朱君华
主任医师 教授
3.7
中医消化科柴可夫
主任医师 教授
3.7
中医消化科郑红斌
主任医师 教授
3.7
中医消化科金国梁
主任医师 教授
3.6
中医消化科曹燕飞
副主任医师
3.6
中医消化科张卫星
主任医师
3.5
中医消化科朱惠芳
主任医师 教授
3.5
中医消化科张咩庆
主任医师
3.5
中医消化科楼敏华
副主任医师 副教授
3.4
中医消化科王改梅
副主任医师 副教授
3.4
曹灵勇
主任医师 副教授
3.4
中医消化科周亮
副主任医师 副教授
3.3
中医消化科朱松生
副主任医师 副教授
3.3
中医消化科沈健
副主任医师 副教授
3.3
中医消化科朱海燕
主治医师
3.3
中医消化科施一春
主治医师
3.3
中医消化科连建伟
3.3
中医消化科姚真敏
3.3
中医消化科史奎钧
3.3
胃食管反流病(GERD)是由胃内容物反流入食管引起不适症状、伴或不伴有并发症的一种疾病,为临床常见病,常影响患者生活质量。近年来随着人们生活水平提高,对于GERD的关注度也越来越高。2014年我国GERD诊治共识在2007版共识基础上再次更新,结合了当前的最新研究进展,用于指导临床实践。共识的发布对规范临床实践意义重大,为了更好地促进共识落地,本文将结合临床实践中有关GERD诊疗的常见问题,对新共识中关于GERD诊疗的相关推荐进行回顾,供读者参考。 Q1是否能根据典型症状对GERD进行诊断? 专家共识意见指出,反流、烧心是GERD患者最为常见的典型症状(推荐等级A+占93.3%,证据等级为高质量)。正是因为GERD的特点在于其典型症状突出,国内外多部指南指出,临床医生可根据患者的以上两种典型症状拟诊GERD。系统回顾提示,烧心和反流诊断食管炎的敏感度为30%~76%,特异度为62%~76%。 尽管如此,对于临床基于症状诊断GERD还存在挑战,即如何有效识别反流和烧心?虽然共识中对反流(胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉)和烧心(胸骨后烧灼感)进行了明确定义,但患者语言表达的差异及客观评估手段的不完善使准确识别这两种典型症状存在困难。因此,如何加强患者报告自身症状的标准化值得思考。目前认为,诊断问卷如GERD诊断问卷(GerdQ)可辅助提高GERD的诊断率。 Q2PPI试验和内镜检查何时应用? PPI试验 虽然基于症状诊断GERD的敏感性和特异性并非十分理想,但这并不意味着每位具有典型症状但无其他报警症状的患者均需要接受诊断性评估。对于此部分患者,质子泵抑制剂(PPI)试验即是一个合理的非侵入性选择。但有学者认为,与基于症状诊断相比,PPI试验诊断GERD的敏感性与特异性并未提高。 我国共识意见指出,PPI试验简便有效,可作为GERD的初步诊断方法(推荐级别A+占64.71%,证据等级为高质量)。对于拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者,尤其是上消化道内镜检查阴性时,可采用PPI诊断性治疗(标准剂量PPI每日两次,治疗2~4周),如症状减轻50%以上,则可判断为PPI试验阳性,并确诊为非糜烂性反流病(NERD)。尽管数据显示PPI试验特异性不高,但是其在临床可操作性强,共识认为具有较高的临床实践意义。 对于PPI疗效不佳或复发者可进行食管反流监测,评估患者症状难以控制的原因。有荟萃分析示服用PPI后进行反流监测,弱酸反流是最常见的反流形式,是PPI疗效不佳的重要原因。 内镜检查 基于胃癌和食管癌均是我国的高发肿瘤,胃镜检查已得到了较好的普及,且成本低,因此建议对具有反流症状的初诊患者先行内镜检查,以排除肿瘤等疾病。但对于内镜检查正常者不推荐进行常规食管活检。这是共识基于我国的特殊国情做出的推荐。 Q3以非典型症状就诊的患者,如何判断其应进行GERD评估? 在临床上,部分患者并无反流、烧心症状,而是表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、暖气等不典型症状。我国GERD流行病学调查提示,表现有胸痛和上腹痛及上腹痛的GERD患者比例分别为37.6%和35.5%。除上述不典型症状外,GERD患者还可伴随食管外症状,包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等。 