施红旗
主任医师 教授
科主任
肝胆外科张启瑜
主任医师 教授
3.8
肝胆外科单云峰
主任医师 副教授
3.8
肝胆外科杨文军
主任医师 副教授
3.7
肝胆外科屠金夫
主任医师 副教授
3.7
肝胆外科陈钢
主任医师 副教授
3.7
肝胆外科俞富祥
主任医师
3.6
肝胆外科孙运鹏
副主任医师 讲师
3.6
肝胆外科田新
主任医师 副教授
3.6
肝胆外科金约朋
副主任医师
3.6
宋其同
主任医师
3.6
肝胆外科余正平
主任医师
3.6
肝胆外科郑亦胡
主治医师 讲师
3.6
肝胆外科陈宗静
主任医师 讲师
3.6
肝胆外科陈云志
副主任医师
3.6
肝胆外科钱岩法
主任医师
3.5
肝胆外科徐正铿
主任医师
3.5
肝胆外科孙洪伟
副主任医师
3.5
肝胆外科朱椰凡
副主任医师
3.5
肝胆外科朱千东
副主任医师 讲师
3.5
陶崇林
副主任医师
3.5
肝胆外科蔡华杰
副主任医师
3.5
肝胆外科唐银河
副主任医师
3.5
肝胆外科曾其强
主治医师 讲师
3.5
肝胆外科李劲节
主治医师
3.5
肝胆外科李军建
主治医师
3.5
肝胆外科王维明
主治医师
3.5
肝胆外科徐博
主治医师
3.5
肝胆外科庄磊
主治医师
3.5
肝胆外科张谊
医师
3.4
何瀚
医师
3.4
肝胆外科徐克育
医师
3.4
肝胆外科胡炳仁
医师 讲师
3.4
肝胆外科郑孺
医师
3.4
肝胆外科季晓克
医师 讲师
3.4
肝胆外科王锰
医师
3.4
肝胆外科张杰
医师
3.4
无论是在日常的医疗工作中,还是在网络微博世界中,经常会有人问我:医生,我身上长了个瘤子,是不是癌啊?长了瘤子是不是就是得了癌症?大家仍普遍“癌”和“瘤”不分,对基本概念仍是一笔糊涂帐,由此带来的后果就是:要么产生不必要的恐慌(无知惹祸,把瘤当癌),要么就是延误病情(自作聪明,把癌当瘤)。肿瘤防治,从认识肿瘤开始,从理清基本概念开始,否则永远拎不清,永远活在糊涂中。对于“癌症是什么”这个问题,一般的老百姓似乎都知道那么一丁点,但又半懂不懂、似懂非懂,真要认真问起来,压根说不出个所以然来,不知道癌症到底是个什么东东,不然也不会一谈癌就色变。人们对某样东西产生极度恐惧,要么是对其太了解,知道它的可怕之处,要么是根本不了解它,对其缺乏基本的认识,人们总是敬仰或害怕未知的东西,当然也可能因为缺乏了解,所以反倒不害怕,所谓“无知者无畏”。最终的结果是,本该害怕的东西不害怕,而不该害怕的东西却胡乱害怕,这都是“无知”(缺乏相关的知识)惹的祸!“谈癌色变”正是这两方面因素导致的:一方面是因为癌症确实有让人害怕的一面,另一方面也是因为人们对癌症缺乏最基本的认识。可问题是,人们往往只知道癌症的可怕之处,却并不知道癌症其实没有想像中的那样可怕。那么到底什么是“癌症”呢?癌症,其实是一种民间的通俗说话,它实际上泛指所有的恶性肿瘤,英文名为cancer(癌症)。cancer这个词汇的本义是“螃蟹”,我们都知道螃蟹的模样:有很多脚爪子,而且向周围横行伸出,活动时看起来横行霸道极具侵犯性的样子,这用来意指“癌症”实在是再恰当再形象不过。刚才提到“癌症”泛指所有“恶性肿瘤”,那“肿瘤”又是指什么呢?医生一般会向你解释说,肿瘤就是人体在各种致瘤因素的作用下形成的新生物(新生物,就是新长出来的东西,多表现为包块、肿块),其实说得通俗一点,就是在人体内新长出来的非正常的东西,就像是在不良环境下长出来的异类分子。