中西医结合诊治慢性萎缩性胃炎——大连大学附属中山医院中医科于家军1、当遇到吃饭没胃口、出现消化不良等症状,人们常会说脾胃不好,那么脾胃有什么功能呢中医的脾胃不是现代医学解剖学上的脾与胃,就生理和病理而言,中医所讲的脾胃包括了整个消化系统。其主要功能,就是:受纳和运化。“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”就是说,胃主受纳,就像一个粮仓,食物进入胃以后,由胃进行磨化腐熟,变成容易消化的食糜,下传于小肠进一步消化。而脾则是这个粮仓的物流公司,主管运化,把胃腐熟的水谷,化生为精微营养物质向上传输,通过心肺作用化生气血,营养全身;同时把代谢的水湿通过肺和肾,化为汗液和尿液排出体外。脾和胃通过升降完成消化吸收的整个过程。脾主升清,胃主降浊;脾宜升则健,胃宜降则和,如胃失和降,中焦枢机不利。浊气在上,则生瞋胀,必然影响胃口,严重时会出现厌食等症状;出现口臭、脘腹胀闷等症状。若胃气不降反而上逆,则出现恶心、呃逆、嗳气等症状。脾不升清,清气在下,则生飧泄,腹泻便溏,水湿痰浊潴留体内,气血生化不足,出现乏力、肢体困重等。2、脾胃不好可以导致消化系统哪些疾病,最常见为哪种?脾胃升降失和,中焦气机逆乱,从上至下,可以导致胃食管反流病、功能性消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性结肠炎等。其中最常见的病就是慢性胃炎,这也是是消化科最常见的一个诊断了。俗话说“十人九胃”几乎百分之百接受胃镜检查的患者会被诊断为“慢性胃炎”。慢性胃炎一般分为非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。而最困扰患者,则是慢性萎缩性胃炎,占慢性胃炎的10%~20%,多见于中老年人,发病率随年龄增长而上升。胃镜检查和胃黏膜活检是最为可靠的诊断方法。3、慢性萎缩性胃炎有什么症状,是哪些原因造成的?慢性萎缩性胃炎,是指胃粘膜表面反复受到损害后导致的粘膜固有腺体萎缩,甚至消失。由于腺体萎缩或消失,胃镜下可见的胃粘膜有不同程度的变薄,呈苍白像,可透见血管网,并常伴有肠上皮化生,炎性反应及不典型增生。常见症状以胃脘隐痛,饱胀不适,餐后较明显,伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐、食欲不振等消化不良症状。需要提醒大家的是,萎缩性胃炎症状没有特异性,甚至部分患者没有明显主诉和不适症状。所以平时吸烟、饮酒,经常食用腌制、熏烤和油炸食品,过多摄入食盐,有胃癌家族史,年龄偏大的人应该定期检查胃镜,排查早癌,防止耽误病情。慢性胃炎最主要的因素是幽门螺杆菌感染,肠胃反流,自身免疫,烟酒嗜好,某些药物等均可能造成胃粘膜损害,导致慢性胃炎。4、得了“萎缩性胃炎“迟早要变成”胃癌“吗?临床中经常碰到一些患者,因为胃病困扰,下很大决心做了胃镜检查,但看到萎缩性胃炎诊断时首先考虑是癌前病变、是不是迟早要变成胃癌啊。因此而忧心忡忡。其实这是最常见的一个误解。一般来说,大多数胃癌的发展遵循如下规律:非萎缩性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→上皮内瘤变→癌。目前医界学的共识是:慢性萎缩性胃炎虽可癌变,但癌变率很低(多数研究发现癌变率不超过3%),所以不能笼统地说慢性萎缩性胃炎就是胃癌前兆和序幕,两者不能划等号。