今天接诊了一位32岁的乳腺癌患者。她是今年5月才在其他医院确诊的。诊断明确时,她左乳房的肿块已经有9X9cm大小了!医生给她进行了5次术前辅助化疗后施行了左乳房改良根治术,免疫组化:三阴。淋巴结10/11转移。进行了6次化疗及放疗,近期复查:脑部多发转移;肝脏多发转移;纵隔及腹膜多发转移;全身骨头多发转移;颈部及腋窝淋巴结肿大。面对这个病人,我真的不知道该说什么,怎么样才能够给这个患者直面疾病的勇气!患者告诉我,基层的医生一直都告诉她是肿块良性的,还做了穿刺病检证实,所以就大意了。就这样,病情就耽误了!失去了最佳的治疗时机!病人的无知,基层医生水平不高的确是一个大问题!病重如此,医者奈何!!只能是尽人事而听天命了!深深的觉得基层医生的医疗水平应该加强!患者的自我保护意识也应该加强!否则耽误了病情,影响了生命,毁掉了一家人的幸福,真真令人心痛!!
患者提问:疾病:右侧乳腺结节,考虑恶性病情描述:46岁,右乳有肿块,按压不痛,也没有异物流出希望提供的帮助:应不应该作穿刺手术确定肿瘤到底是恶性还是良性?做穿刺会不会导致肿瘤细胞扩散?核磁共振能诊断出良性恶性吗?是不是应该直接做切除肿块手术?桂林市中医院乳腺科卓睿回复: 1、目前国际标准推荐的乳腺癌诊断方法是穿刺组织学活检,在手术前已经可以获得明确诊断的技术,对于下一步手术治疗计划、步骤实施非常重要,而且已经证实对肿瘤转移没有影响,国内外专业乳腺机构都是采用这种方法;直接手术中切除等冰冻快速病理的方法其实已经淘汰,国内多在非专业的综合医院或县级以下医院还在不得不使用,建议选择组织穿刺,快速准确,痛苦损伤小,无转移风险。 2、乳腺核磁(MRI)有一定价值,但不能替代病理,确诊乳腺癌,所以穿刺还是不能避免。 乳腺核磁目前多作为已经确诊乳腺癌后进行肿瘤大小边界,侵润范围判断的工具之一,并不推荐作为诊断乳腺癌的常规检查项目。
卓睿 张彦军 凌文津 石雪枫 董洁 林森 丘平作者单位:541002 广西 桂林,桂林市中医医院乳腺科【摘要】 目的 探讨阻断腹壁下血管后进行术前延迟带蒂腹直肌皮瓣(TRAM)乳房重建的疗效和并发症。方法 13例乳腺癌患者中3例为延迟重建,10例为即时重建,术前阻断腹壁下血管,7~43天后行带蒂腹直肌皮瓣乳房重建术。术后随访观察并发症情况及美容效果。结果 13例重建乳房术后均成功成活。皮瓣主要供血血管腹壁上血管情况(直径、血流状况等)有所改善,术后局部脂肪坏死(<10%)2例,无皮瓣坏死及腹壁并发症发生。随访6~21个月(平均13.3个月),患者均生存,术后无1例局部复发、转移。美容效果:优9例,良3例,一般1例,差0例。结论 阻断腹壁下血管后行术前延迟带蒂腹直肌皮瓣乳房重建,能够改善腹壁上血管供血,重建乳房形态良好,并发症较少,技术简单,值得临床深入研究应用。【关键词】 乳腺癌;带蒂腹直肌皮瓣;乳房重建理想的乳腺癌治疗模式是在肿瘤根治同时保持女性乳房的形态完美。腹直肌皮瓣(TRAM)乳房重建是目前国际上推荐的首选乳房重建方式,因此如何减少其术后并发症成为近年研究的热点。2011年10月至2013年2月,我们对13例乳腺癌患者应用阻断腹壁下血管的方法后进行术前延迟带蒂腹直肌皮瓣乳房重建,随访6~21个月,效果满意。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 13例患者均为女性,年龄32~63岁,平均年龄43.7岁。