Part 1 什么是HER2阳性乳腺癌? HER2阳性乳腺癌:1、HER2是指人类表皮生长因子受体,是一种蛋白。HER2阳性乳腺癌,其特点就是癌细胞表面过量表达HER2蛋白,经常比普通细胞高几十倍,甚至几百倍。这种类型的患者占了乳腺癌整体的25%左右。2、HER2存在癌细胞的表面,可以向细胞核传递信号,从而促进癌细胞的增殖。癌细胞越来越多,乳腺癌就会越来越严重,甚至转移。用通俗的话来说,HER2就像癌细胞的复制加速器。3、虽然HER2乳腺癌患者的病情较为凶险,但抗HER2的靶向治疗能够使HER2阳性患者预后水平接近HER2阴性患者,提高患者的生存机会,所以:所有乳腺癌患者都应尽早进行HER2检测,确定HER2状态医生,那明确了HER2状态之后有什么用呢?当然有用,需要根据你的HER2表达状态,淋巴结以及激素受体情况制定下一步的治疗方案也就是说即使术后病理显示HER2是阳性,但是淋巴结转移情况不一样的话治疗方案也不同是吗?是的,根据Aphinity研究,Her2阳性合并激素受体阴性和/或淋巴结阳性(转移)时,会增加早期乳腺癌患者的复发转移风险。所以此类早期乳腺癌患者需要在之前单靶治疗的基础升级治疗方案,也就是双靶治疗。那什么是双靶治疗呢?对于早期乳腺癌患者,单靶和双靶治疗效果有什么不一样吗?Part 2HER2阳性早期乳腺癌如何进行靶向治疗?“单靶-曲妥珠单抗如何发挥疗效?”1、HER家族有四种受体,除了HER2之外,还有HER1,HER3,HER4。2、1989年著名科学家Dannis J Slamon研发出第一个抗HER2靶向药物:曲妥珠单抗,即赫赫有名的赫赛汀。曲妥珠单抗通过阻止HER2+HER2形成“同源二聚体”,从而阻止癌细胞增殖信号的传递,达到抑制癌细胞复制的目的,从而发挥疗效。针对HER2阳性早期乳腺癌乳腺癌,目前一年的靶向药物曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗为标准治疗。“曲妥珠单抗能否治愈所有HER2阳性早期乳腺癌患者?”曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗效果不错,但并不是所有早期HER2阳性乳腺癌患者都能通过单靶治疗方案治愈。(WHO对癌症治愈的定义:治疗后10年无病生存)对于早期HER2阳性乳腺癌患者而言,约25%会在10年内会出现复发和转移。特别是淋巴结阳性(淋巴结转移)或激素受体阴性(ER和PR阴性)的患者,有超过30%会出现复发和转移。麻烦的是,一旦复发,就变成了晚期乳腺癌,无法再治愈。医生,淋巴结阳性意味者什么?淋巴结是免疫系统的一部分,淋巴结阳性(N+)意味着癌症已经扩散到一个或多个淋巴结。“什么原因导致了HER2阳性乳腺癌的复发转移?”1、导致乳腺癌的复发转移的原因很多且尚未完全明确。但是,经研究发现因为一些癌细胞在主要的HER2自身信号通路被抑制后,会启用其他信号通路。2、HER1、HER2、HER3、HER4属于HER家族成员,来自一个蛋白家族。其中HER2是控制癌细胞生长通路的关键,当赫赛汀阻断了HER2+HER2形成“同源二聚体”信号通路后,癌细胞仍可启用HER3等其他HER家族成员与HER2进行“异源二聚体”配对,提供癌细胞的生长信号通路,其中HER2+HER3的组合会形成最强信号传导通路。3、发现这个原理后,科学家意识到:如要提高疗效,就得同时抑制HER2+HER2形成“同源二聚体”以及HER2与其他HER家族形成“异源二聚体”。然而, 赫赫有名的赫赛汀仅对形成HER2+HER2有抑制作用,而对“异源二聚体”的形成无可奈何。//所以帕捷特(Perjeta,帕妥珠单抗)应运而生!//“双靶-帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的联用是如何发挥作用的呢?”如视频显示,HER家族有4兄弟,HER1、HER2、HER3、HER4,HER2可以和家族任何成员结合,但这个结合是不好的,会促进癌细胞增值分裂,赫赛汀(曲妥珠单抗)会抑制HER2和HER2的结合,从而抑制肿瘤细胞生长,那HER2和其他成员结合怎么办呢?