人们往往把身上长了包块肿块说成是长了肿瘤,多数情况下这种说法是对的,因为肿瘤多数表现为包块的形式,但又不完全对,因为肿瘤有时并不一定就形成可见的包块,比如白血病(也俗称血癌),而且包块也可能并不一定就是肿瘤,比如某些炎症也可能形成炎性包块,外伤也可能形成血肿或水肿包块,这些当然不能算作是肿瘤。此外,还有一个大家接触比较多的名词就是所谓“占位性病变”,一般在CT、磁共振等影像学检查报告中会看到“XX占位性病变”字样。“占位性病变”是一个比“肿瘤”涵盖内容更广的概念,从字面上就可以知道它指的是额外多出来的一个东西,占据了身体原本某个部位,也就是它占了别人的位置,它本不该存在,这个东西可以是肿瘤(良性肿瘤或是恶性肿瘤都有可能),事实上很多情况下最后经诊断证实确实是肿瘤,但也可能并不是肿瘤,比如炎症导致的炎性包块、脓肿,出血后形成的血肿,它们都可以算是“占位性病变”,但不能算作肿瘤。可见,“占位性病变”只是一个描述的词汇,最终到底是什么东西,必须要进一步检查才能明确,本质上它不是一个疾病的诊断,你不能说某个人得了“占位病”。“肿瘤”,按照它的性质可以进一步分为“良性肿瘤”和“恶性肿瘤”,当然还有一种界于两者之间的所谓“交界性肿瘤”(其组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间的肿瘤)。良性肿瘤,从字面上就可以知道它是一种良性的疾病,良性的当然就是比较好的,至少是不坏的,它的生长速度通常比较缓慢,一般在其生长地的局部向外面膨胀性地生长,通常不会侵蚀和破坏邻近的组织器官,也不会向远处发生扩散转移,因此它的危害相对来说比较小,不带来严重后果。但要注意的是,良性肿瘤尽管本身是良性的,但它如果长得很大,可能会压迫邻近的组织器官从而影响到这个被压迫的组织器官,也可能带来不好的后果,特别是如果它长在身体的要害部位,比如长在肠子里可能会导致肠梗阻,比如长在脑袋里面很可能会导致严重的后果,甚至危及生命,因为脑袋的空间有限,尽管良性肿瘤本身没有多少有害性,但它可能会压迫重要的中枢部位,而我们都知道,脑袋里的神经中枢是总管全身的司令部,受到压迫可能会出大事。另外还有一点也要注意,少数的良性肿瘤在一定条件下,可能会逐渐转变为恶性肿瘤,因此也不能完全掉以轻心。恶性肿瘤,也就是通常人们所说的“癌症”,“癌症”是大家对恶性肿瘤的俗称,两者是等同的,很显然它是一种恶性疾病,从字面上就可以知道这不是好东西,它的生长速度通常比较快,并具有侵袭性及向远处扩散和转移的性质,如果没有得到及时有效的控制,可能会导致死亡,也正是因为这一点,所以一直以来人们才普遍“谈癌色变”,对癌症心存恐惧。下面重点说一下“恶性肿瘤”,也就是“癌症”。恶性肿瘤可以进一步从来源上分为两大类:一类是从上皮组织发生的恶性肿瘤,我们称它为“癌”,比如通常所说的肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌等,大多数我们所说的所谓“癌症”(恶性肿瘤)指的是这类上皮组织来源的“癌”;另一类比较少见一些的是从间胚叶或结缔组织(肌肉、血液骨骼、结缔组织)发生的恶性肿瘤,我们叫它为“肉瘤”,比如骨肉瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤等,这类“癌症”(恶性肿瘤)相对比较少见一些。