放射科

一、肺腺癌2011病理分类国际肺癌研究学会（IASLC），美国胸科学会（ATS），欧洲呼吸学会（ERS) 2011年2月在“胸部肿瘤学杂志”公布关于肺腺癌的国际多学科分类新标准。在新标准中不再使用 细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）和混合型肺腺癌的名称，而代之以原位腺癌（AIS），微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma， MIA），浸润性腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA） 和 浸润性腺癌变异型 ( invasive mucinousadenocarcinoma,IMA)的命名（Journal of Thoracic Oncology ，2011，6（2）: 244–285）。肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）原名细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）佔原发性肺癌的6%～24%。常发生于40～70岁。50%偶发现于无症状病人，或有干咳、泡沫痰、胸痛、体重下降。仅1/4～1/2病人有吸烟史。30% AIS呈单发GGO结节(single nodule)， 43%为混合性实性结节(consolidation nodule)，27%属多发性结节 (multiple nodule)。肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）起源于细支气管上皮和肺泡Ⅱ型上皮细胞，病理组织学上再分成非黏液性（non-mucinous）、黏液性（mucinous）、混合性（mixed）。多数AIS为非黏液性，黏液性占25%，混合性较少。所有的AIS均单纯沿肺泡壁生长，癌细胞密集排列，形态多样，可呈柱立方状、钉状、圆顶状，而无基质、血管或胸膜的侵袭，稱单纯性AIS。依据这一严格的标准，大多数以前含有细支气管肺泡型成分的肺腺癌，如今都应划归为浸润型肺腺癌。因此腺癌的影像诊断分型也随此一全新的、更确切的病理标准分为：1.磨玻璃结节型AIS(Noguchi A型)；2.单灶型MIA(Noguchi B～C型) ；3.混合型LPA(Noguchi D型)；4.多灶型IMA（多发结节、实变、弥漫）4种CT影像类型。二、肺腺癌的CT分型及其特征要领1.磨玻璃结节型AIS(Noguchi A型)：非黏液性AIS在CT影像上表现为在云雾状密度影中可见到含气支气管和血管结构的、边缘光整的小结节，称为肺内局灶性磨玻璃结节(ground-glass nodule，GGN)。在病理上是癌细胞密集排列，所有的肿瘤细胞单纯地沿肺泡壁呈伏壁式生长模式生长，既无肺泡塌陷，也无基质、血管或胸膜的侵袭。AIS属于非浸润性的腺癌，按2011新的病理分类已将AIS与不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）一并归入浸润前病变（preinvasive lesions）。2.单灶型MIA(Noguchi B～C型)：当肿瘤细胞继续沿肺泡壁附壁生长伴有完全性肺泡塌陷(Noguchi B型)，≤ 3cm鳞屑生长方式，浸润≤ 5mm，伴有弹性纤维中重度增生、网状结构断裂时(Noguchi C型)，在CT影像上则表现为GGO伴有部分实性结节（part - solid nodule）或小棘状突起，这些实性成分在病理上则是浸润性生长。