俞良
主任医师
3.5
疼痛科邓芳
主任医师
3.4
疼痛科徐鹏
副主任医师
3.4
疼痛科俞正伟
副主任医师
3.4
疼痛科李庆华
副主任医师
3.4
疼痛科陶守君
主治医师
3.3
疼痛科杨慧芳
主治医师
3.3
疼痛科吴艳辉
主治医师
3.3
疼痛科周小莲
主治医师
3.3
疼痛科习建华
主治医师
3.3
陈苑
主治医师
3.3
疼痛科施海滨
主治医师
3.3
疼痛科王丽华
主治医师
3.3
疼痛科刘晓玲
主治医师
3.3
疼痛科于洪涛
主治医师
3.3
疼痛科韩飚
主治医师
3.3
疼痛科蔡叶
医师
3.3
疼痛科罗贤哲
医师
3.3
疼痛科杨广慧
医师
3.3
疼痛科冯晓娜
医师
3.3
雷卫平
医师
3.3
疼痛科梁铭
医师
3.3
疼痛科王敏
医师
3.3
疼痛科林琪琪
医师
3.3
疼痛科黄娅琴
医师
3.3
疼痛科张慧
医师
3.3
疼痛科陶亦斌
医师
3.3
疼痛科张伟波
医师
3.3
带状疱疹后遗神经痛(PHN)是疼痛科乃至临床医学中极其难治的疼痛性疾病之一,多发生于中老年或有应用免疫抑制剂和化疗药物的患者。PHN主要从睡眠、情绪等方面影响着患者的生活质量,患者因长期遭受疼痛的煎熬,导致睡眠和日常生活的质量都严重下降。现在临床上的治疗方法各异,但效果不尽如人意,且复发率高,因此寻求一种安全,有效的治疗方法具有重要的临床意义。我科采用椎旁神经阻滞联合普瑞巴林治疗带状疱疹后遗肋间神经痛,取得满意的临床效果,现报告如下。资料与方法1.一般资料:临床确诊为带状疱疹后遗肋间神经痛的病人66例,其中男32例,女34例,年龄43~76岁,所有病例按照就诊时抽签的方式,随机分成三组,遇1~22数字为A组,23~44数字为B组,45~66数字为C组。所有患者的疱疹消失后疼痛依然超过3个月,治疗前均征得患者同意并签署知情同意书。治疗3周无效改用其他方法者被排除,不计入统计范围,所有患者均无严重的肝肾损害、心肺疾病、高血压、糖尿病及凝血功能障碍等疾病。三组性别、年龄、体重、受累区域比较无差异(P﹥0.05)。2.治疗方法:A组:第一天开始口服普瑞巴林(商品名为乐瑞卡,辉瑞制药有限公司),剂量为每次75mg,每日2次,一周内根据疗效及耐受性增加至每次150mg,每日2次。2至4周后疼痛未得到充分缓解者,如可耐受本品则增加至每次300mg,每日2次,或者每次200mg,每日3次(600mg)。如需停药则停药前1周逐渐减停。B组:根据受累神经定位,行椎旁神经阻滞。用药配方:0.75%罗哌卡因(商品名为耐乐品,阿斯利康制药有限公司)5ml+复方倍他米松(商品名称得宝松,比利时先灵葆雅公司)1ml+维生素B121mg,用生理盐水稀释至20ml。每一节段注药4~6ml,每周一次,第二周开始得宝松逐渐减半,3次为一个疗程。C组:椎旁阻滞方法同B组,阻滞当天开始每天口服普瑞巴林片75mg,一段时间视疼痛缓解情况进行增加。B组和C组的神经阻滞操作均由同一名医师独自完成。3.观察指标:①疼痛程度评估:所有患者在治疗后1、3、6、9周复诊时,采用视觉模拟评分法(VAS),让患者本人进行疼痛自我评定,记录疼痛缓解程度(分0~10级;0为无疼痛,10为难以忍受的疼痛) 。②评价患者的睡眠质量评分,同时观察治疗后的不良反应:头晕,熟睡,恶心,周围水肿。4.统计学分析:采用 SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用检验,组间采用方差分析,P <0.05为差异有显著性,P <0.01为差异有非常显著性。1. 三组患者治疗前和治疗后VAS评分及用药量的比较:三组的VAS评分在治疗后均低于治疗前(P﹤0.05)。A组第二天可有效降低患者的疼痛评分,但最后用药量增加明显;B组患者的疼痛在阻滞完成后剧痛立刻缓解,后半周有开始轻微疼痛发作,其6周后的效果明显差于A组(P﹤0.05);C组的VAS评分明显优于A和B组(P﹤0.01),见表1;口服普瑞巴林的剂量C组明显少于A组(P﹤0.01),见表2。