股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH )系骨科常见且难治性疾病。我国是ONFH患者人数的大国,从事该病诊治的医务人员涉及各级各类医院,各种资质及水平的医师。更有特色的是,从事传统医学的人员诊治ONFH患者的数量可观。因此,制订符合临床,可较准确预测预后,可操作性强,能较准确指导科学选择符合患者实际及较经济的治疗方案的诊疗规范在我国尤为重要。ONFH的诊治已经历了数十年。近20年来,对其临床特点、影像学表现,特别是先进技术的应用,使ONFH的诊断与治疗均有显著改观。上述两方面都促使我们制订符合临床及影像的诊治方案,将已用的分期进行修订,以使进一步提高ONFH的诊治水平。2014年底,由中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内从事ONFH临床和研究的20多位多专业专家讨论,并与参会的300余位医务人员互动,制订了《股骨头坏死诊断和治疗规范》。此规范的鲜明特点有:1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范围,并叙述了对高危人群尽早行MRI检查,以获早期(Ⅰ期)诊断的可能和必要。2.对亚临床及临床前期ONFH的范围进行了界定。3.强调了围塌陷期的概念及诊断方法。4.对坏死面积和体积测定提出了可操作性的方法。5.制订了中国分期和分型。6.对保髋手术方案及方法的选择提出了有临床证据的方案。笔者期望,从事ONFH临床、影像及相关研究人员认真阅读和实施此规范。更渴望在实践时发现问题,提出修正意见,以便在再次修正时纳入。股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)又称缺血性股骨头坏死(avascular necrosis, AVN),系骨科常见且难治性疾病。由于非创伤性ONFH病理机制尚未完全明了,因此从源头上防治此病尚不可能,但目前国内外专家对诊疗主要方面存在共识,国内发表的专家建议(2007)和专家共识(2012)对股骨头坏死规范化的诊疗起了重要作用。为更规范股骨头坏死的诊疗技术,提高疗效,合理使用医疗资源,中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内骨坏死研究及诊疗专家讨论,制定了《股骨头坏死临床诊疗规范》,供临床医师参考。随研究的深入及临床经验的积累,本《规范》将及时修订。本《规范》不具强制性,不具法律效力,不能用作解决医疗纠纷的法律依据。一、定义ONFH分为创伤性和非创伤性两大类。ONFH系指股骨头血供受损或中断,导致骨髓成分及骨细胞死亡,紧接发生随后的修复并导致股骨头结构改变,甚至塌陷的系列病理改变与临床表现。二、ONFH的高危人群1.髋部创伤:股骨头、颈骨折;髋臼骨折;髋关节脱位;髋部严重扭伤或挫伤(无骨折,有关节内血肿)。2.大剂量长时间应用糖皮质激素(glucocorticoids, GCs。3.长期大量饮酒。4.高凝低纤溶倾向和自体免疫性病,使用GCs。5.有减压舱工作史。三、诊断1.临床表现(按中国分期)①临床前期(Ⅰ期):无症状和体征。②早期(Ⅱ期):无症状或仅有轻度髋部不适,包括腹股沟部或大转子部不适,强力内旋出现髋部疼痛,关节活动无明显障碍。