只有中重度萎缩性胃炎并且伴有中重度肠化或不典型增生者,才算是癌前病变,发生胃癌的风险才大大增加。如果发生上皮内瘤变(异型增生)就要高度警惕了,因为这是是进展到胃癌的最后一步。据统计,低级别上皮内瘤变发生胃癌的机率约为0~23%,高级别者约为60~85%。我们重视萎缩性胃炎的治疗,主要目的就是阻断由萎缩到肠化到不典型增生到癌的演变进程。5、那么治疗胃炎有哪些药物,如何选用?治疗慢性胃炎的目的主要是两方面:减轻症状及减轻胃粘膜炎症。药种类繁多,大致可分为以下几类:抑酸药:抑制胃酸分泌,如“拉唑类”药物。主要用于减轻上腹痛、烧心、反酸等与胃酸有关的症状;促动力药:促进胃蠕动排空,如“吗丁啉、莫沙必利”等。主要用于改善胃胀、早饱、食欲不佳等症状;抗菌药物:清除幽门螺杆菌感染是阻断由浅表到萎缩到肠化到不典型增生到癌的演变进展的主要手段。。6、为什么幽门螺杆菌难以根除,有什么补救措施?中医治疗有什么对策吗?幽门螺杆菌是导致胃炎、溃疡及胃癌的主要原因。一般认为,根除幽门螺杆菌可有效防止非萎缩性胃炎发展为萎缩胃炎、肠化、不典型增生等,进一步防止进展为胃癌。但在临床中经常有患者因幽门螺杆菌感染根除治疗失败就诊,有些患者疗程结束一个月复查呼气试验阳性,就要求医生再次给予根除治疗。反复不规范使用抗菌药物,不规范的治疗导致细菌耐药,根除越来越困难。因为幽门螺杆菌是一种螺旋形的杆菌,在被药物作用后,如果细菌没有被根除,细菌会发生球形变,从而可以使细菌逃避药物对他的杀伤作用,这时候,如果给予根除治疗,不但难以根除幽门螺杆菌,还可能诱发或加重细菌对抗生素的耐药性。所以建议患者两次治疗之间,最好间隔3-6个月时间,再选择耐药率比较低的抗菌药,比如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素等,按要求规范性用药,这样既可以降低抗生素等药物不良反应发生风险,也可以提高再次治疗的成功率。两次根除幽门螺杆菌治疗的间隔时间对于治疗的成功率非常重要,而至少6个月的时间间隔是影响治疗成败的关键时间中医中药的干预,对治疗失败的病历,可以作为一种有效的补救方法。有研究证实,而清热解毒类、活血化瘀类、益气健脾类类中药,对HP抑杀疗效确切,如黄连、大黄、虎杖、田七、党参等,在复方中多有很好的疗效。辛开苦降法是治疗HP相关性胃炎的重要法则,对半夏泻心汤尤为推崇。中药不像抗生素那样单纯对Hp起抑杀作用,而是还有调动机体免疫功能,改善胃粘膜血流量,增强胃粘膜保护等,并对西药起到增效作用对抗Hp及其致病因素的。在两次根除幽门螺杆菌治疗的间隔时间段,通过中医治疗后,再使用三联或四联疗法清除HP,或可减少耐药,提高疗效。以帮助患者缓解症状,改善生活质量。7、慢性萎缩性胃炎伴有癌前病变,有没有什么药物可以防止萎缩性胃炎发展为胃癌?中药是否有效?这是很多患者最关心的问题。慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生和非典型增生(又称为异型增生或上皮内瘤变),与癌的关系尤为密切,被视为癌前病变。对于上述两种胃癌前病变,但遗憾的是,目前尚无能明确阻断其进展的药物,针对幽门螺杆菌行杀菌治疗,或针对胆汁反流用促胃动力药物治疗,增加维生素C、补充微量元素硒,补充叶酸等,对于伴发的胃癌前病变多无济于事。