盛建龙
主任医师
科主任
心血管外科严中亚
主任医师 教授
3.4
心血管内科吴继雄
主任医师 教授
3.5
心血管内科许邦龙
主任医师 教授
3.5
心血管内科胡章乐
主任医师
3.5
心血管内科何非
副主任医师 副教授
3.5
心血管内科王萌
副主任医师
3.4
心血管内科王晓晨
主任医师
3.3
心血管内科范婷婷
副主任医师
3.3
心血管内科彭晓云
副主任医师
3.3
胡广全
副主任医师
3.3
心血管内科祝小霞
副主任医师
3.3
心血管内科王敏
主治医师
3.3
心血管内科张建明
主治医师
3.3
心血管内科张艳梅
主治医师
3.3
心血管内科方玉
主治医师
3.3
心血管内科王凯
主治医师
3.3
心血管内科高峰
主治医师
3.3
心血管内科张雨
主治医师
3.3
心血管内科黄正
主治医师
3.3
汪麟
主治医师
3.3
心血管内科杨二丽
主治医师
3.3
心血管内科章雯
主治医师
3.3
中医心内科丁旵东
主任医师
3.4
心血管内科章钦
医师
3.2
心血管内科张晶晶
医师
3.2
心血管内科李梦丽
3.2
心血管内科谢蔓蔓
医师
3.2
心血管内科刘欢
医师
3.2
该患者是一位52岁中年女性,“反复偏头痛30年余”,接受经食管心脏彩超显示卵圆孔未闭(PFO),心脏发泡实验(TCD发泡实验)阳性。诊断明确该患者偏头痛病因系卵圆孔未闭,心血管内科行介入封堵术,手术耗时不到30分钟,术后第二天,患者活动自如,偏头痛症状显著缓解。卵圆孔未闭是目前成人中最常见的结构性心脏病之一,可通过经食道心脏超声及发泡实验进行诊断。在偏头痛患者中卵圆孔未闭发生率高达30%~40%,当右心血液中含有血栓、空气或脂肪等栓子时,即可通过未闭的卵圆孔进入左心系统,到达脑部血管时,造成脑卒中。卵圆孔未闭的临床表现具有多样性,以偏头痛、不明原因卒中为主,也可出现短暂性脑缺血发作、不明原因的头晕和晕厥,甚至是非动脉粥样硬化性心肌梗死。对于有不适症状的卵圆孔未闭患者而言,及时地介入封堵治疗能有效缓解偏头痛,预防脑卒中且改善预后。
心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy,CRT)是非药物治疗中重要的组成部分,这项技术可以帮助传导通路异常的心衰患者的心脏恢复“正常同步”的状态,有效地改善心功能、降低死亡率、提高运动耐量以及生活质量。心衰易发“传导通路异常”正常情况下,心肌组织中隐藏着一条“电路”,我们称之为心脏传导系统,它能保障心脏的规律收缩。然而,在心衰患者中,随着心功能逐渐恶化,正常的心肌组织被“没有任何作用的”纤维组织所代替,心脏逐渐扩大,并累及“电路”,最终造成“电路”功能异常。这样一来,心脏的规律收缩被打乱,无法有效泵血,使得心功能大大减低,反过来可加重心衰的进展、影响预后,形成恶性循环。CRT如何治疗心衰?CRT其实是一个三腔的起搏器,在传统双腔起搏器(右心房、右心室各放一个电极顺序起搏)的基础上又增加了左心室起搏。这样可使心衰患者的心脏异常收缩顺序恢复为“正常收缩状态”,大大提升泵血效率,改善心功能。
心房在心脏功能中占据重要地位,除了影响心室充盈,心房还参与心脏起搏、传导以及分泌利钠肽等重要环节。目前,人们对心室心肌病的认识较为充分,但对心房心肌病的认识仍非常不足,存在“房性心律失常无害”的误解。 为此,欧洲心律学会(EHRA)联合美国心律学会(HRS)、亚太心律学会(APHRS)和拉丁美洲心脏起搏与电生理学会(SOLAECE)发布了《2016 EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE 心房心肌病专家共识》(下称共识),从其定义、病理、诊断和治疗等方面加以系统阐述。4月21日,第二十届全国介入心脏病学论坛(CCIF2017)上,南京医科大学第一附属医院曹克将教授报告了共识所带来的临床启示。 一、心房心肌病的定义及分类 共识中心房心肌病是指,影响心房结构、收缩或电生理特征,并导致心房重塑、传导异常等相关临床表现的一种疾病。