③塌陷前期(中期,Ⅲ期):出现较重的髋部疼痛,跛行,内旋受限,强力内旋疼痛加重。④塌陷期(中晚期,Ⅳ期)疼痛中重度,跛行明显,关节屈曲内旋及外展均中度受限。⑤骨关节炎期(晚期,Ⅴ期):疼痛中或重度,跛行重度,关节活动明显受限(屈曲、内收、内旋),关节畸形(屈曲外旋、内收)。2.诊断方法:重视病史、临床症状及体征。辅助检查建议按下述程序①X线片:推荐双髋正位及蛙式位。出现新月征(crescent sign);或坏死灶被硬化骨包绕及节段性塌陷,则可诊断。X线片可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。②MRI:诊断ONFH的金标准。其特异性及敏感度均在99%以上,推荐的序列为T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠状位及轴位扫描。典型ONFH的图像为T1WI:带状低信号包绕脂肪(中、高信号)或坏死骨(中信号),T2WI:双线征(double line sign),T2WI抑脂:病灶边缘的高信号带。对T1WI显示带状低信号,T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液(Ⅰ°—Ⅲ°)者,应视病变已进展到塌陷前期或塌陷期。③CT扫描:CT扫描虽不能对ONFH作出Ⅰ期诊断,但可清楚显示软骨下骨板断裂,坏死灶范围及修复情况等,建议行冠状位及轴位二维重建。④核素骨扫描:可对Ⅰ期诊断提供线索,敏感度高,特异性不高。显示热区中有冷区提示ONFH,但需MRI证实。⑤股骨头数字减影造影(DSA):为侵入性检查,不建议常规应用。⑥组织病理学检查:为侵入性操作,建议在作髓芯减压及关节置换时并用,以证实诊断。ONFH的诊断标准为骨小梁内骨细胞空陷窝>50%,累及邻近多根骨小梁和骨髓组织。3.诊断标准:有或无高危因素,有或无临床症状和体征,符合下述之一即可诊断①X线片:坏死灶被硬化带包绕;节段性塌陷;新月征;股骨头塌陷但关节间隙维持。②MRI:T1WI:带状低信号,T2WI:双线征,T2WI抑脂:坏死灶周缘高信号带;T2WI抑脂:股骨头颈除病灶区外骨髓水肿且T1WI带状低信号。③CT:轮廓清晰的坏死灶;软骨下骨折。4.临床前期(Ⅰ期)的诊断①对ONFH的高危人群,不论有无临床症状和体征,建议在髋部外伤后(包括内固定术后);大剂量GCs用药后(从用药日起算);3月~12月内行MRI扫描。②对高凝低纤溶及减压工作史者就诊时行MRI,必要时每6月复查一次。③一侧髋已明确诊断为ONFH,若无对侧影像则应作双髋MRI。④对大量饮酒者目前尚无确切早期诊断措施。5.骨梗死的诊断MRI示长骨骨干或干骺端骨髓呈地图样改变,晚期CT及X线片可显示骨髓钙化或骨化影。四、鉴别诊断典型的ONFH诊断不难,但应与下述疾病作出鉴别 。1.MRI显示股骨头颈部骨髓水肿的髋部疼痛性疾病①暂时性骨质疏松症。现统称为骨髓水肿综合征(bone marrow edema syndrome, BMES)。原因尚不明。与ONFH鉴别的要点是单髋发病占90%以上,MRI的T1WI无带状低信号,T2WI抑脂头颈部呈均匀的高信号,而ONFH的骨髓水肿T1WI有带状低信号,T2WI抑脂高信号不均匀,坏死病灶区常呈低信号。BMES可自行或治疗后3~12月可完全消散。②骨软骨病变(osteochondrsis lesion, OCL)。