肝胆外科

吴小兵肝胆外科2017-08-04导语“医生，我从来都没有痛过呀？怎么就胆囊癌晚期了？这不可能！”“难道不痛就不管了？胆囊结石本身就是病，不是痛了才叫病；癌变了，那叫病入膏肓不可救药！”行医数十载，每

开通好大夫个人网站不到一个月，真切感受到传统医疗模式与线上相结合的便捷，对患者朋友、对医疗机构，包括对医务人员个人，通过线上、线下的互联互通，方便了患者，减少了中间环节，也辐射了医疗机构及个人的影响，未来医疗机构的线上、线下结合就医模式必将成为主流，未来互联网医疗的强大整合能力也必将影响到我们每一个人，一切都会变得越来越好。

养大好肝再切病肝 | 全球新法令他在港大深圳医院“起死回生”康复后的潘先生与医护团队一起笑对人生左起：左石医生、陈智仁医生、卢宠茂教授潘先生、夏威医生、陈燕护士长不知道该说“幸运”还是不幸，37岁的深圳人潘先生因为长期拉肚子到医院治疗，竟然发现得了胰腺癌，并且转移到了肝脏，造成3/4肝组织被癌细胞侵犯。后来他知道，这种情况跟已故的苹果CEO史蒂夫·乔布斯一模一样。如果用传统手术切除肝癌，会因为剩余肝组织太少导致肝衰竭而死亡，多位专家认为只能做保守治疗，再撑一两年。但香港大学深圳医院肝胆胰外科团队尝试全球最新的“ALPPS分阶段切肝”手术，结合腹部最大的胰十二指肠切除手术，成功清除胰腺和肝脏的肿瘤，令病人“起死回生”。如今一年过去，病人恢复良好，未见复发迹象，这个结果令医院肝胆胰外科团队感到很欣慰，这说明团队的努力经受住了考验，手术真正获得了成功。将这两项大手术结合同期开展，在整个香港大学以及港大深圳医院都是第一次，而在全球医学文献报道当中也尚未见先例。新法“分阶段切肝”扭转危局：养大好肝再切病肝手术切除癌变肝组织是治疗肝脏肿瘤的主要方法之一。一般而言，最少需要保留1/3肝脏，才能支持人体功能。但如果病灶太大，剩余的健康肝组织少于1/3怎么办？全球医学界近年给出的最新答案是ALPPS分阶段切肝手术，利用肝组织能再生的特点，先将“好肝”养大至1/3以上，再将“病肝”完全切除。这项手术2012年在德国首创，香港大学肝胆胰外科于2013年12月开始引进，至今已开展20例。随着香港大学深圳医院的发展，这项最前沿的手术也开始惠及深圳的病人。37岁的深圳人潘先生就有幸赶上，否则他恐怕“难逃一劫”。回忆起这个病，他感觉就像中了大乐透彩票一样，“这么多人，为什么偏偏是我？”2012年开始，他经常感到胃痛、腹胀，每天都会拉一两次肚子，治疗了近两年，病情反而加重，一吃东西甚至喝完水都会拉肚子。2014年3月底，他转入了港大深圳医院，医生发现腹部有硬块，一拍CT，竟然发现肝脏长了多发肿瘤，将近75%的肝脏受累，除了肝右后叶之外，其他肝组织全部被癌细胞侵犯。“有一次我开车外出，经过路面凸起的减速带，车一震动，我的肝就跟着痛。我想不行了，我必须回医院做手术了。”潘先生说。如果按传统方法一次性切除，剩下的肝组织只有26.2%，仅占1/4，身体将难以为继。潘先生的好友拿着他的病历资料到外地很多医院去问，答复都是风险太大，只能做保守的姑息治疗，再支撑一两年时间。“这个时候，夏威医生和团队来问我，说我们有一个新的方法，有50%的机会，你要不要尝试一下？”潘先生说。夏威医生夏威是港大深圳医院肝胆胰外科的顾问医生，也是香港七位能做肝移植的医生之一。他提到的新方法是近年来肝胆胰外科的“全球热点”——ALPPS分阶段切肝手术，正式名称为联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术。它的核心原理是利用肝脏强大的再生功能，将传统的一次切除手术分成两个阶段，利用中间1-2周的间隔时间先“养大”健康的肝组织。一开始，潘先生对这种“神奇”的方法半信半疑。他专门上网去查过，发现当时夏威医生所在的香港大学玛丽医院已经做过6例，都很成功。加上团队详细地和他讲解手术的原理和过程，他慢慢有了信心。“到了这个时候，我也没有别的选择，只能拼一次了。毕竟我还很年轻，小孩很小，父母身体也不好，整个家庭离不开我。”潘先生说。经过缜密设计手术方案并与香港大学外科学系主任、港大深圳医院外科主管卢宠茂教授深入研究，2014年4月15日，夏威、左石、纪任医生与麻醉科团队开始了第一阶段手术，将唯一健康的肝右后叶与周边的癌变肝组织分离，并结扎了右前支和左支的肝脏门静脉。“肝脏75%的血液由门静脉供应，结扎的目的是阻断它向剩余“病肝”的供血，让大部分血液集中流向健康的肝右后叶。”夏威医生解释。这场手术历时18个小时。9天之后，肝右后叶代偿性增生了54%，达到12600px3，占原来总肝的40%，“这部分肝已经能够独立支撑人体功能活动，进行第二阶段的肝切除已经具备条件。”