对于这些症状不典型患者,初诊可能在其他专科进行,诊断需多学科专家共同讨论确定。一般来说,对于因胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型症状就诊的患者,需排除非反流因素后才考虑进行胃食管反流评估。如胸痛患者,需先排除心脏因素后,才考虑是否为GERD,此时可考虑应用食管反流监测及PPI试验对患者进行评估。对于出现食管外症状的GERD患者,其症状的出现可能是多因素作用的结果,GERD并不一定是唯一因素。对于这类患者,也应先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎,若有典型的反流症状可进行PPI试验。虽然目前对于PPI试验用于食管外症状患者胃食管反流评估仍存在争议,但鉴于当前尚无其他更好的替代方法,且考虑到PPI试验简便、无创,目前仍被广泛用于GERD的诊断。 对于PPI治疗无效的食管外症状患者,需进一步评估寻找相关原因。 Q4GERD如何治疗? 改善生活方式 共识意见指出,减肥、戒烟、抬高床头等生活方式的改善对减轻GERD症状可能有效。肥胖与GERD症状及并发症发生率增加相关,有研究显示减轻体重可改善GERD症状,因此,对于超重的GERD的患者,建议减肥。睡觉时抬高床头及睡前2~3小时内避免进食被认为对改善食管酸反流有益,但改善程度有限。 PPI治疗 截至目前,PPI仍然是治疗GERD的最有效药物。共识指出,GERD的治疗目标是治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量和预防并发症。在安慰剂对照的研究中证实PPI对缓解GERD症状和愈合反流性食管炎均有很好疗效。那么在临床上我们应如何选择PPI呢? 抑酸是PPI治疗GERD的作用机制,而pH>4是衡量PPI抑酸效果的重要指标。研究数据显示,实现GERD治疗中最优胃酸抑制需要在24小时中患者胃内pH>4的时间达到16小时。对于单剂量PPI治疗无效的患者,共识意见指出在确认患者治疗依从性的基础上,可改用双倍剂量;一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。支持该推荐意见的临床证据之一是2009年发表的一项多中心、观察性临床研究。该研究对3887例初始采用奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑治疗后换用埃索美拉唑(40 mg/d)的患者进行了满意度调查,结果显示有约70%的患者表示获得了更为满意的疗效(Clin Drug Investig 2009,29:803)。对于使用双倍剂量PPI时,共识建议分两次分别在早餐前和晚餐前服用,这种方式可更好地控制胃内pH值。 在PPI治疗疗程方面,共识意见认为,PPI治疗GERD使用疗程至少8周。2006年发表的一项荟萃分析对比了PPI治疗4周和8周对GERD的疗效,结果表明,与治疗4周相比,治疗8周可将症状缓解率和食管炎愈合率提高10%以上。 对于PPI停药后症状复发、重度食管炎(LA-C和LA-D级)患者通常需要PPI长疗程维持治疗。但值得指出的是,对于PPI治疗有效但需长期服药的患者,抗反流手术(如腹腔镜胃底折叠术)也是一种可行的治疗选择。 共识指出,对于采用双倍剂量PPI治疗8~12周,烧心和反流等症状仍无明显改善时可诊断为难治性GERD。对于此类患者首先判断症状是否由反流造成的,如确定为与反流相关,则应对PPI治疗进行优化。确定患者依从性为第一步。当PPI治疗效果不佳时,换用另一种PPI似乎是较为可行的方法。 另外,值得提出的是,西方国家的数据显示,长期应用PPI治疗可能增加难辨梭状芽胞杆菌感染风险,但我国尚无相关的研究数据,因些,临床医生在诊疗工作中应收集此方面的数据,为更好的治疗提供证据支持。 除上述内容外,在GERD的治疗中还包括了手术治疗等其他治疗措施及随访监测(包括治疗期间和治疗后),这同样是GERD诊疗流程的重要内容。整体来说,对于GERD的诊疗,典型症状的识别并基于症状进行诊断是最为简单实用的方法,结合其他的有效方式可提高症状诊断的准确性。而在治疗方面,PPI治疗为首选,临床医生在实际工作应不断总结经验,收集我国人群应用PPI治疗的有效性及安全性数据,为更好地治疗提供充分的依据,从而造福于患者。
