中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会摘要肺炎支原体肺炎(MPP)占儿童社区获得性肺炎的10%~40%,是儿科医师广泛关注的临床问题。近年来,儿童MPP呈现不少新的特点,其诊断和治疗问题需要规范。为此,中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会制定了《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》。共识简要介绍了肺炎支原体(MP)病原学、MP感染的发病机制和流行病学,重点介绍了儿童MPP的临床表现、影像学改变和实验室诊断,介绍了抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白等药物在儿童MPP中的治疗作用和方案。肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae, MP)是儿童社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia, CAP)的重要病原之一,肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)约占住院儿童CAP的10%~40%,是儿科医师广泛关注的临床问题。近年来,儿童MPP呈现不少新的特点,有关MPP的诊断、抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题亟须规范。为此,中华医学会儿科学分会呼吸学组组织专家经过充分讨论,对儿童MPP的诊治形成了如下共识,供临床医师参考。一、病原及发病机制MP属于柔膜体纲,支原体属,革兰染色阴性,难于用光学显微镜观察,电镜下观察由3层膜结构组成,内外层为蛋白质及多糖,中层为含胆固醇的脂质成分,形态结构不对称,一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器,黏附于呼吸道上皮。MP直径约2~5μm,是最小的原核致病微生物,缺乏细胞壁,故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。MP感染致病机制复杂,可能与以下因素有关:(1)MP侵入呼吸道后,借滑行运动定位于纤毛之间,通过黏附细胞器上的P1黏附素等黏附于上皮细胞表面,抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬;(2)MP黏附于宿主细胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应,并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征 (CARDS)毒素等对呼吸道上皮造成损伤;(3)MP感染除引起呼吸系统症状外,同时也能引起其他系统的表现,提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在MP感染的致病中起十分重要的作用。二、流行病学MP是儿童急性呼吸道感染的重要病原体,广泛存在于全球范围,从密切接触的亲属及社区开始流行,容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。经飞沫和直接接触传播,潜伏期1~3周,潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。每3~7年出现地区周期性流行,流行时间可长达1年,流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍。MP感染可发生在任何季节,不同地区的流行季节有差异,我国北方地区秋冬季多见,南方地区则是夏秋季节高发。苏州和杭州地区的研究均发现,MP检出率与月平均温度呈正相关,与其他气象因素关系不大。MPP好发于学龄期儿童,近年来5岁以下儿童MPP的报道有增多。值得注意的是,MP进入体内不一定均会出现感染症状,有报道采用RT-PCR检测无呼吸道感染症状的儿童,发现MP携带率为21.2%。三、临床表现1.呼吸系统表现起病可急可缓,以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见,也可低热或无热。部分患儿发热时伴有畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血丝,咳嗽会逐渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续2周甚至更长。多数患儿精神状况良好,多无气促和呼吸困难,而婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难。年长儿肺部湿啰音出现相对较晚,可有肺部实变体征。MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张,也可发生纵隔积气和气胸、坏死性肺炎等。少数患儿表现危重,发展迅速,可出现呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持,可导致死亡。2.其他系统表现大约25%的MPP患儿有其他系统表现,包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。常发生在起病后2 d至数周,也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。有报道,对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现。皮肤、黏膜损伤常见,皮肤受累的程度不一、表现多样,斑丘疹多见,重者表现为斯-琼综合征(Stevens-Johnson syndrome);黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道,可表现为水泡、糜烂和溃疡。心血管系统受累亦较常见,多为心肌损害,也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎,可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见,其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。神经系统可有吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome)、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍,少数患儿表现为胰腺炎。其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。3.难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)临床表现 RMPP尚无明确的定义,目前普遍接受的是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上,临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者,可考虑为RMPP。RMPP年长儿多见,病情较重,发热时间及住院时间长,常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等,胸部影像学进行性加重,表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液,甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。