症状好转,于2004-02-23尿培养示“绿脓杆菌生长”随收入院。查尿常规:WBC:+,PRO:+,BLD:+-。血细胞分析:WBC 4.36×109/L,N 52.2%, HGB134g/L,肾功:BUN7.4/L,Cr 111umol/L。B超回报:右输尿管扩张,膀胱及前列腺图象未见异常。2004-02-25行排泄性尿路造影,尿管导入及造影剂注入均顺利,未排尿时已观察到造影剂明显返流至右肾盂,输尿管严重扩张和扭曲,肾盂、肾盏严重扩张,诊断为返流性肾脏病5级(右)。外科给予右侧输尿管结扎术。1月后出现右侧腰痛伴发热,B超示右肾区囊性占位,诊断为“右肾积脓”,2004-04-30在连续硬膜外麻醉下行右肾切除术,术后诊断:1、右肾盂积脓;病理检查示:肾盂积水伴慢性炎及化脓性感染。此后患者尿路感染未再频繁发作。目前患者移植肾功能良好,尿培养无菌生长。2、讨论返流性肾脏病(RN)是由于多种病因引起的膀胱-输尿管返流(VUR)所致的一种肾实质损害性疾病。是慢性间质性肾炎的常见病因。占慢性肾衰竭病因约10%,尿路感染为本病最常见的临床表现(63%-88%)[1]。其病因[2]:1、膀胱输尿管连接部先天缺陷,包括膀胱粘膜下、输尿管下部分管腔壁组织的肌肉和神经调节先天缺陷,引起输尿管开口形状改变,形成裂隙状、马蹄状和高尔夫球孔状,造成尿液返流。2、后天性膀胱输尿管返流,由于炎症、膀胱颈部梗阻、膀胱间质组织放射性损害、输尿管开口处外科损伤、脊髓损伤、神经源性膀胱、输尿管疝、妊娠等。3、肾盂、肾乳头先先性缺陷或发育不良。临床表现:1、突出表现为反复发生的泌尿系感染,2、高血压,3、蛋白尿,4、肾功衰竭,5、肾结石,6、夜尿增多、遗尿,7、尿不尽感。特殊检查:1、排尿输尿管造影,是目前检查膀胱输尿管返流的最准确、最可靠的方法,并根据造影剂向输尿管上行返流的程度和集合系统扩张程度,将返流性肾脏病分为五级[1-2]。1级:尿液返流只达到输尿管下1/3段;2级:尿液返流达到输尿管、肾盂及肾盏,但无扩张,肾盂穹隆正常。3级:输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲,肾盂轻度或中度扩张,但无或轻度穹隆变钝;4级:输尿管中度扩张和(或)扭曲,肾盂中度扩张,肾穹隆锐角完全消失,但大部分肾盏保持乳头压痕;5级:输尿管严重扩张和扭曲,肾盂、肾盏严重扩张,大部分肾盏不能看见乳头压痕。治疗:发生在婴幼儿的膀胱输尿管返流(VUR)很多会自行缓解,但VUR持续至青春期或严重的VUR极少自行缓解。目前主张内科治疗,重点是防治尿路感染,要求两次排尿[1],以排空膀胱,防治尿路感染;因实验证实尿路感染在RN肾疤痕的发生和发展中起重要作用[3],尿路感染可直接导致组织破坏或炎症致炎细胞浸润及间质水肿,形成机械压迫阻断肾小管间毛细血管对肾小管血液供应,造成局部缺血;另外,细菌抗原引起局部免疫反应导致肾损害。在尿路感染时采取长程低剂量抑菌疗法,充足饮水。积极抗高血压,防治肾功能损害。外科治疗仅限于1、重度返流,尤其双侧返流者。2、反复尿路感染。3、输尿管口呈高尔夫洞穴样改变。4、先天性尿路梗阻或异常。对该例患者肾移植术前未能明确原发病,致术后反复出现尿路感染,威胁移植肾功能,对该患者确诊为返流性肾脏病后,采取单纯结扎扩张输尿管的手术方式不妥,导致肾盂内化脓性感染,致使再次手术切除肾脏并输尿管,才使病情彻底改善。1叶任高,刘冠贤。临床肾脏病学。人民卫生出版社,1999:125-127。2陈香美,董柯。实用肾脏病学。北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997:341-345。3黄锋先,李幼姬,叶任高,等。猪返流性肾脏病发病机理。中山医科大学学报,1995,16(4):9-13。--------------------------------------------------------------------------------[1] 作者单位:830011 解放军第474医院