提到胃食管反流病,很多患者打来电话都想多了解一点关于它的病因,它的临床表现,都需要做哪些检查,还有怎样治疗。 现在我就将胃食管反流病用最通俗易懂的语言描述一下,让所有患者朋友都能很好的理解。 首先,胃食管反流病,无非就是胃或十二指肠里的内容物通过一些方式反流入食管内而引起的烧心、胸痛等症状。 其实我们正常人也都经常有反酸,烧心等症状,但是它就不叫胃食管反流病,因为,虽然有反流,有烧心,但是只是一过性的,经过我们自身的防御功能和食管的自主蠕动能力,又将反流物送回到胃内,所以,并没有产生疾病。 可是疾病是怎么产生的呢?并不是一两个因素就导致的,它是多因素,多方面的,但是它也有主要因素和次要因素。 主要因素一个是抗反流防御机制的减弱,最主要的是食管下括约肌压降低,如某些激素(缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等)、食物(高脂肪、巧克力等)、药物(钙拮抗剂、地西泮)等因素可导致LES压降低。另外腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等)均可引起LES压相对降低而导致胃食管反流。 次要因素有食管的清除作用下降,如食管裂孔疝。还有食管的黏膜屏障作用的下降,如长期吸烟、饮酒以及抑郁等,将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。 另一主要因素是反流物对食管黏膜的攻击作用,其受损程度与反流物的质和量有关,也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分,近年也检测证实存在胆汁反流,其中非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子,参与损害食管黏膜。 其次,胃食管反流病的临床表现多样,轻重不一。 烧心、反酸是本病最常见的症状,常在餐后1小时出现,卧位,弯腰或腹压增高时可加重,部分患者可在夜间入睡时发生。也可出现胸痛,可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后,有时酷似心绞痛,部分患者可出现吞咽困难或吞咽疼痛,引起食管外症状时可出现咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘,一些患者诉咽部不适,有异物感,棉团感或堵塞感。 再次,胃食管反流病的相关检查。 1.内镜检查,是反流性食管炎最准确的方法。 2.24小时食管pH检测,是诊断胃食管反流病的重要检查方法。但要注意在行该项检查前3日应停用抑酸药与促胃肠动力的药物。 3.食管吞钡X线检查,可帮助排除食管癌等其他食管疾病。 4.食管滴酸试验,我院暂时还没有开展。 5.食管测压,可测定食管下括约肌(LES)的长度和部位,LES的压力,食管体部压力及食管上括约肌(UES)的压力等,当LES压力低于正常时易导致反流。 最后,胃食管反流病的治疗。 其治疗目的是控制症状、治愈食管炎,减少复发和防治并发症。 一、一般治疗包括: 1.改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高15~20cm。避免睡前两小时内进食,白天进餐后亦不宜立即卧床。 2.注意减少一切引起腹压增高的的因素,如便秘、肥胖、紧束腰带等。 3.应避免进食使LES压降低的食物,如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶。 4.应戒烟及禁酒。 5.避免应用LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。如一些老年患者因LES功能减退易出现胃食管反流,如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙拮抗剂可加重反流症状,应适当避免。 6.一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状,尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂,并加用抗反流治疗。 二、药物治疗包括: 1.