胃癌规范化诊疗指南(试行) 1 范围 本规范制定了胃癌(包括食管胃交界癌)的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。 2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。 早期胃癌(early gastric cancer,EGC):是指病变局限于粘膜或粘膜下层,不论有无淋巴结转移的胃癌,在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。 3 缩略语下列缩略语适用于本指南。CEA: (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 4 诊治流程图肿瘤标志物检测、影像学及内镜等检查组织或病理学检查拟诊胃癌病例胃癌门诊继续随访可切除性评估不可切除可切除排除诊断确定诊断部分早期胃癌中晚期胃癌以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗高级别上皮内瘤变粘膜内癌内镜下微创治疗随访<!--[if !vml]--><!--[endif]--> 5 诊断依据 5.1 病因胃癌的病因迄今尚未阐明,但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关:①幽门螺杆菌感染;②亚硝基化合物;③高亚硝酸盐的摄入;④二羰基化合物;⑤真菌;⑥遗传性。 5.2 高危人群 5.2.1 性别:男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。 5.3.2 年龄:胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。 5.3.3 饮食:加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。 5.3.4 吸烟:吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。 5.3.5 治疗:接受过胃部手术。 5.3.6 癌前疾病:慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。 5.3.7 家族肿瘤疾病史:包括家族胃癌史,遗传性非息肉性肠癌,家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。 5.3.8 恶性贫血:常合并萎缩性胃炎。 5.3.9 肥胖:超过正常体重20~25公斤的男性患胃癌风险更高。 5.3.10 经济状况:经济较差的地区,胃癌的发病率较高。 5.3 症状5.3.1 发病时间发病到就诊时间,在3个月之内占10%,在3个月至2年之间占70%,在2年以上占20%。5.3.2 主要症状没有特异性表现。癌症早期几乎不会有症状,以消瘦为最多,其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状,可为上腹不适(包括上腹痛,多偶发),或饱食后剑突下胀满、烧灼或轻度痉挛性痛,可自行缓解;或食欲减退,稍食即饱。癌发生于贲门者有进食时哽噎感,位于幽门部者食后有饱胀痛,偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便,或因胃酸低,胃排空快而腹泻,或患者原有长期消化不良病史,致发生胃癌时虽亦出现某些症状,但易被忽略。少数患者因上腹部肿物或因消瘦,乏力,胃穿孔或转移灶而就诊。 5.4 体征 5.4.1 早期胃癌可无任何体征。 5.4.2 中晚期胃癌以上腹压痛最常见。1/3患者可扪及结节状肿块,坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处,有压痛。胃体肿瘤有时可触及,但位于贲门者则不能扪到。5.4.3 转移性体征转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节,腹膜有转移时可发生腹水,出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结,质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节,并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。5.4.4 伴癌综合征包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着,尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。 5.5 辅助检查 5.5.1 实验室检查 5.5.1.1 血液检查 常见贫血,约50%为缺铁性贫血,是长期失血所致;或由营养缺乏导致恶性贫血,则见巨幼细胞贫血;血沉增快。 5.5.1.2选大便潜血试验 大便潜血试验常呈持续阳性,检测方便,可辅助诊断。 5.5.1.3 肿瘤标志物检测 目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等,但特异性均不强,联合检测可增加其灵敏性及特异性。 5.5.1.3.1 CEA 癌胚抗原是一种富含多糖的蛋白复合物,是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原,可评价胃癌的预后。与进展低分化腺癌相关,亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关,可与其它指标联合应用以评价胃癌的化疗疗效。如CEA水平下降范围>50%或降至正常范围并持续4周以上,可作为治疗有效指标,如治疗后持续增高,提示预后不良。 5.5.1.3.2 CA19-9(可选择) 是一类含黏液成分的大分子糖蛋白,与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关,是胃癌患者独立判定预后的指标。血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短,可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植,是比CEA更为敏感的指标。 5.5.2 影像学检查 5.5.2.1 胸部X射线检查 必须同时拍胸部正位和侧位片,排除有无肺转移,对于胸片发现病灶而难以定性的可选用胸部增强CT检查。 5.5.2.2 上消化道造影检查 作为胃癌诊断首选常规检查。