过去称为剥脱性骨软骨炎,现统称为OCL。多见于青少年,髋部有反复撞伤史,单侧,MRI示T1WI股骨头低信号区无带状低信号,CT扫描示骨软骨碎块,有硬化边缘,与ONFH明显不同。③软骨下不全骨折(subchondral insufficient fracture, SIF)。常见于老年骨质疏松者,女性多见。髋部无明显外伤史,突发单髋剧烈疼痛,关节活动受限。MRI的T1WI为软骨下骨低信号,T2WI抑脂示片状高信号,与ONFH鉴别不易。④股骨头内肿瘤。孤立性病灶可发生在股骨头内,良性以软骨母细胞常见,MRI示T2WI片状高信号,T1WI无带状低信号,CT扫描示不规则的溶骨性破坏,不难与ONFH鉴别。恶性肿瘤如:低级别中心型骨肉瘤等,有时鉴别较困难,应仔细鉴别。2.与原发于软骨的髋部疾病鉴别①中青年特发性骨关节炎。此病极易与ONFH混淆,特别是关节间隙未发生明显变窄之前。鉴别的要点为患者无明显ONFH的诱因,MRI的T1WI无带状低信号,但常有位于股骨头关节面中部的低信号区。CT扫描可见软骨下骨囊性变,与ONFH易于区分。②髋关节发育不良继发性骨关节炎。鉴别容易。X线片示髋臼发育浅,股骨头包含不全,关节间隙变窄,有继发性骨关节炎者更易鉴别。③强直性脊柱炎累及髋关节。常见于青少年男性,双骶髂关节受累,HLA-B27阳性。股骨头保持圆形但关节间隙变窄。④类风湿关节炎。类风湿关节炎为全身多关节病变。累及髋关节早期表现为关节间隙变窄,髋臼与股骨头软骨及软骨下骨有侵蚀,CT扫描可清楚显示。3.髋部滑膜病变①色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitos, PVNS)。早期常误诊为ONFH,MRI示T1WI弥散性低信号,CT示股骨头与髋臼皮质骨均被侵蚀。单髋发病,与ONFH改变完全不同。②滑膜骨软骨瘤病。青少年多见,有关节绞锁症状,MRI显示T1WI弥散性低信号,T2WI抑脂示滑膜水肿,关节积液且内有多个低信号影。CT可清楚显示关节内钙化的游离体。五、分期股骨头坏死一经诊断,则应分期。分期的目的是用于指导制定治疗方案,判断预后,评估疗效。国际上常用的有Ficat分期、ARCO分期、Pennsylvania大学分期、Marcus等分期、日本骨坏死调查班(JIC)分期等,都有一定的应用价值。根据近年来的临床实践,提出以Pennsylvania大学分期为基础,并作改良,制订中国分期。见表1表1. 股骨头坏死:中国分期说明:1.坏死面积的估计:Ⅰ、Ⅱ期需作坏死面积估计,方法是选用MRI或CT冠状位正中层面评估坏死面积,小:<15%;中:15%~30%;大:>30%。通过坏死累及的层面数评估坏死体积。2.Ⅲ期需对即将发生塌陷危险评估,方法是蛙式位或正位X线片显示的新月征占关节面长度,轻:<15%;中:15%~30%;重:>30%。3.Ⅳ期需对塌陷程度评估,方法是按正位或蛙式位X线片,按关节面塌陷深度测量,轻:<2mm;中:2~4mm;重:>4mm。4.对X线片未显示股骨头塌陷但出现髋部疼痛的患者,需进一步作MRI与CT检查。出现骨髓水肿或软骨下骨板断裂的改变,提示坏死已进展到将塌陷(Ⅲ期)。5.已发生塌陷,髋部疼痛已超过6个月,提示关节软骨已发生明显退变(Ⅴ期)。六、分型依据坏死灶占据的股骨头部位分型。分型对预后的估计及股骨头塌陷的预测,选择合理的保髋治疗方案有重要价值 ,每一例拟行保髋治疗的患者都应分型。