RMPP容易累及其他系统,甚至引起多器官功能障碍。四、影像学表现 MPP的早期肺部体征往往不明显,因此临床上如怀疑MPP,应及时行胸部X线检查。单靠胸部X线很难将MPP与其他病原菌肺炎相鉴别,可表现以下4种类型:(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影;(2)与病毒性肺炎类似的间质性改变;(3)与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影;(4)单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影,年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。胸部CT 检查较普通胸片可提供更多的诊断信息, 同时有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别,但需要严格掌握CT检查的适应证。MPP的CT影像可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等。部分MPP可表现为坏死性肺炎。肺实变较间质病变吸收慢,合并混合感染时吸收亦慢。一般在4周时大部分吸收,8周时完全吸收;也有症状消失1年后胸部X线才完全恢复的报道。五、实验室诊断1.病原学诊断(1)分离培养从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断MP感染的可靠标准,但常规培养需10~14d甚至更长时间,对临床早期诊断的意义不大,常用于回顾性诊断和研究。快速培养敏感性和特异性均不高,价值有限。(2)血清学诊断目前诊断MP感染的血清学方法包括特异性试验和非特异性试验,前者常用的有明胶颗粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)等。PA检测的是IgM和IgG的混合抗体,单次MP抗体滴度≥1:160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考。恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,可确诊为MP感染。ELISA可分别检测IgM、IgG,单次测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染有价值,恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,同样可确诊为MP感染。冷凝集试验(CA)属于非特异性诊断,MP感染时阳性率仅为50%左右,腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒等感染也可诱导血清冷凝集素的产生,故仅作为MP感染的参考。MP-IgM抗体尽管是感染以后出现的早期抗体,但一般感染后4~5 d才出现,持续1~3个月甚至更长,婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的能力较低,可能出现假阴性或低滴度的抗体,因此评价结果时需要结合患儿的病程及年龄综合考虑。此外还要注意目前市场上各种抗体检测试剂盒生产厂家和检测方法不同,判断的阳性结果值有所差异。(3)核酸诊断核酸诊断技术特异性强、敏感、快速,可用于早期诊断。目前实验室常用的方法有RT-PCR技术,环介导的等温扩增(LAMP)技术,RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT)技术等。RT-PCR可以定性定量分析,LAMP技术需要采用的恒温条件易实现,并能满足基层和现场调查的需要,SAT能反映MP在人体内的生存情况,为疾病分期提供参考。核酸扩增诊断技术不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响,在MP感染早期的检出率最高,但要与MP感染后的携带状态区别,有研究显示,MP感染后1个月时其DNA的检出率仍然高达50%,MP-DNA持续携带的中位数时间为7周,个别长达7个月之久。研究显示核酸和血清学2种方法的联合检测可以提高检出率,因此,建议有条件的单位开展联合检测。2.血氧饱和度测定低氧血症是肺炎死亡的危险因素,因此在有条件的单位,对MPP患儿应监测动脉血氧饱和度。经皮血氧饱和度测定提供了非侵入性检测动脉血氧饱和度的手段,动脉血气分析则有助于判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡,可根据病情进行选择。3.其他相关检查① 外周血细胞计数白细胞(WBC)计数多正常,重症患儿的WBC计数可>10×109/L或<4×109/L。部分患儿出现血小板增多。② C反应蛋白(CRP)CRP是急性时相炎症指标,有报道RMPP或重症MPP患儿多明显升高。③ 血清学检查RMPP或重症MPP患儿血清乳酸脱氢酶(LDH)多明显升高,可作为给予全身糖皮质激素治疗的参考指标。少数患儿的Coombs'试验阳性,D二聚体检测则有助于判断是否存在高凝状态。血清降钙素原(PCT)浓度不能用以区分MP和非MP病原。六、诊断和鉴别诊断临床上有肺炎的表现和/或影像学改变,结合MP病原学检查即可诊断为MPP。MPP需要与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等疾病鉴别。值得注意的是,部分MPP可以混合细菌和病毒性感染。七、治疗1.治疗原则MPP一般治疗和对症治疗同儿童CAP。普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗,对于RMPP耐大环内酯类抗菌药物者,可以考虑其他抗菌药物。对RMPP和重症MPP,可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。2.抗MP治疗(1)大环内酯类抗菌药物大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的首选抗菌药物。该类药物与MP核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合,阻断转肽酶作用,干扰mRNA位移,从而选择性抑制MP蛋白质的合成。包括第1代红霉素;第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素;第3代酮内酯类如泰利霉素、塞红霉素等,用于MP治疗的主要是第1代和第2代大环内酯类抗菌药物,第3代尚未用于儿童MP治疗。阿奇霉素每日仅需1次用药,使用天数较少,生物利用度高以及细胞内浓度高,依从性和耐受性均较高,已成为治疗首选。阿奇霉素用法:10 mg/(kg·d),qd,轻症3d为1个疗程,重症可连用5~7d,4d后可重复第2个疗程,但对婴儿,阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。红霉素用法:10~15mg/(kg·次),q12h,疗程10~14d,个别严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定,不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。(2)非大环内酯类抗菌药物近年来,MP对大环内酯类抗菌药物的耐药问题受到关注。体内外研究显示,四环素类、氟喹诺酮类、仍然保持着对MP的强大抑菌活性与临床疗效。