行气钡双重对比造影有助于观察肿瘤在胃腔内侵润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等,并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等,与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。 5.5.2.3 CT检查 CT检查已广泛应用于临床,有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处(如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等)转移。对于胃部肿瘤较大者,建议行腹部、盆腔CT检查,以了解盆腔有无转移,特别是对于女性患者,观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者,均应行增强CT扫描,有助于检出微小转移灶。 5.5.2.4 MRI检查(可选) 受设备、扫描技术及检查费用等因素影响,MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查,但对于超声或CT检查怀疑肝转移的患者,MRI有助于明确诊断。 5.5.2.5 超声检查 超声检查简单易行、价格便宜,可作为胃癌患者的常规检查。主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移,也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检,有助于肿瘤诊断及分期。 各种检查诊断报告均应体现TNM分期理念。 5.5.3腔镜检查 5.5.3.1 内镜检查 是胃癌诊断中最重要的手段之一,对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择具有重要作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外,内镜检查前必须充分准备,建议应用去泡剂和去粘液剂,仔细观察各部位,采集图片,对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察,进行指示性活检,这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率,是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。 5.5.3.2 超声内镜检查 可直接观察病变本身,还可通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结,是一种较为可靠的胃癌术前分期方法,有助于胃癌的诊断、临床分期及制定手术方案。 5.5.4 细胞学检查 5.5.4.1 内镜细胞学检查 在纤维镜直视下,用冲洗、擦刷及印片3种方法取细胞,其阳性率较高;或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁,再收集缓冲液,沉渣后作涂片进行细胞学检查,两种细胞学检查阳性率均可达90%以上。 5.5.4.2 腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学检查 可明确是否存在腹腔游离癌细胞(FCC),对指导临床分期具有重要意义。 5.5.4.3穿刺细胞学检查 明确诊断锁骨上淋巴结有无转移。 6 分类和分期 6.1 胃癌的分类胃肿瘤组织学分类(WHO,2000)上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0癌腺癌 8140/3肠型 8144/3弥漫型 8145/3 乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3其他类癌(高分化神经内分泌肿瘤) 8240/3非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性 8936/3Kaposi肉瘤 9140/3 其他恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤,MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3 其他继发性肿瘤 6.2 分期目前为止胃癌的分期仍未完全一致,较常使用的是美国分期系统,日本胃癌分期系统和国际抗癌联盟(UICC)三种。目前最新的胃癌分期采用美国癌症联合协会(AJCC)公布的2009年胃癌国际分期。AJCC胃癌TNM分期(2009年第七版) T分期Tx:原发肿瘤无法评估T0:无原发肿瘤证据Tis:原位癌,上皮内肿瘤,未侵及固有层揭阳市人民医院外科吕文强T1:肿瘤侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有膜或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2:肿瘤侵犯固有肌层T3:肿瘤穿透浆膜下结缔组织,而未侵犯脏层腹膜或临近结构T4:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜或临近结构)T4a:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)T4b:肿瘤侵犯邻近结构注:1.肿瘤穿透肌层,进入胃结肠或肝胃韧带,或进入大网膜、小网膜,但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜,这种情况肿瘤就为T3,如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T4。2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管,T由包括胃在内的最严重处的浸润深度决定。N分期Nx:区域淋巴结无法评估N0:区域淋巴结无转移N1:1-2枚区域淋巴结转移N2:3-6枚区域淋巴结转移N3:7个或7枚以上区域淋巴结转移N3a:7-15个区域淋巴结转移N3b:16个或16个以上区域淋巴结转移注:不论切除及检查的淋巴结总数,若所有淋巴结都没有转移,定为pN0。