韩国林 1 孟伟1 王彦斌1 夏菊梅1 相化1 张辉1姜华1 王永琴2 我院于2003年7月份开始腹膜透析治疗急、慢性肾功不全及药物中毒,现已累积完成腹膜透析27例,初步总结如下:一般资料 病员资料: 急性肾功能不全3例(均为先天性心脏病术后),年龄:60天-4岁;慢性肾功能不全23例;年龄:38-71岁。其中慢性肾炎5例,糖尿病7例,高血压病1例,肾移植术后慢性排斥9例,慢性间质性1例。急性有机磷药物中毒1例。急性肾衰竭患者置管术后既行间歇性腹膜透析(IPDIntermetentPeritonealDialysis )治疗,慢性肾功能不全患者置管后行间歇性腹膜透析(IPD)治疗7-10天,无透析液渗漏情况下行持续性非卧床腹膜透析(CAPD ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis),7天后行腹膜平衡实验(Peritioneal EquilibrationTestPET)及每周尿素清除指数测定。依PET值将腹膜转运定为高转运(PET值在0.82-1.03),高平均转运(0.66-0.81),低平均转运(0.51-0.64),低转运(0.34-0.50)。调整透析处方使总KT/V值达到1.7。方法 所有患者均在局麻下行Tenckhoff氏管(直管、鹅颈直管)经腹直肌切口置入术,在后鞘用4号丝线做一荷包缝合,后鞘并腹膜用1号丝线再缝一荷包,透析管顺利置入并灌液证实通畅后依次结扎紧两个荷包,观察结扎口无漏液及渗液后依次缝合切口,经隧道针将透析管皮下段顺透析管弧度引出皮肤,内袖套固定于腹直肌鞘内。 PET监测方法: 1 晨起采取立位至少20分钟以上,彻底放出前晚已置留在腹腔内8-12小时的透析液,记录放出腹膜透析液的量。 2 取仰卧位,以200ml/min的速度在10分钟内灌入2.5%透析液2L,完毕后计时,灌入前透析液药加热到37.0℃,在灌液时应左右转动体位。 3 自由体位下腹透液留腹4h,然后直立位20分钟以上放出所有液体并计量。 4 在灌入液体后第2小时抽取血液标本,分别在0,2,4小时留取透析液标本,其中在留取第0,2小时的透析液标本时注意消毒透析液袋的注液口放出透析液约200ml,摇动透析液袋使之混匀,用一次性注射器经加液口抽取10ml透析液标本,余190ml透析液重新灌入腹腔。 5 上述标本送检肌酐及葡萄糖含量。计算肌酐清除率(D/P)和葡萄糖吸收能力(D/D0 ),D/P为腹膜透析液与血液肌酐之比,D/D0为透析4小时后与透析前腹膜透析液中葡萄糖浓度之比。透析液中肌酐应做校正,校正公式为:校正肌酐umol/L=透析液肌酐(umol/L)-透析液葡萄糖浓度 (mmol/L)X肌酐校正系数。肌酐校正系数用新鲜2.5%腹膜透析液测定的肌酐值与葡萄糖值之间的比值。透析液及血中的肌酐值均使用校正值。 6总KT/V=残肾KT/V+腹膜KT/V。残肾KT/V=[24小时尿量(L)X尿尿素/血尿素] X天数/V(体重X0.6or(0.55女性)),腹膜KT/V=[24小时透析液排出总量(L)X透析液尿素/血尿素] X天数/V(体重X0.6or(0.55女性))。结果 急性肾功能不全三例患者行间歇性腹膜透析治疗3天后均出现尿量逐渐增多,肾功逐渐恢复,7天后停止透析2例,三例患者最终因心功能不全出现死亡。