促胃动力药物,如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等,只适用于轻症患者,或作为与抑酸药合用的辅助治疗。 2.抑酸药,(1)H2受体拮抗剂,如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,适用于轻、中症患者。(2)质子泵抑制剂,如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等,特别适用于症状重、有严重食管炎的患者 三、抗返流手术治疗 抗返流手术是不同术式的胃底折叠术,目的是阻止胃内容物反流入食管。对确诊由反流引起的严重呼吸道疾病的患者,质子泵抑制剂疗效欠佳者,宜考虑抗反流手术。
烧心、反酸、嗳气和剑突及胸骨后疼痛不适是胃食管反流病的特征性症状,如果1周内出现这些症状2 次以上,且持续数周,则可被诊断为胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD),胃内容物常反流入口腔或食管。而胃食管反流还可继续向上流动而反流至咽部,进而可形成细微颗粒或雾状物而被喷入喉头,吸入气管,支气管和肺部,导致严重的咳嗽,咳痰,甚至导致喉痉挛及呼吸困难。 胃食管反流病:当食管下括约肌压力不足(松弛)或存在食管裂孔疝时,胃内的酸或食物就会反流入食管,引起食管内的刺激症状(烧心、反酸、嗳气和剑突及胸骨后疼痛不适)和黏膜损伤(食管炎、食管溃疡、Barrett食管、甚至食管狭窄和食管癌),反流至咽喉及气管可引起慢性呼吸道疾病(咽喉炎、咳嗽和哮喘)。在汪忠镐院士的带领下,汪忠镐院士基于自身得病的经历、经验及大量的病例、实验研究对该病的10年研究进行了如下分期: 第1期胃内容物进入食管,引起烧心、胸骨后疼痛不适,胸骨后烧灼感、胸痛、背痛、嗳气、腹胀、胸腹部气顶、吞咽困难等症状。 第2期反流物到达咽喉部形成咽喉反流,引起咽部异物感、咽喉疼痛、癔球症、咳粘液、声音嘶哑,乃至咽喉部病变等。 当疾病进展至第三、四期时,则导致严重的反流性胸痛、反流性咳嗽、呼吸困难或哮喘样发作,严重者甚至可以引起致命的喉痉挛。有些病人还会因长期反流导致吸入性肺炎反复发作、慢性肺损伤、肺间质纤维化,甚至整个肺毁损,最终需要肺移植。 目前治疗包括药物、饮食及生活习惯改变方案,也会建议手术治疗。 ●症状 GERD 最常见的症状为胸骨后烧灼感,即烧心,还有食物或液体反流,及反酸。其他食管外症状包括慢性胸痛、咳嗽,哮喘,咽喉痛或嘶哑,以及牙齿侵蚀等。 同时须重视鉴别诊断,如果你感觉到胸内有压力感或疼痛,气促,恶心或呕吐,这可能为心脏病发作的表现——应当即刻寻求紧急救护。 ●诊断 医生会根据你的症状以及你的症状是否会在治疗后改善这两方面来进行诊断 GERD。其他检测手段包括: 胃镜:黏膜是否破损,是否贲门松弛或裂孔疝; X 射线扫描上消化道来探测食管疾病或者其他疾病; 测酸、测压技术,用以评估食管肌肉的收缩,及明确反流程度。 ●治疗 目前有许多可以在家里尝试的治疗方法。随着疾病持续的变化进展,你可能需要接受至少 1 项治疗方案。 药物治疗:药店即可售的药物包括抗酸药,以及抑制胃酸分泌即减少胃酸的药物——H2 受体阻断剂(比如雷尼替丁)和质子泵抑制剂(比如奥美拉唑)。 饮食改变:有人发现避免吃巧克力、咖啡、薄荷,油腻或辛辣的食物,番茄产品,以及酒精可能是有益的。 其他治疗:包括戒烟,避免暴饮暴食,在睡前 2-3 小时避免进食,如果超重或肥胖就尝试减肥。如果你的症状在晚上加重,将你的床头支撑太高 6-8 英寸可能会有所帮助。须注意,使用额外的枕头或靠垫并不能帮助缓解 GERD 症状。 ●手术 腹腔镜下胃底折叠术是抗反流手术的金牌手术。手术程序涉及折叠胃部的高处部分(即胃底),将胃底完全包绕食管下段,使胃内正压传到围绕食管的这个“新建衣领”,形成单向活瓣,这样食物可以从食管流入胃,但不可由胃反流入食管。本中心开展腹腔镜胃底折叠术近10年,积累了近3000例的手术经验,为全国之最,近10年的术后随访发现该手术无论对于反流的反酸、烧心、胸痛,而且对于反流所致的慢性咽炎、慢性咳嗽和顽固性哮喘均有良好的长期疗效。 ●并发症 如果不及时治疗,GERD 会引起很多食管疾病,包括溃疡、吞咽问题,或导致 Barrett 食管形成,增加其进展为食管癌的风险。
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