M分期M0:无远处脏器和淋巴结转移M1:已转移至远处淋巴结和/或其他脏器AJCC胃癌TNM分期表(2009年第七版)0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0T1N1M0IIA期T3N0M0T2N1M0T1N2M0IIB期T4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0IIIA期T4aN1M0T3N2M0T2N3M0IIIB期T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0IIIC期T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0IV期任何T任何NM1 7 诊断和鉴别诊断7.1 诊断7.1.1 临床诊断 主要依据:①早期可无症状和体征,或出现上腹部疼痛、饱胀不适、食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧,腹痛为持续性或失去节律性,按溃疡病治疗症状不缓解,可出现呕血、黑便;②晚期体重下降,进行性贫血、低热,上腹部可触及包块并有压痛,可有左锁骨上淋巴结肿大、腹水及恶病质;③贲门部癌侵犯食管,可引起咽下困难;幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征;④实验室检查早期可疑胃癌,游离胃酸低度或缺乏,红血球压积、血红蛋白、红细胞下降,大便潜血(+);肿瘤标志物异常增高;⑤影像学检查提示胃癌(胃气钡双重对比造影、CT)。 7.1.2 病理诊断主要依据胃镜活检组织学病理诊断。有条件的医疗卫生机构,应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。近年来,临床更重视胃癌的术前分期,根据术前分期制定合理治疗方案。 7.2 鉴别诊断 7.2.1 与胃部良性疾病的鉴别 7.2.1.1 胃溃疡 胃癌无特征性的症状和体征,特别是青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的某些典型X线表现可作为诊断依据,如龛影一般突出于腔外,直径在2cm以内,其口部光滑整齐,周围粘膜呈辐射状,胃壁柔软可扩张等;而进展期溃疡型癌的龛影较大,且位于腔内,常伴有指压痕及裂隙破坏,局部胃壁僵硬,胃腔扩张性差等。但某些胼胝性溃疡易与溃疡型癌相混淆,需要进一步作胃镜活检予以鉴别。 7.2.1.2 胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉) 来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任何年龄,但以60~70岁多见。较小的腺瘤可无任何症状,较大者可引起上腹部饱胀不适,隐痛、恶心。腺瘤表面粘膜糜烂、溃疡出血而引起黑便,临床表现疑似胃癌。X线钡餐检查显示为直径1cm左右,边界完整的圆形充盈缺损,带蒂腺瘤推压时可移动。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆,宜胃镜活检予以确诊。 7.2.1.3 胃平滑肌瘤 可发生于任何年龄,多见于50岁以下。其瘤体多单发,大小2~4cm,好发于胃窦及胃体部,呈圆形或椭圆形。患者常有上腹饱胀不适、隐痛或胀痛。当肿瘤增大、供血不足,形成溃疡时亦可出现间歇性呕血或黑便,约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可与胃癌相区别,但难以确定属平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。 7.2.1.4 胃巨大皱襞症 与浸润型胃癌相似,好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或弯曲改变,而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗。另外,巨大皱襞症常伴有低蛋白血症,而浸润型胃癌可见恶液质。 7.2.1.5 肥厚性胃窦炎 多由幽门螺旋杆菌感染引起,可引起胃窦狭窄、蠕动消失,胃壁有伸展性;浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形、胃壁僵硬、低张造影,两者区别较大。 7.2.1.6 疣状胃炎 多发于青年,常合并十二指肠溃疡,与胃癌较易鉴别。 7.2.1.7 胃黏膜脱垂 胃粘膜脱垂症是由于异常松弛的胃粘膜逆行进入食管或脱入十二指肠球部导致胃黏膜脱垂。通过x线钡餐检查可确诊。腹痛呈周期性、节律性,经胃镜检查较易区别。 7.2.2 与其他胃部恶性肿瘤相鉴别 7.2.2.1 原发性恶性淋巴瘤 占胃部恶性肿瘤的0.5%~8%。多见于青壮年,好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层,病灶部浆膜或粘膜常完整。当病灶浸润粘膜40%~80%时,发生大小不等、深浅不一的溃疡。临床表现有上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、黑便、胃纳减退、消瘦、乏力、贫血等非特异性症状。乙醇常可诱发胃淋巴瘤患者腹痛的发生,少许患者伴有全身皮肤瘙痒症。X线钡餐检查病灶的表现率可达93%~100%,但能确诊为胃淋巴肉瘤者仅10%左右。特征性改变为弥漫性胃粘膜皱襞不规则增厚,有不规则地图形多发性溃疡,溃疡边缘粘膜隆起增厚形成大皱襞;单发或多发的圆形充盈缺损,呈“鹅卵石样”改变。 7.2.2.2 胃肉瘤 占胃恶性肿瘤的0.25%~3%,多见于老年。好发于胃底、胃体,瘤体一般较大,常在10cm以上,呈球形或半球形,由于癌体巨大其中央部常因血供不足而形成溃疡。临床表现主要为上腹部疼痛、不适、恶心、呕吐、胃纳减退、消瘦、发热、上消化道出血。多数患者因瘤体巨大,在腹部可扪及肿物,局部有压痛。X线钡餐检查可见粘膜下型胃平滑肌肉瘤,于胃腔内可见边缘整齐的球形充盈缺损,其中央常有典型的"脐样"龛影;浆膜下型者则仅见胃壁受压及推移征象;胃底平滑肌肉瘤在胃泡内空气的对比下可见半弧形状组织块影。胃镜检查时粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明状,其周围粘膜可呈“桥形”皱襞。肿瘤向胃壁浸润时,其边界不清,可见溃疡及粗大之粘膜皱襞,胃壁僵硬,一般与胃癌不难鉴别。 此外,胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时需与横结肠或胰腺肿块相区别。有肝转移者与原发性肝癌者相区别。鉴别诊断主要通过X线、钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。 8 治疗 8.1 治疗原则 临床上应采取综合治疗的原则。