国际上有日本骨坏死调查班(JIC)分型和中日医院(CJFH)分型,本规范选用CJFH分型。以股骨头三柱结构为基础,以坏死灶占据的三柱结构情况,选用MRI或CT扫描冠状位正中层面,分为: M型(内侧型)坏死灶占据内侧柱;C型(中央型)坏死灶占据中央柱;L1型(次外侧型)坏死灶占据外、中及内侧柱,但外侧柱部分存留;L2型(极外侧型)坏死灶占据外侧柱,中央、内侧柱存留;L3型(全股骨头型)坏死灶占据全股骨头。七、治疗ONFH的治疗方法很多,都有不同程度的疗效,应作出个体化选择。ONFH的治疗可分为三部分。1.非手术治疗①保护性负重,避免撞击性和对抗性运动。对早、中期患者,可减轻疼痛,建议应用双拐,不主张使用轮椅。②药物治疗。包括中、西药。西药:对早期坏死可选用抗凝,增加纤溶,扩张血管等药物,如低分子肝素、前列地尔等。应用抑制破骨和增加成骨的药物,如磷酸盐制剂、美多巴等。视坏死情况,药物可单独使用,也可配合保髋手术应用。中医药治疗:中医药防治股骨头坏死强调早诊早治和整体调节,根据中医证候遣方用药。以活血祛瘀为基本防治大法,辅以通络止痛、补肾健骨、健脾利湿等,根据患者的不同临床证候表现而选择具体的防治方法。已有淫羊藿、木豆叶等中药制剂在临床使用。对未塌陷无症状或有症状但未累及股骨头外侧柱的股骨头坏死可以使用中药,中药也可用于配合保髋手术,有助于提高保髋疗效。③物理治疗:包括体外冲击波、电磁场、高压氧等。2.保髋手术治疗保髋手术治疗包括髓芯减压或联合自体骨髓单个核细胞植入;病灶清除,带或不带血运的骨移植;截骨术三大类。①髓心减压术。对减轻疼痛有效,建议应用细钻(3.5mm),股骨头内多处钻孔。②自体骨髓单个核细胞植入。应取髂骨骨髓血200ml以上,体外分离出单个核细胞(不加培养基),单纯注入或由载体植入。目前尚在试验阶段,谨慎采用。③坏死病灶清除,带或不带血运的骨移植。病灶清除的入路包括有经股骨大转子下,前路经股骨头、颈交界处开窗及经股骨头软骨瓣(trap-door),各有优缺点,可选择应用。减压的同时应植骨。④游离血管腓骨移植。疗效确切,技术要求较高。⑤带血管骨移植。包括带旋髂深、浅动静脉髂骨移植,带旋股外侧分支大转子骨,带臀中肌支大转子骨等。⑥带肌蒂骨移植。带股方肌骨移植为常用方法。⑦同种异体或自体腓骨移植,人工骨制品支撑植骨。⑧打压植骨术。自体骨、异体骨加或不加人工骨及BMP2。⑨截骨术。目前应用较多的有经股骨大转子股骨头颈旋转截骨术,经股骨转子下内翻截骨术等。⑩选用钽棒宜慎重,不建议经血管单纯介入治疗。3.人工关节置换术相当部分ONFH患者最终要接受人工关节置换术。随人工关节设计、材料及工艺改进,技术普及及提高,保髋手术适应范围在缩小,人工关节置换术适应范围在逐渐扩大[64~66]。可供ONFH患者选择的人工关节种类有:①表面置换术。适应范围有限,坏死体积大者不适用,金对金承重面的并发症使应用量下降。②股骨头置换术。因不能预测术后是否发生疼痛和髋臼磨损,至适应证有限。③短柄股骨假体的全髋置换术。正在发展中。④全髋关节置换术。此是最经典,最成熟的,效果肯定持久的人工关节手术,适用于绝大多数Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者,对中、青年患者,建议用耐磨承重面(陶对陶、陶对高交链聚乙烯),生物骨长入型假体。4.