结直肠癌诊疗规范(2015年版) 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局, 中华医学会肿瘤学分会 1 概述 我国结直肠癌(colorectal cancer,CRC)的发病率和病死率均保持上升趋势。2011年,结直肠癌的发病率和病死率分别为23.03/10万和11.11/10万。其中,城市地区远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌病人预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。 2 诊断技术与应用2.1 临床表现 早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状:(1)排便习惯改变。(2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。(3)腹痛或腹部不适。(4)腹部肿块。(5)肠梗阻相关症状。(6)贫血及全身症状,如消瘦、乏力、低热等。2.2 疾病史和家族史 (1)结直肠癌发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等。应详细询问病人相关病史。(2)遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右,应详细询问病人相关家族病史:遗传性非息肉病性结直肠癌,家族性腺瘤性息肉病,黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。2.3 体格检查 (1)一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。(2)腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块(3)直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸,避免漏诊;摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。2.4 实验室检查 (1)血常规:了解有无贫血。(2)尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。(3)大便常规:注意有无红细胞、脓细胞。(4)粪便隐血试验:对消化道少量出血的诊断有重要价值。(5)生化及肝功能。(6)结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CAl9-9;有肝转移病人建议检测AFP;疑有卵巢转移病人建议检测CAl25。2.5 内镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌病人均推荐结肠镜检查,但以下情况除外:(1)病人一般状况不佳,难以耐受。(2)急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。(3)肛周或严重肠道感染。(4)妇女妊娠期和月经期。 内镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差,建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。 2. 6 影像学检查 2.6.1 结肠钡剂灌肠检查 特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的病人应当谨慎选择。 2.6.2 B超检查 腹部超声检查可了解病人有无复发转移,具有方便快捷的优越性。 2.6.3 CT检查 CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前,结直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面:(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期。(2)发现复发肿瘤。(3)评价肿瘤对各种治疗的反应。(4)阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质。(5)对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。(6)可判断肿瘤位置。2.6.4 MRI检查 MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目:(1)直肠癌的术前分期。(2)结直肠癌肝转移病灶的评价。(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。 2.6.5 经直肠腔内超声检查 推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。 2.6.6 PET-CT 不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的病人可作为有效的辅助检查。术前检查提示为III期以上肿瘤,为了解有无远处转移,推荐使用。 2.6.7 排泄性尿路造影检查 不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及泌尿系统的病人。2.7 病理组织学检查 病理学活组织检查明确占位性病变性质是结直肠癌治疗的依据。活组织检查诊断为浸润性癌的病例行规范化结直肠癌治疗。如因活组织检查取材的限制,病理学活组织检查不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它他相关基因状态以指导进一步治疗。2.8 开腹或腹腔镜探查术 如下情况,建议行开腹或腹腔镜探查术:(1)经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。(2)出现肠梗阻,保守治疗无效。(3)可疑出现肠穿孔。(4)保守治疗无效的下消化道大出血。 2.9 结直肠癌的诊断步骤 结直肠癌诊断步骤参见附图1。诊断结束后推荐行cTNM分期。 2.10 结直肠癌的鉴别诊断 2.10.1 结肠癌主要与以下疾病进行鉴别 (1)炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌的症状相似,结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。 (2)阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别。 (3)肠结核。在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现,部分病人可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似。但肠结核病人全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别。 (4)结肠息肉。主要症状可以是便血,有些病人还可有脓血样便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损,行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。 (5)血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检查,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。 (6)阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病病人行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。 (7)淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠,也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似,但由于黏膜相对比较完整,出血较少见:鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。 2.10.2 直肠癌除与以上疾病鉴别以外,尚需与下列疾病鉴别 (1)痔。痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检。 (2)肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。病人有肛周脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易。 (3)阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 (4)直肠息肉。主要症状是便血,结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 3 病理学评估3.1 标本固定标准 (1)固定液:推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。(2)固定液量:必须≥所固定标本体积的5-10倍。(3)固定温度:正常室温。(4)固定时间:标本应尽快剖开固定,离体到开始固定的时间不宜>30 min。建议由病理医师进行标本剖开。 内镜下切除腺瘤或活组织检查的标本时间为6-48h: 手术标本:12~48h。 3.2 取材要求 (待续),
(源自:中国急救医学 2007年6月第27卷第6期增刊Chin JCrit Care med, July.2007,Vol, 27, No.6: 172)郑乃国,李忠礼,陈焕新 作者单位:550000,贵阳中医学院第二附属医院普通外科(郑乃国,李忠礼);四川省遂宁市红十字医院外一科(陈焕新) 盆腔内占位性疾病手术,尤其是直肠癌根治性手术,常因手术部位深、局郎解剖复杂,清扫范围大,极易导致盆腔内邻近组织器官的损伤以及骶前静脉丛损伤大出血造成止血困难,甚至危及生命,这一严重后果常常困扰临床外科医生。尽管文献报道多种应急处理方法,但并非尽如人意。1993,3----2006,7我们采用自制止血水囊(亦称郑氏止血水囊)治疗盆腔手术中大出血,效果确切可靠,方法简单易行,现报道如下。1资料与方法1. 1一般资料本组病例包括遂宁市红十字医院等医院病例共11例:男6例,女5例,年龄27-67岁,平均48岁。直肠癌c期7例,其中行Miles术6例和Dixon术1例;直肠癌Dixon术后复发再手术1例:骶前畸胎瘤经腹切除术2例,宫颈癌扩大根治术1例。出血部位:骶骨前6例;多处5例,包括:骶骨前、骶骨前合并侧壁、提肛肌残端、阴道后壁等。失血量700-2200mL。出血原因:肿瘤较大、患者肥胖、骨盆狭窄、骶前间隙太小等显露不良,凭感觉用剪刀剪切分离导致大出血4例;骶骨前粘连行钝分离2例;操作粗疏,剪刀刺破静脉1例;畸胎瘤粘连致密,用图钉止血,图钉钉入骶骨困难,多次滑脱造成更严重出血1例;再手术盆腔广泛粘连1例;官颈癌扩大根治术,手术时间长,失血和输入库存血较多1例,原因不明1例。例均经结扎、缝扎、电凝、纱布、明胶海绵压迫,不锈钢钉钉压、子宫纱布条压迫等处理,仍止血困难或不完全,效果不显著最后采用本法。1.2.1 材料止血水囊选用无渗漏气液的消毒避孕套3只(紧急时用碘伏浸泡或涂搽消毒内外两面),完好并消毒导尿管1根,我们起初用普通橡皮尿管,后改用气囊尿管。1.2.2止血水囊的制作将避孕套3只相互重叠套入,成为一个有3层壁的橡皮囊,将尿管尖端插入此橡皮囊内,再将此囊口与尿管用丝线牢固结扎2-3处,以防漏气液和相互滑脱。如系气囊尿管,则将带气囊一端尿管插入橡皮囊内,但只需结扎1处即可,然后向尿管气囊内注入 5-10 mL盐水,止血水囊制备完成。经过尿管向水囊内注入盐水200—300mL并挤压该囊,以检查其与尿管结扎是否稳妥、尿管有无滑脱和漏液,确保无误后将两个囊内的生理盐水排尽待用。1.2.3止血方法在迅速切除病灶后,助手先将出血部位用纱布垫确实压迫止血。在肛门一侧向盆腔内戳口,小心放入止血水囊和常规引流管,自戳口拉出尿管,向气囊内注入生理盐水5-10 mL,调整好水囊位置。关闭大部盆腔腹膜后,一边经尿管向水囊内注入大量生理盐水,一边取出压迫纱布垫。纱布垫取出后,改为在盆腔腹膜表面加压压迫水囊止血,继续缝合后腹膜至盆膈完全关闭。继续自尿管注入生理盐水500—1000 mL或更多,注入量视水囊张力和会阴引流管及后腹膜切口渗血情况而定,直到没有明显出血为止。然后在会阴将尿管折叠后牢固结扎,防止囊内液体外流,向外牵拉尿管保持张力后,将其缝合固定在会阴或股内侧皮肤上。其余手术步骤同常规手术。1.3术后处理按手术术后常规处理,但严密观察生命体征变化,注意观察会阴部伤口或引流口渗血情况,可牵拉尿管有无松脱等。3d后可放出水囊内部分液体,观察会阴引流和生命体征变化,如果情况良好可放完液体,拔除水囊。如果仍有出血倾向,再次注入液体,继续观察治疗,直到确已完全止血后再拔除水囊。2结果本组病例中,7例有会阴部账坠感,但能适应,无需处理。