中医药在逆转胃癌前病变方面,做了大量的的研究工作。认为,本病变多因慢性炎症日久损伤脾胃,在脾胃正虚的情况下,外有六淫邪毒入侵,内有情志抑郁不畅,从而气、血、痰、湿、瘀、热搏结积聚,癌毒内生。简言之,即“正气内虚,内外合邪”、“脾胃虚弱,癌毒蕴结”。通过健脾益气、行气活血、化痰散结、祛瘀解毒法治疗,临床上常用的益气药有黄芪、党参、茯苓、白术等,行气药有枳实、郁金、延胡索等,祛瘀药有三棱、莪术等,配合藤梨根、半支莲、白花蛇舌草等清热散结,使正气充足,阴阳调和,气血通畅,部分萎缩性胃炎或轻度的癌前病变可获逆转。这可能是中医药对慢性胃炎病因病理中的多方面起综合协调作用8、患慢性胃炎多年,经西医系统治疗,症状却不见好转。市面上治疗胃病的中成药也吃了很多,但都没有明显疗效,还有什么更好的办法?慢性胃炎是消化系统疾病中的一种常见病和多发病,但临床中采用清除Hp、促进胃动力和保护胃粘膜等治疗,有时也不能完全解除症状和根治本病,这是因为慢性胃炎的病因非常复杂。中医认为,慢性胃炎多因长期情志不遂,饮食不节,劳逸失常,导致肝气郁结,脾失健运,胃失和降,从而引发种种症状。在临床上应根据病人的实际情况给予辨证论治。比如有的病人表现为胃部胀痛,或攻撑两胁,嗳气泛酸,常常因为工作压力大、生气上火等情志因素而发作,舌质红,苔薄白,脉弦,这是肝气犯胃所致的胃痛。若胃痛灼热,烦躁易怒,口干口苦,舌红,苔黄腻,脉滑数,则是肝郁化火、肝胃郁热之胃痛。而脾胃虚弱导致的胃痛,则表现为隐隐作痛,遇寒加重,得暖则轻,饿时疼甚,进食稍减,大便稀溏,神疲乏力,舌质淡、胖大、边有齿印,苔薄白,脉象沉细弱无力等。其他还有食积胃痛、阴虚胃痛、血瘀胃痛等。临床医生要仔细辨析,根据脾胃的脏腑特点(脾为太阴湿土,喜温、喜燥、喜补、喜升:胃为阳明燥土,喜凉、喜润、喜通、喜降),做到中医与西医结合、辨病与辨证结合、内治与外治结合,对症下药,斡旋中焦枢机,使脾升胃降,气机调畅,才能取得疗效。中医药的疗效决定于辨证论治与经验用药的水平。另外,慢性胃炎病程较长、缠绵难愈,现代研究证明,胃粘膜的再生、重建以及恢复机能约需3~5个月,治疗期最少3个月。现在市面上治疗慢性胃炎的中成药品种繁杂,选用的药物即使对症了,但频繁更换,疗程太短,也将影响其疗效。所以,必须在有经验的中医师指导下,中西药结合应用,才能达到事半功倍的效果。9、中医诊察胃肠病也需要做内窥镜检查吗?答案是肯定的。因为内窥镜检查不仅可以明确诊断,排除消化性溃疡、胃癌等疾病,更为治疗提供了依据。临床上可以根据检察的结果,给予抑酸、清除HP等西药治疗。就中医而言,望闻问切四诊,是诊疗疾病的主要手段,而望诊尤为重要。内窥镜检查就是扩大了的望诊。中医师不仅可以根据四诊诊察疾病,更可以直接观察你的胃腔、肠腔,根据局部粘膜的变化,去判断疾病的寒热虚实,气血阴阳。有学者观察发现,镜下见粘膜变薄、苍白,粘膜下血管清晰可见,胃壁蠕动减弱者,多属于脾胃虚弱型;而粘膜发红,充血、水肿、糜烂,分泌物有臭味,则多见于脾胃湿热型胃肠病患者。所以,通过窥镜下局部望诊与传统的四诊相结合,就可以辨证分型、立法处方,使诊断更精确,治疗更有效。另外,对于通过胃镜检查明确的胃粘膜中度以上异型增生或肠上皮化生者,即使临床症状不典型,也可以根据“久病入络、虚久则瘀”的理论,加入活血化瘀、解毒抗癌药,及早地加以防治,阻断疾病恶变的趋势。
