单纯下肢静脉曲张l什么是大隐静脉曲张?大隐静脉曲张是常见病,一年四季都可以发病,多是由于大隐静脉瓣膜失去了“单向阀门”的作用,血液倒流,使大隐静脉瘀血、呈现像蚯蚓状的静脉团或青紫色线条状血管。女性患者更是被炎热的夏天所困扰,不敢穿裙子和裸露双腿,病情严重时会出现足踝部发黑,溃烂,出血不易自止,严重影响到人们的身体健康。所以应该引起高度重视,积极预防尽早治疗。l哪些人更易患大隐静脉曲张?静脉曲张与职业和生活习惯密切相关,那些需要长期站立或者久坐工作的人群,如:您每天站立或坐位的时间超过2小时您正在怀孕期间您一天工作下来感觉双腿酸胀、疲劳您腿上有可见的、不突出体表的毛细血管扩张根据调查,静脉曲张在国内的发病率正在逐年上升,发病人群有年轻化的趋势。流行病学统计数据显示,发病率大约在25%以上,个别职业如中小学教师、商场、银行营业员和体力劳动者可高达38%。其很高的发病率已严重影响到人们的身体健康。大隐静脉曲张已成为严重的公众卫生问题而引起世界各国的极大关注。l大隐静脉曲张的形成原因是什么?单纯性大隐静脉曲张的病因有:先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全:静脉瓣膜关闭不全→静脉血反流→淤积→脚肿→色素沉着→局部营养障碍→溃疡形成。l大隐静脉曲张一定是单纯的浅表静脉问题吗?这样认为是不对的。能够造成大隐静脉曲张的原因还有很多,比如:原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:造成血液逆流,产生静脉淤血和高压。病人表现出严重的临床症状,即下肢的肿胀和胀破性疼痛,站立时可出现下肢皮肤发红或紫绀。病变后期,足靴区交通静脉瓣膜遭到破坏,迅速发生皮肤营养性变化,脱屑、萎缩、色素沉着及湿疹和溃疡形成。下肢深静脉血栓后遗症:患者出现肢体均匀一致性肿胀,此时下肢深静脉被血栓阻塞,形成回流障碍,此后血栓机化后再通,静脉瓣膜遭破坏,血液反流;表现为下肢浅静曲张,下肢水肿,有肢体沉重发胀或酸痛感及营养性变化。动静脉瘘:多发生在外伤后,偶尔有先天者;在动静脉瘘部位可扪及震颠及听到连续性血管杂音;拾高肢体时,下肢曲张静脉内血液不易排空先天性静脉畸形骨肥大综合征(Klippel—Trenavnay综合征):本病为先天性血管畸形,静脉曲张较广泛,患肢常较健侧增粗增长布加综合征(Budd—Chiari Syndrome):为肝静脉流出道障碍而引起肝后性门脉高压症,常有背部及腰部及双侧下肢静脉曲张医生建议:如果您有静脉曲张,同时又①年轻②下肢水肿③双下肢静脉曲张,三条中的任意一条,建议您到专科做进一步的诊疗。l大隐静脉曲张的临床表现有哪些?我们正常的工作和生活离不开两条健康的腿,而静脉曲张对此危害不浅。早期表现:长时间站立后,腿酸胀不适,容易疲劳、乏力一般来说早晨起床时症状较轻,工作忙碌一天后,晚上症状加重有的患者在足踝(也就是我们常说的“脚脖子)内侧会有麻木和轻度的疼痛感双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块由于人们普遍的保健意识不强,到医院就诊时静脉曲张常常已经属于中晚期。晚期表现:双腿长时间站立后酸胀很重,甚至影响工作双小腿布满曲张静脉团出现足踝的湿疹、溃疡,由于静脉曲张发展到中晚期出现足踝部的溃疡——俗称“老烂脚”l大隐静脉曲张对人体有什么危害?静脉曲张,特别是伴有下肢静脉瓣膜功能不全的患者,早期出现下肢肿胀、酸痛、乏力的症状,影响正常的工作和生活,而下肢呈蚯蚓状的突出血管,也严重影响了下肢的美观;发张到中晚期,则出现小腿皮肤溃疡、渗液、出血、感染,从心理和生理上都给患者造成了很大的负面影响,严重影响生活质量。l如何早期预防大隐静脉曲张?预防大隐静脉曲张的关键在于健康用腿,也就是说,需要长期站立或坐位的人群,不能保持一个姿势长时间不活动。应当每隔20分钟左右活动活动双腿,或者换一个姿势。另外,骑车、快走、跑步都可以促使小腿肌肉收缩,加快静脉血液回流,缓解静脉压力。l大隐静脉曲张的治疗方式有那些?1.保守治疗:抬高患肢,穿医用弹力袜,口服迈之灵、地奥司明等消肿药物2.有创治疗:传统开刀手术,点式抽剥术,激光腔内电凝术,腔镜下交通支结扎术,硬化剂注射治疗l早期的静脉曲张,应该如何治疗?