四环素类抗菌药物作用于MP核糖体30S亚基,抑制蛋白质合成的肽链延长。该类药物包括多西环素、米诺环素(美满霉素)、替加环素等,因可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应,应用于8岁以上患儿。喹诺酮类抗生素与MP的DNA解旋酶和拓扑异构酶Ⅳ发生交替作用,干扰和抑制蛋白质合成,对MP有抑制作用。本药可能对骨骼发育产生不良影响,18岁以下儿童使用受到限制。虽然多篇文献报道RMPP病例应用环丙沙星或莫西沙星治疗取得较好疗效,但大部分病例联合应用糖皮质激素,且例数少、未进行对照,使用此类药物时应进行风险/利益分析。(3)混合感染的治疗MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。若有合并其他病原微生物的证据,则参照CAP指南选择联用其他抗菌药物。对RMMP患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物。3.糖皮质激素普通MPP无需常规使用糖皮质激素。但对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP,尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。临床研究已证实了糖皮质激素在RMMP治疗中的有效性。多数研究采用常规剂量与短疗程,甲泼尼龙1~2 mg/(kg·d),疗程3~5d。也有研究采用冲击疗法取得良好的效果。有研究发现:持续高热大于7d、CRP≥110mg/L,白细胞分类中性粒细胞≥0.78,血清LDH≥478 IU/L,血清铁蛋白≥328g/L及肺CT提示整叶致密影,可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳。不同的治疗方案孰优孰劣,目前尚缺乏对照研究,需要进行多中心随机对照研究探索最佳的疗程与剂量。对MPP急性期患儿,如有明显咳嗽、喘息,胸部X线显示肺部有明显炎性反应及肺不张,可应用吸入型糖皮质激素,疗程l~3周。4.丙种球蛋白丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗,但如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时,可考虑应用丙种球蛋白,一般采用1g/(kg·d),1~2d。5.儿科软式支气管镜术支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段。MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞,甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞,少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生,及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义。软式支气管镜的治疗价值在于通过局部灌洗通畅呼吸道,结合异物钳或活检钳、细胞毛刷等,清除下呼吸道分泌物与痰栓。少数患儿存在黏膜肉芽组织增生,或因管壁纤维化收缩导致不可逆的支气管闭塞,可采用支气管镜下球囊扩张治疗,而呼吸道内炎性肉芽肿致呼吸道堵塞、狭窄,影响远端通气且有相应症状或导致反复感染者可采用支气管镜下冷冻治疗。考虑到多数炎症性病变的可逆性及支气管镜尤其是介入治疗的侵入损伤性,该类患儿的介入治疗应严格掌握指征。术前应仔细评估,权衡利弊,操作技术娴熟,术中术后严密观察,及时处理可能出现的并发症。6.并发症的治疗如患儿合并肺内外并发症,给予相应对症治疗。八、预后多数MPP患儿预后良好,而重症及RMPP患儿可遗留肺结构和/或功能损害,需进行长期随访。MPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系统累及的MPP患儿可能危及生命或遗留后遗症。——《中华实用儿科临床杂志》2015年17期
2016版“营养性佝偻病防治全球共识”解读最近,Horm Res Paediatr和J Clin EndocrinolMetab同时发表了“营养性佝偻病防治全球共识”(Global Consensus Recommendations on Preventionand Management of Nutritional Rickets,以下简称共识)。共识由来自世界各地代表11个国际组织的儿科内分泌学、儿科学、营养学、流行病学、公共卫生学和健康经济学等领域的专家共同完成。共识定义了营养性佝偻病的概念,给出了营养性佝偻病诊断依据和维生素D及钙营养状况分级,制定了营养性佝偻病的临床管理以及预防措施。共识在维生素D缺乏的分级、营养性佝偻病诊断、治疗和预防等方面都突出了儿童自身特点,与2011年美国内分泌学会所颁布的“维生素D缺乏的评价、预防及治疗—内分泌学会临床实践指南”有许多不同之处。共识适用对象包括儿科全科医师、儿科专业医师以及儿童相关性疾病管理者和卫生政策制定者。现结合我国佝偻病防治现状,对共识作一解读。共识制定采用建议评估、制定和评价的分级(grading of recommendations,assessment,developmentand evaluation, GRADE)方法,证据等级:1为强建议;2为弱建议。证据质量:高质量(???)、中等质量(??○)和低质量(?○○)。一、营养性佝偻病定义和诊断共识对营养性佝偻病的定义是:由于儿童维生素D缺乏和(或)钙摄入量过低导致生长板软骨细胞分化异常、生长板和类骨质矿化障碍的一种疾病(1???)。该定义在维生素D缺乏作为病因的基础上,强调了钙摄入量过低也是佝偻病的重要原因,突出了长骨生长板的组织学改变,且把矿化障碍分为生长板矿化和类骨质矿化两个层面。该共识首次把维生素D和钙同时作为佝偻病发病原因予以阐述,而不是单独分为维生素D缺乏性佝偻病或钙缺乏性佝偻病。维生素D和钙相辅相成,当维生素D不足或缺乏时,同时伴有钙缺乏或不足,则导致佝偻病发生。该定义较之前传统定义更为准确和全面反映了佝偻病病因和病理过程。营养性佝偻病的病理生理过程为维生素D缺乏或膳食钙摄入量低,致使血清钙浓度呈降低趋势,为维持血清钙正常,甲状旁腺激素(PTH)刺激破骨细胞骨吸收功能,以释放骨骼储存钙入血;当PTH升高时,肾脏对磷的重吸收则减少,发生低磷血症,从而使机体发生骨病,即佝偻病。共识使用了营养性佝偻病这一术语,与我国常用的“维生素D缺乏性佝偻病”“婴幼儿佝偻病”以及“钙缺乏性佝偻病”等并不矛盾。它们的侧重点各不相同,营养性佝偻病用以描述“维生素D缺乏和(或)钙摄入量过低而导致生长板软骨细胞分化异常,生长板和类骨质矿化障碍”疾病状况。维生素D缺乏性佝偻病强调发生佝偻病的病因是维生素D缺乏。婴幼儿佝偻病则重视年龄因素,突出佝偻病易发在婴幼儿。而钙缺乏性佝偻病是难以观察与界定的疾病,也无统一定义,钙缺乏是表明机体摄入一种营养素不足的状态。此外,佝偻病和骨软化症是困扰临床儿科医师的问题。实际上,营养性佝偻病是维生素D和(或)钙缺乏在儿童的这一特定阶段发生的一种骨病;同样是维生素D和(或)钙缺乏,若发生在骨骺与干骺端融合、生长板消失,即长骨生长板主导的软骨内成骨过程结束、骨骼纵向生长停止之后,则称为骨软化症。关于佝偻病诊断,共识提出:营养性佝偻病的诊断是基于病史、体格检查和生化检测而得出,通过X线片确诊(1???)。仅凭生化检测指标既不能诊断营养性佝偻病,也不能鉴别营养性佝偻病的原发因素是维生素D缺乏还是膳食钙缺乏。营养性佝偻病实验室检查特征为25(OH)D、血清磷、血清钙和尿钙下降;血清PTH、碱性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。