原创: 李雷 协和妇瘤研究 9月12日 HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市,有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫,我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。 目录 1. HPV和癌症什么关系? 2. HPV如何传播? 3. HPV DNA什么时候开始检测? 4. HPV危害妊娠吗? 5. HPV感染怎么治疗? 6. HPV疫苗有效吗? 7. HPV疫苗安全吗? 8. HPV疫苗适用于哪些人? 9. HPV疫苗怎么接种? 10. HPV疫苗接种影响妊娠吗? 1.HPV和癌症什么关系? HPV有一百多种,其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症,能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型;其他HPV会导致生殖道的疣(尖锐湿疣是最出名的),被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国,100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一,预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。 2.HPV如何传播? HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV。此外,很少一部分感染可能通过极其亲密的接触进行传播。如何形容极其亲密呢?就是什么衣服也不穿,天天搂在一起睡觉,才有可能传播HPV。所以,泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的,握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外,HPV特别脆弱,离开人体粘膜后就无法生存,因此HPV感染者的衣物、用品也无需消毒。 大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性,剩下的是由女性传染给男性。 由于极其亲密的接触也会传播HPV,所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV(导致艾滋病的病毒)不一样,严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。 3.HPV DNA什么时候开始检测? 鉴于高危HPV感染与癌症关系密切,因此对HPVDNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性(含30岁),最好每5年做一次宫颈癌筛查,包括:HPV DNA检测和宫颈细胞学检查(宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型,效果一样)。对于21-30岁的女性,每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐,而且宫颈癌发病年龄越来越小,我本人建议筛查间隔应该适当缩短,HPV筛查也可以从26岁(含26岁)开始。 低危类型的HPV要不要检查?可以很肯定地说,不需要检查!检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣,对症治疗就行了,筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗。 HPV异常结果怎么办?这个需要找肿瘤医师(最好是妇科肿瘤医师)咨询,因为这是高度专业的内容,不太适合科普。有些病还是让大夫去看。 男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低,而且在男性中,HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位,容易检查和诊断。这一点和女性不一样,女性的宫颈藏于阴道深处,不好查,因此女性需要规律HPV筛查。 4.HPV危害妊娠吗? HPV感染危害妊娠吗?很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程,只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国,大约20-40%的年轻女性是HPV感染者,因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说,高危HPV感染对妊娠基本没有影响,尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险(增加的极为有限,只有流行病学的价值),但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险,对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响,也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播(就是由妈妈传给孩子),但只是临时现象,会在6个月内消失,并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。 但是如果发现生殖道疣,无论男性还是女性,还是应该去皮肤科积极诊断和治疗。