根据病人的机体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率,改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人,应做Karnofsky或ECOG评分(见附录3)。胃癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗及其相关治疗。 8.2 手术治疗 8.2.1 手术治疗原则手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘,远侧部癌应切除十二指肠第一段3~4 cm,近侧部癌应切除食管下端3~4 cm,已被大多数学者认可。现常以D表示淋巴结清除范围,如D1手术指清除至第1站淋巴结,如果达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术,D2手术指第2站淋巴结完全清除。对于远端胃癌,次全胃切除较全胃切除并发症少;对于近端胃癌,肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术;多数进展期近端胃癌宜施行全胃切除。减状手术和姑息性切除的主要目的:①减状,如解决肿瘤引起的梗阻、出血、穿孔等;②减瘤,如将肉眼可见肿瘤尽可能切除,减少肿瘤负荷,便于术后进一步治疗(如放疗、化疗等)。晚期胃癌患者治疗的目的是改善生活质量。 8.2.2 手术治疗模式(适应证) 8.2.2.1 可切除的肿瘤 ①T1a~T3:应切除足够的胃,并保证显微镜下切缘阴性(一般距肿瘤已边缘≥5cm);②T4肿瘤需将累及组织整块切除;③胃切除术需包括区域淋巴结清扫术(D),推荐D2手术,切除至少15个或以上淋巴结;④常规或预防性脾切除并无必要,当脾脏或脾门受累时可考虑行脾切除术;⑤部分病人可考虑放置空肠营养管(尤其是推荐术后进行放化疗者)。 8.2.2.2 无法切除的肿瘤(姑息治疗) ①若无症状则不进行姑息性胃切除术;②不需要淋巴结清扫;③短路手术有助于缓解梗阻症状;④胃造口术和/或放置空肠营养管。 8.2.2.3 无法手术治愈的标准 ①影像学证实或高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移;②肿瘤侵犯或包绕大血管;③远处转移或腹膜种植;④腹水细胞学检查阳性。 8.2.3 手术禁忌证 8.2.3.1 全身状况恶化无法耐受手术。 8.2.3.2 局部浸润过于广泛无法切除。 8.2.3.3 有远处转移的确切证据,包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性转移等。 8.2.3.4 心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷,严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术者。 8.3 放射治疗(不具备放疗条件者转上级医院)放射治疗主要用于胃癌术后的辅助治疗,不可手术局部晚期胃癌的同步放化疗,以及晚期转移性胃癌的姑息减症治疗。 8.3.1 原则 8.3.1.1 胃癌无论术前或术后放疗均建议采用顺铂+/-氟尿嘧啶及其类似物为基础的同步放化疗。 8.3.1.2 胃癌D0-D1根治性切除术后病理分期为T3,T4或N+但无远处转移的病例应给予术后同步放化疗;标准D2根治术后病理分期为T3,T4或区域淋巴结转移较多的建议行术后同步放化疗。 8.3.1.3 非根治性切除局部有肿瘤残存病例(R1或R2),只要没有远处转移均应考虑给予术后局部区域同步放化疗。 8.3.1.4 无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌。如果病人一般情况允许,到具备相应资质的医院给予同步放化疗,期望取得可手术切除的机会或长期控制的机会。 8.3.1.5 术后局部复发病例如果无法再次手术,之前未曾行放疗,身体状况允许,可考虑同步放化疗。放化疗后4-6周评价疗效,期望争取再次手术切除,如无法手术建议局部提高剂量放疗并配合辅助化疗。 8.3.1.6 不可手术的晚期胃癌出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果病人身体状况允许,通过同步放化疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。 8.3.1.7 放疗使用常规或转入具备条件的医院采用适形调强放疗技术。 8.3.1.8 需要术后辅助放疗的病例在放疗前要求肝肾功能和血象基本恢复正常。 8.3.2 疗效评价放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录4)。 8.3.3 重要器官保护采用常规放疗技术或调强适形放疗技术时,应注意对胃周围脏器特别是肠道、肾脏、和脊髓的保护,以避免产生严重的放射性损伤。 8.3.4 放射治疗技术三维适形放疗技术(3DCRT)和调强放疗技术(IMRT)是目前较先进的放疗技术。如医院具备此条件,可用于胃癌治疗,并用CT或PET/CT进行放疗计划设计。 8.4 化学治疗胃癌化疗分为新辅助化疗(不具备条件者转上级医院实施)、术后辅助化疗和姑息性化疗。对于根治术后病理分期为II期和III期的患者,建议术后采用顺铂和5-氟尿嘧啶为主的方案行辅助化疗。对于术后复发、或局部晚期不可切除、或转移性胃癌患者,采用以全身姑息性化疗为主的综合治疗。 8.4.1 原则 8.4.1.1 掌握临床适应证。 8.4.1.2 强调治疗方案的规范化和个体化。 8.4.1.3 所选方案及使用药物可参照规范,并根据当地医院具体医疗条件实施。 8.4.2 疗效评价化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录4)。 8.4.3 常用药物和方案胃癌常用的化疗药物:5-氟尿嘧啶、卡培它滨、替吉奥、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、伊立替康等。常用化疗方案: CF方案(顺铂/5-氟尿嘧啶) ECF方案(表阿霉素/顺铂/5-氟尿嘧啶)及其改良方案(卡培他滨代替5-氟尿嘧啶) XP方案(卡培它滨/顺铂) SP方案(替吉奥/顺铂)9 随访胃癌术后辅助治疗结束后,2年内每隔3-4月应全面复查一次,2-5年内每半年复查一次。5年以后每年复查一次。包括体检,检测肿瘤相关标志物(CEA,CA19-9等),X线胸片、超声、腹盆腔增强CT(半年至1年)、胃镜(每年一次)等。