患者 女,73岁。因右肝肿瘤介入化疗术后2个月,腹胀痛伴发热10d入院。2个月前患者自行发现右上腹一巨大包块,CT检查提示肝右叶16cm ×13cm ×10cm 巨大占位,强化后考虑为肝恶性肿瘤,即行肿瘤穿刺活检。病理诊断:低分化细胞癌,行经肝动脉栓塞化疗2次。10d前突感腹痛,伴有发热。体查:贫血貌,皮肤巩膜无黄染。右上腹巨大包块,下达髂前上棘上方,质韧、囊实性,稍有活动感,无压痛。肿瘤标志:CEA,CA199,AFP检测均在正常范围。乙肝血清检查示阳性。复查CT示:肝脏右后叶外生性巨大肿块,大小约25cm ×20cm ×15cm,呈不规则分叶状、囊实性,密度不均,散见碘油沉积高密度影,中心呈片状低密度区,增强后实质部分动脉期不均匀强化,邻近结肠、十二指肠受压、移位,界限不清。诊断:原发性肝癌。行肝Ⅵ 段切除+肿瘤切除+结肠部分切除术,术中证实肿瘤源于右后叶下缘,呈外生性生长。术后病理:肉瘤样肝癌伴囊性变、出血。免疫组化:CK19(-),AFP(-),hepatocyte?1(-)。术后12d痊愈出院。随访5个月,情况良好。
胰性脑病(pancreatic encephalopathy,PE)是急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)、特别是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)发病和治疗过程中出现的严重并发症之一,主要表现为定向力障碍、意识模糊、烦躁、幻觉等精神、神经障碍。1923年Lowell首先报道AP病程中出现精神、神经状态异常,1941年Rothermich等首次将之命名为PE [1]。PE临床表现、影像及实验室检查均缺乏特异性,故早期诊断困难,缺乏有效治疗,病死率高。文献报道[2-3],PE病死率高达40%以上,甚至100%。现将文献中有关该病症的发病机制、临床病理特点、诊治方法和预后等方面的研究进展作一综述。1 PE发病机制有关PE的的确切发病机制至今尚未明确,但可以肯定的是PE发病非单一因素所致,可能与胰酶活化、低血容量、多器官衰竭、电解质紊乱、B族维生素缺乏以及细胞因子异常激活等多种因素综合作用有关[4-5]。在PE的发病机制中胰酶的作用得到广泛认同[6]。SAP时大量胰酶,包括胰蛋白酶、胰脂肪酶、弹力纤维酶、磷脂酶A2 (phaspholipase A2 ,PLA2)、血管舒张素以及激肽等被激活并释放入血, 尤为重要的是PLA2,可能是引发PE的主要介质,它能将卵磷脂和脑磷脂转化为溶血卵磷脂。溶血卵磷脂具有强烈的细胞毒性和很强的噬神经性,能直接溶解脑细胞膜上的磷脂结构,破坏血脑屏障,进而使毒素和胰酶进入脑组织,使脑组织发生出血、水肿、局灶性坏死,甚至神经纤维脱髓鞘,破坏中枢神经系统白质的髓鞘结构, 进而引发形式多样的精神、神经症状[7-10]。此外,PLA2还可破坏肺泡表面活性物质,使肺泡塌陷,增加呼吸道阻力,降低肺的顺应性,导致肺脏通气/血流失调,引起低氧血症,加重脑组织代谢紊乱及损坏。近年来,细胞因子在PE发病中的作用越来越受到重视。PE早期即可出现内毒素血症,而内毒素血症可导致体内炎性反应细胞的过度激活,从而使之释放过量的细胞因子和炎性介质,如肿瘤坏死因子α(tumornecrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素1 (interleukin-1,IL-1)及白细胞介素6(interleukin-6,IL-6)等,导致全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS),甚至多器官功能障碍。研究发现,细胞因子TNF-α、IL-6等能使脑血管通透性增加,从而可能在重症急性胰腺炎脑组织损害的发生过程中扮演了重要角色[11-14]。重症急性胰腺炎由于胆道感染、长期禁食、肠黏膜屏障破坏、反复穿刺引流及手术探查和呼吸机的使用等因素,中后期常合并有腹腔、肺脏,甚至全身的细菌感染和水电解质紊乱,而长期大量应用广谱抗生素又使患者十分容易出现菌群失调和感染真菌。