汪根树
主任医师 教授
4.0
中医外科谭志健
主任医师 教授
大外科主任
中医外科何军明
主任医师 教授
肝胆胰外科主任
肝胆外科彭建新
主任医师
3.6
肝胆外科蔡炳勤
主任医师 教授
3.4
肝胆外科王松
副主任医师
3.2
中医外科钟小生
副主任医师
3.3
肝胆外科黄有星
主任医师 副教授
3.2
肝胆外科刁竞芳
副主任医师
3.2
中医外科仇成江
主治医师
3.2
郑志鹏
副主任医师
3.1
肝胆外科谢浩荣
主治医师
3.1
中医外科何宜斌
主治医师
3.1
肝胆外科黄健华
主治医师
3.1
中医外科莫嘉强
医师
3.1
肝胆外科刘一峰
医师
3.1
中医外科陈桂豪
医师
3.1
肝胆外科马志立
医师
3.1
袁磊
医师
前述肺癌脑转移患者的整个调养思路就是开启“肺与大肠相表里”的通路,通过排大便使邪有出路。再联系到肺癌靶向药物常见的毒副作用:腹泻、皮疹、间质性肺炎等。与中医理论“肺与大肠相表里”、“肺主皮毛”、“肺主气,司呼吸”有种很巧合的对应,是否可以这样设想,肺癌靶向药物作用于肺部病灶,并瞬间开通“肺与大肠”、“肺与皮毛”、“肺的呼吸”通道排邪外出,通过“腹泻”、“皮疹”、“咳嗽”将“癌毒”外排。看来在医学这个为人体服务的学科,中西医是殊途同归!
“治中焦如衡,治中焦以运”--蔡炳勤教授腹部外科“运法”介绍蔡炳勤教授以中医脏腑和三焦理论为指导,结合现代医学的腹部脏器生理和病理,在中医“汗、吐、下、和、温、清、补、消”八法基础上提炼出腹部外科的治疗大法——“运法”,其提出“治中焦如衡,治中焦以运”的学术观点是对中医传统理论的升华,引领了腹部外科治法新的发展。一、“运法”的基本概念:以中医脏腑学说和三焦学说为理论基础,在腹部外科证治体系中以恢复“肝胆脾胃”和“中焦”功能的正常运转为目的而采用的各种治法的总称。二、“运法”的特点:1、目的性明确: 以恢复脏腑功能正常“运转”为目的。符合中医“治病求本”的治疗原则。2、适用范围广:目前临床上腹部外科逐渐细分很多专科,诸如“肝胆外科”、“胃肠外科”,分别有各自的专科特点和治疗方法,但从中医脏腑学说和三焦学说角度,腹部脏器的功能都离不开“气机的升降运转,精微的运化输布”,从这个角度,“运法”就可适用于腹部外科的各个专科的中医临床辨证施治。这体现了中医“异病同治”的治疗特点。3、言简意赅:用一个“运”字可以概括腹部外科常见中医治法:(1)常用的疏肝解郁、疏肝行气、疏肝和胃等治法都为了实现肝气的条达、运行疏畅,因疏而运,可称为“疏运”。(2)常用的健脾和胃、健脾化湿、健脾益气等治法都为了实现脾胃的正常运化功能,因健而运,可称为“健运”。(3)常用的通腑行气、通腑泄浊等治法为了实现腑气的通畅运转,因通或泄而运,可称为“通运”、“泄运”。(4)常用的温脾养胃、温中健脾等治法起到温煦中焦,促进脾胃的运化功能,因温而运,可称为“温运”。(5)常用的清热利湿、清热解毒等治法使停留湿热消散,留滞的瘀毒运散,因清而运,可称为“清运”。(6)分消中满的中满分消丸、辛开苦降的诸泻心汤能起到运通三焦、分调寒热作用,因分治而运,可称为“分运”。(7)透达膜原之邪的达原饮可直攻膜原之伏邪,使伏邪透达运散,因透达而运邪外出,可称为“透运”。(8)在补益中时刻关注补而不滞,补中有运,可称为“补运”。(9)通过活血化瘀利于血液运行可称为“化运”。