附 录 1 胃癌的病理学描述 胃、贲门癌标本大体检查常规 描述记录 (全胃、胃大部或残胃)切除标本:大弯长 厘米,小弯长 厘米,附幽门环/十二指肠/食管下段,长 厘米 ; 于(贲门/胃底/胃体/胃窦; 小弯/大弯侧) 见 型(早期和进展期)肿物(包括外观描写) :距上切缘 厘米,距下切缘 厘米,大小---×---×---厘米,切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见(糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见)。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米。大网膜,大小---×---×---厘米,有无肿瘤和淋巴结。附 录 2 胃癌病理诊断报告内容1、肿瘤需描述以下5项内容:①组织分型;②组织分级;③浸润深度;④食管或十二指肠浸润(如果切取)、脉管浸润;⑤神经周围浸润。2、切缘需描述近端切缘和远端切缘。3、其他病理所见包括以下8项内容①慢性胃炎;②肠化;③不典型增生;④萎缩;⑤腺瘤;⑥息肉;⑦幽门螺旋杆菌;⑧其他。4、区域淋巴结(包括小弯、大弯、大网膜及单独送检淋巴结)包括切除淋巴结的总数和受累的淋巴结数目。 5、远处转移 6、其他组织/器官 7、特殊的辅助检查结果(组织化学染色,免疫组化染色等) 有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的正确,减少误差;提供充分的病变切片或蜡块以及术中所见等)。附 录 3病人状况评分 1 Karnofsky评分(KPS,百分法)评分见表1。表1 Karnofsky评分 1009080706050403020100正常,无症状和体征,无疾病证据能正常活动,有轻微症状和体征勉强可进行正常活动,有一些症状或体征生活可自理,但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助,不能从事正常工作需要一定帮助和护理,以及给与药物治疗生活不能自理,需要特别照顾和治疗生活严重不能自理,有住院指征,尚不到病重病重,完全失去自理能力,需要住院和积极的支持治疗重危,临近死亡死亡 2 Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS,5分法)评分见表2。表2 Zubrod-ECOG-WHO 012345正常活动症轻状,生活自理,能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床站立,部分生活自理病重卧床不起死亡附 录 4放射及化学治疗疗效判定标准1 WHO实体瘤疗效评价标准(1981)1.1 完全缓解(CR) 肿瘤完全消失超过1个月。 1.2 部分缓解(PR) 肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。 1.3 病变稳定(SD) 病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。 1.4 病变进展(PD) 病变两径乘积增大超过25%。 2 RECIST疗效评价标准(2000) 2.1 靶病灶的评价 2.1.1 完全缓解(CR) 所有靶病灶消失。 2.1.2 部分缓解(PR) 靶病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。 2.1.3 病变进展(PD) 靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较,增加20%,或者出现一个或多个新病灶。 2.1.4 病变稳定(SD) 介于部分缓解和疾病进展之间。 2.2 非靶病灶的评价 2.2.1 完全缓解(CR) 所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 2.2.2 未完全缓解/稳定(IR/SD) 存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。 2.2.3 病变进展(PD) 出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。 2.3 最佳总疗效的评价 最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常,病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。参考文献1、Ajani JA, Bekaii-Saab T, Yang G, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology:gastric cancer. 2009.2、Karam SM. Cellular origin of gastric cancer. Ann N Y Aced Sci, 2008, 1138:162-1683、Hamashima C , Shibuya D , Yamazaki H , et al. The Japaneseguidelines for gastric cancer screening. Jpn 1 Clin Oncol, 2008, 38(4):259-267.4、Leung WK, Wu MS, Kakugawa Y, et al. Asia Pacific WorkingGroup on Gastric Cancer. Screening for gastric cancer in Asia: current evidence and practice. Lancet Oncol, 2008, 9(3):279-287.5、朱正纲,严超,陈克敏,等。内镜超声检查与多层螺旋CT对胃癌术前分期的对比研究.中华胃肠外科杂志,2002, 5(2):99-1036、Jatzko GR, Lisborg PH, Denk H, et al. A 10-year experience with Japanese-type radical lymph node dissection for gastric cancer outside of Japan. Cancer, 1995,76(8):1302-1312.7、Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 2005, 55: 74-1088、Sierra A , Regueira FM,Hernlx}ndez-LiwGin JL, et al. Role of the extended lymphadenectomy in gastric cancer surgery: experience in a single institution. 