什么是偏头痛?偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患,临床以发作性中重度、搏动样头痛为主要表现,头痛多为偏侧,一般持续4~72小时,可伴有恶心、呕吐,光、声刺激或日常活动均可加重头痛,安静环境、休息可缓解头痛。近年来随着生活节奏的加快、工作压力的增加,其发病率呈上升趋势。偏头痛最常见的两种类型为无先兆性偏头痛和有先兆性偏头痛。先兆症状包括眼前闪光、视野缺损、麻木、短暂性失语等。偏头痛和眩晕的关系?人们早期发现,一些儿童会经常发生发作性眩晕,程度严重,但持续时间短,而这些儿童长大后,几乎都有偏头痛。而对于另一些偏头痛患者,当他们到了中年或更年期时,原先严重而频繁发作的偏头痛逐渐减轻,但却经常发生头晕或眩晕,同时还伴有类似原来头痛发作时的恶心、呕吐、畏光、畏声等情况。1984年Kayan等最先对偏头痛和眩晕的联系做了系统性的描述。随着研究的深入,研究发现,偏头痛和眩晕之间存在着很多交集,患偏头痛的人群中存在眩晕的人数比例明显高于无偏头痛人群,并且有长期眩晕病史的人群中偏头痛的患病率也明显升高。这些反复眩晕伴偏头痛的病人曾被诊断为“偏头痛相关性眩晕/头晕、偏头 痛相关性前庭功能障碍、偏头痛性眩晕”等。“前庭性偏头痛”是个什么病?1999年Dieterich和Brandt总结了90例考虑与偏头痛相关的眩晕患者临床特征,并第一次使用“前庭偏头痛”的术语诊断该类患者。2012年国际头痛学会和国际Bárány学会共同制定并发表了统一的概念“前庭性偏头痛”及其诊断标准,“前庭性偏头痛”被纳入2013年第3版国际头痛疾病分类诊断标准(ICHD-3)的附录中,作为一个需要进一步研究的新兴疾病,成为国内外头痛和眩晕领域的研究热点。流行病学前庭性偏头痛可于任何年龄发病。前庭性偏头痛被认为是成人和儿童偶发性眩晕最常见的原因。 发病机制目前认为主要是脑功能异常,前庭性偏头痛的发病基础既和大脑相应皮层过度兴奋有关,也和传导束及外周前庭器官被激活有关。这和遗传易感性有关。33.3%的前庭性偏头痛病人有家族发病史。基于发病机制的原因,前庭性偏头痛被称为“过敏的大脑”,此类患者发生偏头痛、肠易激综合症、耳鸣、焦虑症的几率更高。 临床表现前庭性偏头痛的临床特点具有差异很大,发作性的旋转性眩晕、发作性的视觉性眩晕、发作性的周围物体扭曲感、发作性的空间晃动感、发作性的摇晃不稳感……都有可能是前庭性偏头痛的发作形式。大多数患者偏头痛发作早于前庭症状出现。患者在疾病发作时可感到视物旋转,同时可伴随出现后继效应(如头昏沉感、头晕、眼花、晕动病样感、自觉走路不稳感、头部摇摆感等)。其他症状:可见于前庭症状出现之前、之中或之后。畏光惧声在前庭性偏头痛发作期的发生率相对较高,约有20%~30%的病人出现耳蜗症状,听力损害多为轻度且不会进一步加重,其中约20%的病人双耳受累。双侧耳鸣较常见。其它症状,如短暂听力障碍、恶心、呕吐、疲乏。前庭性偏头痛病人,晕动症的发生率明显高于其他前庭疾。约半数前庭性偏头痛病人合并不同程度的焦虑等,精神心理障碍与前庭性偏头痛互相影响,可导致病情迁延不愈。 