夏威医生说。然而在这期间，团队发现了新的问题。肿瘤从胰腺转移而来医生取第一次手术中切下的肝脏肿瘤进行活检，结果提示为转移性神经内分泌肿瘤。但是在术前，医生安排潘先生进行过增强CT和PET-CT检查，仅发现肝脏“有事”，未提示身体其他部位也有肿瘤。为了进一步明确和避免遗漏疾病的“源头”，团队使用普美显造影剂为患者进行了MRI（核磁共振）检查，结果发现，胰头也有肿瘤，考虑属于胰腺神经内分泌肿瘤并肝脏多发转移。“也就是说肿瘤原本发生在胰腺，后来转移到了肝脏。”另一位手术团队成员、港大深圳医院肝胆胰外科副顾问医生左石解释。左石医生这意味着，除了原计划的第二阶段切肝，病人还要多做一个手术。“处理胰头肿瘤的经典方法是Whipple手术，主要是将胰头、十二指肠切除，但这历来是腹部外科的最大手术之一，我们很担心，病人能不能同时承受左三叶肝脏切除和Whipple两个大手术？”左石说。为此，港大深圳医院肝胆胰外科团队进行了详细的评估。医院外科主管、港大外科学系主任卢宠茂教授认为，患者潘先生比较年轻，各项身体机能都不错，理论上能耐受这两项大手术。第一次手术的成功，也给予了大家巨大的信心，包括病人和他的家属。潘先生的父母原来一直不知道儿子的真正病情，这一次，母亲反而乐观地鼓励他：“一切上天都会帮助的，加油，一定会挺过去的。”4月30日，夏威医生带领团队开始了尝试。首先是第二阶段的肝切除术，将剩余的“病肝”切除。“当时的结果很理想，由于操作精准、控制得当，病人的身体情况不错，可以同期进行Whipple手术。”夏威医生说。接下来，团队按计划切除了病人的胃远端的1/3、胰头、十二指肠、胆囊，清扫了周围的淋巴结，并重建了消化系统，将空肠与胰管、胆管、胃分别进行吻合。这场手术消耗实在太大，术后，潘先生在ICU足足呆了4天。潘先生入院时体重140斤，经过两场手术“大战”，仅剩92斤。幸运的是，他挺了过来，4天后，他开始苏醒并慢慢恢复，于2014年6月带着愉快的心情出院。第一次尝试就取得了成功，医护团队都感到很激动。但他们仍然不敢掉以轻心，必须定期安排病人检查，以防复发。“手术结果只有经过长时间的考验，才能算真正的成功。”夏威医生说。近日，离手术结束已有一年，潘先生第三次回到港大深圳医院住院，进行一系列详细的复查，结果显示身体状况良好，没有任何肿瘤复发的迹象。他的体重也长到了100多斤。至此，医护团队心里总算有了底。“如果不是一路信任他们，跟着他们走过来，此刻我恐怕已经不在人世了。”再次回到医院，潘先生感慨万千。团队检索全球的医学文献发现，将最新的ALPPS分阶段切肝术和Whipple手术结合同期开展，在世界上尚无记录！正研究ALPPS在肝硬化方面的应用卢宠茂教授表示，ALPPS的应用，令至少20%因为剩余肝组织太少而放弃手术的病人重燃希望。中国是全球第一的肝炎和肝癌大国，肝癌患者占全球的55%，未来这项新技术在国内将会挽救很多绝望的病人。卢宠茂教授据他介绍，潘先生与史蒂夫·乔布斯患的癌症一样，但他比乔布斯幸运，遇上了ALPPS，“当年乔布斯最终是进行了肝移植。”卢宠茂教授还表示，目前香港大学肝胆胰外科团队正在进一步研究ALPPS在肝硬化病人身上的应用。“比起肝癌，肝硬化病人体内剩余健康肝组织的功能更弱，肝癌病人做ALPPS的‘剩肝’下限是25%，但肝硬化病人的下限是多少我们还不清楚。”他希望这项前瞻性的研究由香港大学玛丽医院和香港大学深圳医院联合开展，内地的病例比香港丰富得多，港大深圳医院将是临床科研的“金矿”。 港大深圳医院筹建器官移植中心夏威医生称，首例ALPPS+Whipple手术的成功，得益于香港大学玛丽医院的技术和经验。事实上，香港大学深圳医院肝胆胰外科正是在玛丽医院肝胆胰外科的基础上组建，由香港大学外科学系主任卢宠茂教授亲自担任主管。依托港大的雄厚实力，从2013年初成立至今的二年多时间里，港大深圳医院肝胆胰外科完成了101例肝脏切除手术，其中包括很多高难度的复杂肝胆手术，比如ALPPS分阶段肝切除术、ALPPS联合胰十二指肠切除术、扩大右半肝、肝中叶切除等。卢宠茂教授领导的香港大学肝脏移植中心是世界顶尖的肝移植团队之一，于1996年开展了世界首例成人活体右肝移植手术，截至2013年8月共进行了1059例肝移植手术，成功率为98%，患者术后五年存活率高于85%，位居世界第一位。在肝移植方面的成功经验，也令港大团队在深港两地开展复杂肝切除手术时更加轻车熟路。港大深圳医院正积极筹建器官移植中心，这是医院引入香港大学优势医学专科打造的五大卓越中心之一，有望今年年底正式向卫生行政部门申请牌照。转自香港大学深圳医院官方微信 文/陈永祥