在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的,不会癌变,容易治疗。 5.HPV感染怎么治疗? 郎景和院士在内的很多专家坚持认为,HPV感染无药可治,也根本不需要治疗!感染HPV后,2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗!!!!进行HPV疫苗接种也是很好的治疗! 很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染,很不客气地说,这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗,只是增加患者的心理负担和经济花费。 6.HPV疫苗有效吗? HPV疫苗接种不仅可以防癌,还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的,目前有2价、4价和9价三种类型,都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗,但还没有形成气候,市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗,都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好,我的回答是:首先看年龄,适合接种哪一种;其次,年龄合适的话,能接种哪一种都行,都非常有效。 HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑,是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐(参见表2)。 7.HPV疫苗安全吗? HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意,但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上,毕竟不可能让每个人的观点都统一。 大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性,绝大部分不良反应轻微,可迅速缓解,包括注射部位疼痛和红肿(约90%),头痛和乏力(约50%),其他不良反应还包括发热,恶心,眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。 HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况,担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。 8.HPV疫苗适用于哪些人? 国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂,我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。 (1)国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定可能会令人迷惑,但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。 (2)美国食品及药品管理局(FDAN)规定,HPV接种年龄是9-26岁(不含26岁)年轻人。美国疾病预防控制中心(CDC)推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗,对于同性恋或双性恋的男性,或者存在免疫系统破坏的男性和女性,在26岁前也应接种HPV疫苗。 (3)二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性,四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性,还适合男孩儿和年轻男性。 (4)有研究表明,对于45岁以下的女性,四价疫苗和九价疫苗接种都是有效的。九价疫苗接种的年龄可能更大一些。 (5)已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗。 (6)但是,最重要的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿,18岁以后接种就打了折扣。 (7)有性生活后、感染HPV后接种的效果就更差了。 (8)尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠,可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证,但是疫苗的免疫反应可能差一些。 9.HPV疫苗怎么接种? 主要原则是: (1)无论哪一种疫苗,都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种,第3针在第1针后6个月后接种。 (2)第1针和第2针的时间间隔最为关键,应该在1-2个月时进行,不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。 (3)世界卫生组织接种策略咨询专家组(SAGE)在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可,但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群,仍然推荐接种3剂。 (4)HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步,但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。 (5)目前坚决不主张在接种一种类型HPV疫苗后,又去接种另一种疫苗。我们前面说过,不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性,没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况,不主张重复接种,也不需要反复接种。 10.HPV疫苗接种影响妊娠吗? 简单回答:不影响。包括三个方面: (1)如前所述,尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。 (2)哺乳期接种是安全的。 (3)HPV疫苗接种后怀孕,对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。
手术介绍 宫腔镜手术是用内窥镜从阴道通过宫颈去查看宫腔的手术方式,分为检查性和治疗性宫腔镜两种。区别在于手术目的不同、器械有所差别、手术时间也不一样。宫腔镜属于微创手术,术后恢复较快。 常见不适 1. 宫腔镜术后不适较为少见,最常见的就是阴道流血。宫腔镜术后因创面出血、渗出、内膜脱落等因素可能出现阴道出血。一般出血时间为3~7天,出血量不会大于月经量。部分子宫粘膜下肌瘤切除术后、子宫内膜切除术后患者由于创面较大,术后出血时间可能会稍微延长。 2. 少数患者有短暂的疼痛。如果出现剧烈的腹痛,请立即告知护士或医师。 3. 宫腔镜有一种十分罕见、但十分严重的并发症,叫做“过度水化综合征”,表现为严重的低氧血症、低钠血症,需要紧急处理,必要时需要去重症监护病房治疗。 4. 静脉血栓等严重并发症在宫腔镜操作中非常罕见。 切口管理 宫腔镜手术没有切口问题。但为避免损伤,术后应该避免性生活1个月以上。 饮食管理 1. 如果没有特别指示,宫腔镜术后6小时即可恢复正常饮食。 2. 总体上建议少吃多餐,多吃软食,多饮水,保证优质蛋白质(白肉、乳制品、豆类)摄入,保证充分的热量。我们认为,在术后饮食上,除了上述注意事项外,并没有什么特别的禁忌,也不存在“发物”等概念。应该根据个人口味积极调整。 3. 避免吸烟,少进油腻饮食。 4. 多摄取富含纤维素的蔬菜水果。 术后活动 1. 如果没有特别问题,宫腔镜术后6小时即可恢复正常活动。 2. 我们强调,妇科术后逐步恢复并保持轻中度的体育锻炼,对于肠道功能、预防血栓、预防癌症都有积极的意义。 卫生管理 1. 总体上强调良好的个人卫生习惯,勤洗澡,勤换内衣。 2. 如果没有医嘱的特别指示,术后任何情况都不应该冲洗阴道。可在医嘱指导下进行外阴冲洗。 3. 如厕后,由前往后擦拭。 门诊复诊 1. 出院时管床医生会为您预约下次复查的门诊,请按时就诊。复诊时根据病理结果主管教授会指导您下一步的治疗方案、随诊时间和随访项目。 2. 如果病理有特殊问题需要提前采取措施,我们一般会提前电话告知患者和家属。 用药管理 1. 贫血患者应按照医嘱进行药物治疗或膳食调整。 2. 发生静脉血栓的患者应按照医嘱使用和调整抗凝药物治疗。 妊娠计划 1. 宫腔镜检查、活检、息肉切除、诊刮等小手术术后1个月可以考虑妊娠。如果是宫腔镜肌瘤剔除或考虑恶性病变、癌前病变的情况,请在医师指导下安排妊娠计划。 2. 因为保留生育功能而进行宫腔镜检查的子宫内膜癌前病变患者以及内膜癌患者请遵从主管医师的指导安排妊娠计划。
在临床工作中时常有患者因为月经多少问题来就诊,这其中“月经过少”的就诊者比较多。月经过多常常是由于某种疾病所导致的,那月经过少又是什么原因呢?月经变少是否意味着快要绝经呢? 月经是什么 月经是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经初潮是青春期的重要标志,提示卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖,在雌激素达到一定水平且有明显波动,引起子宫内膜脱落出现月经。所以,从本质上来说,月经就是血。 何为正常月经 月经有四个基本要素: 月经周期为21-35天,平均28天,经期为2-8天,平均4-6天。经量为一次月经的总失血量,正常月经多为20-60ml,经量多于80ml为月经过多。 月经的主要成分是什么 95%的经血来自静脉和动脉血,其余是组织间渗出的液体和细胞碎片、炎性细胞、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。经血的颜色是暗红色。经血只要产生,就要排出,除非有阻塞。 可见,产生的血多,经血就多;产生的血少,经血就少。因此,不存在体内有什么毒素需要从经血排出体外的道理。通常情况下,没有结构性变化时,月经出血量少也不是有其他的血被“憋”在身体某处无法排出的问题。 所以总的来说,月经过少如果没有什么特殊的器质性疾病,也无生育要求,应可不必治疗,而月经量过多则是失血过多,是需要积极关注的。 何为月经过多和过少 一个月经周期的经量多于60ml为月经过多,少于20ml为月经过少。 病人因月经量的问题就来诊时,医生常常会问:“你的经量比原来减少或增加了有1/2吗?每天用多少片卫生巾?多长时间换一片?每片都能湿透吗?”当问询经量少的病人时:“经期腹痛吗?最多的时候能湿透卫生巾吗?是不是只用护垫就可以呢?” 病人的回答具有很大的主观性,医生不可能准确的测量出经量,只能根据患者叙述进行大约的评估。 以卫生巾用量进行大概估计,正常的用量平均一天换4-5次,每周期不超过2包(10片)卫生巾。假如卫生巾超过3包还不够,差不多每片卫生巾都湿透,就属于月经过多了。 所以经量的多少很多时候是模糊的,尤其是对于月经过少,在器质性疾病不是很特异时,只能做一些相关的检查罢了。 