这些“癌”和“肉瘤”字眼,在现实生活中很多人其实经常听说过或者在诊断报告中看到过,但往往不知道怎么回事,听着也是一头雾水,可见了解一些关于癌症的基本概念非常有必要。细心的读者可能会发现:“癌”是指从上皮组织发生的恶性肿瘤,而“癌症”又是泛指所有恶性肿瘤,恶性肿瘤又包括癌和肉瘤,到底谁是谁啊?唉,真难理解!本来有点清晰起来的思路似乎又变得模糊了。别急!只要静下心来,一点都不会乱,可能只是中文翻译惹的祸。英文caner和carcinoma翻译成中文都是“癌”,前者其实是广义上的癌(cancer),最好是加一个“症”字,也就是翻译成“癌症”,泛指所有恶性肿瘤,后者是狭义的癌(carcinoma),最好不要加“症”字,仅指上皮来源的恶性肿瘤,是具体指的某种癌,比如肺癌、乳腺癌。这样就不会混淆。大家要牢记一点,所谓的“癌症”是普通民众对“恶性肿瘤”的一种通俗叫法,如果可以的话,不妨抛弃“癌症”这个通俗叫法,跟着医生一起称为“恶性肿瘤”,这样概念就更清晰了,不容易弄混:恶性肿瘤,按组织来源的不同分为癌和肉瘤。如此一来,你就知道,当说某人得了癌症,指的是得了恶性肿瘤,是一种泛指,而如果具体到某个部位的癌症,通常在某个器官组织后面带“癌”或“肉瘤”字,比如肺癌、乳腺癌,比如骨肉瘤、平滑肌肉瘤,它们当然都是恶性肿瘤,用通俗的说法可以说都是癌症。但有一点必须注意:不是所有的恶性肿瘤,其名称后面都一定会带有“癌”或“肉瘤”字样,比如淋巴瘤,并不是良性的,实际上指的就是恶性淋巴瘤,没有所谓良性淋巴瘤之说,又比如白血病,尽管没有“癌”字,可它是真真正正的恶性肿瘤,也可以通俗地叫做“血癌”。听起来似乎很乱,疾病的命名问题,涉及到很多方面,不必细究。在具体细节上,建议普通民众不要只从字面上进行理解,遇到此类问题一定要咨询肿瘤专科医生,千万不要想当然地“望文生义”错判病情而延误治疗。小结:占位性病变(CT、磁共振等检查报告中描述性词汇):(一)非肿瘤:比如炎症导致的炎性包块、脓肿,出血后形成的血肿。(二)肿瘤(tumor):1、良性肿瘤:比如脂肪瘤、纤维瘤等;2、恶性肿瘤:俗称“癌症(cancer)”。(1)“癌(carcinoma)”,从上皮组织发生的恶性肿瘤,其命名通常是在发生的器官组织名称后加一个“癌”字,比如肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌等;(2)“肉瘤(sarcoma)”,从间胚叶或结缔组织(肌肉、骨骼、结缔组织、血管淋巴管、造血组织、淋巴组织)发生的恶性肿瘤,其命名通常是在发生的器官组织名称后加一个“肉瘤”字,比如骨肉瘤、平滑肌肉瘤,但也不一定,比如白血病(,尽管它的名字只有“病”字没有“癌”字,但它是恶性肿瘤,所以民间把白血病俗称为“血癌”,白血病可以不表现为“占位性病变”,也就是白血病可以没有包块)、恶性淋巴瘤(常常简称为淋巴瘤,没有所谓“良性淋巴瘤”之说)。(新浪健康)