上述病原体毒素可直接作用于脑细胞,破坏线粒体[15],使三磷酸腺苷合成减少,脑细胞代谢障碍,发生细胞性脑水肿和神经、精神功能障碍。此外,与脑细胞能量代谢有关的B族维生素缺乏也可能参与PE的发生。据此,李海民等[16]推断,PLA2和胰脂肪酶是PE发病的病理基础,而其他因素,诸如感染、电解质紊乱和低氧血症等是PE的诱因。PE在某种程度上也可称之为酶性脑病[5] 。2 PE病理改变PE患者脑组织的主要的病理变化有[17-18]:①多灶毛细血管出血,血管周围水肿,毛细血管玻璃样变及坏死。②有脑梗死区及弥漫性脱髓鞘化。③有巨噬细胞反应,脑室管膜下胶质细胞增生。④大脑皮质、丘脑、脑桥、小脑或脑干可有出血点,脑灰质与白质邻近区有脱髓鞘改变。3 PE临床表现3.1 症状与体征 PE可于SAP病程早期起病,也可于后期起病,但以早期多见,后期起病者有人称之为迟发性胰腺脑病(delayed pancreatic encephalopathy,DPE)[19-20]。PE主要表现为异常的神经、精神症状,根据其不同的临床表现,有学者将其分为三型[21]:①兴奋型:表现为恐惧、定向力障碍、烦躁不安、谵妄、妄想、幻觉等;②抑制型:表现为抑郁、嗜睡或昏迷、木僵、反应迟钝等;③混合型:兴奋型和抑郁型交替或合并出现。神经系统查体可见异常体征,表现为脑膜刺激征、颅内压增高以及脑脊髓病症候群:如癫痫样发作、颈项强直、角膜反射迟钝、水平性眼球震颤、吞咽困难、运动性或感觉性失语、痉挛性瘫痪、四肢强直、肌肉疼痛、腱反射亢进或消失、腹壁反射消失、Babinski 征阳性等。上述精神、神经症状及体征可随着AP的控制和PE的治疗而逐渐消失。3.2 影像学检查颅脑CT对PE的诊断无临床价值。杨宏楷等[22]报道,DPE具有较典型的MRI表现及特定的发病部位,磁共振成像平扫表现为乳头体、脑干背侧、丘脑内侧、四叠体、穹窿及皮层区异常信号,除额叶皮层区部分病灶外, 均呈对称性分布,病灶在T1WI像一般为稍低信号,T2WI和FlAIR像上为高或稍高信号。3.3 实验室检查PE患者脑脊液常规检查,可表现为正常或轻度异常,无特异性。脑电图变化主要为广泛性慢波伴同步性θ、δ波爆发,愈后恢复正常,对PE的诊断也缺乏特异性。刘训良等[23]认为,血清髓鞘碱性蛋白( myelin basprotein,MBP)可望成为判定SAP时是否发生脑损伤及PE严重程度的一种较特异性的生化指标。4 诊断与鉴别诊断PE是AP的一种严重并发症,由于缺乏特异性临床症状、体征和可靠地影像学及实验室检查,目前其临床诊断应仍是一种排除性诊断。临床上针对:①具有明确的AP或慢性复发性胰腺炎的原发病病史;②在原发病的基础上,出现不能用其它原因解释(中枢神经系统器质性病变、休克、继发性脑循环障碍、肝肺肾功能不全、维生素B1缺乏、糖代谢紊乱等)的神经、精神症状;应首先考虑此病。血清MBP检查异常可能具有一定特异性,但尚须经更多的文献支持。脑脊液、MRI、脑电图检查主要起鉴别诊断的作用。PE的诊断尚需与Wernicke脑病鉴别。Wernicke脑病是因Carl Wernicke于1881年首先发现并描述而得名,它是一种维生素B1(硫胺)缺乏引起的脑病。临床多见于有酗酒史患者,具有典型的临床三联征,即眼球运动障碍、共济失调及精神状态异常。急性胰腺炎患者大多需要禁食,长期行胃肠外营养治疗,易导致机体内维生素缺乏,维生素B1的缺乏将导致Wernicke脑病发生。由于部分AP患者病程中Wernicke脑病和DPE发病的时间窗相吻合,导致一些学者认为AP患者发生的DPE实质就是Wernicke脑病[24]。对此,也有学者持不同的观点,认为AP患者的PE和Wernicke脑是两个不同的病症,但DPE和Wernicke脑病两者间可相互影响或重叠,只有在胰腺炎恢复期经大剂量维生素B1治疗后病症快速好转的Wernicke脑病可能是DPE的范畴[20, 25]。5 PE治疗5.1 原发病的治疗PE是AP、特别是SAP病程中伴随出现的一组症候群,因此,AP是PE的的发病基础,针对AP的有效治疗是预防和治疗PE的关键。