甄璟然
主任医师 副教授
3.6
妇产科刘会玲
主任医师
3.4
妇产科孙晓彤
主任医师
3.4
妇产科周美英
主任医师
3.3
妇产科马晓梅
主任医师
3.3
妇产科秦天生
主任医师
3.3
妇产科罗亚莉
主任医师
3.3
妇产科刘燕
主任医师
3.3
妇产科杨凤云
主任医师
3.3
妇产科于陆琼
主任医师
3.3
彭彩霞
主任医师
3.3
妇产科黄丽辉
副主任医师
3.3
妇产科贺小燕
副主任医师
3.2
妇产科李春明
副主任医师
3.2
妇产科陈晓红
副主任医师
3.2
妇产科李明锦
副主任医师
3.2
妇产科欧靖华
副主任医师
3.2
妇产科曲波
副主任医师
3.2
妇产科吴慧芳
主治医师
3.2
妇产科卢玉凤
主治医师
3.2
聂夏子
主治医师
3.2
妇产科蒋洪云
主治医师
3.2
妇产科王蓉蓉
主治医师
3.2
妇产科尹建昭
主治医师
3.2
妇产科马守叶
主治医师
3.2
妇产科杜盟盟
主治医师
3.2
妇产科陈灿
主治医师
3.2
妇产科徐桂花
主治医师
3.2
妇产科任睿
3.2
妇产科陈莹
医师
3.2
刘健
医师
3.2
妇产科汪丽
3.2
妇产科李雯
医师
3.2
妇产科帅汝臻
3.2
妇产科周启敏
医师
3.2
妇产科汪灿
医师
3.2
妇产科叶宏基
3.2
妇产科刘君娟
医师
3.2
妇产科王琴
医师
3.2
这是最常用、效果也比较明显的方法。女性的体温会随着月经周期而发生微妙的变化,在没有发生饮食、运动、情感波动等足以改变体温的前提下,测量的体温就是基础体温。月经期和月经后的7天内是持续低温的低温期,中途过渡到高温期后,再返回低温期,然后下次月经开始。从低温期过渡到W高温期而成为分界点的那一天,基础体温会特别低。以这一天为中心,前两天和后三天称作排卵日。 女性的体温变化是比较细微的,因此准妈妈先到药房购买女性专用的基础体温计,它的刻度细,能测量出较精密的体温。睡前把基础体温计放在枕边随手可以拿到的地方,早上睡醒睁开眼睛,在没有换衣服,也没有起床上厕所之前,将体温计放在舌头下,闭紧嘴巴,测量三到五分钟,并记录在基础体温表上。每天在固定时间测量,以免在时间差内体温升高,使测量记录失去意义。坚持做一个月后,就可以绘制以二十八天月经周期为基础的基础体温表了。 你将发现,低温期持续十四天后,在排卵期的体温会升高0.3至0.5摄氏度,进入十四天高温期,如果没有妊娠,基础体温将迅速下滑,如果妊娠,将会停经,高温期间会延续至妊娠四个月。如果低温期持续时间很长,则有可能没有排卵,应及早向医生咨询。
卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)又称非赘生性囊肿,包括卵巢的子宫内膜异位症引起的巧克力囊肿,卵巢的功能性改变形成的潴留囊肿,如卵泡囊肿、黄体囊肿(血肿)、多囊卵巢综合征,以及辅助生育技术中控制性超排卵引起的卵巢过度刺激改变等,此外与滋养细胞疾病有关的黄素囊肿也属此类。卵巢瘤样病变尤其是巧克力囊肿和出血性黄体囊肿在形态学上的改变常易与卵巢赘生性肿瘤混淆,造成超声鉴别诊断上的困难。 一、单房囊肿病变 来源于附件的囊性肿块包括卵巢功能性潴留囊肿和输卵管的泡状附件等,后者远离卵巢,均为充满液体的囊泡,形态上相似,直径通常不超过5 ~ 8cm,发生在卵巢的潴留囊肿需病理学检查方能鉴别其来源和性质,超声扫查均呈单房性囊肿,有相同的声像改变。 【临床与病理特征】 1.卵泡囊肿(follicular cyst):为卵泡成熟后不破裂,或发生闭锁,卵泡腔内液体潴留而形成,呈水泡样突出于卵巢表面,囊壁菲薄,内壁光滑,囊内液清亮透明,淡黄色,直径常不超过4cm,偶可达7 ~ 8cm。一般无任何症状和体征,多数在4 ~ 6周内逐渐吸收或自行破裂,见图11-2-1。 2.黄体囊肿(corpus luteum cyst):囊性黄体持续存在或增长,或黄体血肿被吸收后,形成黄体囊肿。直径一般不超过4cm,偶可达10cm,囊液为透亮或褐色浆液,见图11-2-2。