在对全球13个国家939名患有强直性脊柱炎孕妇的调查中发现,40%患者在妊娠过程中病情减轻,30%病情无变化,30%出现病情加重;90%孕妇能够足月分娩,其中,70%成功自然分娩;高达98%的新生儿,都是健康孩子。从以上数据可以看出,大部分女性强直患者怀孕是没问题的,且绝大多数能安全地生出健康宝宝。 问题1 强直是否对怀孕有影响? 事实是:不用担心!强直性脊柱炎疾病本身对病友们的生殖系统和生殖功能均不会产生不良影响。女性可正常受孕、妊娠和分娩,男性可正常授精,尤其在疾病早期未发生关节或脊柱畸形的患者。对病友怀孕造成影响的一般有两种情况: 1 病友们服用的部分药物,可能会对胎儿造成一定不良影响。 强直治疗药物中的柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤对性腺有一定影响,但均是可逆的。也有报道称,甲氨蝶呤有致胎儿畸形的副作用,但多是用量较大后出现。非甾体抗炎镇痛药如服用量过大、时间过久,因其可抑制前列腺素合成,故对性功能有时有些不良影响,通过调整或停药后可恢复正常。 所以,在计划要宝宝前,男方应停止用药3~4个月以上。女性强直炎患者最好停药半年以上再决定生育。 但是为了病情着想,患者绝对不能擅自停药,需要在医生的指导下,逐步调整用药剂量,否则容易导致病情的加重。 2 强直病情已经进展到中晚期,已发生严重关节或脊柱畸形及生活不能自理的病友,不排除在妊娠、分娩过程中有加重病情的可能。这些病友就应接受医生指导及忠告并慎重考虑是否生育。 问题2 强直会不会遗传给下一代? 专家表示,遗传只是强直性脊柱炎发病的一个病因,并不是影响本病的唯一因素。一些强直性脊柱炎患者,即使HLA—B27抗原阳性者,其子女也并不都是阳性,即使其子女是阳性也不一定患病,因为正常人中约有5%HLA—B27抗原可为阳性。在疾病得到有效控制的情况下,除HLA-B27阳性外,其他免疫指标在正常之内,此时是可以生育的,也有利于提高生育质量。 强直性脊柱炎家族人群只有少数人会发生强直性脊柱炎,大部分人终身不发病。强直性脊柱炎只是与遗传有密切关系,但并未被证实是遗传病。著名华语男歌手周杰伦也是强直性脊柱炎患者,此前他结婚的消息被广泛知晓后,粉丝也非常担心其小孩会否遗传到强直。然而,周董现在都已经快要迎来二胎宝宝的出生啦。 注意事项 那么应该注意哪些问题呢? 1--用药需谨慎。 女性强直患者孕期用药治疗需谨慎不少患者想着药物会孩子有影响宁愿自己忍痛也不愿服用药物,专家称如果病情加重可以使用少量激素治疗,这不仅可以对病情起到控制作用,还可以怀孕后期促进胎儿肺成熟。但要注意的是非甾体类抗炎药(如双氯芬酸、布洛芬)可能提高流产率,影响胎儿肺发育;而甲氨蝶呤可以导致胎儿畸形,因此患者可以在医生的指导下用药。 专家建议:非甾体抗炎药物,应遵照孕早期慎用、孕中期可用、孕晚期不用的原则。常见的改善病情的抗风湿药羟氯喹在孕期可用,其他常用的止痛药、抗风湿药和生物制剂,应根据不同病程阶段,在医生指导下使用。 2--保持乐观积极心态。 患病后不能每天只是思考疾病会不会发展,会不会致畸形,以后怎么办,这种情绪十分不利于疾病的康复,还会导致抵抗力下降,加重病情或者是容易引起其他疾病。病友们一定要调整好心态,正确地安排生活、学习、治疗、锻炼的时间,以良好的情绪对待疾病。 3--保持适度功能锻炼。 如做扩胸、体操、游泳运动,切忌运动过度。减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。 4--保持良好姿势。 