4、动静相结合的辨证特点:随着病情的变化和药物的使用,证型也随之变化,相应的运法也需要适时地调整,如肝胆术后的患者,早期由于“术后应激”,常表现“肝疏泄过度”之不寐、汗出等症状,蔡教授此时常运用“疏运”之法疏肝柔肝,而到了后期,患者常表现“气虚”之神疲、乏力、纳差等症状,此时就转为“健运、温运”之法健脾温中。这种调整揭示了治法是随着证型的的转变而发生运转,而证型也常因治疗的深入而发生运转,“法随证运,证因法转”,因此“运法”时刻提醒我们要关注“证型”与“治法”之间的动态转运。这种动态运转又时刻围绕恢复脏腑正常“运转”功能这一不变的静态目的性。二、“运法”的理论基础:(一)、中医脏腑学说中“肝胆脾胃”的生理与病理:1、肝肝主疏泄,疏泄是“疏通”,“舒畅”,“条达”之意,也就是说,在正常生理状态下,肝气具有疏通,条达的特性,具有不断运转的生理特点,这一功能主要体现在以下几个方面:(1)疏通气机:气机即气的升降出入运动。机体的脏腑、经络、器官等活动,全赖于气的升降出入运动。而肝的生理特点又是主升,主动的,所以,这对于气机的疏通、畅达、升发无疑是一个重要的因素。因此,肝的疏泄功能是否正常,对于气的升降出入之间的平衡协调起着调节的作用。肝的疏泄功能正常,则气机调畅,升降适宜,气血和调,经络通利,脏腑器官功能正常。如果肝的疏泄功能异常,即肝失疏泄,则气机不畅,肝气郁结,易出现胁肋部、少腹部胀痛不适。若“木不疏土”还可出现肝胃(脾)不和,见食欲不振,脘腹痞满等脾胃功能运转失常之症状。此外,气机郁结不运,还会导致津液输布代谢的障碍,产生水湿停留或痰浊内阻,出现膨胀等。 (2)疏泄情志:肝性如木,喜条达舒畅,恶抑郁,忌精神刺激,《素问·举痛篇》所说的“百病生于气也。”就是对情志所伤影响气机的调畅而言的。故肝疏泄正常则气机运转调畅,气血和调,人的精神愉快心情舒畅,若肝失疏泄则肝不舒,气机运转不畅,精神抑郁,出现郁闷不乐,抑郁难解等。 (3)疏泄胆汁:肝与胆相表里,有经络联系,中医学认为,胆汁的形成是“借肝之余气,溢入于胆,积聚而成”,所以肝的疏泄功能也表现于胆汁的分泌和排泄上,若肝失疏泄,胆道不利,则影响胆汁的正常分泌与排泄,出现胁痛,食少,口苦,呕吐黄水或黄疸等症。2、胆为六腑之一,以通为用,胆汁以降为顺。若肝气郁滞,郁而化热,薰蒸胆汁,胆汁上逆或外溢,则出现口苦,呕吐黄水或黄疸等。3、脾胃作为后天之本,主水谷精微的受纳、腐熟、运化、输布。(1)受纳运化:胃主受纳、腐熟;脾主运化水谷精微和运化水湿。(2)升清降浊:胃主降浊,脾主升清;清阳之气升浮,则出上窍、发腠理、实四肢;浊阴出下窍、走五脏、归六腑。脾胃属中焦,通连上下,是升降运动的枢纽。(3)脾胃的常见病理:脾主运化,脾被湿困,脾失健运则胃失和降、受纳失职而引起纳呆、呕恶、脘腹痞满、肢体困重等症状。食滞胃脘、浊气不降则脾不升清、脾失健运而引起厌食、嗳腐吞酸、腹胀、泄泻等症状。(二)中医三焦学说中“三焦”的生理:1、三焦总的功能 :(1)通行元气:《难经》六十六难说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”原文明确地说明三焦是人体元气(原气)升降出入的道路,人体元气是通过三焦而到达五脏六腑和全身各处的。 (2)运行水谷:《素问·六节藏象论》说:“三焦……仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。”指出三焦具有对水谷的精微变化为营气,以及传化糟粕的作用。