黄体囊肿可以发生在月经中、后期和妊娠期,月经期黄体囊肿持续分泌孕激素,常使月经周期延迟,妊娠期黄体囊肿可以存在较长时间至妊娠中期。 3.单纯性囊肿(simple cyst):单纯性囊肿是一个笼统的概念,临床上常代表一组组织学表现相似的附件囊肿。卵泡囊肿、黄体囊肿和附件炎性小囊病变时间较长时,因囊壁纤维化、上皮萎缩和退化,病理表现相似,难辨来源;另外在女性生殖器发育过程中,各部位均有可能出现囊性改变,包括苗勒管来源的输卵管泡状附件、圆韧带囊肿和中肾管来源的卵巢冠囊肿、阔韧带囊肿等,一般根据部位来命名或通称为单纯性囊肿。常无任何临床表现。 4.卵巢冠囊肿(parovarian cyst):位于输卵管与卵巢门的两叶阔韧带之间的输卵管系膜内,囊肿由卵巢冠远侧盲端扩大形成,卵巢正常,输卵管被拉长紧靠囊壁。囊肿类圆形或腊肠形,直径常在5cm左右。二、黄体血肿 排卵后卵泡膜层破裂,引起出血,血液潴留在卵泡或黄体腔内形成血肿。正常黄体直径为1.5cm左右,以后转变为白体并在下一个周期的卵泡期自然消退。若黄体内出血量多,则形成黄体血肿(corpus luteum hematoma),或称黄体内出血、出血性黄体,多为单侧发生,直径一般为4cm,偶可达10cm。黄体血肿被吸收后,形成黄体囊肿。较大的血肿破裂时可出现腹腔内出血,腹痛、腹膜刺激征和阴道流血,不易与宫外孕区别。三、多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)又称Stein-Leventhal综合征,是因月经调节机制失常所产生的一种综合征,患者具有月经稀发或闭经、不孕、多毛和肥胖等一组症状,双侧卵巢呈多囊性增大改变。其病因可能与下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能紊乱有关,是卵巢持续无排卵的最终结局。由于对本病的认识的加强,其诊断率也逐渐提高。 【病理】 双侧卵巢增大,约为正常的2~ 5倍,表面光滑,色灰白发亮,切面可见白膜增厚、纤维化,其下为多发性小囊泡,常多于10个,内含透明液体。镜下见包膜下无主导卵泡或排卵迹象,无黄体形成,可见处于不同发育期的卵泡及闭锁卵泡,扩张成囊。四、卵巢过度刺激综合征 卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulate syndrome, OHSS)是诱发超排卵过程中较常见的医源性并发症。近20年来,助孕技术的发展和促排卵药物(包括CC,HMG,FSH,HCG和GnRH激动剂)的广泛应用,卵巢过度刺激综合征的发生有增多趋势,在辅助生育技术试管婴儿IVF周期中,OHSS发生率为1% ~ 14%,重度OHSS为0.5% ~ 2%。超声监测对OHSS的诊断和预防有积极的意义,在治疗过程中定期超声检查有助于监视病情变化。超声引导下引流卵巢内的黄素囊内液以减少进入血循环的雌二醇量,以及腹腔穿刺放腹水减轻压迫症状等是主要的对症治疗措施。【病理生理机制】 OHSS主要病理生理变化是急性的毛细血管的通透性增加、体液大量外渗并继发一系列的改变,从而导致腹水、胸水甚至弥漫性水肿、少尿、卵巢增大及肝肾功能受损等,形成复杂的综合征。OHSS的发病机理尚未阐明,可能是一个多因子的综合协同作用的复杂过程。外源性促性腺激素促使过多的卵泡生长发育,分泌过多的雌激素,HCG注射后促排卵及形成多发性黄素化囊肿才可能发生OHSS。 【临床表现与分度】 根据临床表现与实验室检查,将OHSS分为轻、中和重度。 1. 轻度:排卵后3 ~ 6日或注射HCG后5~ 8日开始,有下腹不适、胃纳差、疲乏。E2水平≥5500pmol/L(1500pg/ml),黄体早期孕酮值≥96nmol/L,卵泡多于10个,卵巢增大直径可达5cm,有或无卵泡囊肿/黄体囊肿。 2. 中度:有明显下腹胀痛,可有恶心、呕吐、口渴,偶伴腹泻;体重增加≥3 kg,腹围增大;E2水平≥11000pmol/L(3000pg/ml),卵巢增大明显,卵巢直径在5 ~ 10 cm之间,腹水<1.5升。 