治疗选择原则对ONFH选择治疗方案,应根据病变分期、分型、年龄、职业及对保髋手术的依从性、医院条件、医师技术等全面考虑,个体化选择。对无临床症状的ONFH(静息髋)也应遵循下述选择原则[17,18]。①Ⅰ、Ⅱ期,M型。随访、观察或安慰性治疗。②Ⅰ、Ⅱ期,C型。体外冲击波,髓心减压或病灶清除,自体骨髓移植或打压植骨术,药物治疗。③Ⅰ、Ⅱ期,L1型。病灶清除,带血管或带血运植骨术,或打压植骨术,药物治疗。﹤35岁,可选择内翻截骨术。④Ⅰ、Ⅱ期,L2、 L3型。病灶清除支撑植骨(带血管或带血运骨移植)或打压植骨,L2型,﹤35岁,可选择经股骨转子旋转截骨。⑤Ⅲ期。﹤50岁,以保髋为主,方法同4。﹥50岁,疼痛重,关节功能差,可选择人工关节置换术。⑥Ⅳa、b期。﹤40岁,尝试保髋。﹥40岁,疼痛重,关节功能差,可选择人工关节置换术。⑦Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重,关节功能差,可选择人工关节置换术。八、疗效评定及预后预测1.疗效评定应对临床和影像分别评定。临床评定可应用Harris髋关节功能评定、UCLA髋关节活动评定、欧洲评定(merle Aubigne & Post)。影像学评定以X线片为主,观察股骨头的外形,有否塌陷,关节间隙改变等。临床和影像学评分有时不对等,特别是青年人,应以临床评定为主要参照。2.预后预测①下述患者可望获得较好的保髋疗效。塌陷前获得诊断(Ⅰ、Ⅱ期),治疗方案选择恰当,技术应用规范;M型,C型可望预后良好;L1型,治疗选择恰当,预后良好。②处于塌陷前期患者应及时治疗,预后较好,如塌陷时间较长(>6月)再治疗的患者,预后难以预料。③同期同型的ONFH,青年(<35岁)患者预后优于中老年患者,故对年青患者保髋手术的适应证可适当放宽。执笔整理:中日医院 李子荣通讯作者:中日医院 李子荣西安交通大学第二附属医院 王坤正北京协和医院 翁习生
临床工作中,仔细阅片、准确判断的重要性自然不必多说。然而,有的骨折隐藏太深,常常容易被漏诊。今天我们来聊聊骨盆髋部骨折易漏诊的骨折。摔倒或车祸后髋部疼痛的患者急诊经常可见,临床医生会常规给他们行影像学检查如骨盆前后位、髋关节正侧位 X 线片等,明确是否存在骨折。对于这类患者的 X 线片,需仔细观察① 双侧股骨头及关节间隙的对称性② 髋臼及泪滴的完整性③ 4 个重要骨性标志的连续性:代表前柱的髂耻线、代表后柱的髂坐线、髋臼前缘和髋臼后缘尽管仔细检查和评估,仍有一些外伤后髋部疼痛的患者,存在 X 片上难以发现的隐匿性髋部骨折。这种情况下,可以选择对骨髓水肿高度敏感的 MRI 进行随访(图 1)。图 1 长跑运动员股骨隐匿性、应力性骨折。A 为髋部正位 片,虽未见明显骨折,但股骨颈基底部可见一模糊的线性硬化带(箭头)B 为 MRI 冠状位 STIR 序列扫描,示股骨颈应力侧可见一线性低密度信号影,周围包绕骨髓水肿的高密度影从这个案例来看,长期运动的患者,如果出现髋部疼痛,X 线即使无特殊表现,也应考虑应力性骨折的可能性。哪些骨盆髋部骨折易漏诊呢?一起来看下。01髋臼骨折髋臼骨折最常见的类型是髋臼后壁骨折,几乎占髋关节骨折的 1/4,且常常合并髋关节后脱位。由于骨性结构重叠,可能肉眼看上去觉得非常轻微的骨折,事实却并非如此。髋臼后缘中断常常是髋臼后壁骨折的一个特征(图 2)。图 2 为髋臼后壁骨折伴髋关节脱位患者。