其中3例为延迟重建,10例为即时重建;即时重建病例中肿瘤最大4.8 cm×4.5cm,最小0.6cm×0. 8 cm(多灶性)。术前5例行空芯针或麦默通活检,5例行彩超或钼钯定位导丝手术活检确诊。病理诊断:浸润性导管癌6例,导管原位癌3例,浸润性小叶癌1例。临床分期:0期3例,I期2例,IIA期5例。3例延迟重建均为浸润性导管癌改良根治术后6~49个月患者,平均25.6个月,临床检查无复发转移。1.2 手术步骤1.2.1 第一次手术:阻断双侧腹壁下血管①.麻醉和体位 全麻或局部麻醉,取平卧位。②按照术前血管彩超定位腹壁下血管在腹部体表标记处,取预先设计的腹部皮瓣下切缘切口部位(通常在腹股沟上3~5cm),在两侧腹部各切开2个3~5cm的切口,切开皮下及腹直肌前鞘,沿腹直肌外缘寻找腹壁下血管束,分别予钛血管夹或缝线结扎左右两侧腹壁下动静脉。(图1)③予不吸收缝线关闭腹直肌前鞘、分层缝合皮肤、皮下组织,关闭切口。1.2.2第二次手术:同侧单蒂腹直肌皮瓣乳房重建①麻醉和体位 在全麻下手术,取头高脚低的屈髋屈膝半卧位。②延迟重建取原手术切口,梭形切除疤痕至下皱襞之间皮肤,分离胸部皮下组织形成新的乳房腔隙,重新制作乳房下皱襞。即时重建行乳腺癌改良根治术或保留皮肤的乳腺癌改良根治术、保留乳头乳晕单纯切除术。选择梭形或皮纹切口,扩大切除肿瘤表面或活检切口1~2cm范围皮肤,完整切除乳腺组织。常规行前哨淋巴结活检均未见转移淋巴结。导管原位癌保留乳头乳晕复合体。即时重建组行改良根治术4例,保留皮肤改良根治术3例,保留乳头、乳晕单纯切除术3例。③腹直肌皮瓣切取移植 供区采用腹部横梭形切口,切口长度、宽度根据乳房皮肤缺失范围和腹部张力情况决定,一般长25~35cm,宽12~20cm。切开皮肤后,保留皮下全层厚脂肪,沿腹直肌前鞘潜行剥离至剑突及肋弓下2~3cm,制造10cm宽皮下转移隧道;游离同侧腹直肌,在远端切断腹直肌蒂,将皮瓣经皮下隧道转移至胸前。参照被切除的乳腺组织和健侧乳房情况切取足够的组织量,常规切除全部IV区及部分III区皮瓣以保证血供,我们的经验是保留至少超过切除量20%的组织量才能获得满意的远期效果。术中注意妥善保护腹壁上血管蒂。腹部供区仔细止血,修复腹壁缺损及重新定位脐后放置负压引流,拉拢缝合腹部切口。④ 乳房重建塑形 以健侧乳房为参照将腹直肌皮瓣修剪塑形,并无固定模式,以尽量减少蒂部血管牵拉扭曲不影响血运为度。一般不必固定于胸大肌上,以便形成自然下垂。术中采用屈髋屈膝半坐位情况下进行观察对比,关键是注意保持重建乳房形态与健侧乳房形态的对称性。在术区置负压引流。最后根据乳房皮肤切口的大小形状修剪皮瓣表皮,形成真皮化创面,与胸壁皮肤缝合。1.3 术后处理 患者术后腹部腹带加压包扎,以压迫腹部供区,减少并发症为主;注意保护乳头,避免压迫过度引起的缺血坏死。术后采用屈髋屈膝半坐位,以利于减小腹壁张力,便于术区引流和重建乳房形成自然下垂。术后腹部的引流量较多,约100~200 ml/天,以后逐渐减少,5~7d左右,少于20ml/天时可拔除引流管。部分患者术后腹部轻度疼痛及紧迫感,重建乳房轻度肿胀,手感偏硬,一般不需特殊处理,数月后症状逐渐减轻消失、乳房变软。2 结果2.1 腹壁上血管变化:带蒂腹直肌皮瓣主要供血血管为腹壁上血管,因此予血管彩超测量腹壁上血管直径,血流量等在术前及术后的变化,观察评价皮瓣血供情况。本组术前阻断腹壁下血管,最短7天,最长43天后重建。分别在3、7、10及14天复查彩超,结果详见表1。