眩晕发作与头痛发作的关系:眩晕发作可以出现在偏头痛发作之前、之中或之后,部分病人甚至没有偏头痛发作。发作的诱因 诱发因素与偏头痛相似,包括睡眠不足或过度睡眠、压力、饥饿、某些食物(奶酪、红酒、阿斯巴甜、味精、巧克力等)、环境因素、体力活动、灯光、气味或声音、月经等。前庭性偏头痛会有严重后果吗?前庭性偏头痛发作频繁会严重影响着患者的生活质量,但是前庭性偏头痛是一个发作性的功能性疾病,缓解期可以没有任何症状,一般不会继发其它严重的功能障碍。其危害程度远不如其它引起眩晕的疾病比如脑中风、脑肿瘤等。前庭性偏头痛如何治疗?(1)急性期药物治疗:1.抗组胺药:异丙嗪(非那根)用法:25mg,肌肉注射。2.安定药:地西泮2.5-5mg,3/d; 阿普唑仑0.25-0.5mg,3/d3.钙通道阻滞剂:氟桂利嗪:10mg,每晚一次。尼莫地平 用法20mg,3/d。4.组胺药:敏使朗即倍他司汀6-12mg,3/d。5.抗晕止吐药:眩晕停,又名地芬尼多,25mg,3/d。6.改善血液循环药物:银杏叶制剂,盐酸氟桂利嗪、敏使朗也都有改善脑或内耳血液循环的作用。(2)预防性治疗:预防治疗可有效改善眩晕以及头痛的发作频率和严重程度。预防性治疗的指征是发作持续时间长或造成失能,病人的生活质量、工作和学业严重受损,每月发作频率在3次以上或对急性期治疗反应差及病人要求治疗。预防性治疗有效性的指标是头痛及头晕发作的频率、程度、持续时间、功能损 害的程度下降。应在3月后评估治疗反应。疗效的观察一般始于治疗的第三月,偏头痛预防性治疗的疗程是6个月。预防性治疗的主要药物包括1 钙离子拮抗剂(氟桂利嗪)2 抗癫痫药物(托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸)3 β受体阻滞剂(普萘洛尔和美托洛尔)普萘洛尔(心得安,20-240mg/d),美托洛尔(50-200mg/d);4 抗抑郁药物(阿米替林,文拉法辛,去甲替林)等目前研究和应用最多的是钙离子拮抗剂氟桂利嗪,氟桂利嗪已被国内外指南推荐用于偏头痛预防性治疗的一线用药,且可有效用于眩晕的对症治疗。主要通过抑制钙超载、改善内耳血流和脑微循环、 促进前庭功能代偿等多种作用机制。氟桂利嗪(10 mg)能显著降低前庭性偏头痛病人的眩晕发作频率和严重程度,副作用较小,依从性良好。托吡酯在50 mg/d剂量下耐受性良好;文拉法辛前庭性偏头痛病人的抑郁症状。 在进行前庭性偏头痛药物以及非药物治疗的同时,需积极开展病人教育,避免诱发因素,改善生活方式, 加强综合管理。避免某些食物(奶酪、红酒、阿斯巴甜、味精、巧克力等)。注意不要喝酒,特别是不要喝葡萄酒,少吃含有谷氨酸钠的食物,少吃含有亚硝酸盐的腌制品,少吃奶酪,少吃巧克力。避免诱发因素包括睡眠不足或过度睡眠、压力、饥饿、保证充足的睡眠,不要熬夜,规律作息。