《难经》三十一难说:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主内而不出。……中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。……下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不内。”水谷在人体运行道路及气之所终始,包括饮食物的消化、精微物质的吸收、糟粕的排泄全部过程,用“三焦者,水谷之道路”来概括。并根据上、中、下三焦所处部位不同,对水谷运行过程中所起的作用也就不同,而有上焦主纳,中焦主腐熟,下焦主分别清浊、主出的具体描述。这是以三焦运行水谷来概括食物的消化、吸收及排泄的功能。 (3)运行水液:《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《灵枢·本输》说:“三焦者,中渎之腑,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也。”说明三焦是人体管理水液的器官,有疏通水道,运行水液的作用。(4)中焦的生理:《难经·三十一难》日:“中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷,其治在脐旁”。《灵枢·营卫生会篇第十八》说:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸精液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命日营气”。《医学入门·脏腑》重申“中焦主变化水谷之味,其精微上注于肺,化而为血,行于经遂,以营五脏周身”,经日“中焦如沤”,又说“中焦主不上不下,脾胃若无中焦,何以熟腐水谷?”以上明确概括了中焦的位置及功能,即中焦主要指上腹部,包括脾、胃及肝、胆等内脏。胃主腐熟,脾主运化,肝胆主疏泄,并分别排泄胆汁以助消化。因此,中焦具有消化、吸收并转输水谷精微和化生气血的功能。水谷由上焦纳入中焦后,通过胃的腐熟,进行消化和吸收,其糟粕下输入下焦,精微物质上注入肺脉化赤为血,营血皆生于中焦,行于脉中,运行周身,营养四肢百骸。 (三)现代医学有关肝胆、胃肠生理和病理的认识:以肝胆、胃肠为代表的消化系统的基本生理功能是摄入食物,将之消化、分解成为小分子物质,并从中吸收营养成分,经肝脏加工,成为体内自身物质,供机体的需要。未被吸收的残剩物则被排除体外。这些生理功能的完成有赖于消化系统协调的运动和各种物质的分泌,最终完成吸收。任何影响消化道运动功能的因素都可产生相应的临床表现,造成胃肠道动力障碍性疾病。 我们临床常见腹部外科疾病诸如:胃癌、幽门梗阻、胆道梗阻、肠梗阻、肠系膜血管病变等都是因病变引起的各个部位的梗阻,影响饮食、营养成分、血液的正常运转。综合中医经典理论和现代医学理论,蔡教授认为肝胆脾胃及三焦(即现代医学以“肝胆、胃肠”为代表的消化系统)生理病理都离不开“气机的升降运转,精微的运化输布”,因此他强调腹部外科证治体系应着眼一个“运”字,提出“治中焦如衡,治中焦以运”的腹部外科施治思路:通过“运法”实现脏腑、三焦气机的正常升降运转,通过“运法”实现脏腑、三焦精微的正常运化输布。三、“运法”在腹部外科的临床运用:(一)运法在手术中运用:手术本身就是一种运法。