但显示腹膜透析对于婴幼儿急性肾衰竭有具有较好的治疗作用,作者认为腹膜透析在婴幼儿急慢性肾衰竭治疗中不失为首选治疗方法。 慢性肾功不全患者均于间歇性腹膜透析5天后出现消化道症状改善,精神、饮食好转,高血压容易控制达标,大部分患者出现血压波动在正常范围,除三例急性肾功能不全患者及1例急性药物中毒患者仅行IPD治疗未行PET及KT/V监测外,其它患者在行CAPD一周后均监测PET值为0.52-1.01。其中低平均转运1例,占4.347%,高平均转运21例,占91.3%,高转运占1例,占4.347%。调整透析处方使透析超滤+尿量达到1000ml/d。KT/V值1.6-1.8。 急性有机磷药物(乐果)中毒1例,因中毒12小时后才送来医院急救,经心肺复苏后,低血压状态,血压80/60mmHg,心率130次/分钟,无尿,心肌酶、肝酶均明显偏高,呼吸机控制呼吸,双侧瞳孔散大固定,四肢生理腱反射消失,病理反射未引出。床边置管,IPD透析两天后心跳停止死亡。 置入Tenckhoff直管共10例,漂管4例,均发生在术后1-4天,发生率30%,临床表现为入液通畅,出液困难,变换体位后出液顺畅,腹部透视见透析管腹腔段发生漂移,经变换体位、等待、腹部手法等处置后均于3-5小时后复位,未发生再手术解决漂管问题。置入Tenckhoff鹅颈直管共12例,漂管0例,透析管堵塞1例,发生率4.545%,发生在术后当天,表现为出液不畅,透视发现导管漂移,经变换体位、手法复位、肝素盐水冲洗等效果不佳,导丝复位因导丝质地偏硬未能成功,第三天出现出入液均不畅,判定网膜包饶腹内段,遂手术探察,发现大网膜深入透析管网眼内,剥离网膜,切除部分网膜,残端丝线结扎,取出透析管,肝素盐水彻底冲洗后巡原路重新置入原透析管,术后未出现其它并发症。 腹膜炎发生率0.55病人年,送检标本10份,细菌检出2份。占20%。均经正规抗炎治疗后治愈。其中一例患者发生继发性结核性腹膜炎,经正规抗结核治疗两月后肺结核稳定,腹膜炎症状体征消失,继续维持腹膜透析治疗。 胸腹瘘发生一例,占3.84%。为女性患者,临床表现为胸闷,左侧呼吸音减弱,右侧卧位后胸闷加重,胸部透视见左侧大量胸腔积液,但20分钟后胸穿检查时仅抽出少量积液,再次胸部透视时见少量胸腔积液,继续CAPD后次日再次胸透见左侧大量胸腔积液,遂腹腔内注入美蓝一支,半小时后左侧胸穿见胸水淡蓝,查胸水葡萄糖含量与腹透液一致,确诊为左侧胸腹瘘。后采取半卧位腹膜透析,未再出现胸闷症状。 低血压1例,患者为73岁老年女性患者,饮食差,血压波动在50-80/30-50mmHg,经补充胶体后患者血压稳定在80/50mmHg以上,目前可自主活动,继续维持CAPD治疗。腹透超滤500ml/d。 慢性肾衰竭组死亡5人,死亡率占21.7%。其中两例为失随访患者,死因不详。一例死于脑血管意外,一例死于脑外伤。一例死于呼吸衰竭。 慢性肾衰竭组在CAPD一月后,精神、饮食、体力均感觉比血透患者好,尤其饮食相对自由,治疗自由,生活自由,家人照顾轻松。三月后血色素大多维持100g/L以上。讨论 大量证据表明,在现有治疗方案的基础上,腹透和血透治疗对终末期肾衰竭病人预后无显著差别。但腹膜透析为终末期肾衰竭患者提供了一种创伤小,痛苦小、操作简便、价格低廉、病人可在家自行透析的有效治疗手段[1]。维持腹膜透析患者透析充分性是腹透中心最重要的问题,目前大多数腹膜透析患者大多为有严重心脏疾病、严重糖尿病肾病、血液透析不能耐受及内瘘困难等患者,本身摄入足够营养素有一定困难,加之腹透时透析液使腹腔容量增加,使胃肠道浸泡于透析液中,使胃肠功能受一定影响,再并发腹膜炎症时,腹膜通透性明显增高,蛋白丢失明显增加,加重营养不良,影响腹膜透析治疗;糖尿病病人并发腹膜炎时,因腹膜通透性增加,使葡萄糖吸收增加,血糖增高,引起超滤失败。 