其实无痛胆囊结石的最大危害在于“无痛”,为什么这么说呢?因为无痛,所以你会不予重视,任由其疾病在无声无息中发展。最近在门诊遇到两位患胆囊结石十余年的患者,一直无痛且未予重视,现就诊时已属胆囊癌晚期,甚为可惜。那胆囊结石继发胆囊癌的概率有多大呢?据统计,约为1-2%,虽然这样的概率大家不必引起恐慌,但也应该足够重视。另外,无痛性胆囊结石并不是长期无痛,无症状的胆囊结石患者约有30%在10年内出现症状,严重者会继发急性胆囊炎、胆囊坏死,急性胰腺炎等危及生命的并发症。所以无痛胆囊结石就像体内的一颗定时炸弹,我们应该在合适的时机将其排除,不应任由其发展变化。那么,哪些无痛性胆囊结石需要手术治疗?以下是无痛胆囊结石手术指征的专家共识。1、结石大于2cm;2、合并需要开腹的手术;3、伴有胆囊息肉;4、胆囊壁增厚;5、胆囊壁钙化或者瓷性胆囊;6、儿童胆囊结石;7、合并糖尿病或有心肺功能障碍;8、边远或者交通不发达地区、野外工作人员;9、发现胆囊结石10年以上。以上是教科书式的专家认识,虽然基本正确,但难免过于笼统,现在我对以上各点作精细解读:1.越是大结石越不会引发腹痛,因为大的结石不容易嵌顿,但其会对胆囊产生长期的刺激,最终胆囊发生癌变的几率较高。2.合并需要开腹手术的病人,如果同时存在胆囊结石,则同时作胆囊切除术。但这有种“顺手牵羊”的感觉,不能一概而论,需要全面评估手术的必要性和风险性,也就是权衡利弊,比如肝硬化的病人做胆囊切除则存在较大的风险。3.不是说所有胆囊结石合并胆囊息肉就需要立即作胆囊切除,这需要分析胆囊息肉的性质和大小,如果考虑为腺瘤性息肉或大于1.0cm的息肉,建议手术切除。4.胆囊壁增厚是长期胆囊结石或慢性胆囊炎引发的结果,其结果会导致胆囊失去收缩功能甚至癌变。但胆囊壁增厚到什么程度需要手术尚无定论,一般认为胆囊壁增厚达3mm并有消化道症状、或达5mm需要考虑作胆囊切除术。5.何为瓷性胆囊?就是胆囊壁钙化成陶瓷一样,这无需犹豫,尽早手术切除,因为这种胆囊癌变几率太高。6.儿童一般发生胆囊结石的概率很低,而一旦发生,则提示存在先天性的胆囊收缩或排泄畸形,或先天性胆固醇代谢障碍,此些原因为不可逆,故应尽早切除胆囊,以避免进一步发展成严重并发症。7.合并糖尿病或心肺功能障碍者应在病情平稳、无腹痛发作时作胆囊结石手术,因为这类患者如果在胆囊结石急性腹痛发作或出现并发症时再手术,则手术风险显著升高,故应在病情平稳时尽早清除这颗“定时炸弹”。8.野外或边远地区工作者,存在胆囊结石急性发作而无法及时就医致生命危险可能,故应在合适时机现作胆囊切除术。9.病史长的胆囊结石患者,特别已达10年以上,尽管无痛,但长期的胆囊壁慢性刺激继发胆囊癌的可能性明显升高,应考虑及时胆囊切除。以上几点已经基本涵盖了无痛胆囊结石的手术指征问题,但根据本人的长年临床经验,特增加以下几点。10.泥沙样结石或多发小结石,这类结石很容易堵塞胆囊管或通过胆囊管堵塞胆总管下端,导致严重的胆囊炎、胆管炎或急性胰腺炎可能,故也应早期处理。11.胆囊萎缩,充满型结石,这种情况一般不会引发腹痛发作,但继发胆囊癌可能性很大,应尽早作胆囊切除。以上几点已经全面说明了哪些无痛胆囊结石需要及时手术治疗,但也许患友对手术仍会存在顾忌。其实在现今的微创时代,胆囊切除可以更加“微创”、“安全”、“美观”的施行,一个经验丰富的肝胆外科医师,可以使腹腔镜胆囊切除术做到“零”风险。