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中国实用外科杂志,2006,26(1):83-84李幼生 黎介寿1995年黎介寿首次提出术后早期炎性肠梗阻(Early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)的概念, 1997年发表了第一篇有关EPISBO的论著[1],随后又对EPISBO这一概念的产生、特征及诊断和治疗进行了阐述。至2005年3月国内已有146篇有关炎性肠梗阻(CNKI.net,检索词“术后早期炎性肠梗阻”)文章发表,积累了数千例病例的经验,涉及的医疗机构既有乡镇卫生院,也有高等学府的附属医院。近年来我们发现外科医生对此病的认识差异甚大,在此有必要针对该病再谈一下我们的看法,以供参考:1、术后早期炎性肠梗阻的概念及特点EPISBO的定义: 系在腹部手术后早期(一般指术后2周),由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管操作。腹腔内炎症指无菌性炎症, 如腹腔内积血, 积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。这种肠梗阻既有机械性因素, 又有肠动力障碍性因素, 但无绞窄的情况。EPISBO并不是一种新型肠梗阻,仅仅是为了突出其特点及更准确地进行治疗,黎介寿将其称之为“术后早期炎性肠梗阻”[1,2]。EPISBO的特点: 发生在术后早期, 肠蠕动曾一度恢复,部分病人已恢复饮食,此病大部分出现在术后2 周左右;症状以腹胀为主, 腹痛相对较轻或无腹痛; 虽有肠梗阻症状, 体征典型,但很少发生绞窄; 与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关; X 线摄片发现多个液平面, 并有肠腔内积液的现象, 腹部CT 扫描可见肠壁增厚, 肠袢成团;非手术治疗大多有效。国外没有EPISBO这一概念,有人将此类肠梗阻归入术后早期肠梗阻的特殊类型,冰冷腹(“frozen” abdomen),此类肠梗阻难以处理,特点是腹腔内多处致密、血管性及不易分离的粘连,外科医师应在行多处肠切除前,停止徒劳无益的肠粘连分离,而应进行数日至数月的全肠外营养(TPN)治疗[3]。2、术后早期炎性肠梗阻≠术后早期肠梗阻“术后早期肠梗阻”这一概念为国内外学者所接受。国际权威外科专著《Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice》[7](17版)及《Surgery:Basic science and clinical evidence》[8]在论述肠梗阻时均已将“后早期肠梗阻”作为机械性肠梗阻的特殊类型进行论述,强调术后早期肠梗阻在肠梗阻治疗中的重要地位。Ellozy等[9]认为术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据,这一概念得到多数学者的认可[2-4]。其诊断应具备2个条件:(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据;(2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。Pickleman等[6]认为,术后早期肠梗阻诊断应依赖于症状和体征,主要发生在术后7~30d内。术后早期肠梗阻既可以是肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成,也可以是手术操作范围广,创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,即术后早期炎性肠梗阻。由此可见,EPISBO是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式,因此,并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPISBO。EPISBO多发生在术后短期内,在我们?年收治的62例EPISBO中57例(91%)发生在术后2周内,我们临床经验表明EPISBO发生的时间较为固定,这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的,而其它类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。在国内发表的有关EPISBO文章中,有的将术后4周内发生的肠梗阻均归于EPISBO的范围内,这种观点并不准确,不应将EPISBO与术后早期肠梗阻和混淆不清。EPISBO病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。实际临床上其他类型的术后早期肠梗阻并不少见,国际上Pickleman倡导术后早期肠梗阻的采用非手术治疗为主,其研究结果亦表明[6],101例术后早期肠梗阻中78例(符合EPISBO)采用非手术治疗,另外23例需要手术治疗。因此,对于术后早期肠梗阻应区别对待,EPISBO可采用非手术治疗,而其他原因的多数肠梗阻,在非手术治疗无效后应尽快采取手术治疗,以免耽误手术时机而造成肠坏死。3、术后早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻的鉴别诊断EPSBO因肠袢广泛粘连水肿,因此肠管扩张不明显,亦见不到肠型或蠕动波,触不到明显的肠袢或腹部包块;腹胀或膨隆不重,叩诊多为实音;因并存机械性和动力障碍性因素,故肠鸣音减弱、稀少、甚至消失,更听不到气过水声或金属音。全腹CT对EPSBO诊断具有重要价值,CT显示肠壁水肿、增厚粘连、肠腔积气,此外CT还可以排除其他腹部疾患,动态观察有助于了解病变进展情况。术后早期肠梗阻和EPSBO二者临床表现有一定的相似性,即均发生在术后早期,肠蠕动恢复后再次出现肠梗阻的症状,但术后早期肠梗阻中,除了EPSBO,其他原因导致的术后早期肠梗阻有典型的机械性肠梗阻的临床症状和体征。在已发表的文章中,将术后早期出现的肠梗阻存在肠鸣音亢进、气过水声作为EPSBO的主要临床表现和诊断标准之一,这种观点是将术后早期肠梗阻和EPSBO混为一谈。有关EPSBO另一个错误的认识是:只要发生在术后早期的肠梗阻,且经非手术治愈后,特别是经过生长抑素治疗后痊愈即是EPSBO,实际上非手术治疗是EPSBO的主要治疗方法,但并非是其诊断标准。