帕捷特会抑制和其他成员的结合,从而抑制肿瘤生长,帕妥珠-曲妥珠联合用药,从源头阻断信号通路传导,抑制肿瘤细胞生长1+1>2。2017年发表在顶尖医学期刊《新英格兰医学杂志》上的APHNITY研究显示应用帕托珠单抗+曲妥珠单抗+化疗进行辅助治疗,与仅曲妥珠单抗+化疗相比,使淋巴结转移患者或激素受体阴性患者复发风险进一步降低25%,增加治愈机会。对于HER2阳性早期乳腺癌,具有高复发风险患者(HER2阳性,淋巴结阳性或者激素受体阴性)建议使用帕妥珠单抗-曲妥珠单抗联合的辅助治疗方案,以进一步降低风险。“双靶:曲妥珠单抗+帕托珠单抗联合用药安全吗?”Neosphere、Aphinity、CLEOPATRA等大型临床研究提示,双靶治疗方案安全性良好。在毒副作用中,腹泻的发生率可能更为多见,但可以通过药物治疗后得到有效控制,而心脏毒副作用相比于单靶治疗并无明显增加,患者用药期间应每三个月复查一次心脏彩超。因此,综合来看,曲妥珠联合帕妥珠单抗的双靶治疗是相当安全的。
浙大一院乳腺中心以下文章来源于若初健康,作者余科达教授(复旦大学肿瘤医院)本文概要1、乳腺癌患者术后能否接种新冠疫苗?2、术后放化疗期间能否接种?3、早期乳腺癌患者,术后多久可接种? 4、接种新冠疫苗会不会引起乳腺癌复发转移?5、内分泌治疗期间能否接种?6、术后抗HER2靶向治疗(曲妥/帕妥单抗)期间能否接种?7、复发转移性乳腺癌且治疗期间能不能接种?8、疫苗选择国内的还是国外的?9、选择哪个厂家的新冠疫苗产品?10 、疫苗注射到哪一侧手臂为宜? 最近很多患者在反复咨询我新冠疫苗接种相关问题,为此我查询了相关证据和文献,予以解答。回答未必绝对正确,但尽量做到有依据、有出处、有道理、有引文。以下内容,非指南规范,仅供参考。Q1:乳腺癌患者能否接种新冠疫苗? 需具体情况,具体分析。在术前1周、刚刚手术后、制定术后治疗方案前、化疗期间,都暂停接种。具体接种时间详见后面相关问题的回答。若是乳腺良性疾病手术后,则不受限制,只要术后身体恢复(如一个月),即可正常接种。 Q2:术后放化疗期间能否接种? 不建议接种新冠疫苗,也不建议接种所有疫苗。疫苗要发挥作用,必须依赖淋巴细胞介导的免疫反应。但化疗药具有血液和骨髓毒性,会杀灭包含T/B淋巴细胞在内的白细胞,抑制免疫应答过程。若在化疗期间接种疫苗,不仅免疫反应弱,诱导抗体能力低下[1],而且接种后的过敏反应也会和化疗副反应相混淆。 Q3:早期乳腺癌患者,术后多久可接种? 时机上因人而异,没有绝对界定。 情况一:仅接受手术(含内分泌治疗),未接受放化疗。此类患者的免疫系统未受抑制,一般术后3个月身体恢复即可接种。 情况二:接受放化疗者,建议放化疗结束6个月后接种。有研究显示[2],化疗结束6个月左右,体内T细胞、B细胞、NK细胞等免疫效应细胞逐渐恢复到正常,不仅能免疫应答,也具有免疫屏障作用。此时注射疫苗,不仅能产生充分而高效的抗体,也能保护患者免于减毒疫苗的毒害效应。 情况三:有些专家认为乳腺癌术后2-3年才能接种,主要是基于2-3年后复发高峰逐渐下降的考虑。但我认为,只要免疫功能恢复即可接种。等待太久,反而给新冠病毒趁虚而入的机会。研究显示[3],肿瘤患者患新冠肺炎后的死亡率大大提高,因此及时合理地接种疫苗是必要的。Q4:接种新冠疫苗会不会引起乳腺癌复发转移? 没有任何证据表明两者有相关性。Q5:内分泌治疗期间能否接种? 当前乳腺癌内分泌治疗时长5~10年。化疗会导致月经紊乱,内分泌失衡,但大部分年轻患者的月经在化疗后6个月恢复[4],代表着女性内分泌系统重建稳态。 同时,研究证实:使用内分泌药物不会影响新冠疫苗接种效果[5],故只要是化疗后6个月以上的内分泌治疗期间,均可接种疫苗。若个别患者因内分泌治疗引起机能下降,情绪失常,失眠严重,代谢紊乱,可考虑内分泌状态稳定后接种。 Q6:术后抗HER2靶向治疗(曲妥/帕妥单抗)期间能否接种? 原则上可以,但可能降低接种效果。因为单抗类药物是外源性抗体,发挥治疗作用时会耗用体内相关免疫细胞和蛋白。