本文系陶崇林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着外科观念的改变和腹腔镜技术的成熟和完善,腹腔镜脾脏切除术(Laparoscopic splenectomy,LS)逐渐成为脾脏疾病外科治疗的一种新术式。肝硬化失代偿期常并发脾功能亢进,脾切除是治疗此类患者的理想方法之一。2003年3月至2008年6月,我们对28例肝硬化门脉高压症脾功能亢进患者行LS,现报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料 28例患者中,男18例,女10例,年龄29~63岁,平均45.8岁。其中肝炎后肝硬化门脉高压症脾功能亢进患者23例,酒精性肝硬化脾功能亢进患者5例;术前肝功能Child A级 20例,B级8例。术前血小板计数均明显减少,为(11~62)×109/L,平均(38.5±20.6)×109/L,血白细胞计数(1.8~3.3)×109/L。B超检查提示肝硬化、脾脏肿大,脾脏长径 12~33 cm,其中脾脏长径≥20 cm 19例。胃镜下见食管静脉轻度曲张10例,中度曲张13例,重度曲张5例。伴食管胃底静脉曲张破裂出血史3例。合并胆囊结石胆囊炎4例。1.2 手术方法 采用四孔法进行腹腔镜脾脏切除[1-2]。麻醉采用气管插管全身麻醉。体位采用右侧斜卧位,头端略倾斜抬高,术中根据需要调整倾斜度。探查全腹腔,发现副脾首先予以切除,了解贲门周围血管曲张情况,脾脏大小,与周围粘连程度以及肝硬化程度。应用超声刀离断胃结肠韧带,在胰腺上方分离脾动脉主干,用可吸收夹闭合或丝线结扎。本组20例患者预处理脾动脉,使脾脏缩小。用超声刀依次处理脾胃、脾结肠、脾肾韧带,最后处理脾膈韧带。遇≥2 mm直径的血管,切断前用可吸收夹夹闭,胃短动脉胃端要先用可吸收夹夹闭。脾蒂的处理尽量游离脾脏周围韧带后,运用切割缝合器钉,或者解剖二级脾蒂脾叶血管,然后用可吸收夹闭合后,用超声刀离断,直至脾蒂完全被离断。食管可在腔镜下充分游离5~7 cm,以彻底离断高位食管支。切除的脾脏装入塑料袋,经主操作孔扩大为2~4 cm后将脾脏剪为小块状取出。术毕于脾窝置引流管自左侧腋前线Trocar孔引出。2 结 果 28例患者中,26例成功行LS,其中3例伴食管胃底静脉曲张破裂出血史患者同时行腹腔镜贲门周围血管离断术,4例伴胆囊结石胆囊炎患者同时行胆囊切除术;2例巨脾患者中转开腹手术,其中1例为术中大出血,另1例脾脏周围致密粘连。无手术死亡。平均手术时间(131±28)min,术中出血量(510±84)ml。术后腹腔引流管留置时间(4.1±0.5)d,术后住院时间(5.7±0.8)d。术中膈肌破裂1例,腔镜下膈肌修补。术后并发胸腔积液3例,经胸腔穿刺抽液后治愈。并发腹腔内出血2例,1例保守治疗后治愈,另1例因术后麻醉苏醒期间腹腔引流管有较多鲜红血液排出,予以再次腹腔镜探查止血。病理报告示全部病例符合充血性脾肿大。术后5~6d 血小板平均上升至(165.7±38.7)×109 /L。随访2~20个月,28例患者脾功能亢进消失,10例患者胃镜复查见食管静脉曲张有不同程度的缓解,其中3例加腹腔镜断流术患者食管静脉曲张程度从重度改变为轻度,随访期间无上消化道出血患者。