3. 重度:腹水明显增加,腹胀痛加剧,口渴多饮但尿少,恶心、呕吐、腹胀甚至无法进食,疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱;因大量腹水而使膈肌升高或胸水致呼吸困难,不能平卧;卵巢直径≥10 cm,少数可达15cm,极少数患者可发生卵巢扭转而表现出急腹症;体重增加≥4.5 kg。五、卵巢子宫内膜异位囊肿 具有周期性生长功能的子宫内膜组织出现在子宫正常位置以外的盆腔器官内称为盆腔子宫内膜异位症(pelvic endometriosis)。盆腔内膜异位症好发于卵巢,占80%,卵巢内的异位灶因反复出血形成囊肿,内含暗褐色粘糊状陈旧性血液,似巧克力液体,称为巧克力囊肿,见图11-2-29。巧克力囊肿可单发或多发,大小不一,因囊内出血张力大,囊内液常外漏引起局部炎性反应和组织纤维化,导致卵巢和囊肿固定在盆腔内,与周围组织粘连不能活动。镜下检查,子宫内膜异位病灶的囊壁上可见到子宫内膜上皮、内膜腺体、内膜间质,但反复出血的病灶可能无此典型组织结构,但若有典型临床症状,镜检时能找到少量内膜间质细胞亦可诊断。【临床表现】 约20%患者无明显症状,主要临床症状为经期下腹或腰骶部疼痛,轻重程度不一,疼痛程度与病灶大小无明显关系;有15%患者卵巢功能受影响,月经周期经期延长;当合并子宫腺肌病或子宫肌瘤时出现经量多;由于常合并盆腔粘连、输卵管阻塞、排卵障碍、黄体功能不足等,有40%患者发生不孕;合并感染破裂时,引起突发性腹剧痛,伴腹膜刺激症状。盆腔病灶较小时妇检可无阳性发现,但若病灶位于子宫后壁或子宫直肠陷凹时,阴道后穹隆可触及痛性结节,当异位灶形成较大的囊肿时,双合诊可在盆腔内触及囊性包块,较固定。
卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症较常见的1种类型,也是生育年龄妇女常见的附件包块。腹腔镜为内异症的主要手术方式,腹腔镜术后联合孕三烯酮或亮贝瑞林预防卵巢巧克力囊肿术后复发,有良好的效果。本研究对比了孕三烯酮与亮贝瑞林用于子宫内膜异位症患者腹腔镜术后巩固治疗的疗效、不良反应及复发情况,现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料选取2008年10月-2010年10月收治的经腹腔镜手术的卵巢巧克力囊肿患者68例,患者年龄18-46岁,平均(30.5±3.4)岁,术前彩超提示卵巢巧克力囊肿,根据美国生育协会修正(r-AFS)的标准分期I期12例,Ⅱ期26例,Ⅲ期25例,Ⅳ期5例。术前情况:①症状:盆腔疼痛,以月经周期性痛经和或性交痛为主要症状;②体征:一侧包块49例;双侧包块19例;一侧包块+触痛结节37例;双侧包块+触痛结节11例;③血清CAl25>35U/ml为异常,其中异常升高39例,正常29例;④不孕情况:34例合并不孕,其中原发性不孕21例,继发性不孕13例。所有患者术前6月内未服用激素类药物治疗内异症,术前肝肾功能无异常,无高血压、糖尿病及肿瘤病史。68例患者随访2年,完成随访57例,失访11例。1.2 方法1.2.1手术方法 68例患者手术方式均为腹腔镜下卵巢囊肿剔除,同时行异位病灶烧灼,保留子宫和双侧卵巢,术中分离粘连,恢复正常解剖位置,抽吸囊液并剥除囊壁术后行病理检查,电灼异位病灶。合并不孕者行亚甲蓝输卵管通液检查、输卵管粘连松解、伞端成形术等。术后病理证实为卵巢内膜异位囊肿。1.2.2用药方法 将68例患者随机分为A、B、C 3组,其中A组18例行单纯腹腔镜手术,术后无用药,B、C组患者术后l周内开始药物治疗。B组30例于术后1周开始服用孕三烯酮,2次/周,每次2.5mg;C组20例皮下注射亮丙瑞林,每4周1次,每次3.75 mg。疗程均为3~6个月。1.3疗效评价 疗效分为缓解、部分缓解、无效、复发等4种情况。