无大小便解出困难者。3d拔除水囊8例,5d拔除2例,9d拔除1例,所有病例中10例无继续出血和渗血,仅本法首例3d拔除水囊,引流管和肛门有少量渗血,经观察治愈。全组病例术后无盆腔感染、切口感染等并发症,均顺利康复出院,3—6个月短期随访,无继发出血者。3讨论3.1盆腔出血的解剖基础骶前静脉丛由下腔静脉和椎静脉侧支组成,其内无静脉瓣,在骶骨孔中进出与骨孔粘贴紧密,收缩性小[1]。在骶骨表面仅有一层菲薄的筋膜覆盖,故容易损伤,一旦损伤,受伤血管不易痉挛收缩止血和无静脉瓣防止血液逆流,因而造成出血量大而难以停止。其次,除骶前静脉丛外,盆腔内的静脉很丰富,有髂内静脉系统和阴部静脉系统交通和供血,造成损伤后因位置深在、显露不良、出血凶猛,难以处理。损伤的原因很多,主要是操作失误。直肠癌和骶骨前其他肿瘤术中过分追求清扫的“彻底性”或粗疏操作、打开或撕破Waldeyer筋膜造成损伤。其次动作过大,器械碰撞刺破静脉丛。偶有肿瘤过大,不能直视下游离和对纤维条索钝性断离损伤静脉丛。有时,因骺骨前小出血,采用电凝或钳夹造成更加严重损伤及更大量的出血。本组有2例明显的分离过深,直达骶骨骨膜,静脉清晰地暴露在术野中。1例剪刀碰触而破裂,另有1例畸胎瘤破裂血管回缩入骨孔,用1颗图钉钉压,图钉被血液冲脱,第2颗失败,同时骨质坚硬,钉入困难,一共用了5颗,方有效果,但是由于反复钉压,造成多处静脉损伤出血,共使用了7颗不锈钢图钉尚未彻底止血而加用本法收效。3.2骶前出血处理现状盆腔内占位性疾病和外伤手术,尤其是直肠癌病例,因解剖复杂、手术范围大、危险性大,而术者和患者都希望手术越彻底越好,故手术常不自觉地扩大,这就更加容易损伤邻近组织器官,尤其是骶前静脉丛。盆腔手术并发骶前静脉大出血时处理非常困难,如果处理不当,后果严重,甚至危及生命,直肠癌手术并发骶前静脉大出血的发生率为2%—5%[2],与出血有关的死亡病例时有报道,其病死率高达13%[3]。其他手术,如盆腔畸胎瘤或宫颈癌切除术同样可导致盆腔内大出血。目前,止血方法较多,如电凝、结扎、骨蜡填塞、纱布压迫、人工生物胶使用、止血海棉、乳房植入物植入,图钉钉压、肌肉片“焊(weld)”入骶骨、肾水平下腹主动脉暂时阻断加局部出血点结扎等,但并非均尽人意。多年经验认为:一旦发生出血,如果骶骨前有足够的软组织,可钳夹后结扎或缝合结扎,效果可靠,如无效,以图钉钉压大多方法简单、快速、效果确实可靠。纱布压迫可作为临时止血用,其他方法耽误时间、效果差,有的尚会导致更多失血,尽量不用。尽管许多人都认为纱布填塞效果较好,但我院本组外,80年代初1例直肠癌行Miles手术病例,术中出现大出血,经电凝、缝扎,骨腊等多种方法止血无效,输血约4000 mL,最终用3根长3 m的子宫纱布条填塞,抢救历时约10h后结束手术,然而术后4d,因再次出现大出血导致死亡。根据上述情况,我们自行设计了一种止血水囊应用于盆腔止血,效果较好,可作为众多方法的补充。3.3预防 术者应该熟悉骶前解剖和术中高度重视发生大出血的可能性,操作应轻柔,在Waldeyer筋膜表面进行,不宜剥离太深,必要时在骶前铺垫一层纱布予以保护,尽量在直视下解剖,避免对粘连或纤维带粗暴的钝性分离。在不得巳时,对巨大肿瘤也可以先行大部分切除,在直视下处理残留部分。但不能只做部分切除,造成更大出血。如本组外,90年代初有一盆腔内巨大恶性肿瘤,肿瘤周围血管丰富,包膜外分离困难,故行包膜内切除,产生大出血,迅即发生休克,立即以3张治疗巾填塞压迫止血,大量输血关腹。3d后,拔除治疗巾,再次发生大出血,来不及进行有效抢救当即死亡,教训深刻。对提肛肌的处理,应该分次钳夹切断、结扎,最好避免完全切除后再结扎,以免血管钳松脱,血管回缩难以止血。阴道分离应避免分破静脉丛,如有粘连侵犯,宜钳夹切除后“8”缝合修补后壁或后壁切除。任何盆腔手术,包括骶前畸胎瘤、宫颈癌手术等均应彻底止血,缩短手术时间,避免长时间慢性失血从而大量输入库存血。在腹腔镜直肠癌手术中,虽然效果好,但也有发生失误大出血者,故也应分清解剖层次,一旦发生应立即中转开腹。我们曾遇1例本想更彻底清扫骶前,分离较深,未末及电凝,即刻大出血,经及时开腹,采用囹钉止血,效果很好。3 4本法的优点和适应证3.4.1效果可靠 本自制止血水囊经过台式血压计试验,当压力达到290 mm Hg时,水囊仍无破裂迹象。当达到极限300 mm Hg时,只有最外一层橡胶囊壁产生部分裂口,对压力的承受度远远大于人正常血管收缩压的高限140 mmHg,也远大于围手术期对血压控制在160 mm Hg以内的要求。据推算,骶前静脉压最高为30~45 cm H2o,约相当于22.5-33.75 mm Hg,该水囊的承受力远远高于骶前静脉的压力,是它的8.6-12.9倍。故本止血水囊完全可以满足压迫骶前静脉破裂止血的要求。本组每一病例术中使用均立即达到完全止血效果。另外,将尿管与会阴皮肤在张力下固定,水囊对盆壁的压力和位置相对稳定,故不会因体位变动而降低水囊的压迫止血作用。再加上腹内压和内脏重力因素,更增强了这一作用。本组无一例在压迫期间再次发生出血现象。3.4.2顺应性好水囊为高质量的橡胶避孕套制作,有良好的韧性和顺应性,可以随盆腔形态的变化而改变自身形态,完全紧密地充填压迫盆腔的内侧面,达到不留死角,止血效果彻底。3.4.3可调节性 水囊内压力可根据止血的要求,注入和释放囊内液体来调节囊内压力。压迫的范围也可随压力的大小而改变,使用的时间可根据出血是否停止而缩短或延长时间,故使用方便、安全。本组上述1例用7枚图钉钉压止血失败的畸胎瘤因广泛大量出血,加用本法,灵活调控,压迫时间长达9d,止血效果好,无并发症发生。3 4.4取材方便,费用低廉市售避孕套各大小药店有售,导尿管各医院必备,两者价格均极低廉。很适合新型合作医疗和经济滞后的我国西部地区和偏远山区及农村患者。3.4.5适应证盆腔手术广泛出血、广泛渗血时,采用其它方法不能彻底止血或无效者;术中止血尚可,但不十分满意,担心有继发出血倾向者,可以预防性地使用本法;病情紧急需要尽快结束手术又需花较多时间止血者也可以试用本法。 另外,我们觉得应注意水囊内尽量注水而小注入气体,否则万一水囊破裂,气体进人腹腔,腹膜后或皮下,虽不会产生大碍,但可能会给患者产生心理上的不安。因病例较少,我们未曾注气,但预防在先为宜。总之,本水囊质地柔软、顺应性好,具有可调节性、施压均匀、止血效果好、并发症少等优点,望同行们临床进一步试用,探讨和推广。 参考文献1徐惠绵,韩硕.直肠癌术中骶前静脉丛大出血的防治对策[J],中华实用外科杂志,2005,25(9):528—5302龚苏.直肠癌腔内复发的再次手术[J].中华实用外科杂志,2005,25(12):7683蔡志民,马宏敏.腹会阴直肠癌根治性切除术骶前静脉大出血的防治体会(附5例报告)[J],第三军医大学学报,1994,16(2):10.