高血压、糖尿病、高龄、心衰等均可导致或加重心房心肌病。 根据病理生理特点,将心房心肌病分为以下四类(EHRAS分类):(1)以心肌病变为主; (2)以纤维化病变为主;(3)同时存在心肌病变和纤维化;(4)以非胶原纤维浸润为主(伴或不伴心肌改变)。 二、心房心肌病的病理改变 (1)孤立性心房纤维化:没有明显可解释的或潜在合并疾病的房颤,为阵发性,较少发展成为永久性房颤;血栓栓塞风险较低;有明确的遗传因素。 (2)孤立性心房淀粉样变性:发生率随年龄增加,在90岁年龄段超过90%;结构性心脏病发生率高。 (3)遗传性肌营养不良:累及心脏,伴有脂肪或纤维替代的心肌细胞变形;累及心房可致窦房结病变和/或伴有血栓栓塞事件的房性心律失常;累及左室,导致扩张型心肌病。 (4)充血性心衰所致的心房心肌病:心房纤维化导致房颤。 (5)阻塞性睡眠呼吸暂停:延长心房传导时间,减慢心房传导,降低心房电图电压,增加心房电图复杂性,导致房颤。 (6)糖尿病:糖尿病是房颤发生和发展的独立危险因素。 (7)瓣膜病致心房心肌病。 三、诊断:影像学检查 曹教授指出,共识中虽然提到C反应蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)等房颤相关的生物标记物,但其诊断的临床获益值得怀疑,对其进行管理迄今尚未实现。因此,靠活性物质诊断心房心肌病,难度很大。 最靠谱的诊断手段,是影像学技术中的超声心动图和心房磁共振成像。其中,超声心动图是最主要、最有价值的诊断方法。 四、房性心动过速消融及影响因素 (1)消融时机对结局的影响。大量单中心随机研究和大型多中心注册研究证实,在窦律维持方面,消融优于药物治疗。左房消融可改变心房大小、结构和心房机械功能,消融可能影响心房持续的病理变化和心房血栓形成。研究已证实,心肌纤维化是消融后房颤复发的最强有力的独立预测因素。曹教授指出,如果早期进行房颤消融,有可能逆转心房纤维化发展。因此,早期消融是关键。 (2)年龄对消融的影响。一项比较性研究证实,65岁以上的老年患者消融成功率降低;而另一项研究则显示,80岁以上患者的消融成功率与年轻患者队列相似。曹教授认为,高龄不是消融的禁忌。 (3)高血压对消融的影响。高血压既是房颤的危险因素,也是房颤消融后复发的危险因素。因此,积极治疗高血压可改善消融后结局。 (4)代谢综合征和肥胖对消融的影响。ARREST AF研究显示,体质指数(BMI)>27kg/m2 的患者,如果能减轻体重,则消融后房颤复发风险显著降低。 (5)糖尿病对消融的影响。几项研究证实,糖尿病患者消融后房颤复发率升高。控制糖尿病有利于改善消融结局。 (6)心肌炎对消融的影响。基线CRP水平与消融后房颤复发风险相关。 (7)房颤持续时间对消融的影响。早期消融可降低心房重构发生率,消融后复发率也较低。如果发展成为持续性房颤,则消融成功率降低,房颤复发率升高。 五、共识的临床启示1. 心房心肌病的因果关系 除孤立性房颤外,心房心肌病有可解释的或潜在的合并疾病。大多数无结构性心脏病的房颤患者伴有心房纤维化改变。2. 心房心肌病的诊断 生物标记物不具有实践意义,超声和磁共振才是硬道理。3. 心房心肌病房颤治疗 (1)病因治疗:管理好高血压、糖尿病、肥胖、瓣膜病、心衰、心肌炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、遗传性疾病等危险因素。 (2)尽早干预房颤,防止其向慢性化发展。 (3)缩短房颤持续时间,防止持续时间过长导致心房重构。 (4)积极抗凝治疗,降低血栓栓塞风险。4. 消融 (1)消融维持窦律的效果优于药物。 (2)房颤导致的心衰,成功消融后可提高左室射血分数。 (3)消融可改变心房大小、结构和功能,降低栓塞风险。 (4)消融后复发的主要原因是心肌纤维化;高血压、糖尿病、代谢综合征、肥胖等是房颤复发的危险因素;基线CRP水平与消融后房颤复发风险相关。