A 右侧髋关节 X 线片示股骨头后方可见一骨折线(箭头),髋臼后缘中断。B 左侧髋关节 X 片对照可见髋臼后缘连续(箭头)。C CT 三维重建图像示髋臼后壁缺损,可见旋转、移位的骨折块(箭头)02耻骨骨折具有持续损伤因素的耻骨支骨折,可能看似轻微,尤其是合并骨质疏松的患者。因此,特别需要注意皮质缺损和骨密度改变。长跑运动员易发生耻骨应力性骨折,常常发生在靠近耻骨联合的下支。由于这些骨折为非移位骨折,所以常常被忽视。图 3 自行车事故患者,侧方受力的髋臼前柱/耻骨骨折。A 正位平片示右侧髂耻线轻微中断(实箭头),此处异常最初并未发现。此外,右下方其实还有一处轻微耻骨支骨折(空箭头)。B 10 天后行骨闪烁显像证实了髋臼前柱骨折和侧耻骨下支骨折(箭头)。值得注意的是,左侧前柱亦存在异常03儿童撕脱性骨折撕脱性骨折常在体育运动时由于肌肉强烈收缩引起。图 4 为容易发生儿童撕脱性骨折的部位。图 4 儿童撕脱性骨折的危险区图 5 儿童撕脱性骨折。正位片(A)和斜位片(B)示从髂前上棘撕脱的骨折碎片(箭头)。正位片(C)和另一个患者的蛙式位片(D)示右侧坐骨支皮质毛糙,腘绳肌腱撕脱损伤(如 C 和 D 空箭头所示)04股骨头骨折股骨头骨折常与髋关节脱位有关。需要注意的是那些既不是因剪力损伤也不是因直接暴力作用造成的骨折。这些类型的骨折可能十分轻微。提倡应用 CT 检查,不仅可诊断骨折,而且能评估关节内骨折碎片的位置(图 6)。图 6 股骨颈骨折伴髋关节脱位。A 股骨头上外侧轮廓缺失(空箭头)注意嵌入上方关节间隙的骨折碎片(黑色箭头)B 冠状位 CT 多维重建(MPR)证实骨软骨碎片(白色箭头)和关节上方的另一个碎片(空箭头)05股骨近端骨折股骨颈骨折常发生在老年人,头下型骨折最常见,但是当股骨外旋或有明显的关节炎骨赘形成时,骨折较难发现。此外,肥胖和骨量减少增加髋部 X 片诊断难度,所以需格外注意。因骨结构重叠影响,股骨转子骨折发生轻度移位时亦很难发现,加做一个不同角度的 X 线片有助于诊断(图 7)。图 7 摔倒后股骨大转子骨折。A 正位片初步检查未发现明显骨折,进一步检查发现大转子上方皮质中断(箭头)。B 蛙式侧位片示骨折分离,尤其是后方(箭头)。初步检查时忽视了这一点,是因为股骨颈未能充分显示06股骨颈应力性骨折股骨颈应力性骨折在参加耐力运动的运动员中常见,且常发生在股骨颈压力侧。股骨颈基底部发现一垂直于骨皮质的线性硬化带可诊断这种类型的疲劳性骨折(图 8)。图 8 长跑运动员股骨颈应力性骨折。X 片(A)和冠状位 CT 多维重建(B)图像示穿过股骨颈内侧皮质中的透亮区(箭头),周围硬化。骨折垂直于皮质股骨颈张力侧的应力性骨折有可能发展为完全骨折(图 9)。图 9 进食障碍患者股骨颈应力性骨折的张力侧。A 正位片示股骨颈完全骨折。B 2 周前的 X 片示局部骨量减少,正是后来发生骨折的位置(箭头)07非典型股骨骨折另一种易漏诊的骨折是非典型股骨骨折,这种骨折与长期服用双膦酸盐相关,常发生在使用双膦酸盐 3 年以上的患者。前驱症状表现为腹股沟痛或大腿痛的患者中,60%~70% 被错误地认为由腰背痛或髋关节炎引起。这种骨折的一个典型表现为火山口状骨膜隆起及一横行透亮带。值得注意的是,超过 50% 的患者表现为股骨干完全骨折。由于 50%~60% 的患者会累及双侧,所以一旦一侧下肢确诊,需行对侧下肢检查。图 10 老年患者长期服用双磷酸盐引起的骨折。A 髋部正位片,箭头所示,股骨外侧皮质存在横行透亮带。B 后续的股骨 X 线片示局灶性骨膜反应,以及此类骨折的特征性表现-火山口状骨膜隆起(箭头)。C MRI 冠状位 STIR 序列扫描示相应骨折平面的骨髓水肿表现。