七、直肠癌肝转移治疗规范 (一)直肠癌肝转移的定义。 1.国际通用分类: ①同时性肝转移。直肠癌确诊时发现的或直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。 ②异时性肝转移。直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。 2.直肠癌确诊时合并肝转移与直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异,因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 (二)直肠癌肝转移的诊断。 1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。 (1)对已确诊直肠癌的患者,应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查,对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用。 (2)肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。 (3)直肠癌术中须常规探查肝脏以进一步排除肝转移可能,对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。 2.直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。 直肠癌根治术后的患者,应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描,怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查,PET-CT扫描不作常规推荐。 (三)直肠癌肝转移的治疗。 手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈直肠癌肝转移的最佳方法,故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机,创造一切机会使之转化为可切除病灶。 1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。 (1)适应证: ①直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。 ②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全(R0)切除,且要求保留足够的肝脏功能,肝脏残留容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。 ③患者全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变。(2)禁忌证: ①直肠癌原发灶不能取得根治性切除; ②出现不能切除的肝外转移; ③预计术后残余肝脏容积不够; ④患者全身状况不能耐受手术。 2.可切除的直肠癌肝转移的治疗。 (1)手术治疗。 ①直肠癌确诊时合并肝转移。 在下列情况下,建议直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除:肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝,肝切除量低于50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。在下列情况下,建议直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除: a先手术切除结直肠癌原发病灶,分阶段切除肝转移灶,时机选择在结直肠癌根治术后4~6周。 b若在肝转移灶手术前进行治疗,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。 c急诊手术不推荐原发直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。 d可根治的复发性直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。 ②直肠癌根治术后发生肝转移。 既往直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70%(无肝硬化者),应当予以手术切除肝转移灶,可先行新辅助治疗。 ③肝转移灶切除术后复发。 在全身状况和肝脏条件允许的情况下,对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶,可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。 ④肝转移灶手术方式的选择。 a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。 b转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织,若转移灶位置特殊(如紧邻大血管)时则不必苛求,但仍应当符合R0原则。 c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者,可行规则的半肝切除。 d建议肝转移手术时采用术中超声检查,有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。 (2)术前治疗。 ①直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗,方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX,可联合分子靶向药物治疗;一般建议2~3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时,建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。 ②直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者,或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者,可采用术前治疗(方法同上);肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者,也可直接切除肝转移灶。 (3)切除术后的辅助治疗。 肝转移灶完全切除的患者推荐术后辅助化疗,建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案。 3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。 (1)除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的直肠癌肝转移患者,应当经多学科讨论,慎重选择方案及药物(原则同7.3.2中的术前治疗)进行系统治疗,创造一切机会转化为可手术治疗。治疗过程中每6-8周评估疗效,一旦达到可手术切除条件,尽早争取手术治疗。转化为可切除的直肠癌肝转移患者等同于7.3.2相关原则。 (2)射频消融。 ①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融,射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚。 ②预期术后残余肝脏体积过小时,建议先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。 (3)放射治疗。 无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效,建议放射治疗。 (4)肝动脉灌注化疗。 仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者。 (5)其他治疗方法。 包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等,仅作为综合治疗的一部分应用。八、局部复发直肠癌的治疗规范(一)分型。目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。(二)治疗原则。 根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。(三)手术治疗。 1.可切除性的评估。 必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。 不可切除的局部复发病灶包括: ①广泛的盆腔侧壁侵犯; ②骨性盆腔受侵; ③髂外血管受累; ④肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵; ⑤侵犯第2骶骨水平及以上。 2. 手术原则。 (1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。 (2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。 (3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。 (4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到R0切除。 (5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。 3.可切除的病灶手术方式。 手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除(APR)、盆腔清扫术等。 (1)中心型:建议行APR以保证达到R0切除;既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。 (2)前向型:患者身体情况允许的情况下,可考虑切除受侵犯器官,行后半盆清扫或全盆清扫术。 (3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。 (4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣(股薄肌、臀肌、横行腹直肌皮瓣、背阔肌等)。(四)放射治疗原则。可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,推荐行术前同步放化疗,并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。 (五)化疗原则。可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗,化疗方案参见辅助化疗章节。九、肠造口康复治疗 (一)人员、任务、架构。 有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。 (二)术前心理治疗。推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实,并对即将发生的事情有全面的了解。(三)术前造口定位。推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。1.要求:患者自己能看到,方便护理;有足够的粘贴面积;造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。2.常见肠造口位置如图1 图1:常见肠造口位置(四)肠造口术后护理。 1.术后第一天开放造口,要注意观察造口的血运情况。 2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能,患者佩戴合适。 3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者,应当特别注意肠造口部位真菌感染。十、随访结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。(一)病史和体检,每 3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月 1次,总共 5年,5年后每年1次。(二)监测CEA、CA19-9,每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(三)腹/盆超声、胸片每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(四)腹/盆CT或MRI每年1次。(五)术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。(六)PET-CT不是常规推荐的检查项目。(完)
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