站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势;坐位也应保持胸部直立;应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位;枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。 一般来说强直不会影响孕妇的分娩,但如果髋关节强直,分娩时一般建议采用剖腹产。 5--注意宝宝的身体状况。 一旦孩子出现了腰背部、膝关节、肩关节疼痛,尤其是早晨起床后僵硬感而活动后减轻、或腰部活动不灵活等症状就应及时上医院检查和治疗。以免强直来犯,错过最佳治疗时期。 记住一个点 强直性脊柱炎并不可怕,治疗控制得当,病友们一样可以享受幸福的家庭生活,我们建议,怀孕最好在关节无疼痛、压痛,关节影像学检查显示无炎症加重,抽血检查显示炎性指标已转阴,以及停用甲氨蝶呤等药物后,病情没有出现反复的情况下实施。至于年龄,与怀孕并没有直接关系。需要记住的是,一定要和医生进行沟通,评估目前病情是否适合怀孕,并且在医生指导下进行治疗药物的调整。
类风湿关节炎是因为人体内免疫系统发生功能紊乱,导致全身大大小小的关节出现肿胀、疼痛,尤其是双手的关节会出现肿胀、疼痛、僵硬,一般来说左右两边侧肢体发生关节炎的部位是对称的。在过去,80%以上患者因关节畸形而残疾,丧失劳动能力甚至生活自理能力。 随着现代医学科学的发展,医生对类风湿关节炎有了更深入的认识,以及新型治疗药物尤其是生物制剂的问世,极大地改善了这种疾病的预后,使类风湿关节炎获得完全缓解(即治愈)成为可能。但国内有许多患者因为在思想认识上存在误区,没有接受积极的、正规的治疗,最后发生关节畸形。而且我们在日常工作中发现,文化程度较高的患者因为“一知半解”更容易发生关节畸形,令人非常痛心。 误区一“药物有毒”。 针对患者体内的免疫紊乱,医生常常用“甲氨蝶呤”、“来氟米特”等抑制异常免疫反应,但部分患者读了药品说明书后就不敢服用或擅自减量,尤其不敢服用甲氨蝶呤因为它原来是抗肿瘤药,过分担心这些药物会伤肝伤肾,而错过治疗机会。熟话说“是药三分毒,无毒不是药”,一个药物在能够用于临床治病之前,需经过严格的动物试验和临床试验,只有治疗效果好而毒副作用小的药物才能通过审批。也就是说,只有对绝大多数病人是安全有效的药物才能用于治病,而且在治疗过程中出现副作用的机率就象是买彩票中奖一样,与大多数人无缘。如果能够在医生的指导下服药,其安全性是有保障的。 误区二“西药副作用大,中药副作用小”。 这种认识也是不全面的,值得警惕的是,一些江湖游医就是利用患者这种心理,以所谓祖传秘方、偏方来迷惑患者,上当者甚多,结果是化了冤枉钱,还耽误了疾病的治疗。其实“凡药皆有毒”,不论中药、西药都是如此,例如对类风湿关节炎有很好效果的雷公藤,虽然属于中药,其毒副作用甚至高于西药甲氨蝶呤。相反,毒副作用特别低的中药对类风湿关节炎的疗效也很低。因此患者需谨记,利益与风险永远是成正比的。 误区三“拒绝止痛药”。 因为关节里面有炎症,必然会出现关节疼痛,有部分患者认为“这点痛我掮得住”而拒绝服用消炎止痛药,其实这类药物不仅有止痛作用还有抗炎作用,对血沉和C反应蛋白等也有降低作用,因此在医学上我们称这类药物为“非甾体类抗炎药”,以区别于甾体类抗炎药即糖皮质激素(大家俗称为“激素”)。而且单纯就止痛而言,对治疗也是非常有帮助的,因为缓解关节疼痛有助于患者进行关节锻炼从而保护关节功能。 误区四“拒绝激素”。 这里提到的“激素”准确而言是指糖皮质激素,如强的松、地塞米松。一部分患者过分担心其副作用,另一部分患者则害怕“上瘾”。在上世纪八十年代以前,确实因为滥用强的松导致患者发生许多“得不偿失”的不良反应。