临床初步观察延迟后不同时间皮瓣血运变化,3天后已经出现改善,一周后改变明显(P<0.05)。2.2 治疗效果 13例重建均获成功。术后局部脂肪坏死(<10%)2例,无皮瓣完全或部分坏死及腹壁并发症发生。术后并发症发生率15.38%。2.3 随访结果 随访6~21个月(平均13.3个月),患者均生存,术后无1例局部复发、转移;术后随访未见腹壁软弱、腹壁疝等远期腹壁并发症发生。术后6个月内重建乳房可有轻度萎缩,萎缩程度10%左右,6个月后基本定型。术后6个月采用Harris标准评价重建乳房美容效果[1]。优:重建乳房与健侧乳房大小基本相等,位置对称,患者非常满意;良:重建乳房与健侧乳房大小相差不多,着装后双乳无明显区别,患者比较满意;一般:双侧乳房明显不对称,着装后双乳区别明显,患者不满意;差:重建乳房严重变形。美容效果:优9例,良3例,一般1例,差0例,优良率为92.3%。3 讨论3.1 带蒂腹直肌乳房重建的探讨 有资料显示,乳房重建术后患者的生活质量明显高于乳腺切除加放疗或单纯乳房切除的患者[6]。传统的背阔肌肌皮瓣由于组织量不足常需要与假体联合使用,虽然扩展性背阔肌肌皮瓣利用周围的脂肪组织可以提供重建乳房组织量,但由于肌肉成分比例较大导致萎缩不可避免,远期效果仍不够理想。由于腹直肌皮瓣携带大量的脂肪组织,重建乳房的萎缩程度要比扩展型背阔肌肌皮瓣明显减少,是乳房重建最适合的自体组织。目前,自体腹直肌皮瓣乳房重建是国际推荐的首选手术方式之一。 20世纪90年代,随着显微外科应用于游离皮瓣乳房重建,旨在减少腹部损伤和改善血供,但最近不同学者研究得出类似结论:游离皮瓣与带蒂皮瓣术后并发症、患者满意度等基本相同,没有表现出明显优势,但带蒂移植手术时间短,成功率高,较游离皮瓣技术简单,操作方便。因此,最近TRAM带蒂皮瓣重新受到重视,而如何改善血供、减少其并发症成为研究的热点。3.2 术前延迟重建的探讨:研究发现皮瓣移植分两次或多次步骤完成,皮瓣供血可以通过未受干扰的分支血管获得改善,皮瓣血管远端区域组织较一次手术移植成活率更高,称为“延迟现象”。鉴于以上理论,国外将术前延迟TRAM移植应用于术前高风险患者以降低皮瓣坏死率。术前阻断腹壁下血管的方法减少了使用双蒂TRAM的必要,延迟后血供效果甚至可以媲美游离TRAM或DIEP而不需使用显微外科技术和增加风险,而成为一种改善皮瓣血供安全有效的方法。其缺点是需要2次手术,对延迟重建影响不大,但即时重建有可能推迟乳腺癌手术治疗时间。临床上我们对于即时重建的经验是术前血管阻断通常与前哨淋巴结活检同时进行,一周后行改良根治和即时重建手术。通过初步观察发现延迟后皮瓣血运3天后出现改善,一周后改善明显,本组病例大部分在阻断术后7~14天内完成重建,2周至更长时间由于病例不足,需要今后进一步研究完善进行探讨,但我们认为延迟7~14天左右行乳房重建在临床上是合理可行的。文献报道TRAM重建术后并发症发生率为30%左右,本组术后并发症发生率15.38%,均为轻度<10%的局部脂肪坏死、液化或形成硬结,无局部皮瓣坏死等严重并发症发生,虽然病例数尚不足,但提示该延迟方法对降低术后并发症可能有一定价值。3.3 带蒂腹直肌乳房重建临床体会我们的几点体会是:①选取同侧单蒂腹直肌皮瓣,蒂相对更长,便于重塑,也避免对侧肌蒂转移导致胸前区膨隆的美观缺陷;同时采用腹部横梭形切口,位置隐蔽,类似剖腹产疤痕,术后可遮盖,美容效果好。