由于临床上70%的非小细胞癌发现时已为晚期，其病理诊断都是通过活检或细胞学标本中获得，可是还有10%～30%的非小细胞癌，不能明确组织类型，此时借助影像学推断或评估出组织学类型就有相当大的临床价值及参考意义。3. 混合型LPA(Noguchi D型)： AIS以鳞屑生长方式继续生长可致肺泡塌陷，浸润 ＞5mm，，产生黏蛋白，形成不规则的巢状结构，间质有浸润，CT影像呈一个全实性软组织密度的局灶性结节。作增强扫描分叶状的实性结节可有强化并在结节边缘部分出现肿瘤微血管征。这是混合型肺腺癌的典型CT表现。病理上有不同程度的细支状、腺泡样、乳头状和实变这些混合性的表现，与磨玻璃结节型AIS是截然不同的，故称谓混合型（LPA）。这种混合型的肺腺癌多具有侵袭性的倾向，常向胸膜侧浸润，可出现胸膜牵拉凹陷征，采用MPR作冠状、矢状面图像重组可以显示得更为明确。所以，仅有小的活检标本（穿刺或纤支光镜）要作出一个非常准确的腺癌的病理分型几乎是不可能的。因此在对无名性、偶发性、局灶性、5mm以上的磨玻璃结节随访期间,一旦出现实性浸润灶,CT上属增强结节或兼有肿瘤微血管征这三者时,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治。4.多灶型IMA（多发结节、实变、弥漫）：这种黏液性腺癌与非黏液性腺癌相比，其病变范围更广泛，并且是多灶性的，即呈多发结节或肺炎样实变，常累及整个肺叶。也有更为特殊的病变是两肺表现为广泛弥漫播散的结节，可类似粟粒性肺结核、肺转移瘤或间质性肺炎的CT表现。这些均属于多灶（多发结节、实变、弥漫）型即病理新分类中的浸润性腺癌变异型 (invasive mucinous adenocarcinoma,IMA)。三、肺腺癌的影像学鉴别诊断 磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）是一种非特异性表现，可以有多种原因造成，如炎症性病变（包括一般非特异性、结核及霉菌性）、局灶性纤维化、不典型腺瘤样增生（AAH）、AIS、MIA均可形成肺内GGN。GGN可以见于很多不同的病理组织改变，包括肿瘤、感染、局部出血和局灶性间质纤维化，仅根据CT上的表现通常难以对GGN作出定性诊断，初诊时可定为无名性GGN，而经过密切随访并结合临床治疗才有助于病变的鉴别。局灶性纤维化的影像也可以表现为持续存在的GGO，其病理学基础为成纤维细胞增殖引起肺泡间隔的纤维化；GGO中的实性成分则与纤维化及肺泡壁塌陷有关。局灶性纤维化周围正常的肺组织受牵拉边缘凹陷而形成多角形有助于与不典型腺瘤样增生（AAH）的边缘光滑的GGO相鉴别。真菌感染可以表现为结节伴有环形GGO（晕征），其病理学基础为与梗死相关的局灶性出血。单纯的局灶出血可表现为小斑片状GGO，病理基础为肺泡毛细血管小动脉瘤破裂引起血液在肺泡内聚集。短期复查这类出血导致的GGO均可吸收消失。肺的炎性病变及肺泡水肿的引起的GGO病理基础是炎性细胞及水分进入肺泡腔及肺泡间隔，通常此类疾病通过抗生素、激素类药物的使用及对应疾病的治疗，短期病灶即可吸收。在CT随访检查中如果经过上述的抗炎等各种内科处理后，GGN并无缩小、甚至增大应首先考虑到癌前病变也即浸润前病变（preinvasive lesions）：不典型腺瘤样增生(AAH)和肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。许多研究报告表明持续存在的GGN往往具有替代性生长方式，即由GGN→AAH→AIS→MIA→LPA，这可以在一个病人的一叶肺内出现这些不同阶段的生长类型。Nakata等报道所有发现的持续存在的GGO均为肿瘤，其中AIS占53.5%，MIA占25.6％，不典型腺瘤样增生(AAH)占20.9％。