什么是肺小结节?首先,肺部结节并不是一个具体的疾病的名词,而是一个肺部影像学的表现。当照完胸部CT或者X线片子,发现肺部有一个亮点或亮团(密度较高的阴影)。仅仅通过片子的提示,医生一时不能确定是个什么东西,就暂时用“结节”来描述。说白了,这个结节就是肺上长的一个稍硬的小疙瘩。如果这个结节很小,直径在2厘米以下就称作“肺小结节”。根据这个结节实性成分的不同通常分为以下三类:A. 纯磨玻璃样结节(GGO):这种结节在CT上的表现像磨砂玻璃一样,似透非透,跟周围正常的肺组织对比不是那么明显(图A)。说明它的密度和肺的差不太多。B. 部分磨玻璃样结节:表现为在磨玻璃的基础上有部分的对比比较明显的实性成分或者空泡成分(图B)。介于A和C之间。C. 实性结节:与周围肺组织对比很明显的致密均匀的实性阴影(图B)。说明这个“疙瘩”比较实在。02肺小结节一定是肺癌吗?有的人体检发现肺小结节会非常恐慌,“我是不是得肺癌了?”,然后吃不下饭,睡不着觉,整天想着这事,严重影响了正常生活。其实这是完全没有必要的。肺结节有良性和恶性之分。良性肺结节包括炎症、结核、肿大的淋巴结、肺良性肿瘤等,这些一般很容易治愈,恶性的肺结节才是肺癌。根据经验,临床上发现的肺小结节至少有一半是良性的。当然,我们也不应该放松警惕,因为,正常的肺部是不应该有结节的,出现结节就有肺癌的可能,而且有些良性结节在一段时间后也有恶变的可能。03如何能早期发现肺小结节?因为肺结节比较小,通常没有症状,而且普通的X线胸片也很难发现肺小结节。肺小结节的发现需要低剂量螺旋CT检查,这种CT分辨率高,能看到更多细节。临床上就诊的患者肺小结节大部分是通过体检查胸部CT发现的,还有些是因为其他原因进行胸部CT检查偶然发现的。目前,我国肺癌发病率和死亡率居高不下。对于40岁以上的,尤其有大量吸烟,肿瘤家族史等高危因素的人,我们建议每年进行一次胸部CT的筛查以便早发现肺部结节,进而早诊断、早治疗,这对于提高肺癌的总体治疗效果非常重要。04恶性的肺小结节长什么样?有些恶性肺小结节会表现出一些典型的影像学特征,比如:结节内有空泡或空洞、有支气管、血管通过、分叶、边缘有毛刺、牵拉周围胸膜等。这是因为恶性肿瘤会“疯长”,很有侵略性,往四周扩散很快,所以出现张牙舞爪的“毛刺”,由于长得太快,肿瘤中间的细胞得不到足够的养分,就会饿死,从而出现坏死,而出现“空洞”。但是,大部分结节单从外观很难去判断其性质,就算有上述的典型特征也只能是高度怀疑恶性,不能做出明确诊断。说白了,照片子(影像学检查)是通过射线等手段,在不开膛破肚的前提下去判断身体内得脏器,即使再清晰,但终究是“隔皮猜瓜”,它能发现长东西了,但究竟是长了个什么东西?能通过疾病的特点和以往积累的经验给出最可能的判断,但终究不能百分之百的确定。05有什么方法能明确肺小结节的性质?如果想进一步明确肺小结节的性质,那就要想办法取到病理。常用的有两种方法:a 经皮肺穿刺:在CT或彩超引导下,用一根长针从皮肤外面刺入肺结节中,取出病变组织行病理检查。b 纤维支气管镜:从气管或鼻腔插入一个很细的管子,从显示屏上可以看到气管内部的结构,如果能发现病变便可取到部分组织进行病理检查。