胃病饮食禁忌发表者:刘启泉胃病饮食禁忌有以下几点:(1)慎用生冷、辛辣、油腻、粘滞及刺激食品许多胃病患者因食用煎炸食品,如油条,麻花,炸丸子等,导致病情加重,甚至胃出血。胃病患者本来胃黏膜就充血水肿,如果吃辛辣刺激食物会增加胃酸的分泌,更容易造成胃黏膜的损伤。对于生冷的食物,特别是刚从冰箱、冰柜中取出来的食物对消化道黏膜有较强的刺激作用,食入后可导致胃痉挛、胃内黏膜血管收缩,不利于炎症的消退。粘性大的食品,如年糕、粽子、元宵等,不易咀嚼,不易消化,食后易停滞胃中,极易导致消化不良,出现胃痛、胃堵、不欲饮食等症。在此,特别提出馒头片(或烤或油煎)的问题,很多人认为“馒头片养胃”,其实不然,馒头片干硬、多渣,咀嚼不充分,会直接损伤食管或胃黏膜,加重临床症状。(2)尽量少吃坚硬干果类食品花生、瓜子等干果,如咀嚼不充分,这些食物可直接刺激胃黏膜影响治疗效果及疾病的恢复。花生富含优质的蛋白质和脂肪及多种微量营养素,不少胃病病人通过吃花生米来养胃,往往适得其反。一些胃病患者,尤其是胃溃疡、胃酸过多的患者,之所以吃了生花生之后,感觉胃里舒服,是因为生花生在胃里与胃酸发生反应,中和了胃部的酸性环境,使得一些症状得到了改善。事实上,这与吃饼干等食物的作用是一样的,在一定程度上减轻了胃酸的刺激。需要提醒的是,有些患者吃了生花生还可能使胃病加重。因为吃生花生时没有充分嚼烂,由此形成带棱角的花生硬块进入胃里对胃黏膜造成损害,从而加重病情。另外,也有些人不适合吃花生。除了对花生过敏的人外,有肠炎、腹泻、消化不良、胆囊炎等疾病的病人都不宜经常食用花生。因为花生不但高热量、高蛋白,还是一种高脂肪的食物,过多吃花生会使病情加重。(3)少食熏制和腌制食品据检测熏制食品中含有3,4-苯并芘,它有致胃癌和呼吸道癌的作用,而且熏制的时间越长,含量就越高,致癌性就越强。动物试验也已证实高浓度含盐与致癌物质合用有明显增强致胃癌作用。研究发现一般腌制食物用的粗盐中含有硝酸盐,盐腌食品中含有亚硝酸盐,二者在细菌等作用下均可转变成亚硝胺类,而亚硝胺的致癌作用已被证实。我国近几年一些城市广泛采用冷藏食物,明显减少了盐腌食物的摄入,胃癌发病率逐步下降。(4)慎吃豆制品很多人都知道食用过多的豆类会使人排气增多,这是由于豆类含有较多的低聚糖,低聚糖经肠道细菌分解后会产生大量气体,故能加重胃胀、打嗝等临床症状。此外,豆类含有较多的膳食纤维,这些物质不易吸收,容易损伤胃黏膜,且豆类中含有较高的嘌呤,容易刺激胃酸分泌,因此胃酸过多者不宜食用。由此可见,胃病患者食用豆制品还是谨慎为好。当然,在生活中,每个人对食物的反应都有特异性,所以摄取的食物应该依据个人的不同而加以适当的调整,有些食物如果有吃了以后感觉胃里不舒服,可以记录下来,以后少吃或不吃。(5)戒烟、戒酒,忌饮浓茶、咖啡、碳酸饮品吸烟除了会引发支气管病、心脏病、肝病等疾病外,还抑制胃黏膜合成前列腺素。前列腺素合成一旦减少,胃黏膜的保护因素也随之减少,这样会给胃黏膜的修复增加困难。烟中含有尼古丁,随吞咽进入到胃,会刺激胃黏膜,可引起黏膜下血管收缩和痉挛,导致胃黏膜缺血、缺氧,从而起到破坏胃黏膜的作用。尼古丁还可刺激迷走神经,破坏正常的胃肠活动,可导致幽门括约肌功能紊乱松弛、胆囊收缩,使胆汁容易反流入胃而损伤胃黏膜。烟草中除含有尼古丁等有害物质外,还含有二级胺、二乙胺等胺类物。这些物质在体内可以合成致癌的重要物质,对许多种癌症有明显的诱发作用。