低血压患者仍能行腹膜透析治疗,该患者术后早期既出现低血压状态,在低血压状态明显时患者反复出现体位性晕厥,但经补充白蛋白及对症处理后使患者血压维持在80/50mmHg以上,患者自主症状基本消失,可自立生活。 目前继续维持腹膜透析治疗。 腹膜透析对部分药物中毒有肯定疗效[2],本例患者因中毒时间长,全身器官损害严重,多脏器功能衰竭,最终未能观察到喜人的效果。仍建议在未有血透设备条件下开展腹膜透析进行急性药物中毒的急救。 胸腹瘘报道以右侧为著,发生率2-10%,多数认为是由于膈肌本身存在缺陷引起,可通过下列方法确诊,1、胸腔积液生化检查,胸水含糖量较同期血糖高2倍以上,与透析液内葡萄糖相近。2、腹腔注入美蓝1支,然后胸腔穿刺见胸水淡蓝色。美蓝有明显刺激性,表现为弥漫性腹痛。胸水蓝染不明显。该例胸腹瘘患者为左侧胸腔。手术置管时应警惕经腹腔、膈肌疝环形成肺压缩可能。参考文献1汪涛,叶任高。腹膜透析应作为肾脏病替代治疗首选方法。中国中西医结合肾病杂志。2002,3(3):127-131。2刘伏友,彭佑铭。腹膜透析。北京:人民卫生出版社。2000:232。
患者:患尿路感染三-四年了 无效果,反复发作 ,如何根治? 解放军474医院肾病内科韩国林: 回答你的问题:首先要明确几个概念。 尿路感染:指非特异性尿路感染,由一般微生物(细菌、病毒、霉菌等)直接侵袭引起的尿路粘膜、肾小管、肾间质的感染性炎症。特异性感染由特殊病原体引起的感染,如“肾结核”。主要症状:尿路有刺激症状(尿急、尿频、尿痛、排尿不适、耻骨上不适等。 依据尿路感染的部位分:上尿路感染(肾盂肾炎),下尿路感染(膀胱炎,尿道炎)。 尿道综合征:指下尿路有刺激症状(尿急、尿频、尿痛、排尿不适、耻骨上不适等),而无膀胱、尿道器质性病变及明显菌尿。其原因可能感染、尿路梗阻、心理因素,神经功能异常、免疫因素损伤膀胱粘膜下血管等。 肾盂肾炎:肾盂、肾实质发生的感染。分急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎。 急性肾盂肾炎表现: 1、全身症状:寒战、发热,可伴有恶心、呕吐,腹胀、腹泻等。 2、尿路刺激症状:尿急、尿频、尿痛,尿液浑浊。偶有血尿。 3、局部症状:一侧或双侧肾区疼痛。 慢性肾盂肾炎:急性肾盂肾炎未能彻底治疗,病期超过6个月而反复发作所致。依据临床表现:一般分为:反复发作型,长期低热型,血尿型,无症状菌尿,高血压型等。 肾盂肾炎复发:指上次感染未治愈。复发一般发生在4-6周内。 重新感染:上次肾盂肾炎已治愈。由于另一种细菌引起。发生在治愈后6个月。 尿路感染的主要途径:上行性感染(从尿道口网膀胱、肾盂方向),也有下行(反之),经淋巴,血液而来等。 诊断尿路感染应明确:1、致病菌,2、急性还是慢性,3、上尿路还是下尿路,4、有无诱因。 检查: 1、尿沉渣镜检:清洁中段尿白细胞>5个/高倍视野. 2、尿培养:细菌>100000个/ML。 3、亚硝酸盐试验(+)。 治疗: 1、去除诱因,如解除尿路梗阻,控制糖尿病。 2、抗菌药物治疗。 (1)、单次大剂量疗法:复方新诺明4-6片顿服。2、氟哌酸1g,顿服。 (2)、三天疗法:复方新诺明2片,一日两次。连用3天。2、氟哌酸0.2g,一日三次。连用3天。 若停药7天复查尿培养阳性或又出现尿路刺激症状。可用7-14天疗法。 若反复出现尿路刺激症状,还要进一步查是否存在反流性肾脏病,膀胱内长东西。是否合并结核感染等。治疗前查尿培养,依据药敏实验选用敏感的抗菌素治疗。一般都能控制。 祝你早日回复健康!
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