引起月经过多的原因 月经过多往往是某些疾病的一个临床表现,常见的疾病有: 子宫粘膜下肌瘤:凸向于宫腔内生长的子宫肌瘤,由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜,增加了子宫内膜的面积,经量会增加。另外,肌瘤在宫腔内占位,会影响到经血排出,引起子宫异常的收缩,产生痛经。常会引起贫血、不孕等。 子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉:由于患者内分泌紊乱,雌激素水平过高、长期无排卵,使子宫内膜增生过盛,突出于子宫腔内、光滑、肉样硬度、蒂长短不一,长的可突出于宫颈外口。常表现为经量增多,经期延长、痛经、不孕、超声可诊断。 子宫腺肌病:子宫内膜出现和生长在子宫肌层内称为子宫腺肌病,其病因是体内雌激素水平增高,致子宫内膜过度增生,向肌层内扩散。其诱因可能是妊娠分娩及过度刮宫等创伤,生殖道阻塞使经血不能向外引流,内膜挤压进入肌层。子宫增大,内膜面积增大;子宫肌层肥大,失去收缩力,无力控制充盈的血管,致出血较多。常表现为:经量增、痛经、子宫增大。 宫内节育环所致:节育环是一种放置在子宫腔内的避孕装置。它本属于人体异物,而人体内的异物会造成局部组织机械性的损伤和慢性炎症。特别是含铜离子的节育环,具有细胞毒性和溶血性。临床表现为月经量增多,伴有腰腹部不适。 炎症:当存在盆腔炎症时,主要是子宫内膜炎时,局部血管变的脆弱,行经时出血不易凝止,经量往往过多。 血液系统疾病:血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。 一些药物:错服、漏服避孕药等。 月经过多的治疗 主要是经过症状体征及辅助检查,找到原发病,针对原发病进行治疗。 子宫腺肌病治疗:对于年轻的未生育的患者积极促使妊娠;对于年轻无生育要求者可应用左炔诺孕酮宫内节育环每24h释放20ug左炔诺孕酮,有效期5年。左炔诺孕酮可以使雌激素受体合成受到抑制,间接抑制异位内膜的增殖并使其萎缩,减少出血。对于无生育要求的愿意手术治疗的可行子宫切除术。 子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉:对于患者为单纯或复杂子宫内膜增生的,可以应用药物治疗或左炔诺孕酮宫内节育环,详见子宫内膜病变一章。对于子宫内膜息肉,可以应用宫腔镜下行息肉的切除术,预防再复发,可以应用左炔诺孕酮宫内节育环。 应用宫内节育环:少量出血不需治疗,经量多时用止血应用6-氨基乙酸止血治疗,无效时取环,出血久者,应用抗生素抗感染治疗。 炎症:应用抗炎药物治疗。 血液系统疾病:长期的经量增多,经妇科医生检查未发现任何原因,就要考虑血液系统的检查,排除血液系统疾病。确诊后转血液科治疗。 为什么人们更害怕月经过少 相对于月经过多,更多的是因为患者为月经过少来就诊的,她们恐惧月经减少影响体内毒素的排除,会使黄褐斑、皱纹、眼袋产生,此后会逐渐的闭经,过早衰老,更年期过早到来。她们不停的追问月经少的原因,服用各类中药和保健品来解决这一问题。 引起月经过少的原因 排出通道有问题:人流手术后造成的宫腔粘连和宫颈粘连,经血流出不畅,表现为经量少,同时伴有痛经。追问病史可知有人流手术史。 子宫内膜受损:人流手术刮伤子宫基底层内膜,特别是无痛人流,由于静脉麻醉后,患者无痛觉,往往吸刮过于严重,内膜损伤严重。有人说药物流产更安全,避免了宫腔手术操作。但若流产不全,会使出血时间延长,不仅易造成贫血,而且也易造成宫腔感染,在清除宫腔残留物时一样会造成内膜的损伤。在这里呼吁大家,在不想生育时,一定要严格的避孕,因为内膜损伤会直接导致不孕,治疗起来很难。 感染结核:子宫内膜感染结核后会使内膜损伤,导致经量减少,甚至发生闭经。有些患者自幼患盆腔结核,但自己不知道,常以原发闭经就诊。这类患者因内膜严重损伤,尽管抗痨治疗成功,亦很难受孕。 卵巢功能减退:当卵巢功能减低时,雌激素水平降低,影响子宫内膜的增殖,经量减少。可以通过测定FSH、LH、E2明确诊断。 内分泌疾病:高泌乳素血症、多囊卵巢综合征,甲状腺功能异常均会造成经量得让减少,甚至闭经。可以通过激素测定确诊。 药物:服用避孕药和治疗精神病药物可使经量减少。 月经过少的治疗 宫颈和宫腔粘连:通过宫腔镜手术分离粘连,术中宫腔置节育环,术后应用雌激素3个月以便内膜的修复。3个月后宫腔镜检查,评估内膜情况。 感染结核:诊断依靠内膜活检,对于结核患者若为活动期,应该抗结核治疗。很遗憾,目前没有任何方法来使内膜生长,因为内膜基底层已经破坏,内膜对雌激素毫无反应,应用再多的雌激素也不能改变月经问题。 卵巢功能减退:对于因卵巢功能减退造成经量减少的患者,根本无法通过改变卵巢功能,来增加月经量,目前推崇的卵巢保养是极不科学的。但我们可以应用激素替代来补充雌激素,使子宫内膜增殖,经量增加。 内分泌疾病:治疗相关疾病即可。多囊卵巢综合征患者减重同时可以应用达因-35降雄,恢复规律月经;高泌乳素患者应用溴隐亭降泌乳素,恢复排卵,恢复月经。 总之,对于有生育要求的经量减少的患者,根据病因进行治疗,其中内膜结核和卵巢功能减退的患者生育很难实现。对于无生育要求的患者,无宫腔、宫颈粘连,又无内分泌疾病,卵巢功能正常,经量减少并不是什么大问题。 许多患者认为经血可以排出毒素,经量减少使毒素排出不畅,影响健康,使面部色斑产生,面色不佳。其实月经只是一个现象,多少并不重要。 患子宫内膜结核的无生育要求的患者,只要卵巢功能正常,根本不用治疗闭经问题。对于卵巢功能衰退的患者,任何试图纠正卵巢功能的治疗均是无益的,也就是说,明明知道卵巢功能正在走向衰退,可我们却无力阻止,只能任其发展。但我们可以通过激素替代来补充雌激素,实现规律月经。
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