加之吸烟又能降低人体的免疫力,所以吸烟对胃癌的发生也有较为明显的诱发作用。酒对胃的危害是众所周知的,长期引用烈性酒,可直接损伤胃黏膜,导致胃病的发生,甚至发生出血。酒精既可破坏胃内的正常生理环境,使胃黏膜的保护作用减弱,也会造成人体全身抵抗力下降。酒的浓度越高,对胃的损害也越大。连续饮酒比间断饮酒的危害大。胃病患者胃黏膜变薄,血管显露,对酒的刺激更加敏感。而且酒精还是一些致癌物的良好溶剂,能促进某些致癌物的吸收。酒精进入体内,可导致某些致癌物质的活化。长期大量饮酒,损伤了胃黏膜,可致胃酸缺乏,细菌得以繁殖,促进了致癌物亚硝胺类的合成。此外酒精还会抑制人体免疫功能,造成对肿瘤的监督功能下降。所以胃病患者应戒酒。另外,诸如浓茶,咖啡、碳酸饮料也应忌服。茶叶泡得过久、过浓后,其中鞣酸可直接刺激胃黏膜,导致恶心,胃胀。但对于一些喝茶爱好者,可喝少量的淡茶。燥热体质的人,应喝凉性茶,虚寒体质者,应喝温性茶。老年人一般适合饮用红茶及普洱茶。咖啡中含有咖啡因会过度促进胃液的分泌,引起胃酸分泌过多,促使胃黏膜充血,给胃带来不好的影响。咖啡接触空气时,会发生氧化,变为不饱和脂肪酸,它可以进一步加重胃酸的分泌。所以胃病患者不应喝咖啡。尤其是有胃溃疡或有烧心症状的人更不能饮用含有咖啡因的饮料,避免加重病情。碳酸饮料一进入胃就会发泡,给胃壁以强烈的刺激,促使胃液分泌。而且碳酸饮料常常在空腹的时候饮用,因为分泌的胃液没有食物可以消化,就会直接刺激胃壁,更容易导致胃病的发病,如果有溃疡,就会使之进一步恶化。(6)不能蹲着吃饭我国部分农村地区,尤其是北方农村,不少人有蹲着吃饭的习惯。蹲着吃饭,腹部受到挤压,除胃肠不能正常蠕动外,还会使胃肠中气体不能上下畅通,造成上腹部胀满,还容易发生胃食管反流病。进餐时,胃的蠕动量和张力增加,需要大量的血液,而蹲着血液对胃的供应受到影响,就会直接减弱胃的消化功能。因此,蹲着吃饭会导致胃病的发生或加重。
在临床工作中,经常碰到患者自述烧心、反酸、胸骨后疼痛不舒,同时伴有咽喉不适、暖气、反胃、腹胀等症状,甚至出现咳嗽、哮喘等食管外症状时,应考虑是否患有胃食管反流病。胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起的烧心、反酸等症状,并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外组织的损害。胃食管反流病是常见的消化道疾病,西方国家患病率为10%~20%。我国患病率有逐年上升趋势,约为5%~10%。 本病是由多种因素引起的消化道动力障碍性疾病,导致食管黏膜抗反流防御机制减低和反流物对食管黏膜的破坏。长期饮酒、吸烟、浓茶和心理障碍等均可使食管黏膜屏障破坏,不能抵御盐酸、胃蛋白酶等物质的侵袭, 在食管抗反流作用下降的基础上,反流入食管的胃十二指肠内容物(胃酸和胃蛋白酶)可引起食管黏膜损害。有胃食管反流症状的病人,内镜检查无反流性食管炎的表现,称为非糜烂性反流病;内镜下可见食管黏膜炎症性改变的称为糜烂性食管炎;当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生,食管鳞状上皮被柱状上皮所取代,即可诊断巴雷特食管(Barrett). 其腺癌的发生率比正常人高30~50倍,是食管腺癌的主要癌前病变。食管镜检查能直接观察食管黏膜病变的形态、范围和程度,也可取活组织作病理学检查。