4、术后早期肠梗阻和EPSBO的治疗术后早期肠梗阻90%以上为粘连性肠梗阻,而由肠扭转、内疝和脓肿压迫所致者不足10%[4,6],因此,术后早期肠梗阻应以非手术治疗为主。Pickleman等[6]提出“术后早期肠梗阻多数是由于粘着与炎症引起,宜先行非手术治疗”。Ellozy等[9]前瞻性地观察了242例腹部手术病人术后9个月的情况,术后早期肠梗阻的发生率为9.5%(23/242),其中20例(87%)病人经鼻胃减压治愈,3例(13%)病人非手术治疗无效而采用手术治愈。腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内粘连,而腹腔内粘连有其发生、发展、吸收、部分以至完全消退的过程。故术后早期粘连性肠梗阻的病人中必然有一部分随粘连的消退而自愈。如果对此无明确认识,一味强调早期手术治疗,势必造成大量不必要的手术。EPSBO的出现表明肠粘连及炎症正处于较严重的阶段,此时手术难度很大,不仅难以确定梗阻部位,手术时易导致肠管损伤、手术范围扩大,造成术后出血、感染、肠瘘等并发症,甚至再次发生肠梗阻,反而加重病情、延长病程。EPSBO治疗方法主要是肠外营养,同时辅助生长抑素,必要时加用糖皮质激素,在肠蠕动恢复阶段还可应用肠动力药以促进梗阻肠道运动功能的恢复。对于EPSBO来讲手术应该是其禁忌证。在我们收治的605例肠外瘘病人中有35例是EPSBO手术所致,无1例在术时解除了梗阻,收治的46例短肠综合征中8例是EPSBO广泛剥离后被迫切除大量小肠造成。在认识此病以后本单位收治的72例病人均采用非手术方法治疗获得成功。EPSBO的病程较长,72例病人平均治愈时间(26.4±11.6)d,近来我们收治的一例炎性肠梗阻病人非手术治疗5个月余[2]。在发表的论文中,有不少文章提到应用抗生素,甚至广谱抗生素及抗厌氧菌药物,实际上EPSBO是一种非细菌性炎症,并不需要应用抗生素,由于梗阻肠袢内细菌过量生长产生肓袢综合征时可短期应用抗生素。肠狭窄主要发生在腹内疝或腹腔镜手术套管针部位,Sajja等[10]总结294例术后早期肠梗阻表明病人肠狭窄发生率为2.4%,50.7%的病人需要再次手术,因此,手术仍是术后早期肠梗阻病人重要的治疗方法,这一点有别于EPSBO。
术后早期炎性肠梗阻的诊治《中国实用外科杂志》2000,20(8):456-8一,术后早期炎性肠梗阻的定义腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型,并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同。术后早期炎性肠梗阻(Early Postoperative Inflammatory Ileus,EPII)发生在腹部手术后早期,系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻,腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症如腹腔内积血、积液或其它能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。二,术后早期炎性肠梗阻的病史特点EPII病人必须有近期腹部手术的病史,据统计,绝大多数病例在手术后1-2周内起病。手术过程对胃肠道功能的恢复影响较大,尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素。在我科收治的近1000例肠外瘘病人中,有近1/3的病例曾有EPII的病史,由于经治医生对这种疾病缺乏认识,在治疗过程中沉不住气,同时由于缺乏必要的营养支持手段,在长期禁食的情况下无法维持病人的营养状况,因而把所有的希望都寄托在手术上,导致短期内反复进行外科手术,试图通过分离粘连的方式解除梗阻,殊不知此时的肠管广泛而严重粘连,高度充血水肿,脆性增大,极易受到损伤,反复的手术不但不能解除梗阻,反而由于肠管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重,造成肠功能恢复期延长,甚至形成肠瘘(1)。因此,正确认识EPII有助于确定治疗方案,避免不必要的手术创伤和并发症。三,术后早期炎性肠梗阻的临床症状和诊断EPII的临床表现与其它肠梗阻有相同之处,都表现为腹胀、呕吐、停止排气排便,但EPII有其明显的特殊性。EPII患者除有近期腹部手术的病史外,还有一个较明显的特征,即病人术后可能有少量通气或通便,但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复,可以进食了,因为一旦进食马上出现梗阻症状。在外院转来的病人中,经常可以听到这样的叙述:术后很早就排气了,或者排出少许干便,随后开始进食,但进食后很快出现梗阻。这是典型的EPII症状。EPII的腹痛症状不显著,如病人有剧烈的腹痛,应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素,所以病人通常只表现为胃肠道不通畅,而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著。EPII可能为弥漫性,也可能只局限于腹部某一处,这主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围,局限性病变最多见的部位是切口下方。EPII患者不发高热,腹胀一般为对称性,腹部膨隆,但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重,见不到肠型或蠕动波;腹部触诊有柔韧感,但各部位的柔韧程度不均一,最显著的部位即是肠管粘连最重的部分,一般位于脐周或切口下方,触不到明显的肠袢或包块;腹部叩诊多为实音;听诊可见肠鸣音减弱、稀少或消失,听不到金属音或气过水声,随着梗阻的逐渐缓解,肠鸣音渐渐恢复。全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值,CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连,肠腔积液积气。肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象,同时帮助排除腹部其它病变(如腹腔感染、机械性肠梗阻等)。通过动态观察病人腹部症状、体征以及CT影像的变化,能够了解病变的进展情况。四,术后早期炎性肠梗阻的治疗肠梗阻治疗的基本原则是相同的,包括禁食,胃肠减压和纠正内稳态。除此之外,EPII的治疗还有其明显的特殊性。