如果在GGO内可见实性成分时，恶性病变占93％。Kim等报道49例53个持续存在的GGN中，75%为AIS或MIA，6%为AAH，仅有19%为非特异性纤维化或机化性肺炎。不典型腺瘤样增生(AAH ) 在CT 上呈典型的局灶性磨玻璃结节表现。它属于癌前病变，但达不到AIS的病理标准，通常直径为5mm，不伴间质炎症和纤维化。根据结节的大小，分为粟粒结节﹤4mm； 微结节 5～9mm；小结节﹥10mm。因此不典型腺瘤样增生(AAH )应属于微结节的范围。AAH在病理上是指肺末梢组织的局灶性增生，不典型的立方形或柱状上皮细胞代替原来的正常肺上皮细胞，并沿着肺泡或呼吸末细支气管分布。它是由细支气管肺泡干细胞 （BASCs）发展成肿瘤干细胞后，再进而发展成AAH的。在切除的肺中可以偶然发现AAH，也可在行肺癌的早期筛查的普通人群中观察到它的存在。由于与早期肺癌的形态学特征及分子生物学检测结果具有某些相似性，AAH才被认为是一种癌前病变。由于AAH病灶很小且密度低，采用普通放射学检查是不易检出这种早期病变的。AAH 随访2、3年都可稳定不变，可有一段相当长的时间才会发展至AIS。这种非黏液性AIS继续不断生长，再进一步发展为具有侵袭能力的含细支型、腺泡型、乳头型和实变型等混合性成分的肺腺癌（MIA/LPA），而黏液性腺癌则向周围组织侵犯或转移，发展成多结节或弥漫型IMA。这就是肺腺癌的发生和发展的全过程。此外，对肺腺癌CT诊断还应与结核性增殖结节、肺炎性结节、肺炎性假瘤、肺错构瘤、肺吸虫病、肺淋巴瘤等单发性肺结节(SPN)作鉴别。在单发肺结节鉴别诊断实践中，都应以客观的科学依据、结果为证据。对同病异影/异病同影作鉴别时，要进行由表及里、审慎鉴别，去粗取精、去伪存真地进行逻辑推理，细致分析，结合临床，完善结论。

患者 男，61岁。1年前咳嗽、咳痰，午后低热，近四个月来痰中带血，曾于2002年12月、2003年7月在外院行平片及CT检查，被诊为肺结核。查体：一般情况好，血常规正常。CT扫描：2002年12月平扫显示，左肺上叶尖后段胸膜下片状密度增高阴影，边缘不清，密度欠均匀，余肺未见异常。抗炎治疗好转，2003年7月平扫显示，原左上病变完全吸收，左肺下叶出现一直径5cm的类圆形囊实性高密度影，边缘清晰，密度不均，壁为软组织密度，中心可见液性低密度影及不规则钙化。2003年8月22日来我院行CT增强扫描：病变明显增大，直径9cm且形态由类圆形变为巨大圆形，病灶呈明显不均匀强化，壁及灶内分隔强化显著,液性区无强化，其外侧可见均匀强化的实变肺组织。病变上极延伸至动脉弓层面，并借一蒂与纵隔相连，与气管关系密切，蒂明显强化，强化程度接近主动脉。大气管管腔无变形，左上肺静脉及左肺上叶、上叶舌段支气管向前外移位，左主支气管开口通畅，略向前移位，左基底干支气未显示。同日经CT引导下肺穿刺组织学检查，结果为：大量粘液及少量炎细胞。经开胸探查，术中病理切片考虑恶性，行左肺全切除术。大体标本示：肿瘤直径约7Cm侵及左肺下叶及上叶后段，切面灰白色、质脆，内有出血腔及“Y”字型骨质，骨质上覆盖一层膜性物质。肿瘤借一蒂与纵隔相连。病理：HE染色200倍视野瘤细胞呈编织状排列，明显异型、多形性，可见灶性炎细胞及骨化结构，骨小梁形成。经免疫组化证实为恶性纤维组织细胞瘤。讨论：恶性纤维组织细胞瘤是一种来源于间叶组织的恶性肿瘤，多见于中老年,男性多于女性，好发于四肢软组织，原发于肺的恶性纤维组织细胞瘤极为少见，国内均为各案报道，国外文献报道也未超过百例【1】，并且肿瘤中心形成骨化者未见报导。肺原发恶性纤维组织细胞瘤约70%发生在周围肺野，左右肺叶无差别，以中下叶多见。胸部X线片上表现为单一病变，呈非空洞性的较大肿块，密度低及边缘多光滑、锐利。