临床常用血清总ALP水平作为营养性佝偻病诊断和筛查指标,在儿童阶段血清总ALP和骨ALP具有良好的相关性,可以用总ALP水平代表骨ALP趋势。但急性疾病、某些药物、肝脏疾病、生长突增以及婴幼儿时期一过性高磷血症均可导致ALP升高。因此不能单凭血清总ALP升高就诊断营养性佝偻病。共识不推荐对健康儿童进行常规25(OH)D检测。检测25(OH)D是评估维生素D状况的最佳方法,用于评价儿童是否存在维生素D缺乏以及对诊断维生素D缺乏所导致的营养性佝偻病极有帮助。但在临床实践中,要注意把握区分营养性佝偻病和维生素D缺乏。对处于生长发育阶段的儿童,当维生素D作为一种营养素,不能满足推荐摄入量时,机体就会发生维生素D缺乏,而佝偻病则是儿童持续维生素D缺乏导致骨骼出现异常的后果,只是维生素D缺乏的冰山一角。二、维生素D状况分级共识根据血清25(OH)D水平把维生素D状况分为4个等级:充足、不足、缺乏和中毒(1???)。血清25(OH)D>50~250nmol/L为充足;30~50nmol/L为不足;<30nmol/L为缺乏;>250nmol/L为中毒。共识所采用的四级分类法与基于成人研究资料的国际维生素D营养状况七级分类法不同(严重维生素D缺乏:<12.5nmol/L,中度维生素缺乏:12.5~25.0nmol/L,轻度维生素D缺乏:25~50nmol/L,维生素D不足:50~75nmol/L,维生素D适宜:75~250nmol/L,维生素D过量:250~375nmol/L,维生素D中毒:>375nmol/L)。相对于成人的界值,儿童界值更低一些。儿童维生素D缺乏的界值是50nmol/L,成人则为75nmol/L。儿童所关注的是维生素D缺乏到何种程度会发生佝偻病,成人所关心的是维生素D高到什么程度机体最健康。关注点的不同导致在缺乏、不足等分级上的不同。共识强调保持血清25(OH)D水平高于50 nmol/L的重要性。营养性佝偻病的发生是一个缓慢过程,是维生素D长时间缺乏的结果。当血清25(OH)D水平长期低于30nmol/L,有发展为营养性佝偻病的危险。单一时间节点的血清25(OH)D水平并不能反映机体一段时间内维生素D状况。已有报道25(OH)D浓度>30nmol/L的儿童罹患佝偻病,而25(OH)D浓度低的儿童却未发生营养性佝偻病。提倡将维生素D充足的血清25(OH)D参考值范围设为50~250nmol/L。这并不意味着需要通过补充维生素D把儿童血清25(OH)D提高到较高水平。该参考范围旨在表明当血清25(OH)D高于50nmol/L时对骨健康有益,此外,只要血清25(OH)D控制在250nmol/L以下,就不会对机体造成高钙血症等病理损害。共识按照不同级别医院所具备的检验能力不同,根据血钙和尿钙、血清25(OH)D以及PTH分层次定义了维生素D中毒。(1)有高钙血症和血清25(OH)D>250nmol/L,并伴有PTH抑制和高钙尿症,确诊维生素D中毒(1???);(2)若不能检测血清25(OH)D,有高钙血症伴甲状旁腺激素抑制,结合药理剂量维生素D病史,也可诊断维生素D中毒;(3)即使不能检测25(OH)D和PTH,有药理剂量维生素D病史,出现症状性高钙血症,也要考虑维生素D中毒。共识谨慎地将250nmol/L水平作为推荐血25(OH)D的最高限值。而不同于成人共识,把25( OH)D>250nmol/L作为维生素D过量,>375nmol/L为维生素D中毒。维生素D中毒的病理基础是高钙血症,伴随血清25(OH)D浓度升高,维生素D过量或中毒的风险必然增加高钙血症是临床诊断,维生素D中毒以发生高钙血症为诊断指标。当血钙呈现增高趋势时,PTH分泌被抑制,以减少肾小管对钙的重吸收,此时会有尿钙排出增多,进而出现高钙尿症。通过尿钙排出量比血钙能较早反映机体维生素D过量的倾向这是今后需要关注的研究内容。三、钙营养状况分级共识根据膳食钙摄入量,将钙营养状况分为3种状况:缺乏<300mg/d;不足300~500mg/d;充足>500mg/d(1??○)。2011年,美国医学研究院(IOM)推荐的0~6个月和6~12个月婴儿钙适宜摄入量分别是200和260mg/d, l~18岁人群的钙推荐量为700~1300mg/d。我国2013年版“中国居民膳食营养素参考摄入量”中钙推荐摄入量为0~6个月和6~12个月的婴儿适宜摄入量分别是200和250mg/d,满足1~18岁98%人群钙推荐摄入量为600~1000mg/d。膳食钙缺乏是造成儿童发生营养性佝偻病的主要原因。儿童膳食钙摄入量<300mg/d是独立于血清25(OH)D水平的佝偻病患病危险因素,而钙摄入量>500mg/d时,未见营养性佝偻病发生。需要明确指出的是,不同于维生素D营养状况依赖于血清25(OH)D水平分级,尚无反映钙摄入量状况的可靠的生物标志物,因此,难以明确定义膳食钙缺乏;也几乎没有数据能说明预防营养性佝偻病最低的钙摄入量。四、营养性佝偻病治疗共识推荐维生素D 2000IU/d(50ug)为最小治疗剂量,强调同时补钙,疗程至少3个月,见表1(1???)。营养性佝偻病儿童和青少年膳食维生素D和钙往往都很低。因此,联合应用维生素D和钙更为合理。补钙方式可从膳食摄取或额外口服补充钙剂。钙元素推荐量为500mg/d。维生素D和钙联合治疗的效果高于单独应用维生素D治疗。表1 营养性佝偻病的维生素D治疗量(IU)年龄(月)每日剂量持续90d单次剂量每日维持剂量<32000不宜采用4003~12200050000400>12~1443000~6000150000600>1446000300000600注:治疗3个月后,评估治疗反应,以决定是否需要进一步治疗;确保钙最低摄入量为500mg/d维生素D在剂量上,可予每日疗法或大剂量冲击疗法;在剂型上,可选用口服法或肌肉注射法。共识推荐每日口服疗法为首选治疗方法。在一些特殊情况下,为保证依从性,可选择单次剂量即大剂量冲击疗法(1???)。口服法可采用每日疗法或大剂量冲击疗法,而肌肉注射法采用大剂量冲击疗法。口服法比肌肉注射法可更快提高25(OH)D水平。口服或肌肉注射60万IU维生素D后25(OH)D高峰分别出现在第30天和第120天。大剂量冲击疗法时极少数个体会出现高钙血症和(或)高钙尿症。一般认为,维生素D2和维生素D3等效。相比维生素D2,维生素D3半衰期更长。肌肉注射1次60万IU维生素D3和每周1次持续10周6万IU维生素D3具有相同效果。大剂量冲击疗法时,可优先选择使用维生素D3。单次口服15万、30万或60万IU等不同剂量的维生素D制剂,并不影响30d内佝偻病的改善率。要警惕高钙血症和高钙尿症。伴随维生素D剂量的增大,发生高钙血症几率增加。维生素D疗程至少12周或更长。12周的治疗能达到基本痊愈,使ALP恢复正常水平。任何一种疗法之后都需要持续补充维生素D。五、营养性佝偻病预防共识建议:为预防佝偻病,无论何种喂养方式的婴儿均需补充维生素D 400 IU/d;12月龄以上儿童至少需要维生素D 600IU/d (1???)。从世界范围看,凡是常规补充维生素D 400IU/d的婴儿和儿童都没有出现放射学征象的佝偻病表现。共识认为儿童维生素D缺乏高危因素包括母亲缺乏、长期母乳喂养而未及时添加含钙食物、冬春季节高纬度居住、深色皮肤和(或)阳光暴露受限(如室内活动为主、残疾、污染、云量)以及低维生素D膳食(2??○)。针对高危因素可采取主动阳光照射、维生素D补充、食物强化等策略提高维生素D摄入量。每天补充400IU维生素D,持续12个月之后,97%的婴儿25(OH)D水平维持在50 nmol/L以上,补充剂量800IU/d和1200IU/d并未额外增加骨密度。而1600IU/d会增加潜在中毒风险。