①抑酸及抗胰酶治疗:应用洛赛克等质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌,抑制胰酶激活;胰酶抑制剂生长抑素(施他宁、善得定等)可有效减少胰液分泌,抑制胰酶激活,而甲磺酸加贝酯可抑制PLA2的活性,减轻PLA2对脑组织的损伤,缓解神经精神症状。②动态胰腺CT检查,结合APACHEⅡ评分,评估AP的严重度及坏死范围,行确切、有效地穿刺或手术引流,清除坏死和感染组织,防止炎症介质的级联反应。③预防和治疗继发性急性肺损伤(acute lung injury, ALI),甚至急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS),出现ARDS早期表现者,在面罩给氧不能改善症状时,应及时插管行合理的肺通气治疗,改善低氧血症。④积极、有效的液体复苏,适量及个体化的胶体补充,维持水电解质酸碱平衡,尽快纠正内环境的紊乱,维护内环境的稳定。⑤在循环稳定后实施全肠外营养,补充谷胺酰胺维持肠道黏膜完整,防止肠道细菌移位;肠道功能恢复后可过度到肠内营养;长期行肠内、肠外营养时注重维生素和微量元素的补充。⑥根据痰、血及引流液的细菌培养和药敏试验,合理选用抗生素,防止感染。5.2 PE的治疗既往PE的治疗主要是对症治疗,包括:甘露醇脱水降低颅内压;冬眠疗法减轻脑氧耗,保护脑细胞;胞二磷脂胆碱、肌苷、辅酶A等中枢神经营养药物保护脑组织功能及兴奋型PE的镇静安神治疗。近年来,针对PE发病机制的治疗取得了较好的临床疗效。①生长激素和生长抑素的联合应用治疗PE:殷保兵等[26]的实验研究显示,生长激素和生长抑素可降低SAP大鼠血清ET-1/NO 比值,改善脑水肿和血脑屏障通透性,减少脑细胞凋亡,对SAP 时的脑损伤有保护作用。苗毅等[27]经临床研究发现,生长激素对胰性脑病的早期表现有治疗作用,推测生长激素与生长抑素联合应用有可能预防PE的发生。②低分子量肝素治疗PE:邱氟等[28, 29]通过大鼠实验和前瞻性临床研究发现,低分子量肝素可通过抑制胰酶的释放,下调炎症介质(包括TNF-α和IL-6),减少炎症因子的产生和脑神经元细胞凋亡,从而降低胰性脑病的发生率和死亡率。③血液净化(continuous blood purification,CBP)治疗PE:SAP是胰腺自身消化启动的严重的全身炎症反应性疾病,是机体促炎因子与抗炎因子之间的失衡所致。炎症细胞过度激活并大量释放细胞因子,以及由此产生的细胞因子级链反应是SAP病情加重的关键所在[30]。SAP早期行CBP治疗能清除体内过度释放的炎症介质,纠正促炎和抗炎因子的失衡,调节免疫紊乱状态,改善微循环。Yekebas等[31~33]研究显示,持续静脉-静脉血滤(continuous veno- venous hemofiltration,CVVH) 能降低实验性SAP猪血浆中促炎因子TNF、PLA2 的水平,稳定血流动力学,改善肺换气功能,延长实验动物的生存时间,且能使机体的免疫抑制状态得到改善。从而,可预防和治疗PE。总之,PE是重症胰腺炎的严重并发症,病死率高,其发生机制、诊断及治疗中的许多问题还有待进一步深入研究;临床医生应提高对PE的认识,做到早期诊断、综合治疗,以改善PE的临床预后
胰腺实性假乳头状瘤的12例诊治体会张建平,倪家连,刘晓明(济南军区总医院 肝胆外科,山东 济南 250031)[摘要] 目的 探讨胰腺实性假乳头状瘤(solid- pseudopapillary tumor of the pancreas , SPTP)的诊治经验。方法 对2003年6月~ 2010年1月济南军区总医院收治的12例胰腺实性假乳头状瘤患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果 12例,女10例,中位年龄29岁;术前确诊6例,确诊率50%;1例行胰头十二指肠切除,5例行包膜内肿瘤剜除术,6例行胰体尾部切除(4例附加脾切除术);术后随访3~ 78个月,1例发生肝脏转移,余11例良好。结论 SPTP术前诊断困难,青年女性的胰腺囊实性占位首先考虑该病;根治性手术切除是SPTP首选的治疗原则,能获得良好预后;包膜内肿瘤剜除术是治疗胰腺实性假乳头状瘤的一种可行手术方案。