各种顽固的外耳道炎,之所以顽固是因为前期治疗方法不当,细菌性的感染药物使用力度不够反复发作造成顽固的耐药菌感染,真菌性的不能及时发现不能及时对症用药,迁延不愈。霉菌性外耳道炎有什么症状? 典型的霉菌性外耳道炎外耳道特别痒,部分伴有疼痛和肿胀,流水,耳鸣等不适。外 耳 道 可见到覆 盖 灰 黑 色 物 或 灰 白 色 粉 末 ,有 绒 毛 状 真 菌 生 长。但一部分外耳道炎和普通的外耳道炎外观和表现类似,表现为耳闷堵感,检查可见外耳道粘稠的脓性分泌物,按照细菌性外耳道炎滴耳液滴耳口福抗生素没有效果。霉菌性外耳道炎的致病菌是什么?霉菌性外耳道炎常见的感染霉菌种类包括曲霉菌,申克孢子丝菌,念珠菌等,其中以曲霉菌最为常见。曲霉菌属子囊菌类真菌,适于在温热潮湿地区生长。曲霉菌镜下可分为土曲黄曲,黑曲以及未分类区等,不同亚型的外耳道曲霉菌,并大同小异,总的来说,土军在内镜下特征性改变为外耳道分泌物,类似耵聍的颜色,可为黄色,白色,黄褐色,表面必定覆盖有密集点状霉点或茸毛状的霉团。土曲霉菌镜下外观为黄色,黄白色或黄褐色湿性的分泌物或者痂皮,表面覆盖有密集的点状霉点。黑曲霉菌内镜下外观为黄黑色湿性分泌物,表面覆有绒毛状霉军团,侵袭性在各亚型中较高,容易造成鼓膜增厚,肉芽形成甚至穿孔。念珠菌性外耳道真菌病,外耳道念珠菌为非白色念珠菌。内镜下外观为白色片状湿性分泌物,表面可有绒毛状霉菌,外耳道充血,苔藓样变,鼓膜无增厚及穿孔。短扫霉菌性难治性外耳道真菌病。内镜下特征性改变为外耳道分泌物较干结,多为外耳道壁或耵聍痂皮上散在的白色粉末状霉菌药物,侵袭性低,一般不累及骨膜。霉菌性外耳道炎如何治疗? 轻度的霉菌性外耳道炎,分泌物较少,感染不严重的病例可以采用4%硼酸酒精滴耳,每天3次,2周为一疗程。外耳道局部使用抗真菌药是常规的治疗方式。大部分病例需要外耳道局部使用抗真菌药物,如制霉菌素乳膏。达克宁软膏,酮康唑软膏。传统以乳膏制剂为主,外耳道真菌病为浅表性真菌病,由于抗真菌药副作用比较大,建议以局部药物为主,全身药物为辅的方法尽量少用,可以口服的抗真菌药有伊曲康唑,氟康唑制,霉素片等。各种抗真菌药的抗菌谱,制霉素片:主要用于念珠菌感染。达克宁软膏:抗真菌谱较广,可用于各类皮肤真菌引起的感染。氟康唑或酮康唑片剂和软膏抗菌谱广,可用于念珠菌等。有条件的话,可以根据真菌涂片或培养结果选择合适的抗真菌药物。对于慢性化脓性中耳炎引发外耳道真菌病时应重视原发病的治疗,联合抗真菌及抗细菌等双重抗感染,彻底冲洗中耳腔。手术治疗,清除病变,鼓室成形。我科最常用的方法是棉拭棉签将派瑞松乳膏(西安杨森公司生产)均匀涂于外耳道壁, 每天2次,2周为一疗程。治疗期间忌挖耳及外耳道进水。我们观察派瑞松在治疗真菌性外耳道炎中有良好的疗效。派瑞松霜的主要成分为0.1%的曲安奈德和1%的硝酸益康唑。曲安奈德是一种中效的糖皮质类固醇激素,可提高其抗过敏、抗渗出、抗炎、止痒等作用。而硝酸益康唑属于咪唑类衍生物,具有广谱的抗真菌作用,对革兰阳性细菌也有效。因此,作为一种皮质类固醇激素与抗真菌药的复合外用制剂,派瑞松具有抗过敏、抗炎和抗真菌等多重功效,其具有从治疗效果来看,派瑞松乳膏疗法起效快,疗效显著,副作用小,是一种治疗真菌性外耳道炎的优良外用药。外耳道狭窄不方便涂药怎么办? 对于外耳道比较狭窄,派瑞松软膏等药膏涂抹时使用不方便,不容易涂抹均匀到位的患者,可以将派瑞松软膏加上生理盐水稀释成滴耳液的形式滴耳也能取得比较好的效果。分泌物较多的患者我们使用双氧水先清洗耳道再外用药效果更好。