其他辅助检查有24小时食管pH测定、食管吞钡X线检查 、食管测压检查等。治疗方面,西药以抑制胃酸、改善动力、保护粘膜为主。当使用标准计量的质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等8周治疗反流性食管炎,4周治疗非糜烂性胃食管反流,仍有胃食管反流症状,即称为难治性胃食管反流病。中医在治疗难治性胃食管反流病方面具有优势。中医认为食管属胃络脾,脾之与胃,一脏一腑,一升一降,一纳一化,相互制约,协调互用。二者共同完成后天水谷精微的受纳、运化和滋养肌肉的功能。脾虚气滞,升降失调,是胃食管反流病的主要病机。因脾胃为气机升降之枢纽,“脾宜升则健,胃宜降则和”,升降相因,气机调畅;升降失和,气机凝滞,则见胸脘疼痛,吞酸嘈杂等诸症。我们在临床中采用调理脾胃,升清降浊法,以补中益气汤合升降散化裁,组成补中升降饮,取得满意疗效,本方以补中益气汤为基本方,重用其味,取其“补中益气、升提举陷”之功,使脾气得升,以增加管约(LES)之力;并结合升降散,“升阳中之清阳,降阴中之浊阴”,使胃降脾升,以加速胃排空,减少返流物对食管粘膜的损害,同时配合疏肝理气、活血通络等方法,达到标本兼治,虚实并重,改善症状,减少复发,防止癌前病变等并发症,从根本上治愈胃食管反流病。 另外要重视预防调摄,做到以下几点: 1.情志调摄 胃食管反流病人往往存在一定程度的肝气郁结之象,所以保持心情舒畅尤为重要,宜疏导患者,修养积极乐观的心态,及时调节好心情,以利疾病早日康复。 2.饮食宜忌 (1)对于肥胖的病人,要控制饮食,平衡营养,尽快减轻体重。 (2)减少高脂肪膳食的摄入。 (3)忌食咖啡、巧克力、薄荷。 (4)禁烟、酒。长期大量摄入酒精。 (5)避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物,以防疼痛症状加重,导致病情反复。 3.用药指导★ 避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物,如抗胆碱能药、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂等。4.起居调摄 (1)由于反流易发生在夜间,睡眠时应抬高床头15-500px. (2)睡前不进食,晚餐与入睡的间隔应拉长,不得少于3小时,以减少夜间食物刺激泌酸。 (3)每餐后让病人处于直立位或餐后散步,借助重力促进食物排空,避免剧烈运动。个人简介:于家军,中医主任医师,全国第二批老中医药专家学术经验继承人, 中华中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员,现任大连中医医院消化内科主任。师从于全国著名老中医、脾胃病专家李寿山教授,从事中医临床工作30余年,在消化系统疾病的辩治方面,经验丰富。擅长治疗反流性食管炎、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性结肠炎以及功能性胃肠病等消化系统疾病,疗效确切。主持“十五”国家科技攻关计划 “名老中医临床诊疗经验及传承方法研究”分课题“李寿山学术思想及临证经验研究”课题一项,负责国家中医药管理局“李寿山全国名老中医药专家传承工作室建设项目”一项,在全国期刊杂志发表学术论文10数篇,撰写、参编论著9部。