[关键词] 胰腺肿瘤/外科学;实性假乳头状瘤中图分类号: R735.9 文献标识码: AThe diagnosis and treatment of solid- pseudopapillary tumor of the pancreas of 12cases.ZHANG Jianping NI Jialian LIU Xiaoming(Department of Hepatobiliary Surgery , General Hospital of Ji Nan military , Ji Nan 250031 )【Abstract】Objective To summarize the experience of the diagnosis and treatment of solid- pseudopapillary tumor of the pancreas(SPTP). Methods The clinical data of 12 cases of SPTP from June 2003 to Jaunary 2006 in General Hospital of Ji Nan military were retrospectively analysed. Results Median age of the 12 cases was 29 years,including 10 females and 2 males. 6 cases were correctly diagnosed preoperatively. Surgical procedures were performed including pancreaticoduodenectomy in 1 patient, tumors enucleated within capsule in 5,and distal pancreatectomy in 6 (added with splenectomy in 4). Patients were followed up for 3 to 78 months. 1 case developed liver metastases,the others were good. Conclusions It is difficult to diagnose SPTP preoperatively. The cystic and solid lesions of pancreas in young females should be doubted as SPTP firstly. Radical resection of SPTP can get a good prognosis. Tumors enucleated within capsule is alternative procedure to treat SPTP.【Key words】pancreatectic neoplasm;solid- pseudopapillary tumor 胰腺实性假乳头状瘤( solid- pseudopapillary tumor of the pancreas, SPTP)是一种临床较为罕见的胰腺肿瘤,具有术前确诊率低、交界性生物学特性及肿瘤切除术后经过良好等特点。由于多数临床医师对该病缺乏深刻的认识,术前极易误诊。近年有关该病的文献报道逐渐增多,现结合我院2003年6月~ 2010年1月收治的12例病人,将其临床特征及诊治体会报告如下。临 床 资 料1. 一般资料:本组12例,男2例,女10例;年龄12~51岁,中位年龄29岁;病程10d~ 4年。临床表现为腹部包块4例,上腹和/或腰背部胀痛不适3例,腹胀伴恶心1例,腹部外伤致肿瘤破裂出血1例,体检B超发现3例。2. 辅助检查:全组术前空腹血糖及血清CEA(癌胚抗原)、CA199(糖类抗原199)、CA125(糖类抗原125)均在正常值范围。12例患者术前均行上腹部B超及CT检查,1例行MR检查。B超表现为:胰腺或腹膜后类圆形低回声实性占位,部分病变呈中央无回声的囊实性病变,有包膜;病变与周围血管界限清晰。