蔡教授认为大部分手术是用一种符合患者生理的解剖畸形(解剖重建,异于正常解剖结构)来替代患者存在的病理畸形(解剖及功能异常),如:胆肠吻合术,胃大部分切除术,胰十二指肠切除术,结肠造瘘术,胃造瘘术,肝移植术等,这是一种解剖层面的形态运转,这种形态运转实现的是患者机体从病理向生理的功能运转。我们多年来运用刮吸解剖技术和PMOD刮吸电刀开展了一系列腹部外科复杂手术,从中也深深体会到手术本身也蕴含了运法的理念,运法强调“运转”,PMOD刮吸电刀与普通电刀的一个重要区别是刮吸电刀的吸引与刀刮完全同步、同靶点的起作用,而普通电刀与吸引器由于是分开操作就很难做到完全同步、同靶点起作用。完全同步、同靶点作用就使刮除病灶的同时就吸走病灶,进而同时显露正常解剖结构,实现了“邪去正显”的同步“运转”,提升了手术的流畅度,加快了手术的进程,缩短了手术的时间,最大程度的减少了手术对患者的打击。腹腔镜技术本身也是一种“运法”:微小的术口通过腹腔镜在显示屏上显露的是放大的手术部位,这是一种“小”与“大”的运转。而一个高品质的腹腔镜手术要求扶镜者平稳地将镜头跟随手术进程“运转”,确保手术视野清晰,手术部位充分显露;术者要熟练“运转”各种器械(如电刀、超声刀、电铲等),确保手术进程的流畅。(二)在肝胆外科的运用:“肝胆术后,法宜疏运”。1、疏运合乎肝胆生理功能:“肝”体阴而用阳,肝主情志,主疏泄,故肝气宜疏不宜郁。“胆”以通为用,以降为顺,故胆汁宜疏通不宜淤滞,胆气宜疏降不宜滞逆。2、肝胆术后的病机特点:术后早期,特别是术后1~3天,机体处于应激状态,机体在应激状态下所产生的一系列代谢和功能的改变,有积极防御意义,是“正祛邪”抗病反应,此时“肝脏”起着防卫与适应作用。而亢郁过度,致气血乱,肝失疏泄,甚至应激显著,患者表现为烦躁易怒、面红目赤、口苦咽于、辗转难眠、口气臭秽、汗出明显等症状,正如陆广莘教授认为手术创伤、术后应激状态,肝作为“军用”脏器,首当其冲,如应激过度,肝失疏泄,木旺乘土,宜影响“民用”脏器脾胃。3、常用的疏运之法:(1)疏肝行气:柴胡疏肝散(2)疏肝解郁:四逆散(3) 疏肝通腑:大柴胡汤(4)疏肝降气:四磨汤。(三)在胃肠外科的运用:“胃肠术后,法宜温运”。1、温运法合乎脾胃生理功能:李东垣《脾胃论》论到:“饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也;生已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也”。故脾胃之生理特性可概括为盛运相因,升降相用;其生理功能不外吸收水谷,传输精微,代谢糟粕。从始至终,脾胃功能之正常有序,皆赖中气生生不息、运动有序,故脾气得以健运,胃气得以宣达。此生生不息之道,就在温运之法求得。温者,暖也、柔也,正是脾气运化水谷精微的原动力。太阴湿土,得阳始运,脾居中央而灌四旁,脾阳充盛则如阳光普照,阴霾尽散,水湿、糟粕随阳转运;运者,转也、动也、行也、用也,脾之运化,生万物而法天地,皆赖其不断转动而为用。温而助其常,运而助其变,顺乎太阴脾土之生理特性,故调养、补益后天脾土,助脾运化水谷精微与水湿糟粕,皆可从温运法求之。2、胃肠术后的病机特点:手术是中医驱邪的一种重要手段,但手术不可避免地会损伤正气,耗伤阴血,导致气阴两伤,尤其是胃肠术后,更是直接损伤中焦脾胃,加之术后卧床制动、禁食禁饮、停留各种引流管道,进一步损伤脾胃气机、耗伤阴血精液,脾胃的运化、升降功能受影响,引起气滞、水湿内停,故常见神疲肢倦,口干纳呆,恶心呕吐,腹胀腹痛,排便障碍等水湿困脾之证。