缓解与部分缓解为有效缓解。缓解:指无症状及体征;部分缓解:指仍有原症状但程度减轻,体检无阳性体征或体征较治疗前减轻;无效:无明显改善;复发:指再次出现治疗前症状及体征或B超再次出现盆腔内异囊肿。3组患者术后均每个月随访1次,停药后每3个月随访1次,随访2年。用药组用药期间每月查肝、肾功能。1.4统计学方法数据采用SPSS 13.0统计软件包进行处理,组间计数采用t检验,计量检验采用卡方检验,P<O.05为有统计学意义。2 结果2.1 三组临床疗效比较表1 三组临床疗效比较(例,%) 组别 例数 缓解 部分缓解 无效 总有效率 单纯手术组A 18 8(44.4) 8(44.4) 2(9.0) 16(88.9) 手术+孕三烯酮B 30 23(76.7) 7(23.3) 0(0) 30(100.0) 手术+亮贝瑞林C 20 16(80.0) 4(20.0) 0(0) 20(100.0) 由表1可知,孕三烯酮组和亮贝瑞林组术后症状体征均有不同程度缓解和改善,总有效率为100%,两者间无统计学差异(P>0.05)。单纯手术组术后大部分患者有不同程度的缓解和改善,但有2例(9.0%)患者无效,与用药组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后2年各组的复发率比较,亮贝瑞林组的复发率为5.0%(1/20),孕三烯酮组为10.0%(3/30),单纯手术组为33.33%(5/18),用药组与单纯手术组复发率比较差异有统计学意义(P <0.05)。但孕三烯酮组和亮贝瑞林组的差别无统计学意义(P>0.05)。2.2不孕患者的受孕比较对于不孕症患者,孕三烯酮组和亮贝瑞林组于停药月经复潮后常规促排卵,单纯手术组术后2月即开始促排卵。术后2年内观察受孕情况,单纯手术组18例中8例并发不孕,3例于术后2年内受孕,受孕率37.5%;孕三烯酮组30例中15例并发不孕,9例受孕,受孕率60.0%;亮贝瑞林组20例中11例并发不孕,7例受孕,受孕率63.6%;手术药物组受孕率明显高于单纯手术组(P<0.05)。但孕三烯酮组和亮贝瑞林组的差别无统计学意义(P>0.05)。2.3药物不良反应孕三烯酮组有11例(36.7%)肝酶轻度升高,停药及配合护肝治疗后肝功恢复正常, 3例(10.0%)有体重增加,4例(13.3%)出现痤疮;18例闭经,12例未完全闭经,其中8例月经明显减少。停药后1-3个月月经均复潮。亮贝瑞林组9例(45.0%) 出现潮热、盗汗及阴道干涩等低雌激素症状,无肝肾功异常、体重增加等;16例闭经,4例月经明显减少,停药后3-6个月月经均复潮。3 讨论子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见病,也是导致不孕的一重要因素,其中卵巢最易被异位内膜侵犯并形成囊肿[1]。腹腔镜手术能及时剥除囊肿,分离粘连,清除病灶,改善盆腔内环境,增加受孕机会,是诊治子宫内膜异位症的首选方法[2]。由于内异症具有浸润、转移、复发等恶性生物学行为,术后复发率高,腹腔镜保守手术治疗后予以3-6个月的药物治疗,可使肉眼看不到的或深部无法切除的病灶萎缩、退化,从而预防或延缓复发。近年来内异症的发病率逐年升高,腹腔镜手术+药物的治疗方式已得到认可,目前常用的药物是有孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)、丹那唑、口服避孕药及某些中药制剂等[3]。本研究选择孕三烯酮及醋酸亮丙瑞林作为卵巢内膜异位囊肿腹腔镜术后辅助用药。孕三烯酮是具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应的19-去甲睾酮甾类药物,有雄激素样的活性,阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激,能抑制促性腺激素的释放,引起卵巢分泌功能的抑制,使血中雌激素和孕激素水平都下降,抑制异位内膜的种植、生长,使异位种植的子宫内膜萎缩。