对25(OH)D<25nmol/L的婴儿,一次大剂量补充10万IU,能维持25(OH)D在37.5 nmol/L以上长达3个月,并且不发生高钙血症,然而,更高剂量的维生素D会使25(OH)D达到极高水平。发展中国家低钙饮食是导致营养性佝偻病的重要原因。自然界含钙食物丰富,提倡儿童天然食物补钙,乳品是最好钙源。在非洲和亚洲某些低收入国家,儿童乳制品摄入量低,膳食钙严重不足,这是12月龄以上儿童患病的高危因素。对1~3岁高发年龄段儿童IOM推荐的钙摄入量为500mg/d。除天然食物外,钙强化食品也是钙重要来源。美国钙强化食物众多,能满足青少年65%钙摄入量。加钙面粉是英国青少年女性钙摄入的主要来源。自然界富含维生素D的食物极少。维生素D强化食品和维生素D补充剂是补充维生素D的两种方式。维生素D强化食品是安全、经济、有效的预防维生素D缺乏的方式。欧洲各国、美国及加拿大等通过维生素D强化食品,大幅降低营养性佝偻病发病率。维生素D补充剂也是可行又易被接受的确保适量维生素D摄入的方法。欧洲曾发生过维生素D强化食品导致儿童高血钙事件。我国推行食品强化维生素D措施,应警惕维生素D过量或中毒问题。通过维生素D补充剂(维生素AD剂型或维生素D剂型)更适合我国国情。六、喂养方式、辅食添加和阳光照射共识推荐,12月龄以内婴儿,不管喂养方式如何,均需补充维生素D;含钙丰富的辅食添加不晚于26周;具有高危因素的12月龄以上各年龄阶段儿童均需补充维生素D(1???):未补充维生素D的单纯母乳喂养是婴儿发生营养性佝偻病的主要危险因素。延长母乳喂养时限和推迟辅食添加时间都与未补充维生素D的单纯母乳喂养儿发病相关。在第1年补充维生素D的婴儿无发生营养性佝偻病风险。共识认为限制阳光照射会增加维生素D缺乏和罹患营养性佝偻病的风险(1???);纬度、季节、日照时间、云量和污染等环境因素以及户外活动时间、皮肤色素、皮肤覆盖、年龄、身体成分和遗传等个人因素影响机体皮肤合成维生素D量和循环25(OH)D水平。循环25(OH)D对皮肤的紫外线照射的剂量效应取决于皮肤色素、年龄、体脂成分、遗传因素和基线25(OH)D水平。紫外线照射可引起皮肤癌,在生命早期暴露日光和人工光源的紫外线辐射会增加患皮肤癌的风险。因此,无法得到使人群获得足量维生素D而又不增加罹患皮肤癌风险的紫外线照射安全阈值。对整体人群而言,也无法制定实际的太阳照射安全量。需要指出的是,在阳光照射问题上我国预防策略与西方国家不尽相同。黄色人种皮肤癌的发生率远远低于白色人种。出于对皮肤癌的恐惧,西方国家不提倡生命早期阳光照射。在夏季随着户外活动时间的增加,血清25(OH)D水平明显提高。我国则提倡夏秋季节多晒太阳,主动接受阳光照射,这是防治佝偻病的简便有效措施。强调平均户外活动时间应在1~2h。七、关于先天性佝偻病共识推荐:母亲补充600IU/d维生素D并满足推荐的钙摄入量,或者对低钙血症或维生素D缺乏的母亲予以维生素D治疗,可预防先天性佝偻病(2?○○)。先天性佝偻病指出生4周以内婴儿表现出佝偻病生化或放射学表现。先天性佝偻病患儿的母亲在怀孕期间患有骨软化症、严重维生素D缺乏、钙摄入量低和分娩期低钙血症,且妊娠期未补充维生素D。所有先天性佝偻病都可以通过妊娠期补充维生素D、正常钙摄入量予以防止。这是关于营养性佝偻病防治的第一个国际共识,具有较强实用性和可执行性。我国儿童保健工作者及儿科工作者有必要深入学习该共识,并结合我国实际情况加以落实。我国儿童健康体系与西方各国不同。西方国家营养性佝偻病纳入内分泌疾病系统管理,而我国属于儿童保健范畴。我国已将维生素D等微量营养素补充如同疫苗接种那样纳入儿童初级卫生保健计划,这是世界上许多国家尚未达到的保健计划。婴儿、儿童和青少年营养性佝偻病和(或)骨软化症及维生素D和钙缺乏是可预防的。尤其是在维生素D生物学作用已经从骨健康领域上升到机体健康层面的背景下,良好的维生素D和钙营养状况是保证机体健康的基础
《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会儿童保健学组《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组于2009年发表了“婴幼儿喂养建议”,为全国儿童保健医生以及儿科临床医护人员提供了针对婴幼儿喂养的具体临床指导建议。近年来随着国家分级诊疗工作的不断推进,基层儿科工作人员在儿童健康管理中的作用越来越凸显。为适应发展,《中华儿科杂志》编辑委员会及中华医学会儿科学分会儿童保健学组此次在2009年“婴幼儿喂养建议”的基础上,参考最新研究进展进行修订,撰写适用社区儿童保健医师及全科医师的“0~3岁婴幼儿喂养建议(基层医师版)”。本建议根据儿童<6月龄、6~8月龄、9~11月龄以及12~36月龄不同阶段年龄特点,分别围绕营养(喂养)建议、进食行为、常见问题处理以及营养评价4部分描述,最后以表格形式汇总各阶段的要点。本建议主要目标人群为健康足月儿,早产儿和(或)低出生体重儿以及其他有特殊需求婴幼儿的喂养建议可参考其他相关指南。一、<6月龄要点提示·建议婴儿出生后至6月龄(180日龄以内)纯母乳喂养;·母乳量不足时,可采用婴儿配方奶补充;· 足月新生儿出生后数日(分娩出院后)即开始补充维生素D, 400IU(10ug)/d,无需补充钙剂;·识别婴儿饥饿及饱腹信号,家长及时应答是早期建立良好进食习惯的关键;·正确使用生长曲线,定期评价婴儿营养状况。(一)喂养建议l.纯母乳喂养:产后尽早开奶,母乳是婴儿出生后最佳的食物来源。纯母乳喂养指除了必需的药物、维生素和矿物质补充剂外,母乳是婴儿唯一的食物来源,不进食任何其他的液体和固体食物,包括水。母乳含有88%的水,正确、充分的母乳喂养可以充分保证6月龄以内婴儿对水的需求,甚至在炎热的天气下只要母乳喂哺充分也无需额外补充水。2.配方奶喂养:母乳是婴儿最好的营养来源,但当母亲由于各种原因无法给婴儿喂母乳时,可以采用配方奶喂哺。新生儿配方奶喂养也应按需喂养,逐渐增加,当摄入配方奶约20g/(kg.d)或150ml/(kg.d)时,可满足其能量需要。同时需注意同一婴儿摄入奶量每天可波动,不同个体也有一定差异。3.乳母营养:乳母应坚持平衡膳食,每天能量摄入应比平时增加,增加的量存在较大个体差异,一般每天增加2092kJ(相当于500kcal, 1kcal=4.1840 kJ)的能量(相当于增加一餐)可以保证其产生足够乳汁喂哺婴儿。母乳喂养期间母亲应继续孕期的维生素和矿物质补充。母乳量及其中的蛋白质、脂肪和乳糖浓度受母亲膳食影响不大,但微量营养素及脂肪酸水平等则明显受母亲膳食影响。膳食均衡的健康母亲每周食用1~2次深海鱼可以基本保证乳汁中二十二碳六烯酸(DHA)水平,不需要服用额外补充剂。如果母亲有营养不良或为素食者,除补充多种维生素外,还需要额外补充DHA。为避免汞摄入过多,孕妇应避免摄入食肉的大型鱼类。素食的母亲还应补充维生素B12。婴儿可以通过乳汁感受到不同种食物的味道,因此母亲进食不同种类的食物有利于婴儿以后接受不同种类的固体食物。4.维生素与矿物质补充:(1)维生素D与钙:无论采用何种喂养方式,新生儿出院后建议开始补充维生素D,足月儿推荐的剂量为每天400IU(10ug),无需补充钙剂。(2)维生素K:出生后6h以内,建议肌肉注射1.0mg维生素K,以防止维生素K缺乏性出血症。(二)进食行为建议1.母乳喂养技巧:产后应尽早开始母乳喂养(<1h),新生儿的第一口食物应该是母乳。帮助母亲建立正确的哺乳姿势也是确保顺利母乳喂养的重要条件。每次哺乳前都应用肥皂清洁双手。喂哺姿势有斜抱式、卧式、抱球式。无论采用何种姿势,要让婴儿的头和身体呈一条直线,婴儿身体贴近母亲,头和颈部得到支撑,尽量贴近乳房,鼻子面向乳头。哺乳前,母亲可用干净手指帮助婴儿口张大含住乳头和乳晕,上嘴唇盖住的乳晕要少于下嘴唇,下唇应朝外突出、下颌接触乳房为正确的“乳房喂养”(图1A)。