湿浊凝聚不散,伤及脾阳,中阳不振,原动力不足,则胃排空障碍,甚则称为胃瘫之重症。如脾虚日久及肾,关门不利,腑气不通,则呕、痛、胀、闭尽现,成为粘连性肠梗阻、炎性肠梗阻之重症。蔡教授将胃肠术后病机特点归纳为“升易阻,湿易聚,瘀易留,浊易生”。3、常用的温运之法(1)暖心: “治疗即关怀”是21世纪医学的人文理念。现代医学研究认为胃肠道系统是由人体中枢神经系统、自主神经系统共同支配的,素有“情绪反应器”之称。蔡炳勤教授认为,手术充满危险性、不可确定性及不可开放性。使病人产生焦虑、紧张和恐惧等情绪。不良情绪活动会引起不同的脑肠肽反应,造成胃肠功能失调及内脏高敏性,影响手术预后,符合中医的“七情致病”理论:“忧思伤脾”。因此,要求做到:充分沟通,平等心态,换位思考,使病人对手术充分了解,对手术有合理期望,对治疗充满信心。(2)温治:包括温调、温中、温阳、温下等内治法及温运外治法。1)温调:术后早期,常予小建中汤温调阴阳,温运中州之气。 2)温中:术后中期,常选厚朴温中汤,取其温中燥湿行气除满之功,用于术后胃肠伤于寒湿,脘满胀痛,不思饮食,四肢倦怠,舌苔白腻,最为相宜。至若中阳不振,推动无力,排空障碍之胃瘫证,蔡教授常选用理中汤合四磨饮以温运中阳,下气降逆。 3)温阳:常用方药:实脾饮。 4)温下:常用温脾汤(大黄、附子、干姜、党参、甘草)泻下冷积,温补脾阳。同时用大黄附子汤(大黄、附子、细辛)保留灌肠。这不同于一般常用的大承气汤灌肠,大承气汤灌肠用于邪热内结之腑实证,与胃肠术后排便障碍有别,后者因术前已行肠道准备,大便排空,术中、术后早期禁食,大肠少有宿便,实为寒积,法当温下。5)温运外治法:依据术后脾失温运的病机特点,外治法多用灸法、热熨法、沐足法。常用灸法有雷火灸、隔蒜灸、隔姜灸等。热熨法:取吴茱萸辛热棘利,有暖脾温肾,消胀止痛之功,常用吴茱萸热奄包热熨腹部。若用之煎水泡脚,有温煦肾阳又兼宁心安神,改善睡眠的作用。4、温运重运脾“运脾”一名,首见于张隐庵《本草崇原》,云“凡欲补脾,则用白术;凡欲运脾,则用苍术”。蔡教授在临床中遇到脾脏本身亏虚的常用白术补脾,遇到脾脏运化功能欠佳的就用苍术运脾。另外蔡教授根据脾属阴脏,居中焦湿土,喜燥恶湿。湿为阴邪,其性粘滞,最易伤脾,即“同气相求”之理。脾为湿浊所困即失运化之动,用祛除湿邪药物,去除脾之所恶,助脾运化之权,是为运脾之义。常用以下四类:(1)佩兰、藿香、厚朴等药芳香醒脾祛湿。(2)车前子、泽泻、茯苓皮等淡渗利湿。(3)陈皮、木香、枳壳、槟榔、砂仁行气化湿。(4)布渣叶、焦山楂、神曲等消食导滞。四、小结:“运法”是蔡炳勤教授以中医脏腑和三焦理论为基础,结合临证40余年的诊治经验,提炼出对腹部外科治法一种纲要性的治疗原则,他提出的“治中焦如衡,治中焦以运”学术观点是对中医传统理论的升华,引领了腹部外科治法新的发展,“运”法的核心思想是:“以衡为度,以运为法,以和为常。” (何宜斌 何军明 谭志健)
介入治疗联合靶向抗癌药可以使超标准的晚期肝癌降期后再换肝。在这里分享一个病例5年前,陈先生突然出现上腹痛,去医院检查发现肝脏上长了一个12cm的较大肝癌,旁边还有几个小肿瘤,同时肿瘤还侵犯了肝脏大血管
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