孕三烯酮已广泛用于子宫内膜内异症的治疗,能显著提高临床疗效,降低术后复发率[4]。本文研究结果表明, 手术+孕三烯酮组患者症状缓解率高,总有效率可达100%,受孕率也提高,且术后复发率低,副反应小,患者耐受度较好。GnRHa制剂治疗子宫内膜异位已证实有肯定的疗效。醋酸亮丙瑞林是GnRH的9肽类化合物,其治疗子宫内膜异位症的作用机制是抑制垂体分泌促性腺激素,间接导致卵巢甾体激素分泌减少,造成可逆性药物卵巢切除状态,使子宫内膜及异位内膜萎缩,从而缓解子宫内膜异位症的相关症状及预防复发[5]。GnRHa制剂亦能抑制炎性因子对胚胎的影响,改善盆腔内环境,提高术后妊娠率。本文结果显示卵巢内膜异位囊肿经腹腔镜手术治疗后,联合应用醋酸亮丙瑞林,能有效缓解患者疼痛,降低复发并提高受孕率。GnRHa制剂用于治疗子宫内膜异位症常见的不良反应是低雌激素症状,为了减轻GnRHa引起的同绝经期症状与骨丢失,适时反加疗法能有效改善患者同绝经期症状而不影响GnRHa的疗效及复发[6]。本文应用亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症, 不良反应主要为低雌激素症状: 潮热、盗汗、心烦、失眠等,停药后数月逐渐恢复正常。本文结果显示手术药物组,无论孕三烯酮或者亮丙瑞林,均较手术组能明显提高疗效,降低复发,提高妊娠率,是1种有效的临床治疗方法。参考文献1 Senapati S, Barnhart K. Managingendometriosis-associated infertility[J]. Clin Obstet Gynecol,2011,54(4):720-726.2 Berkes E, Bokor A, Rigó J Jr.Current treatment of endometriosis with laparoscopic surgery[J]. Orv Hetil,2010,151(28):1137-1144.3 Olartecoechea B,García Manero M, Royo P,et al。Treatment for endometriosis[J]. Rev Med UnivNavarra, 2009,53(3):12-14.4 Vercellini P,Somigliana E, Viganò P et al. Endometriosis: current and future medical therapies[J]. ResClin Obstet Gynaecol, 2008,22(2):275-306. 5 Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, etal.Detailed analysis of a randomized, multicenter, comparative trial ofdienogest versus leuprolide acetate in endometriosis[J]. Int J Gynaecol Obstet,2012,117(3):228-2336 Kim NY, Ryoo U, Lee DY,et al.Theefficacy and tolerability of short-term low-dose estrogen-only add-back therapyduring post-operative GnRH agonist treatment for endometriosis[J]. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol,2011,154(1):85-89.
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