CT:胰腺或腹膜后的类圆形囊实性低密度占位性病变,边界清楚,周边部分钙化;增强后肿瘤周边及实性区域呈不同程度强化,部分囊实性相间区域可见附壁结节,而囊性部分无强化;CT血管造影(CTA)未见周围血管受侵改变。MR见病变内部有出血、囊性变。3.术前诊断:术前拟诊为胰腺实性假乳头状瘤6例,胰腺囊腺瘤/癌4例,胰腺假性囊肿1例,腹膜后肿瘤1例。4.手术探查及治疗:术中探查:肿瘤位于胰头部3例,胰体部3例,胰尾部6例,肿瘤最大直径3.0~ 17.0 cm,平均( 7.5±3.2 cm);肿瘤有完整包膜8例,部分包膜4例,肿瘤包绕脾动脉4例,与横结肠及其系膜粘连3例,周围腹腔淋巴结及肝脏均未发现转移。1例行胰头十二指肠切除;5例行包膜内肿瘤剜除术,其中2例位于胰头部,3例位于胰体部;6例行肿瘤加胰体尾切除,其中4例附加脾切除。结 果12例术后病理均诊断为胰腺实性假乳头状瘤,镜检具有典型的由肿瘤细胞围绕纤维血管轴排列而成的分枝状假乳头状结构。全组均痊愈出院,住院时间12~ 65d(平均21.3d)。术后并发症:5例血淀粉酶异常,300~ 1100U/L(正常值<220U/L),其中3例胰瘘,每日量约50~200ml,分别是胰头部、胰体部肿瘤剜除各1例及胰体尾部切除术1例,均经引流等治疗后痊愈,引流管为术中置放;1例脾窝积液;1例切口脂肪液化。12例全部得到随访,随访方法为定期行空腹血糖、腹部B超或/和CT检查,随访时间为3~ 78个月。12例空腹血糖较术前均无升高,其中1例男性患者于术后11个月出现肝脏多发性转移,行肝动脉栓塞化疗,术后21个月死亡;另11例未见肿瘤复发及转移。讨 论SPTP是一种生物学行为未定或交界性有恶变潜能的胰腺肿瘤[1]。根据肿瘤分子生物学及免疫组化研究,SPTP可能起源于胰腺腺泡细胞、导管上皮细胞或胚胎多潜能干细胞,与β-catenin基因突变有关[2~5]。文献资料显示[3,5],该病多发生于30岁以下的青年女性,男女比例约为1:9,胰头、体、尾均可发生,以体尾部多发,缺乏特异性临床表现。本组男女比例为1:5,发病年龄与文献报道相符,临床主要表现为腹部包块及肿瘤对周围组织的推挤、压迫症状。SPTP术前确诊率低,B超、CT及MR等影像学检查表现为胰腺的囊实性肿块,但对肿瘤的诊断仅起到定位及提示病变性质的作用,极易误诊为胰腺的其它囊实性病变,如无功能胰岛细胞瘤、胰腺假性囊肿、胰腺黏液性/浆液性囊腺瘤(癌)等。该病的确诊主要依据组织病理及免疫组化检查。组织学上, SPTP由实性区、假乳头区和囊性区混合组成;假乳头区瘤细胞以纤维血管为轴心排列,所形成的假乳头结构是本病的特征性改变。本组病理镜检,均可见由大小较为一致的肿瘤细胞围绕纤维血管轴排列成分枝状假乳头结构。但Pettinato [5]等认为,若青年女性影像学发现胰腺囊实性占位,首先考虑到 SPTP 诊断。本组术前诊断为 SPTP的6例病人,正是对本病有临床认识之后,依据此临床特点做出的。目前尚未见SPTP对放、化疗敏感,手术切除才是首选的治疗方法,且肿瘤大小并不决定其可切除性[6]。手术方式及切除范围取决于肿瘤的部位、大小、有无浸润生长及包膜是否完整、肿瘤有无远处转移,包括局部肿瘤切除、胰头十二指肠切除及远端胰腺切除等。影像学检查如血管彩超、CTA等对判定肿瘤切除性有指导意义。本组1例行胰头十二指肠切除,5例行包膜内肿瘤剜除术,6例行胰体尾部加肿瘤切除,手术经过顺利;5例肿瘤直径大于8cm,最大1例肿瘤直径达17cm,位于胰腺体尾部,胰头受压已失去正常轮廓,肿瘤与肠系膜血管关系密切,行包膜内肿瘤剜除术,未出现胆瘘、糖尿病及胰瘘等并发症。笔者认为,胰腺实性假乳头状瘤很少出现胰管和胆管梗阻扩张或血管受侵表现,肿瘤周围组织多为推挤移位,故肿瘤大小并不决定其可切除性,对巨大胰腺实性假乳头状瘤不可轻言放弃外科切除;包膜内肿瘤剜除术是治疗胰腺实性假乳头状瘤的一种可行的、安全的手术方法,特别是位于胰头、体部的肿瘤,即使是肿瘤巨大,仍不排除局部完整切除可能,但SPTP毕竟是一种交界性肿瘤,术后应长期随访,特别是针对男性患者,以尽早对恶性倾向病人采取综合干预措施。