仅含住母亲的乳头,即上嘴唇盖住的乳晕大于或等于下嘴唇,下嘴唇向前或向口内缩,下颌远离乳房,为含吸不良,为“乳头喂养”(图1B),“乳头喂养”的情况可造成乳头咬破、乳汁吸入不足,因含大量乳汁的乳腺导管在乳晕下未被吸入。在尚未建立良好的母乳喂养习惯前,应避免让婴儿接触到奶瓶、安抚奶嘴及其他辅助喂哺装置。 图1 母乳喂养时婴儿含吸母亲乳房的示意图 A:含吸正确—乳房喂养;B:含吸不正确—乳头喂养2.哺乳次数:鼓励按需哺乳,对早期建立和维持良好的母乳喂养习惯尤为重要。按需哺乳即在婴儿正确含吸乳房情况下,不限制母乳喂养的频率和持续时间。1~2月龄的婴儿日间<2h哺乳一次,这一时期如睡眠时间>4h,建议将婴儿唤醒喂哺,避免奶量摄入不足。夜间哺乳间隔时间可延长,约3h,或4~5h。24h母乳喂哺次数为8~10次。新生婴儿因尚不适应宫外生活,可有含乳头时间较长(喂哺>30min/次),或喂哺频率过多情况(1.0~1.5h喂哺一次),均属按需哺乳。一般2月龄后可逐渐规律哺乳,如生长不足需排除吸吮不当或疾病。母亲乳头皲裂通常也与不正确含吸姿势有关。一旦出现乳头皲裂,可在每次哺乳后挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上。3.奶瓶喂养姿势:奶瓶喂养婴儿时,应用上臂很好地支撑婴儿使其感觉舒适、安全,头和身体呈一直线,喂哺时应握住奶瓶并与婴儿有很好的眼神交流。避免在没有支撑情况下,让婴儿自己含着奶瓶喝奶,易发生呛咳、耳部感染,且在婴儿萌牙后易出现龋齿。4.奶瓶清洁、配方奶冲配及存放:每次使用后需彻底清洗并消毒奶瓶、奶嘴,可用专用消毒设备或者沸水中煮沸5min消毒。冲配奶粉前需清洁相关区域并彻底用肥皂洗净双手。保证冲配奶的饮用水卫生,应用煮沸后冷却的水。严格按照说明冲配配方奶,冲配时先加水再加奶粉,用罐内配套的量勺称量奶粉,避免过稀或过浓造成婴儿营养不良或肾脏损伤。喂哺前先滴几滴在手腕内侧,确保奶液温度适宜。剩余液体奶液可存放入冰箱,下次食用时需温热后与新冲配的奶液混合食用。室温条件下放置超过1h,或已经温热过一次的配方奶都应弃用。5.识别婴儿饥饿及饱腹信号:及时应答是早期建立良好进食习惯的关键。新生儿饥饿时可以出现觅食反射、吸吮动作或双手舞动;婴儿会出现把手放入嘴里吸吮、鬼脸、烦躁,大声哭吵是饥饿的最后信号。婴儿饥饿不同阶段的表情及动作详见图2。抚养人应该注意观察婴儿饥饿的早期信号,避免其哭闹后再喂哺,这会增加喂哺的困难,尤其是母乳喂养的婴儿,哭吵会影响含吸母亲乳头。婴儿停止吸吮、张嘴、头转开等往往代表饱腹感,不要再强迫进食。图2 婴儿饥饿不同阶段的表情及动作(三)常见问题与处理1.溢奶:喂奶间歇或喂奶后宜将婴儿头靠在母亲肩上竖直抱起,轻拍背部,可帮助排出吞入的空气而预防溢奶。婴儿睡眠时宜右侧卧位,可预防睡眠时溢奶而致窒息。必要时可减少摄入奶量20~30ml。若经指导后婴儿溢奶症状无改善或体重增长不良,应及时转诊做进一步诊断,排除器质性疾病。2.安抚奶嘴:1月龄以内的新生儿不建议使用安抚奶嘴,因可能会影响母乳喂养习惯的建立并导致过早断母乳。若之后使用安抚奶嘴,需避免奶嘴使用和入睡行为之间建立不良条件反射,夜间醒来后依赖奶嘴重新入睡,会影响婴儿良好睡眠习惯的养成,导致频繁夜醒。不建议在安抚奶嘴上涂抹糖浆或蜂蜜等以安抚婴儿。3.边吃边睡:初生的婴儿睡眠时间占比高,且昼夜节律尚未很好建立,因此大多会有边吃边睡的习惯。但是大多数婴儿3月龄始已经建立较为固定的昼夜规律,无论是母乳喂养还是配方奶喂养都应避免边睡边吃,喂奶的过程应是亲子互动的机会。可以适当提前喂奶时间,在婴儿相对较为清醒状态下喂奶,待吃奶结束婴儿出现思睡信号(揉眼睛、打哈欠等)但尚未睡着情况下,将其放在床上培养其独立入睡习惯。另外,边睡边吸奶还易发生窒息,也不利于婴儿口腔保健。4.母亲用药或烟酒摄入:母亲在服用大多数药物时,并不影响其继续母乳喂养婴儿。母亲服用安非他明、麦角胺、化疗药物、他汀类药物、镇静药、抗癫痫药等,建议暂不母乳喂养,具体可详见各种药物说明书。母亲应禁烟,吸烟可增加婴儿呼吸道过敏以及婴儿猝死综合征发生的危险,同时也影响乳汁分泌,致婴儿体重增加不良。酒精可降低婴儿对吸吮引发的“射乳反射”的敏感性,使泌乳下降,也对婴儿的运动发育产生不良影响,故建议母亲不饮酒或含酒精的饮料。母亲摄入含咖啡因的饮品(如咖啡、茶及咖啡因类饮料)每天应限制在2杯以内。5.母亲外出或开始上班后的喂养:鼓励外出或上班后的母亲坚持母乳喂养,每天哺乳不少于3次,在外出或上班时挤出母乳,以保持母乳的分泌量。母乳喂养过程中如乳汁过多,可用吸奶器吸出存放至特备的“乳袋”中。挤出后的母乳,应妥善保存在冰箱或冰包中,不同温度下母乳存放时间可参考下表,食用前用温水加热至40℃左右即可喂哺,避免用微波炉加热奶(表1)。6.母亲不宜哺乳情况: (1)母亲进行化疗或放射治疗;(2)严重心脏、肾脏、肝脏疾病,高血压及糖尿病伴有重要器官功能损害者,严重精神病、反复发作癫痫;(3)患各型传染性肝炎的急性期、活动期肺结核、流行性传染病时,不宜哺乳。以配方奶代替喂哺,可定时用吸乳器吸出母乳以防回奶,待母亲病愈,传染期已过,可继续哺乳;(4)患乳房疱疹者不宜哺乳;(5)吸毒母亲未戒毒前不宜哺乳;(6)艾滋病或感染艾滋病病毒的母亲不宜哺乳。 表1 母乳存放时间和温度储存条件 存放参考时间(h)室温保存(≤25℃) 4冷藏保存15℃便携式冰盒内 24冰箱4℃冷藏室内经常开关冰箱门 24冰箱4℃冷藏室内靠近冰箱后壁最低温处 48冷冻保存-15℃的独立冷冻室 3~4a-20℃深低温冷冻 6~12a注:a 时间为月(四)营养评价1.喂养状况评价:通过询问喂养情况了解婴儿每天乳类摄入量、进食频率及时间以及营养素的补充。如果可能,最好现场观察母亲喂哺婴儿的情况。生后前几周判断母乳喂养是否充足可以通过记录婴儿尿湿的尿布(尿不湿)数量评估,母乳充足的婴儿每日大约尿湿6~8张尿布(尿不湿)。早期婴儿的大便可每次换尿布时都有,也可2~3d一次大便。通常,母乳喂养婴儿大便比较稀薄,黄色糊状,但是偶尔也会有奶瓣及颜色偏绿,均属正常现象,需与腹泻区别。出生后6周龄至3月龄,母乳喂养的婴儿大便次数开始减少,但排便次数差异很大,有的婴儿仍然是1d多次,有的可能会间隔几日1次。2.出生后早期体重评价:新生儿出生后1周生理性体重下降大约6%~9%,通常在第7~10日回复到出生时体重。但是如果体重下降超过出生体重的10%,需密切随访,必要时转诊。3.应用生长曲线进行营养评价:指导家长学会使用生长曲线,并将每月测量的结果标注在生长曲线图上,通过与同年龄同性别婴儿生长数据比较监测婴儿的营养状况,重点关注年龄的体重、年龄的身长以及身长的体重3个指标。如果生长曲线上相关测量值小于第3百分位数或者大于第97百分位数,或与前次评估相比指标上升或下滑跨2条主要百分位曲线,需引起重视,必要时及时转诊。具体的体格生长评价方法,可参见“中国儿童生长评价建议”。二、6~8月龄要点提示·母乳仍然是这一阶段婴儿最主要营养来源;·坚持母乳喂养,引入富含铁的固体食物,如铁强化米粉或富含铁和锌的红肉类食物;·固体食物质地逐渐过渡到碎末状,帮助婴儿学习吞咽、咀嚼,同时确保食物能量密度;·婴儿仍需补充维生素D400IU(10ug)/d,奶量保证条件下无需补充钙剂;·正确使用生长曲线对婴儿营养状况进行定期评价;·6月龄时进行血常规检查以筛查缺铁性贫血。(一)喂养建议1.母乳喂养:母乳喂养辅以富含铁的固体食物仍是这一阶段婴儿最好的营养来源,应该鼓励继续坚持母乳喂养至2岁。这一阶段仍然应尽可能满足婴儿对母乳的需求,6~8月龄期间母乳应占婴儿每日能量供给的2/3。母乳喂养婴儿尤其需要注意铁营养状况。2.配方奶喂养:建议选择配方奶,奶量为700~900ml/d。由于配方奶喂养的婴儿基础能量代谢率要高于母乳喂养,因此其能量需求要稍高于母乳喂养。24h喂哺次数大约5~6次,在疾病状态及疾病恢复期,能量需求会增加,需要适当增加喂哺次数。配方奶喂养的婴儿相对母乳喂养需要更多地摄人额外的水分,尤其是在炎热的季节。