EPII初期,病人的消化液分泌量可以很大,大量消化液积聚于肠腔内不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张,加重水电解质紊乱,也使肠功能的恢复受到影响,此时应给予生长抑素减少消化液的分泌量。EPII的病程一般较长,我们的统计结果表明病人的平均治愈时间约为一个月左右,因此应做长期打算,长期禁食势必造成病人营养状况的急剧恶化,同时由于禁食、胃肠减压等原因,病人的内稳态也难以维持,因此应及早放置腔静脉导管,积极进行正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段,使病人有条件等待病情的缓解,更是一种重要治疗措施。营养不良造成低蛋白血症,导致肠壁水肿,影响肠蠕动功能的恢复,增加体液从消化道的丢失,甚至造成肠腔狭窄或梗阻,必须通过营养支持才能改善病人的营养状况,甚至在营养支持的同时还应输注血浆白蛋白,并在输注后静脉注射利尿剂帮助多余的水分排出。如不进行营养支持,EPII的治疗效果很难保证。全肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良,促进伤口愈合,纠正水电解质紊乱。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停用。由于认识到EPII是肠壁的一种炎症反应,因此在EPII诊断成立后应开始给予肾上腺皮质激素如地塞米松,促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视病情的严重程度和病人的一般状况而定,通常剂量为地塞米松5mg 静脉注射,每8小时一次,应用一周左右后逐渐停药(2)。治疗开始后应密切观察病情的变化,尤其是腹部体征的变化,经过上述治疗,病人的腹部会慢慢变得柔软,肠鸣音日趋活跃,此时可逐渐停用生长抑素和糖皮质激素。为刺激胃肠道蠕动,同时保护胃粘膜,并帮助清除肠腔内积存的粪便,可用温盐水洗胃和灌肠。对腹部体征已明显缓解但动力较差的病人可应用新斯的明促进肠蠕动。在胃肠道恢复通畅后开始给予普瑞博思帮助胃肠道排空,并维持至能够正常进食。判断EPII是否缓解应遵循以下标准:由于肠梗阻的症状得到缓解,因此病人的腹胀症状消失,排气排便。由于肠道恢复通畅后肠道内积聚的肠液大量排出,因此绝大多数病人在梗阻缓解后解水样便,通过多年的临床实践,我们认为这是判断肠梗阻缓解的一项重要指标。体检时可见胃液明显减少,变清,不含胆汁(但要确定胃管没有进入十二指肠),肠鸣音由原来的稀少转为活跃,腹部由最初的坚韧变为柔软。EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性不大,应以药物治疗(或称保守治疗)为主,不应急于通过手术的方式解除梗阻。由于此时的肠管高度水肿并致密粘连,甚至呈脑回状,剥离时肠管浆膜面广泛损伤渗血,如强行剥离,势必造成术后EPII进一步加重,同时也为机械性肠梗阻埋下了隐患。由于EPII不是肠管某一处的机械性梗阻,无法通过手术解除,为寻找梗阻部位而进行广泛的粘连剥离除造成更严重的肠壁损伤和渗血外,由于肠壁水肿,愈合能力差,肠蠕动功能短时间内不能恢复等因素的存在,极易造成肠瘘,这方面的教训极其惨痛:在我科接收的近1000例肠外瘘病人中,有相当大一部分肠瘘源于EPII后急于手术。Bondarenko-NM曾对306例EPII患者施行手术治疗,其中22例进行多次手术方能解除梗阻,死亡达90例(29.4%)(3);而我科从 1987-1999年共收治EPII患者57例,全部采用非手术治疗。治愈达56例,7例在EPII治愈后择期手术治疗并存症,1例因肺动脉栓塞猝死。平均治愈时间为 27.6±10d,最长达58d;1989年Pickleman也总结了101例EPII,其中78例进行非手术治疗,死亡仅3例。平均治疗时间6.3天,最长17天(4)。药物治疗得以继续进行的前提是病情不再继续恶化或向好的方面发展。虽然EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性极小,但要密切观察病情的变化,一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化,甚至出现肠绞窄的迹象,表明EPII的诊断有误,应立即调整治疗方案,直至进行手术治疗。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断为EPII,导致机械性肠梗阻发生绞窄。五,术后早期炎性肠梗阻的预防在很多情况下,EPII是可以预防的,预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物(包括自体血液和组织碎屑等)都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统,产生大量细胞因子和炎性介质,造成无菌性炎症和肠管粘连,从而导致EPII的发生,所以在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔,清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。我们在对曾在我科做过手术的病人进行二次手术时发现,腹腔冲洗干净的病人腹腔粘连极轻,甚至没有粘连,表明大量的盐水冲洗不但可以预防EPII,也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各种预防肠粘连方法中,最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水冲洗腹腔,其它方法都有不足之处;在手术操作过程中应特别注意保护肠管,避免钝性剥离,采用锐性剥离,尽量消灭肠管粗糙面,使之浆膜化;用湿盐水纱垫覆盖肠管,减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积,有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水;肠排列有外排列和内排列之分,目前外排列的弊端已为大家所认识,渐趋淘汰,但内排列对肠功能的恢复也有影响,不宜滥用;在EPII不可避免的情况下,应事先对腹部骚扰的严重程度有充分的估计,如手术中发现腹腔污染严重,或由于术中广泛的粘连分离和其它原因估计会导致术后肠管广泛粘连时,应警惕EPII的可能性,对术后很早出现的排气症状应慎重对待,延长禁食时间,避免过早进食加重EPII,同时应积极改善病人的营养状况,使病人尽早康复。参考文献(略)
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