但许多证据表明小剂量激素(如每日服用强的松不超过2片)长期应用是“百利一弊”,即有利于快速控制关节炎症、防止关节变形,而无严重副作用。因此,对于一些关节症状严重,服用非甾体类抗炎药仍不能缓解症状,或伴有明显全身症状或内脏器官受累时,仍需要采用激素治疗,待病情得到有效控制后,再一点一点地缓慢减少强的松的用量,而不会“上瘾”。患者不必“望激素而生畏”。 误区五:老年人才会患类风湿关节炎。 不单是老年人,所有不同年龄的人包括儿童都会患类风湿关节炎,但主要是30-50岁的女性容易得。 误区六:类风湿关节炎是因为在潮湿环境中生活、工作所致。 类风湿关节炎可发生在各种气候环境中,主要是与免疫系统异常相关。在天气环境发生改变时会引起免疫系统的应答改变,因而患者在天气改变时候可能会觉得病情加重. 误区七:关节痛患者类风湿因子阳性就可诊断类风湿关节炎,类风湿因子阴性就可排除类风湿关节炎。 类风湿因子并非类风湿关节炎的特异性诊断指标,除了类风湿关节炎外,其它一些常见的风湿病比如系统性红斑狼疮、干燥综合征等也常常出现,另外一些感染性疾病比如感染性心内膜炎,慢性肝炎等也可出现类风湿因子阳性,甚至正常人也有4%阳性,因此,类风湿因子阳性者不一定就是类风湿关节炎。在类风湿关节炎中,类风湿因子阳性率为60%左右,所以类风湿因子阴性也不能排除类风湿关节炎。是否诊断类风湿关节炎一定要综合患者的临床症状,不能仅凭类风湿因子。
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种慢性自身免疫性疾病,好发于女性。近年来,RA在18-45岁人群中的发病率逐渐上升,随着风湿病诊疗水平的不断提升,越来越多的育龄期RA女性提出了希望健康生育、安全生育的要求。 1.提问:与其他群体(如老年人、青年男性等)相比,育龄期女性的RA有何特点?在诊治过程中有哪些需要特别注意的地方? 回答:与老年RA相比,育龄期女性RA患者的小关节受累率高,肩关节受累率低,不伴风湿性多肌痛症状,预后差。与男性RA相比,育龄女性RA患者的平均握力差,继发干燥综合征较多,而男性主要为肺部受累较多。 诊治过程中,需要注意的是:(1)与系统性红斑狼疮(SLE)容易混淆,很多女性患者临床表现为多个小关节炎受累,最后确诊是SLE。因此诊断时,除进行RA相关检查,一定同时检查SLE相关特异性抗体。(2)询问患者是否近期有怀孕需求,如果有,很多药物在孕前和孕中不能使用,如来氟米特和甲氨蝶呤,需要洗脱或间隔较长时间。 2.提问: 考虑到育龄期女性可能有妊娠的需求,在为育龄期RA患者选择用药时,有哪些需要注意的地方?哪些药物是相对比较安全的? 回答:育龄期女性考虑到生育问题,所以在选择药物时,尽量避免使用对生育和胎儿有影响的药物。甲氨蝶呤会引起中枢神经系统、骨骼及心脏异常,需在妊娠前3个月停药,妊娠前及妊娠时需用叶酸,妊娠及哺乳期禁用;环磷酰胺、雷公藤片会引起闭经,导致不孕,故不建议用;来氟米特有胚胎毒性,需在妊娠前2年停药,或经消胆胺8g tid治疗11天洗脱,两次测试(每次测试间隔至少7天)血浆浓度低于0.02mg/L后备孕,妊娠期及哺乳期禁用;双磷酸盐可导致胎儿低钙血症,一旦怀孕就应停用;霉酚酸酯应在停药6周后备孕,妊娠期、哺乳期均不建议使用。 氯喹、羟氯喹常规剂量不增加风险,妊娠及哺乳期可持续安全使用;柳氮磺砒啶常规剂量不增加风险,孕前及孕期需补充叶酸,妊娠期可安全使用,哺乳期可安全使用,但在早产儿、高胆红素及G6PD缺乏(蚕豆病,遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症,因抗氧化作用缺失,导致有氧化作用的药物如柳氮磺砒啶、磺胺甲基异恶唑和羟氯喹等引起红细胞贫血)情况下避免使用;硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司在整个妊娠中均可使用。 