CT片上显示具有软组织密度的肿块，可见坏死，少有囊性变及空洞形成。本例恶性纤维组织细胞瘤生长于肺内。回顾其影像学特点：其一、病变类圆形，生长迅速。25天体积增长近2倍，不符合恶性肿瘤倍增时间，结合大体病理所见，考虑增长原因除肿瘤本身生长因素外，另有瘤内出血之因素使其形态及体积在短期内明显改变。其二、肿瘤中心增长迅速的不规则钙化。通常此类钙化易见于良性肿瘤、炎性化脓性改变、干酪坏死及骨肿瘤。肺癌之钙化位于肿瘤中心者多呈针尖或沙砾样，为肿瘤间质的透明变性或坏死及粘液浸润。而位于肿瘤边缘的钙化，多由于肿瘤实质的膨胀生长将原有钙化灶推挤所致，钙化小于肿瘤体积的10%，据研究报导【2】，钙化大于10%为良性病变的指征。本例钙化位于病灶中心，自发病初期即可见于左肺门处，似钙化淋巴结，后发展迅速且不规则呈分支状，经病理证实为肿瘤骨化。究其钙化与骨化之区别，从病理生理角度观察，钙化为均一红染的无结构的钙盐沉积，来自于变性坏死组织。骨化为有分支结构及骨小梁有序排列的骨质，来源于软骨化生或由纤维母细胞分化而来。在X线片中均表现为极高密度影，具体影像差异有待于进一步研究，目前对其诊断仍需依靠病理。

患者,男,76岁,主因面部肿胀伴头晕1个月入院。查体:一般情况良好,颜面轻度水肿,右颈静脉怒张,胸部皮肤表浅静脉轻度曲张,软组织未见明显肿胀。实验室检查:血沉70 mm/h,动脉血气分析:PO257 mHg,PCO233.5 mmHg。临床拟诊肺癌上腔静脉梗阻综合征。CT扫描采用美国GE公司的Prospeed-2螺旋CT行平扫加增强,层厚5 mm,重建层厚3 mm,120 kV、160 mA/s,以3 ml/s速度静脉注射优维显300 90 ml于15、30、90 s,分别为肺动脉期,肺静脉期及平衡期行三期扫描,并矢状位、冠状位重建。CT显示:右肺上叶前段纵隔旁软组织占位,与纵隔界限不清, 4R区(气管前腔静脉后区)多个肿大淋巴结,上腔静脉完全阻塞,奇静脉及胸背部皮下浅静脉丛扩张。平扫右肺上叶尖后段可见背侧胸膜增厚,胸膜与肺门之间多条宽索条影相连接,部分胸膜斑点状钙化。增强扫描显示右上增厚胸膜明显强化,CT值与强化同期主动脉相等,右肺上叶索条影为增粗的上肺静脉,收集部分右头臂静脉及锁骨下静脉血,经上肺静脉回流入左心房,左心房影增大。经冠状面、矢状面重建可清晰显示。CT诊断:右肺上叶尖段周围型肺癌,纵隔淋巴结转移,上腔静脉受侵瘤栓形成,上腔静脉完全梗阻,侧支循环建立。讨论 人体血液循环系统中存在广泛的侧支循环,当各种原因引起上腔静脉梗阻时,胸部可有多条侧支循环开放。较常见连接上腔静脉与下腔静脉之间的侧支通道有[1,2]:(1)胸壁浅静脉丛引流头臂静脉血液经胸腹壁静脉与附脐静脉交通,经下腔静脉回流入右心房。(2)经胸壁深静脉与椎静脉丛交通。(3)奇静脉是连接上、下腔静脉的通道,部分回流入上腔静脉的血液可经奇静脉-腰升静脉-髂静脉汇入下腔静脉,最终回流至右心房。肺的内外存在支气管动脉与肺动脉,支气管静脉与肺静脉以及肺动、静脉吻合系统[3]。短吻合支在肺表面的胸膜下,由支气管动脉的胸膜下支与肺动脉的小叶间分支组成。肺静脉与支气管静脉之间有直接吻合支。在肺门区及肺外,常有肺血管与体循环血管间的吻合支,脏层胸膜和肺韧带中的动脉网便是肺血管与支气管血管吻合的存在部位。支气管静脉回流入奇静脉或半奇静脉,也可直接回流入上腔静脉。本例患者,当上腔静脉完全梗阻时,奇静脉扩张,压力增大,支气管静脉血经右上背侧胸膜吻合支回流致上肺静脉进入左心房。另有部分右头臂静脉及锁骨下静脉血除经上述常见侧支循环外,也经此通道回流,经此种侧支循环极为罕见,是否能以此解释本例患者上腔静脉完全梗阻时临床症状较轻,但血氧分压下降的现象,有待于进一步研究。