3.固体食物添加:引入的食物应该以铁强化食物为主,铁强化谷物如米粉多为首先引人入的食物,米粉可以用母乳或配方奶调配。早期开始加半固体或固体食物时,每新增一种食物需观察3~5d,以了解婴儿是否适应。逐渐添加水果、蔬菜,肉类等,尤其是红肉类食物可以很好地补充婴儿需要的铁和锌。动物肝脏是良好的铁来源食物,但是由于肝脏是解毒器官,一些毒性物质容易在此积聚,因此不建议过多添加。在无法获得铁强化谷类食物的地区,富含铁和锌的动物性食物(红肉类、禽蛋、鱼类)的添加尤为重要,可以从红肉泥开始添加。引入的固体食物避免放盐、糖及其他调味料。添加食物逐渐从泥糊状过渡到碎末状,以帮助婴儿学习咀嚼,并确保食物的能量密度。4.维生素与矿物质补充:(1)维生素D与钙:无论采用何种喂养方式,婴儿每天仍需补充400IU(10ug)维生素D,无需补充钙剂。(2)铁:纯母乳喂养或母乳为主足月健康婴儿若固体食物添加合理(如每天30g富含铁米粉),一般情况下不需要额外添加铁剂。500ml的铁强化配方奶即可以保证婴儿对铁的基本需求。(二)进食行为建议1.互动式喂养方式的建立:早期建立互动式喂养方式对于婴幼儿长期的进食行为都有重要的影响。喂哺固体食物时将婴儿置于安全、舒适的餐椅上,以保证其头部、躯干以及双足都有很好的支撑双手应该可以自由活动,可与喂养者有很好的互动交流。喂哺的过程是一个亲子互动过程,喂养者积极响应婴儿的饥饱信号,喂养过程中积极鼓励婴儿进食。喂哺时应避免分散注意力,如看电视、玩玩具等。在喂养过程中与婴儿有充分的眼神交流和语言交流,促进情感。当婴儿拒绝一种新添加的食物时,不要强制其食用,可以再尝试,有时婴儿需要经过10~15次的体验尝试后才会接受一种新的食物。2.餐次:进食4~5次乳类以及1~2次谷类为主的固体食物。固体食物的频率可逐步增加,摄入固体食物的量有个体差异,每次食用量以不显著影响乳类摄入为原则。进餐的频率与食物能量密度有关,较稀薄的食物为主,频率就需要高些,反之进餐频率相对少些。通常情况下,固体食物的能量密度应高于母乳,以避免因为能量不足导致生长不良。3.食物准备清洁要求:保证食物准备过程的清洁是预防肠道感染的重要措施,包括事先用肥皂洗手,食物制作完成后尽快食用,使用清洁餐具,注意饮用水清洁。避免将接触过成人口腔唾液的食物喂哺给婴儿,避免成人口腔内细菌传播给婴儿,发生龋齿。(三)常见问题与处理1.建议逐渐停止夜间喂哺婴儿年龄:4~5月龄婴儿的消化道发育日渐成熟,日间可摄入保证其生长的足量乳汁,因此夜间不需要喂哺。多次夜间喂哺不仅影响日间规律进食,也影响婴儿睡眠质量。4~5月龄婴儿的依恋情绪发展,且已建立哺乳相关的条件反射(母亲的体味、乳味、声音等),建议婴儿与成人分床睡,可淡化哺乳相关的条件。通过逐渐减少每次喂哺量,逐步推迟每次喂哺时间,最后停止夜间喂哺。2.糊状固体食物的添加方法:固体食物应用勺喂哺,而不用奶瓶喂,婴儿开始吃固体食物时会出现呛咳、作呕或伸舌,但是随着不断体验用勺进食,吞咽能力的提高,这种现象会逐渐减少。这一阶段还应让婴儿逐渐接触使用杯子,可通过评价婴儿的发育水平来逐步引入杯子。当婴儿会独坐且可以拇-掌抓物时,开始让婴儿用杯子尝试喝水;当婴儿开始拇食指抓物时,喜欢尝试着自己握杯子,尽管尚不能很好掌握用杯子喝奶或水的技巧,仍可以开始尝试用杯子喂哺婴儿少量母乳、配方奶或水。3.体重不增或增速明显减慢的原因:6月龄开始添加固体食物后,如果添加不当容易引起体重不增或增速明显减慢。最常见的原因是固体食物添加过多(包括量与次数)使奶量明显减少,且固体食物的能量密度不足(含水量过多),导致婴儿体重增速不佳。因此,需要强调的是6月龄开始添加固体食物,是在基本保持原有奶量不变的情况下,通过固体食物添加补充能量不足的部分以及补充最容易缺乏的铁元素,同时训练婴儿咀嚼吞咽功能。4.添加调味料的年龄:为避免婴儿摄入过多盐(矿物质)增加肾脏负担,一般不建议1岁以内的婴儿食物制作过程添加糖、盐以及其他调味料。但如果食物以碳水化合物为主的贫困地区可加少量的油,以增加食物的能量来源。5.水果与果汁的区别:水果是膳食金字塔5种主要食物种类之一。6月龄可逐步开始添加水果,从果泥开始逐渐过渡到小果粒。2010年前的一些指南建议还有提及6个月以后可以少量添加鲜榨果汁、100%纯果汁。但是由于果汁不仅缺乏水果中富含的纤维素,同时过多果汁增加婴儿消化道负担影响乳类摄入、增加糖类摄入,因此近年许多国家的喂养指南都不建议1岁以内婴儿喂果汁。(四)营养评价1.喂养状况评价:这一阶段开始引入固体食物,较易因喂养不当而出现体重增长不佳以及营养素缺乏,因此需要询问每天乳类摄入情况,了解固体食物添加情况,包括种类、质地、频率及喂养方式等。2.生长评价:这一阶段婴儿生长速度较<6月龄的小婴儿稍减慢。使用生长曲线图定期、动态了解婴儿生长水平、生长速度以及匀称度,如果生长曲线上相关测量值小于第3百分位数或者大于第97百分位数,或与前次评估相比指标上升或下滑跨2条主要百分位曲线,需引起重视,必要时及时转诊。具体的体格生长评价方法,可参见“中国儿童生长评价建议”。3.贫血筛查:6月龄时进行血常规检查是否有贫血,此阶段喂养不当易发生铁缺乏和缺铁性贫血,详见“儿童缺铁及缺铁性贫血防治指南”。三、9~11月龄要点提示·乳类仍然是婴儿营养的主要来源;·摄入富含铁和锌的食物,食物品种应逐步多样化,逐渐过渡成人食物;·食物质地转换、婴儿学习咀嚼以及自我喂哺的关键时期,喂养不当易导致幼儿阶段各种进食行为问题;·婴儿仍需补充维生素D400IU(10ug)/d,奶量保证条件下无需补充钙剂;·正确使用生长曲线对婴儿营养状况进行定期评价;·12月龄筛查缺铁性贫血。(一)营养建议1.母乳喂养:母乳搭配其他固体食物是婴儿最好的营养配搭,鼓励有条件的母亲继续母乳喂养至2岁。9~11月龄婴儿母乳摄入频次减少,但是由于每次摄入量增加,因此每天母乳摄入总量与6~8月龄接近。而随体重增加,需增加能量摄入部分应通过增加固体食物的能量密度和量来满足。2.配方奶喂养:这一阶段婴儿的奶量每天为700~900 ml,每24小时4次。配方奶喂养儿相对母乳喂养儿需要更多地摄入额外的水分,尤其是在炎热的季节,但以不明显影响奶量摄入为准。3.固体食物添加:各大类食物的种类应该较前一阶段更丰富。4.维生素与矿物质补充:(1)维生素D与钙:无论采用何种喂养方式,婴儿每天仍需补充400IU(10ug)维生素D,无需补充钙剂。(2)铁:这一阶段仍然是缺铁性贫血的高发阶段,仍需重点关注铁营养状况。母乳喂养婴儿富含铁的固体食物添加充分或者进食配方奶500ml以上的婴儿,一般情况下无需额外补充铁剂。(二)进食行为建议1.学习自我进食:不必要求正确使用餐具,允许主动抓握食物自我喂食,有助于更快掌握独立进食技能,培养自信。婴儿自我进食时家长应容忍洒落和狼藉,可事先在地上铺好相应的地垫以便于清洁。2.学习吞咽、咀嚼:这一年龄阶段是培养婴儿咀嚼功能的关键期,不同质地的食物(包括碎末状、颗粒状、块状等)可帮助婴儿逐步学习吞咽、咀嚼食物,有效减少幼儿阶段常见的进食问题(如食物长时间含于口中、吞咽纤维困难、进餐慢等)。分开进食不同质地食物,如饭、菜分开,避免汤饭,有助于帮助婴儿学习咀嚼不同质地食物。3.进餐安排:大多数9月龄的婴儿可以与家人的进餐时间相一致,即早、中、晚三顿主餐,以乳类为主,然后加2~3顿辅餐,主要以固体食物为主。婴儿每次进食的量可能不同,这样的进食安排可以让婴儿有机会接触不同种类的食物以保证充分的营养,辅餐是添加新食物的好机会,不必强求婴儿每次进食量一致,允许食量波动。帮助婴儿开始用杯子,12月龄婴儿可以用吸管杯喝水。(三)常见问题与处理1.固体食物添加与乳牙萌出关系:婴儿出牙早晚具有非常明显的个体差异,这一阶段添加固体食物,尤其是固体食物质地的转换不应以出牙作为食物质地转换的依据。因为,这一阶段婴儿通常使用下领和舌头咀嚼并咬碎各种食物。