研究证实[5],使用单抗类药物的患者接种疫苗后,诱导出的保护性抗体的平均浓度偏低。因此,若处于新冠爆发流行性阶段,抗HER2治疗期间可紧急接种;若是一般情况,建议抗HER2治疗结束后接种。Q7:复发转移乳腺癌且治疗期间不能接种? 晚期复发转移性乳腺癌患者,往往会接受长期的化疗、或靶向治疗联合化疗、或包含CDK4/6抑制剂的内分泌治疗,这些药物具有不同程度的血液学毒性,可能抑制机体对新冠疫苗的免疫应答[6]。不仅如此,晚期患者机能偏弱,免疫功能低下,接种减毒疫苗甚至会导致病毒感染。因此,原则上不建议对晚期患者接种疫苗。但在病情非常稳定的情况下,按医生个体化建议实施。 Q8:疫苗选择国内的还是国外的? 一方面,国外疫苗产品可及性差,现实中很难获得;另一方面,国内疫苗从疗效到安全性都得到了验证,已在国内大规模推广,故国内疫苗安全可靠。 Q9:选择哪个厂家的新冠疫苗产品? 国内上市的疫苗,都经过严谨的临床试验验证[7-10],因此原则上都没问题。不同产品之间,缺乏头对头比较,故很难确认何者更好。一般打一针的是腺病毒载体疫苗,打两针的是灭活病毒疫苗。对乳腺癌患者,优先推荐灭活疫苗,安全性可能更高。 Q10:疫苗注射到哪一侧手臂为宜? 建议注射到健侧上臂。因为患侧(往往接受过腋淋巴结清扫)局部注射易引起淋巴管炎;不仅如此,疫苗诱导的免疫反应可能导致注射侧的腋下和锁骨区淋巴结肿大[11],会与肿瘤转移性淋巴结肿大混淆,给医生和患者带来困扰。 参考文献:[1]Rev Infect Dis. 1985;7:613-8[2]Blood. 1997;90:3789-98[3]Lancet. 2020;395:1907-18[4]J Natl Cancer Inst. 2003;95:1833-46[5]Cancer Cell. 2021; doi:10.1016/j.ccell.2021.06.009[6]Breast J. 2021;27:359-362[7]Lancet Infect Dis. 2021;21:803-12[8]JAMA. 2020;324:951-60[9]Lancet Infect Dis. 2020;21:39-51[10]Lancet Infect Dis. 2020;21:181-92[11]Acad Radiol. 2021; doi:10.1016/j.acra.2021.06.003
齐立强副主任医师博士中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科 据世界卫生组织公布最新数据,乳腺癌已成为全球最常见癌症。乳腺癌、乳腺结节、乳腺增生等乳腺相关的问题引起了女性群体的恐慌及高度关注,特别是高发的乳腺增生,成了女性茶余饭后讨论的热点。 但对乳腺增生的女性来说,给点关注度可以,恐慌大可不必!因为深究乳腺增生的本质,它甚至称不上是一种疾病,只是一种生理现象罢了(终于可以松口气了)。1、 乳腺增生——“纸老虎”虽说乳腺增生不是一种疾病,但仍在女性群体中引起了不小的恐慌,为什么?因为乳腺增生带给女性的痛苦与烦恼是真实存在的。相信不少年轻女性都有乳房胀痛、刺痛或隐痛的经历,这种疼痛感有时甚至会牵扯至腋下及肩背部,部分女性甚至表现为反复发作,着实会造成不少的生理痛苦及心理困扰。也有不少女性会将乳腺增生与乳腺癌联系起来,担心自己的乳腺增生迟早会发展为乳腺癌。然而绝大多数的乳腺增生只是腺体的过度生长,只有极少数会发展为乳腺癌。2、 造成乳腺增生的原因有哪些我们常说保持心情愉悦是远离许多健康问题的一剂良药,生气对乳腺增生无疑是一种助力。乳腺增生最常见最直接的原因,往往来自于体内,也叫内源性,或是由于外源性雌激素的刺激,造成的过度生长。除了激素的作用,其实还与一些心因性因素有关,例如过度紧张焦虑,或者经常生气,都会造成乳腺增生的症状加重。避免过多的摄取激素类食物,不要过度的食用保健品,尽量保持健康的饮食习惯,保持良好的心情都可改善乳腺增生的情况。3、 乳腺增生的症状有哪些?