②游离的皮瓣不必过分缝合固定于胸大肌上,应有一定活动度;我们的经验是将同侧腹直肌皮瓣旋转180度,肚脐缺口朝下,III区在内侧,II区在外侧,尤其是缝合后的脐缺口朝下可以形成皮瓣自然卷曲和下垂,而且疤痕隐蔽,美观性好;同时多余皮肤尽量不予切除,而是去表皮呈真皮化,与胸壁切口皮肤缝合,既利于保护血供,降低缝合张力缩小疤痕,又便于增加容量塑形和下垂感产生;③即时重建切除乳腺和制作皮下隧道时应尽量保留乳房下皱襞,便于塑形和对称;延迟重建新乳房下皱襞与对侧乳房对称即可,由于腹壁皮肤需要张力缝合关闭供区,术后双侧下皱襞往往下移1.5~2cm;④准确评估、切除IV区及部分III区皮瓣,以形成合适的再造形状和体积;尽量避免修剪皮瓣操作,确有必要修剪过于肥厚的皮瓣组织时,注意应从皮瓣深面修薄脂肪,由于腹直肌皮瓣血管网自皮下向脂肪层深入,如果从皮肤面浅层修薄极易损伤血管网造成术后局部皮瓣缺血;⑤腹直肌的切取和肋间神经的处理:在游离腹直肌蒂过程中,同侧肋间神经基本离断不可能保留,该侧腹直肌功能完全丧失,鉴于此,我们认为不必保留部分腹直肌,切取完整腹直肌作为肌蒂更为合理,而且对血供的保证也更为有利;但特别注意位于剑突附近皮瓣转移轴区的第8肋间神经较为隐蔽,术中应仔细分离并予切断,避免因其引起的转移轴区皮下隧道内肌肉收缩,损伤腹壁上血管;同时该处肌肉失神经化萎缩有利于皮瓣转移和减小胸前区肌蒂膨隆畸形;⑥肋缘动脉的探讨:肋缘动脉在腹壁上动脉外侧发出后,在腹直肌后面沿肋弓下缘走行,距肋弓1.5cm,67%肋缘动脉比腹壁下动脉本干粗。以腹壁上动脉和腹直肌上部为蒂的肌皮瓣制作过程中如能保护好肋缘动脉,血供来源将更有保障。我们的经验是将肋弓下缘2cm以内的腹直肌和腹直肌前鞘保留在皮瓣上就能较好的保护好肋缘动脉。⑦腹壁缺损的修复:腹部并发症为带蒂腹直肌皮瓣重建主要并发症之一,对缺损区分层加强缝合可以降低腹壁张力,同时对于脐重新定位及恢复腹壁优美曲线有很大帮助;我们的经验是采用3层折叠缝合腹直肌后鞘及前鞘关闭同侧缺损区,健侧腹直肌前鞘折叠缝合1层加强张力并将脐引回腹壁中线,尽量不使用补片修复,避免补片引起的术后不适及感染可能。⑧腹直肌皮瓣大部分为脂肪组织,肌肉成分少,重建乳房萎缩程度不大,但鉴于重建乳房存在萎缩的可能性,在手术时,在双侧乳房形态基本一致的前提下,应预先使重建乳房体积较健侧大20%左右。本组重建乳房美容效果优良率达92.3%;⑨由于重建的原则是“恢复原样”,因此每一例重建的乳房都应因人而异,形态不一,“还原、对称”原则是重建的唯一标准;在实际临床工作中,尽管目前国内患者难以接受二次整复手术,但部分病例的确还是需要考虑术后6个月后进行二期修复或缩小健侧乳房以达到两侧对称。本组1例美容评价一般即为难以一次手术达到双侧完全对称所致。近20年来,TRAM带蒂皮瓣作为自体组织乳房重建的世界标准地位并没有改变,并且近年来重新受到重视。尽管目前游离DIEP皮瓣备受推崇,但技术条件和经验要求相对高,风险较大,远期疗效尚存在争议,临床还需要严格掌握其适应症,理性慎重开展。因此,如果今后能够进一步改善皮瓣供血和腹部并发症两个问题,简便的TRAM带蒂皮瓣临床实用价值将更高。尽管本组病例数尚不多,但通过初步观察发现阻断腹壁下血管后行术前延迟带蒂腹直肌皮瓣乳房重建,能够改善皮瓣供血,重建乳房形态良好,并发症较少,技术简单,值得今后进一步深入研究应用。
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