讨论PHN是指带状疱疹皮损愈合后,受损区域出现神经病理性疼痛或持续超过3个月(现在认为超过1个月)。发病率高,尤其60岁以上老年患者发生率达50% ~75%[1]。病程长且疼痛剧烈,常伴痛觉超敏及感觉异常,患者往往因为夜间疼痛剧烈而无法入睡。该病发病机制目前普遍认为与受累的背根神经节、周围神经的直接损害或炎症引起,神经递质、生长因子、白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)等与炎症反应中的疼痛有关。此病在发病初期预防重于治疗,一旦发生则需积极治疗,以改善患者疼痛和睡眠质量为首要任务。 普瑞巴林是抑制性神经递质γ- 氨基丁酸(GABA)的结构衍生物,与中枢神经系统中的α2-δ位点(电压门控钙通道的一个辅助性亚基)有高度的亲和力,调控并减少突触前膜钙离子内流,减少兴奋性神经递质的过度释放,从而有效缓解神经病理性疼痛。近年来,普瑞巴林也一直被国际权威组织指南推荐为一线(A级)用药。2010年英国国家临床最优化研究所(NICE)指南推荐普瑞巴林为中枢、外周神经病理性疼痛的唯一药物。2006年欧洲神经病学学会联盟指南[2]推荐普瑞巴林、加巴喷丁等作为PHN治疗的一线用药。其药代动力学呈线性相关和剂量依赖性,起始剂量即有效,剂量调整快,可在1~2 周完成,控制疼痛更为快速,可作为治疗PHN的选择之一[3]。在治疗过程中普瑞巴林的不良反应主要表现为头晕和嗜睡,随着剂量的增加,发生率增加。虽然有少量的患者因不良反应而停止服用,但研究提示普瑞巴林总的耐受性仍良好[4-5]。本研究中头晕、嗜睡、周围水肿,发生率分别为36.3%、13 .6%、6.7%,与国外文献报道[6-8]结果相似且无一患者退出服药。PHN侵犯脊髓后支感觉神经,导致其所支配的皮肤感觉异常,从而出现自发疼痛和感觉过敏等临床症状。如侵犯肋间神经疼痛部位常常随着肋间神经的分布,在以往治疗中常常选用肋间神经阻滞,且有报道气胸的发生率为0.07~19%[9]。我院选用椎旁神经阻滞大大减少了该副作用的发生,且短期效果确切,但对有一定中枢敏化的患者效果不理想,其原理是阻断了该处的感觉传导,解除血管痉挛,有效改善微循环,减少局部炎症的蓄积。运用得宝松和维生素B12药物,能够有效增强抗炎及免疫抑制作用,加快修复神经髓鞘、促进神经再生,从而缓解PHN患者的痛苦。以往对已经形成的PHN, 接诊医生往往不会采用神经阻滞治疗[10],其原因可能是考虑激素的长时间运用对患者带来较多的副作用,治疗带有一定的创伤性质,加上其远期疗效不显著,从而导致其治疗方法不是首选。 笔者采用普瑞巴林联合椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后遗肋间神经痛,克服了采用单一的治疗方法的不足之处,大大减少了普瑞巴林的用药量,减轻其副作用的发生率,同时具有起效快、作用完善、远期疗效显著等优点,值得临床上推广使用。
摘要 目的: 研究星状神经节阻滞对交感型颈椎病诊断的可靠性及探讨神经妥乐平注射液治疗交感型颈椎病的可行性与安全性。方法:选择140例交感型颈椎病,按就诊单双号随机分两组,双号为实验组(A组),单号为对照组(B组),每组70例,A、B两组用0.8%利多卡因星状神经节阻滞,出现Horner综合征交感症状缓解后评估两组诊断阳性率,待Horner综合征消退后,再作星状神经节阻滞,A组注入神经妥乐平注射液,B组注射0.9%氯化钠,3天注射1次,10次为一疗程。并作近期及远期的疗效评估。结果:星状神经节阻滞后交感型颈椎病的诊断阳性率,A组97.1%,B组94.2%。近期及远期的优良率A组为77.14%和61.42%,B组为28.57%、22.85%,差异有统计学意义(P