一年前门诊遇到一个二十几岁的小伙子,小伙子说我的头晕病时间太长了,晕了十二年,十二年满满的血泪史,严重影响日常生活。这种病史采集都要花很多时间,幸好他特意整理好了所有的病情资料交给我。最初为2007年突然有一天在学校蹲着吃早餐然后站立出现头晕。当天送往当地镇医院,医生告知嘴唇发白,判断为贫血。从此以后就出现静止时身体感觉周边空间在晃动。 静止时近距离眼睛盯着大件物体(如投影幕布)注视会感受物体不规则晃动。每天都有这些症状,运动跑步之后静止,长时间乘坐小轿车下车后身体站立,会有严重的沉降漂浮感。低头会出现头脑发胀。刚入睡会感觉身体向下漂移,不是经常出现。看见强太阳光、乘坐汽车突然下陡坡,速度过快的虚拟环境和现实环境眼睛受到视觉冲击等,会有一种奇怪的不良反应,无法直面静止时盯着大件的物体会有漂浮感,微小的物体不会有症状比如看书上的字。坐车时不晕,刚下车的时候会短时间晕漂浮感跑步时不晕,刚停下来时会漂浮感。12年只出现三次起床眩晕,趴着睡觉起来会出现眩晕没有头疼,除了有以上症状与正常人无疑。就诊记录:2013年当地县第一人民医院神经内科就诊,进行头部核磁共振扫描,报告显示正常。2014年当地市中心医院神经内科就诊,进行头部核磁共振扫描,报告显示正常。2018年某市人民医院神经内科就诊,我们没有见过这种的,建议去耳鼻喉科。耳鼻喉科我们不会也没有仪器,建议上海华山医院。2019年我院神经内科就诊,颈椎和颅脑平扫,报告显示一切正常。 根据病情我给他安排了前庭功能检查,发现平滑跟踪和视动眼震有明显问题,双温实验时晕得厉害,不能耐受检查,做VEMP时感到身体在向脚的方向漂移。 看到检查结果尤其是双温不能耐受的情况,我的第一印象比较怀疑前庭性偏头痛(VM),虽然并不符合前庭性偏头痛的诊断标准,但是有经验的医生都知道靠症状诊断的疾病,完全死抠诊断标准很容易漏诊或者误诊。VM有变色龙现象,眩晕时间可以长短不等,数秒钟到数年都有可能。另外患者突出的视觉症状pppd也不能排除,如果分不清VM还是PPPD的,还是先用vm的最常见用药物西比灵治疗看效果吧。一个月后他的反馈,症状减轻,已经不影响正常生活了,同时出现了偏头痛的症状,和发现既往也有偏头痛症状,为名不正言不顺的“前庭性偏头痛”提供了宝贵依据。虽然症状减轻,但还是有些症状改善的不满意。效果不特别理想,我考虑给他升级vm的治疗方案,使用德巴金口服。德巴金口服两个月时复查了前庭功能检查平滑跟踪和视动眼震异常有了明显好转但并没有完全恢复正常。鉴于用药的疗程需要三到六个月,小伙现在日常生活和工作基本不受影响,没有了再进一步治疗的要求,他后来自己停止了药物治疗。我同时嘱咐他前庭康复锻炼进一步改善症状,这个要看他有没有毅力坚持完成现在还不得而知。至此,这个小伙子前庭性偏头痛的诊断应该是明确的,是否合并pppd,也可能。只是我们一般尽量用一元论来解释一个疾病,VM的诸多冠名比如“变色龙,漂浮的女人,过敏的大脑,伟大的模仿者”在这个病例当中又有了鲜活的体现。