大剂量激素在怀孕第1-3个月用药可发生唇腭裂风险,建议妊娠期使用最小剂量维持使用。非甾体抗炎药在备孕期及哺乳期可安全使用,妊娠早期慎用,因其抑制排卵和胚胎着床,增加胎儿畸形风险,孕晚期也要避免使用,可能引发动脉导管及肾功能受损。生物制剂中,抗TNF融合蛋白类(如依那西普)和赛妥珠单抗可用于整个妊娠,阿达木单抗可用到孕24周,英夫利昔单抗可用到孕16周。 3.提问: RA患者在治疗过程中如何避免意外怀孕?有哪些合理的避孕措施? 回答:各种避孕措施均可以,最常用的是避孕套和节育环(长期大剂量使用免疫抑制剂,为防止感染,需禁用节育环),其次是性激素避孕药(分为2类,包括仅含孕激素和含雌孕激素的复方制剂). 临床多推荐用短效雌孕激素复方口服制剂,尤其痛经、月经量多、年龄40岁以内者。与第一代(炔诺酮和甲地孕酮)和第二代(炔诺酮和左炔诺孕酮)复方口服制剂相比,第三代复方口服制剂(去氧孕烯+炔雌醇)的雌激素更低,明显减少血栓形成、恶心、乳房胀痛和呕吐等不良反应,但可能引起水钠储留导致浮肿。第四代短效口服避孕药含屈螺酮,价钱相对高,最接近人体孕酮的孕激素,可控制体重,改善经前不适,对皮肤有好处,对女性生育能力和后代健康发育无不良影响,停药后即可怀孕。另外,对有痤疮、多囊卵巢综合征应选择特殊类型的避孕药,如炔雌醇+环丙孕酮片,有抗雄激素活性。 RA患者用第三代和第四代产品比较好,月经出血第一天服用第1片,每天1片,服用21天,停药7天。紧急避孕药在房事后3天内服1片,12小时后再服1片(也可只服第1片),每年不超过3次,每月最多1次。 4.提问: RA患者如何选择合适的备孕时机?临床上如何评估患者是否适合备孕? 回答:RA患者最好在病情缓解持续半年,停用对妊娠或胚胎有害的药物足够时间后方可考虑备孕。临床上晨僵时间小于15min,无乏力感、关节疼痛、压痛或活动时无关节疼痛,无关节肿胀,ESR小于30mm/h,连续2个月。 5.提问: RA患者在妊娠期、生产和产后的过程中,通常RA疾病会有何变化? 回答:妊娠期间,RA的症状和体征可出现不同程度改善,缓解率为54%-90%,多出现在孕早期,一旦出现,便可持续存在,孕7-9个月达最高。因此可停用二线抗风湿药,部分停用一线药,但这部分患者,约90%在临产前几天或在产后出现关节症状加重,即病情复发。 不过,无论孕期有无病情缓解,产后均可表现为关节炎病情活动或加重,通常出现在产后1-4个月内,几乎所有的患者均在产后6-8个月内复发,这可能与哺乳和高泌乳素血症有关。 另外,多数女性患者如果在第一次妊娠中症状得到改善,在以后妊娠过程中同样能获得症状缓解。妊娠期间新发类风湿关节炎很少,产后新发类风湿的机会是否增加也无定论。 6.提问: 妊娠期如果出现RA病情活动,会对母体和胎儿造成哪些影响? 刘湘源: 如果RA孕妇出现病情活动,自发性流产、早产和新生儿异常的发生率均无增加,除非合并抗磷脂综合征。前瞻性研究发现,RA女性生产的新生儿体重偏低,可能由于血管炎导致子宫和胎盘供血不足所致。 此外,某些骨盆关节受累严重者,可能被迫放弃阴道分娩而采取剖腹产方式。 7.提问: 目前已有不少生物制剂能够用于临床,您能否介绍一下目前最常用的生物制剂种类有哪些?它们各自有何特点? 回答:第一,以TNFα为靶点的生物制剂。TNFα抑制剂通过阻断或减弱TNFα与其受体结合、抑制信号通路激活而发挥作用。