食物质地的转换更多应该根据其实际月龄,同时可以参考其发育水平。6~8月龄阶段应该逐渐从糊状食物过渡到颗粒状食物,8月龄左右,大部分婴儿可以用手指自己抓起固体食物送入口中,可以喂块状食物,又称为指状食物(用手指可以拿起的食物)。12月龄左右应该逐步接近成人食物的质地了。2.患病婴儿的喂养:当婴儿患病时,喂养过程应注意适当增加液体摄入,给予易消化、吸收的食物。疾病恢复后应给予比平时更多的食物,以帮助补充因疾病过多消耗的能量。3. 100%果汁与果汁类饮料区别:这一阶段还是建议给婴儿片状或块状的水果,即使给予婴儿少量果汁,也应该是鲜榨果汁或者100%果汁,而不是果汁类饮料。果汁类饮料是指果汁含量在10%~99%,并添加了甜味剂、香味剂的饮品,有时还强化了维生素C或钙,这些并不建议给婴幼儿饮用。同样,含有乳类或者益生菌成分的含糖饮料也不适合给婴幼儿饮用。(四)营养评价1.喂养状况评价:重点询问婴儿每天乳类以及固体食物摄入情况,食物质地转化、婴儿咀嚼食物和自我喂哺技能发育情况。2.生长评价:关注年龄的体重、年龄的身长以及身长的体重3个指标,参见“中国儿童生长评价建议”。使用生长曲线评估婴儿的生长水平、速度以及匀称度。如果生长曲线上相关测量值<第3百分位数或者>第97百分位数,或与前次评估相比指标向上或向下跨2条主要百分位曲线,需寻找原因,必要时及时转诊。3.贫血筛查:12月龄时进行血常规检查以了解铁缺乏情况,喂养不当容易发生铁缺乏和缺铁性贫血,详见“儿童缺铁及缺铁性贫血防治指南”。治疗效果不佳者需转诊。四、12~36月龄要点提示·1岁后应选择易消化的家常食物,食物质地适宜,可少量添加盐与油,进食的规律与家人一致;·有条件母亲(乳量充足、儿童不依恋)可继续母乳喂养至2岁;·注重进食行为训练,养成良好的进餐习惯,避免偏食、挑食行为,15月龄后应脱离奶瓶;·幼儿应摄入维生素D 400~600IU ( 10~15ug)/d,包括食物以及维生素D补充剂来源。至少500ml/d奶量,保证钙营养需求;·正确使用生长曲线评价幼儿营养状况;·每年进行血常规检查以筛查缺铁性贫血,预防缺铁性贫血。(一)营养建议幼儿的生长速度相对婴儿期明显变慢,食欲波动很大,有时甚至比婴儿期进食量更少些,但摄入食物质地更厚实,能量密度较婴儿期更高。1.食物种类:幼儿阶段食物的能量供给结构发生明显变化,食物种类基本同成人,脂肪所供能量占比下降,而碳水化合物占比逐渐上升(谷类100~150g/d、蔬菜200~250g/d、水果100~150g、肉类动物性食物50g/d,乳类至少500ml/d)。有条件的母亲继续母乳喂养至2岁。不强求幼儿吃所有食物,但需保证每一大类食物的摄入量,如不一定吃各种绿叶蔬菜,但需摄入至少1~2种蔬菜。与成人一样,正常幼儿可偏好某一种或某几种食物,但要控制偏好食物的量,同时提供其他健康食物以保证幼儿营养平衡。如只提供偏好的食物,易形成儿童偏食挑食习惯。鼓励幼儿适当饮水,但不宜摄入饮料。2.食物质地:不同质地的食物可进一步训练幼儿吞咽、咀嚼能力。为防止幼儿窒息,避免进食坚果,或颗粒状、易发生误吸的食物,如花生、玉米、葡萄、果冻等。3.维生素和矿物质补充:(1)维生素D:2008年美国儿科学会以及《中华儿科杂志》2008年及2010年刊登的关于维生素D推荐相关建议中,对于1岁以上儿童建议维生素D的摄入量为400IU(10ug)。但是2016年“全球营养性佝偻病防治循证指南”在荟萃了全球研究证据基础上,建议1岁以上儿童每天600IU (15ug)的维生素D以满足基本营养需要,这包括来自配方、其他强化维生素D食物以及维生素D补充剂来源。如果食物来源无法满足,建议额外补充不足部分,尤其是有高危因素的幼儿(婴儿期有维生素D缺乏、皮肤颜色深或紫外线暴露不足、北方高纬度地区冬春季节等)。(2)钙:幼儿每天500 ml的奶量,能够保证钙营养的需求。但是一些幼儿奶量明显摄入不足,需要考虑钙营养状况。1~3岁儿童每天钙需求量为600mg。(3)铁:注意保证富含铁和锌的食物,幼儿若饮食均衡,一般不需要再额外添加其他维生素和矿物质。表2 不同年龄阶段婴幼儿喂养建议汇总月龄(月)奶类摄入米粉及米面类蔬菜、水果肉禽类营养素添加饮食行为培养<6纯母乳喂养按需哺乳,从出生时每天8~10次频率逐渐减少至每天6次;母乳不足或无法母乳喂养才考虑配方奶喂养无无无每天400IU维生素D,无需补充钙剂母亲乳房喂养,外出时可考虑挤出后用奶瓶喂6~8坚持母乳喂养,随着固体食物添加,喂养频率逐步减少至每天4~6次首先从铁强化米粉开始添加,可以用奶冲调, 7月龄开始添加厚稠粥或面条,每餐30~50g开始尝试喂菜泥,到水果泥,逐步从泥状食物到碎末状的碎菜和水果7月龄开始逐步添加蛋黄,及猪肉、牛肉等动物性食品每天400IU维生素D,无需补充钙剂固体食物用勺喂,当婴儿可以独坐时可以考虑坐高椅上与成人共同进餐;食物质地从泥状过渡到碎末状9~11坚持母乳喂养,喂养频率减少至每天4次从厚粥过渡到软饭,每天约100g每天碎菜50~100g,水果50g,水果可以是片块状的、手指可以拿起的指状食物蛋黄可逐渐增至每天1个,每天以红肉类为主动物性食物25~50g每天400IU维生素D,无需补充钙剂食物质地转换关键期,逐步增加食物多样性,过渡到成人食物,学习用勺自喂技能12~36喂养频率减少至每天2~3次,总量应不低于500ml/d逐渐过渡到与成人食物质地相同的饭、面等主食,100~150g/d每天蔬菜200~250g,水果100~150g每天动物性食物50~80g左右,鸡蛋1个每天400~600IU维生素D,若奶类摄入充足无需补充钙剂注重饮食行为培养,允许自我进食狼藉,12月龄开始学习吸管杯饮水,15月停用奶瓶(二)进食行为建议1.餐次:与家人共进3顿主餐,2~3次营养丰富的辅餐(水果、牛奶、面包、饼干或自制小点心等)。进餐时间应在20~25min/次,定时就餐,儿童食量可波动,不强求定量。2.饮食行为培养:幼儿与家人同食,有条件家庭可让儿童坐在儿童餐椅就餐,便于与家人互动交流。避免进食时看电视或玩玩具等,更不可追喂进食。幼儿应学习抓、用勺子,参与进餐过程,逐步学习自己进食。允许幼儿进食过程狼藉,在进食过程中熟练掌握进食技巧。培养幼儿规律的进食习惯,家长尽可能为儿童提供各种食物满足生长需要,不强迫进食。识别幼儿饱腹的信号,允许吃饱后离开餐桌。对较年长一些的幼儿,可适当参与食物的制作过程或者餐前准备餐具,提高其对进食过程的兴趣。3.弃用奶瓶:12月龄开始学习用吸管杯饮水,15月龄起应弃用奶瓶,用杯子饮奶或水。(三)常见问题与处理l.果汁摄入量的建议:1岁以上的幼儿鼓励摄人富含纤维的水果。即使摄入果汁,量也应控制在120ml以下,且为100%果汁或适当水稀释的纯果汁,不应是含果汁的饮料。不建议用奶瓶摄入果汁,应使用杯子喝。2.进食鲜牛奶、蜂蜜等食物的年龄:因为新鲜牛奶未经过营养素强化,尤其是无法保证婴儿的铁营养的供给,因此其营养不能很好地保证1岁以内婴儿的营养需求。1岁以后幼儿可摄入新鲜牛奶。因脂肪仍是年幼儿童能量的重要来源,2岁以内的婴幼儿不建议喂哺低脂或脱脂牛奶。1岁以内婴儿都不建议使用蜂蜜,因其易被肉毒杆菌污染。(四)营养评价1.喂养状况评价:询问儿童每天饮食及营养均衡情况,注意偏食挑食情况,重点评估饮食行为。2.生长评估:重点观察年龄的体重、年龄的身长、身长的体重,应用生长曲线进行营养评价。动态观察幼儿的生长水平、速率和匀称度,及时发现偏离并查找原因。1~2岁幼儿采用身长的体重,2岁后计算体质指数。如生长曲线上相关测量值<第3百分位数或者>第97百分位数,或与前次评估相比指标向上升或向下跨2条主要百分位曲线,需寻找原因,必要时及时转诊。3.贫血筛查:1岁后每年血常规筛查铁缺乏,治疗效果不佳者转诊。详见“儿童缺铁及缺铁性贫血防治指南”。不同年龄阶段婴幼儿喂养建议汇总见表2。
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