但是,因为结节很小或者位置原因,要想取到准确的病理往往很困难。但是,即使是取到了结节的一部分,拿出来化验,发现肿瘤细胞当然可以确诊了。因为正常的人体内是不应该有成团出现的肿瘤细胞的。但如果没发现,也不能说就一定不是肿瘤!为什么?因为你取出来的只是一部分,这里面没有,不代表剩下的没取出来的没有!那怎么样才能百分之百的确定呢?开刀把结节整个的切下来,拿到实验室一片片的切出来化验!但是,为了个“小结节”,开胸这么大动干戈合适吗?06查出肺小结节应该怎么办?越来越多的专家认为,查出肺小结节后不要急于手术,因为有很大一部分肺小结节是良性病变,就算是恶性的,其进展也很缓慢,我们有足够的时间去做出更合适的决定。尤其是一些很小的结节(小于1厘米),初次发现一般建议随诊观察。3个月、半年、一年甚至更长时间后看结节的大小、密度等有没有变化。如果没什么变化或者变小了,说明很可能是良性病变,可继续随诊。如果变大了,或者密度出现明显不均匀,说明恶性的可能很大,最好把它处理掉。总而言之一句话,大部分情况下,发现肺小结节,可以暂不处理,“走着瞧”!但是,适用于所有吗?人体是复杂的,好像没有哪个病是绝对的,阑尾炎能死人,艾滋病能自愈……很多时候不是医生说话饶,是因为,你的身体太复杂!07哪些检查出肺小结节的患者需要手术?以下情况的肺小结节建议尽快手术切除:a.肺结节比较大,外观上有毛刺、分叶、血管征等恶性的典型特征(说明结节长得快)。b.肺小结节通过活检病理检查诊断为恶性(都证实恶性了,不切留着干啥!)。c.肺小结节在随访过程中出现变化,比如体积变大,实性部分增多等(越长越大,留着肯定是祸害)。d.存在肺癌的高危因素的人,比如长期大量吸烟,肿瘤家族史等(家族史是宿命,吸烟是玩命)。e.有的人查出肺小结节后始终无法抗拒恐慌,严重影响了正常生活,强烈要求手术的(一刀切掉的不仅是“结节”,还有无边的恐惧)。08肺小结节的手术方式有哪些?肺结节的手术方式总体可分为传统开胸手术和胸腔镜微创手术。这两种手术方式对于肺的切除范围是一样的,只是微创手术的切口小,患者痛苦小,恢复快。针对肺小结节,很多创伤更小的手术方式被广泛使用,比如单孔胸腔镜手术,肺段切除术,肺亚段切除术等。这些手术方式使患者痛苦更小,保留了更多的肺组织,手术后生活质量更高。09如果最后诊断是肺癌手术后的治疗效果怎么样?肺小结节手术之后要经过常规的病理检查来明确诊断。如果诊断是肺癌,一般都是很早期的,手术治疗的效果是非常好的。据统计早期肺癌手术后的5年生存率可接近100%。甚至有些人手术后终生都不会复发。一般早期的肺癌不建议术后再化疗,只要定期随诊就可以。10肺小结节诊断是肺癌必须手术治疗吗?一般人谈到手术避免不了恐惧,但是如果肺小结节通过活检诊断为肺癌,那最好的治疗方式还是根治性切除。化疗、放疗、靶向治疗都很难达到手术一样的治疗效果。因此肺小结节一旦明确是肺癌,应尽早手术治疗,除非确实因为身体状况很差,或者有其他严重疾病无法耐受手术。总结一下查出肺小结节,不要过度恐慌,也不要放松警惕,应该去正规医院求助于专科医生,看是否需要马上手术。对于很多确实难以鉴别的肺小结节,可遵医嘱定期复查,发现恶性苗头及时处理,治疗效果一般会非常好。体检肿瘤肺癌癌症手术
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