目前常用的包括依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗。这类药物主要用于炎性关节炎、炎性肠病,还可用于白塞病葡萄膜炎,可引起心衰、药物性狼疮、感染风险增加等不良反应。赛妥珠单抗是最近生产的TNFα抑制剂,由于其不通过胎盘屏障,在乳汁中难以监测到,且口服不易吸收,故对生育女性尤为适用。 第二,IL-6受体拮抗剂,有托珠单抗。IL-6受体拮抗剂是抗IL-6受体的重组人源单克隆抗体,通过抑制IL-6与跨膜或可溶性IL-6受体的结合,阻断IL-6介导的信号转导,从而抑制炎症反应。 第三,针对B细胞的利妥昔单抗,它是一种人鼠嵌合型抗体,能特异性与跨膜抗原CD20结合,启动介导B细胞溶解的免疫反应而发挥作用。 第四,针对T细胞的阿巴西普,可选择性抑制T细胞活化及之后的炎症相关级联反应,起到抑制炎症反应的作用,用于中重度RA。 8.提问: 生物制剂的应用指征是什么?临床上是选择单用还是与DMARDs药物单独使用? 回答:生物制剂越早使用越好,尤其是重度活动RA,经DMARDs药治疗无效的患者。生物制剂与DMARDs联用效果优于单独使用任一种。 9.提问: TNFα抑制剂是常用的生物制剂之一,包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗等,请问这些生物制剂在妊娠期和哺乳期应该如何规范应用? 回答:英夫利昔单抗可以用到孕16周,依那西普可整个孕期使用,阿达木单抗可用到孕24周。赛妥珠单抗不含Fc段,不易透过胎盘,在乳汁中很难检测到,故可安全用于整个孕期和哺乳期。 如果这些药物使用超过该期限,则出生的婴儿在7个月后才能接种减毒活疫苗(减毒活疫苗包括脊髓灰质炎糖丸、卡介苗、乙脑、麻疹、麻风、麻腮、麻腮风、水痘、轮状病毒疫苗。灭活疫苗则是百白破、流行性感冒、狂犬病、甲肝、乙肝疫苗等)。 10.提问: TNFα抑制剂可能引起感染等副作用,临床上应该如何评估和预防,尤其对于重症感染、结核感染等?对于疫苗接种(如流感疫苗、乙肝疫苗),您有何推荐意见? 回答:接受抗TNFα抑制剂治疗前,需对各种感染进行评估,必要时进行预防。所做的检查包括结核相关,乙肝病毒、巨细胞病毒等病毒感染相关。 患者发生结核感染,大部分是由潜伏性感染被激活导致,因此治疗前筛查尤为重要。目前大部分地区,仍选用结核菌素试验筛查,对潜伏结核的筛查诊断效能并不太高,硬结≥10mm的患者,应予以警惕。结核干扰素释放试验(T-SPOT)的应用可大大提高潜伏结核的筛查诊断效能。 潜在结核患者应预防性抗结核治疗至少4周后,再开始使用TNFα抑制剂。抗结核治疗推荐联合治疗(我国服药不规律或单一用药,耐药率较高)。 为发现病毒感染,可进行TORCH和术前免疫八项的检查,如果有感染,需要抗病毒治疗后才用TNFα抑制剂。 对于用免疫抑制剂而病情稳定的风湿病患者,接种灭活疫苗是安全的。使用TNFα抑制剂的患者,如果接种疫苗,建议在接受治疗前4周,或在最后一次用药后3周使用;如果是英夫利昔单抗,建议在最后一次输注半年后使用。 11.提问: 赛妥珠单抗为不含Fc片段的TNFα抑制剂,在英国风湿学会(BSR)的指南中被列为是唯一在妊娠全程和哺乳期都可以安全使用的TNFα抑制剂,请问您对该药物有何印象?您认为妊娠期是否可以安全应用此药物? 回答:赛妥珠单抗是最近生产的TNFα抑制剂,国内尚未上市。从国外报道看,由于其不通过胎盘屏障,在乳汁中难以监测到,且口服不易吸收,故对生育女性尤为适用,可安全用于整个孕期和哺乳期。
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