乳腺增生实际是乳腺外科门诊最常见的一个临床的症状,许多20~45岁的女性,都会有不同形式乳腺增生的表现,最常见的有乳房的疼痛不适,包括胀痛、针刺样疼痛,其他还有烧灼痛、酸痛,疼痛的轻重程度与增生的严重程度无关。除了这疼痛不适,乳腺增生还可表现为乳房可触及的一些团块,也叫增生性团块,小的叫增生结节。这些团块和结节,经常被患者误以为是肿瘤,这时需要专业医生,结合专业的诊察来最终确定。4、 乳腺增生做哪些检查?如果患者自觉有乳腺增生,并伴随有疼痛不适或乳房自查有肿块的情况,建议到乳腺外科或乳腺专科医院就诊。结合专科医生查体的具体情况,40岁以下女性,加做乳腺彩超;40岁以上患者,除了常规乳腺彩超检查,还要结合乳腺X线检查,也就是我们常说的钼靶,如以上两个检查均有异常,可能需进一步做乳腺的核磁检查,再进行判断。5、 乳腺增生要治疗嘛?治疗方法有哪些?乳腺增生主要的治疗方法是自身生物行为疗法(也就是无需治疗)。自身生物行为疗法,主要是包括调整自身的饮食习惯,例如吃一些清淡的,刺激性小的食物,避免高脂高糖饮食;例如调整自身情绪,少着急生气,保持良好心情;尽量少熬夜,养成规律作息;适当增加运动等,许多乳腺增生患者通过自身生物行为疗法都能得到很好的控制。如果通过自身不能得到有效控制,可以通过吃一些活血化瘀等治疗增生的中成药,来改善增生的情况;药物治疗效果不佳的情况,也可适当的用一些理疗的方法。6、 乳腺增生相关健康问题解读1、乳腺增生反复发作并伴有疼痛是为什么?乳腺增生作为一种生理现象并不是完全意义上的疾病(约95%的乳腺增生就只是乳腺的过度生长),且在20~40岁女性中十分常见,约有五成女性有不同程度乳腺增生的情况,疼痛是最为常见的症状。并且这种增生造成的乳房酸胀、烧灼感或针刺样疼痛,会经常发作。这种反复发作的疼痛与两个因素相关:第一个可能与月经周期有关,因为月经经期来之前,乳房会充血,造成胀痛会加重。第二,可能与患者的情绪相关,例如患者比较紧张焦虑,或者情绪比较悲伤激动、生气时,也会造成症状的加重。2、乳腺增生淋巴结肿大严重吗?一般来说,乳腺增生并不会造成淋巴结的肿大。淋巴结肿大与以下原因有关:①淋巴结的炎症:淋巴结的急性和慢性的炎症;②其他的良性疾病,例如结核等;③淋巴结的恶性病变,包括淋巴瘤,或者癌转移,造成的淋巴结肿大。④乳腺增生合并乳腺炎,造成的淋巴结肿大。单纯的增乳腺增生与淋巴结肿大并没有直接的联系。如发现异常肿大的淋巴结,需进行进一步的彩超检查,或者有淋巴结融合的现象,可能需要进行穿刺等细胞学相关的检查及化验。7、 乳腺增生会发展成乳腺癌嘛?大多数乳腺增生只是作为一种生理现象存在,只有极少数的乳腺增生有可能会发展为乳腺癌。(有研究发现,约有2%~3%的乳腺增生症可能发生癌变,而乳腺囊性增生的癌变率比其他女性高3~5倍。)而且从增生发展到癌要经历4个阶段:增生→不典型增生(癌前病变)→原位癌→浸润癌。我们只要定期筛查,完全可以做到早诊断早治疗(不用太担心)。预防乳腺疾病小贴士:1. 舒畅的心情、乐观的情绪是防御乳腺疾病最好的武器。2. 成年女性都应定期进行乳腺普查,可通过自查、触诊、钼钯等方式检查,40~60岁是乳腺癌的高发年龄,这个年龄段的女性应该每年检查一次。而对于乳腺增生的女性,至少每半年就该检查一次。3.避免人工流产,因为人工流产会造成女性体内激素水平剧烈变化,病理性乳腺增生的发生概率就会增高。4.生活规律、适当运动。平时应劳逸结合,睡眠充足,少熬夜;适当进行跑步、扩胸等可以增强胸部健美的运动。5.哺乳时间要充分。女性产后不哺乳或哺乳时间过短,会造成乳汁淤积,引发乳腺疾病的概率升高。6.避免使用激素药物和美容产品。7. 最好不要戴过紧或是有挤压隆胸效果的胸罩,这会影响乳房的新陈代谢和淋巴回流,导致乳腺增生。8.少吃高能量的补品及食品。饮食以清淡为主,多吃绿叶蔬菜、新鲜水果,在无医嘱的情况下,不要自行服用蜂胶、蜂王浆、花粉及一些含激素的口服液,特别是处于更年期的女性,更不要借助这些补品来改变雌激素水平下降的现状。
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