多汗症还可以这么治!浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院疼痛门诊俞良“俞主任您好,上次在您这里治好之后,我的多汗症再也没有发作过!”前些天,杭州市第一人民医院疼痛科副主任俞良接到了这通充满喜悦的电话。谁也想不到,就在一年前,18岁的小林还因为多汗症而产生过厌学,终日郁郁寡欢。18岁女生因多汗,导致脚部湿疹溃烂18岁的小林年纪不大,却已有十余年的多汗病史。从小学开始,她就跟别人不一样,手心冰凉潮湿,从不敢与别人握手。“每次我一紧张,手脚就不停地冒汗。写作业的时候,手汗打湿了整张卷子;脚底也都是汗,又冷又潮,经常沾湿袜子,没等“捂干”往往又会有下一次出汗,特别难受。”步入高三后,由于老师同学的不理解,加上自己越来越严重的出汗现象,小林开始出现自卑、厌学的情绪,学科成绩在班上的排名突然间下降了许多位。这可把小林父母着急坏了,经人介绍,他们找到了市一医院的俞良主任医师。“就诊期间,她只要把手放在餐巾纸上,瞬间就能湿透纸巾。脚上也由于长期的汗液浸泡,产生了湿疹,局部还产生了溃烂现象。”俞良回忆,来看多汗症的人不少,但像小林这么严重的不多。“内向”阿姨慕名求医,满头大汗久治未愈无独有偶,家住兰州的杨阿姨最近几天也正在市一医院疼痛科病房接受治疗。16年前,杨阿姨还是个20岁出头的小姑娘。那时她就发现,自己每次一紧张就会满头大汗,情绪平复后可自行缓解,以为是性格内向。别人劝她“小姑娘内敛,再大些就好了”。然而,随着年龄慢慢增长,病情也在慢慢加重。杨阿姨没有变得“外向”,而是越发容易紧张,动辄就满头大汗,最后发展到头上的汗如雨珠般一颗一颗滴下来。每次遇到工作中的重要场合,杨阿姨总是一阵阵地狂流汗,大家都开始觉得她是不是患了某种罕见的疾病,关系好点儿的同事也委婉地提醒她抽空去医院查查。“看到领导和同事们的异样眼光,我那个尴尬呦,恨不得找个地缝钻进去。”诊室里,杨阿姨捂着脸痛苦地说。在家属的陪同下,杨阿姨四处求医,最终慕名不远千里来到杭州市第一人民医院。俞良介绍,像小林和杨阿姨这样的多汗症患者并不在少数。今年到市一医院就诊的多汗症患者人数,较以往有较大的增加,其中大多以18-26岁的青少年为主。多汗症由交感神经功能紊乱导致,有遗传倾向俞良介绍,多汗症一种指局部或全身皮肤出汗量异常增多的现象。包括手汗症、头汗症和足汗症等,可分为原发性和继发性。继发性多汗症是由于甲状腺功能亢进、更年期综合征、糖尿病等疾病导致的,原发性多汗症的发病机制尚不明确,大多会在精神紧张、情绪激动、愤怒焦虑等情况下加重症状。但无论是原发性还是继发性,多汗症的产生都与交感神经功能紊乱有关。另外,多汗症具有家族集聚现象,家族同胞中发病人数越多,其再发风险越大。有资料显示,国内18—23岁青少年中,有家族史的多汗患者约占25.4%,有一定的遗传倾向。大部分于健康无碍,但出现这些情况,需要手术!多汗症患者一般除了手、足、头面等局部多汗之外,身体都健康正常,所以目前普遍认为多汗症是一种症状,无需特殊治疗。但很多患者往往会因此造成学习、工作或社交的困扰,部分严重患者甚至出现焦虑抑郁等精神症状。在俞良的门诊中,像小林这样的手汗症和足汗症患者占了绝大多数,除此之外,也有和杨阿姨一样的小部分头汗症患者。为了帮助他们更好地开展学习和社交,俞良为小林做了CT引导下的胸交感链和腰交感链阻断术。术后,他们的症状很快得到了缓解。俞良建议,多汗症患者在平时应保持保持心态平和,避免过度兴奋。遇事不慌不急,积极面对。已明确诊断的中度(出汗时湿透一条手帕)、重度(出汗时手掌呈滴珠状)手汗症或因为多汗症影响正常工作、学习、社交和生活,严重影响生活质量,引起心理或生理的不适,甚至造成心理障碍的患者应尽早进行手术治疗。附图(CT引导下胸腰交感链阻滞术)
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