3 讨 论自从1991年开展腹腔镜脾脏切除以来,该手术方式以其手术创伤小,住院时间短,术中失血少,术后恢复快及术后生活质量良好深受好评,并得到广泛开展。早期腹腔镜脾切除术主要应用于血小板减少性紫癜患者的脾脏切除[1]。门静脉高压症施行巨脾切除术,术中常出血凶险,镜下难以控制,属高危、高难手术,一直为腹腔镜脾切除的手术禁忌证。但随着腹腔镜技术的提高和腔镜器械的改进,腹腔镜手术适应证越来越宽,几乎开腹手术的脾脏切除均可在腹腔镜帮助下顺利完成 [2-3]。本组28例肝硬化门静脉高压症脾功能亢进患者中,26例成功行LS,其中3例同时行腹腔镜贲门周围血管离断术,4例同时行胆囊切除术;2例中转开腹手术。术中膈肌破裂1例,术后5例发生并发症,无手术死亡病例。术后5~6 d 血小板升高致正常范围,随访2~20个月,所有患者脾功能亢进消失,无上消化道出血。因此,我们认为肝硬化门静脉高压症脾功能亢进施行LS(或加断流术)是安全可行的,近期疗效良好。王跃东等[4]也认为LS安全、有效,适用于有脾切除指征的各种脾疾病,肝硬化、门静脉高压症、继发性脾功能亢进和巨脾不是LS的禁忌证。Watanabe Y等[5]认为脾功能亢进患者行腹腔镜脾切除安全,术后血小板计数明显升高,血小板计数的升高与血小板相关免疫球蛋白水平和脾脏的大小有关。肝硬化门脉高压症脾功能亢进的患者脾脏常巨大,通常把脾脏长径≥20cm或重量>1000g的脾脏称为巨脾,本组巨脾19例。对于巨脾或超大巨脾的腹腔镜切除术,由于其左上腹空间的限制,脾脏与周围脏器粘连较重并伴有增粗的侧支循环血管,患者凝血功能障碍和血小板减少,术中分离脾周韧带和脾蒂时容易出血。往往给手术带来很大的难度,中转开腹率较高。本组2例巨脾患者中转开腹手术,其中1例为术中大出血,另1例脾脏周围致密粘连。国外报道腹腔镜脾脏切除的中转开腹率波动很大,从5.3%到46.7%不等,其影响因素有术者的技术、脾脏大小、基础疾病、肥胖及患者特点等有关[6]。我们认为预防术中出血、控制出血是减少LS中转开腹和严重并发症的关键。我们的体会是:(1)对每1例患者都做好充分的术前准备,选择肝功能Child A或B级病例,B超和CT检查确定脾脏的大小、形状以及与周围脏器的关系。血小板计数少于20×109/L患者术前晚输注血小板10U。(2)手术者应具备传统手术的良好素养和娴熟的腹腔镜技术,配备优良的手术器械,手术组人员相对固定,配合默契,耐心操作。(3)尽量常规结扎脾动脉,使脾体积缩小,有助于显露,降低术中大出血的危险性,同时也减少了脾血的丢失。(4)根据患者脾蒂解剖情况,运用切割缝合器钉,或者应用二级脾蒂离断法处理脾蒂。洪德飞等[7]认为完全腹腔镜下应用二级脾蒂离断法行巨脾切除不仅可以避免应用切割闭合器带来的高昂的医疗费,也可以避免应用切割闭合器潜在钉合不全,脱仓或使用不当引起大出血或胰尾损伤。 (5)术后如发现腹腔内积血或出血,而生命体征稳定者,可再次行腹腔镜探查。本组1例患者因术后麻醉苏醒期间腹腔引流管有较多鲜红血液排出,予以再次腹腔镜探查止血。(6)术中常规准备开腹器械。对于脾脏周围粘连严重或脾脏活动度较差而难以顺利的将脾脏内翻游离脾窝的,或术中出现了难以在腹腔镜下处理的并发症如大出血等,及时中转开腹应该是明智的选择。
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