早期静脉曲张一般选择保守治疗:穿医用弹力袜,它根据下肢的生理压力梯度制作,从而在站立时起到保护下肢静脉的作用,平时抬高患肢,避免长期站立或坐位如果出于美容考虑或者想完全消除静脉曲张的症状,手术是唯一有效的办法。l中晚期静脉曲张一定要手术吗?不一定,也可以保守治疗。主要方法为:口服消肿药物:迈之灵300mg口服2/日,积极换药、避免磕碰,促进溃疡愈合,穿医用弹力袜,降低静脉压力,促进血液回流,上述治疗能够改善症状,延缓病情发展,但是只能达到短期疗效。可以说,到此病的中晚期,曲张的静脉已经发生了无法扭转的改变,任何保守治疗的方法都不能从根本上解决问题。所以选择手术来彻底去除病变的静脉,是一种积极的治疗手段。“点式抽剥术”是一种微创的治疗方法,采用“迷你型”小切口,切口美容缝合,术后不需要拆线,创伤小,恢复快,疗效更为彻底。l大隐静脉曲张术后的病人,在生活上有什么需要注意和当心的,术后还能继续锻炼吗?术后卧床、垫高患肢,注意活动双足,预防深静脉血栓形成,术后6小时左右下床,促进术后恢复,一般来说,术后当日或次日即可正常饮食,出院后继续穿医用弹力袜,推荐穿三个月,减少术后再发,病情恢复后,不影响生活及运动。
下 肢 深 静 脉 血 栓1、什么是下肢深静脉血栓?答:下肢深静脉是负责运送下肢血液返回心脏的主要通路血管,当各种原因使深静脉系统里的血液发生凝结、形成血栓时,下肢的血液就无法顺利返回心脏,大量的血液滞留在下肢,静脉压力增高并发生血液成分的外渗,从而导致肢体肿胀、疼痛,这类疾病成为下肢深静脉血栓。2、下肢深静脉血栓患者都有哪些症状?答:下肢深静脉血栓患者最常见的症状是下肢肿胀、胀痛、浅表静脉曲张。另外,肤色以潮红色居多,严重者甚至可以呈青紫色;皮肤温度略高;肢体沉重、抬高患肢可以部分缓解。3、下肢深静脉血栓有什么危害性吗?答:下肢深静脉血栓最危险的并发症是肺栓塞,即长在深静脉系统里的血栓发生了脱落,顺着血流的方向通过心脏到达肺动脉,造成肺动脉栓塞,患者会有胸痛、胸闷、咳嗽咳血等表现,严重者甚至会发生猝死;严重的下肢深静脉血栓会由于大量的静脉血液滞留在下肢,组织发生严重的水肿,压迫动脉和神经,这类深静脉血栓尚未严重压迫动脉者主要表现为下肢肤色青紫、麻木、肿胀严重,称为“股青肿”,如果已经对动脉产生严重压迫则表现为下肢肿胀、冰凉、苍白、麻木,称为“股白肿”,二者病情都非常凶险,诊断或治疗不及时就会导致截肢或死亡的严重后果。另外,下肢深静脉血栓如果度过了急性期进入慢性期,还会破坏深静脉瓣膜,发生深静脉瓣膜功能不全,导致下肢肿胀、皮肤色素沉着、难以愈合的溃疡等。4、为什么会发生下肢深静脉的血栓?答:1856年德国病理学家Virchow提出了静脉血栓形成的三大基本要素:血管壁改变(内膜损伤)、血流变化(静脉瘀滞)、血液性质的改变(血液高凝状态),这三者是形成静脉血栓的公认要素。各种危险因素的存在不一定都会有发生血栓的后果,只能说明这些因素的存在使得深静脉血栓的发生更具有倾向性,值得大家警惕。5、怎么样才能早期发现下肢深静脉血栓?答:下肢深静脉血栓早期表现主要是肢体的肿胀和疼痛。因为急性期血栓堵塞静脉管腔,迅速引起血液回流障碍,下肢出现明显的肿胀,这是深静脉血栓最常见的症状,另外因为血栓激发静脉壁炎症反应,刺激神经末梢,疼痛一般出现在小腿肚子、大腿、腹股沟区等,这也是常见症状,如果肿胀和疼痛同时存在,就应该高度怀疑深静脉血栓形成。6、什么样的人群容易发生深静脉血栓?答:深静脉血栓主要发生于各种制动状态,如各种腹部或下肢手术后卧床制动、瘫痪在床、骨折后长期卧床的病患容易发生;长期静坐不动的人,如长时间乘坐飞机、汽车的人;司机、编辑、文书、打字员、机床工人等长期坐/立不动的人容易发生;老年人血液粘稠,较年轻人易患;男性、肥胖者、肾病患者、免疫性疾病患者、肿瘤患者等病理状态的人群也较健康人群易患。7、如何预防深静脉血栓的发生?答:在日常生活中多注意运动锻炼下肢肌肉,发挥肌肉泵的作用,促进静脉血液回流,从而可以起到预防深静脉血栓形成的作用,例如长时间坐或立位不动时不时活动下肢以促进血液循环,要避免双腿交叉相互压迫,避免穿着过紧的衣裤以避免妨碍血液循环,另外平时要注意多饮清水以稀释血液,尽量少吸烟、少饮用咖啡、酒类。如果您已经属于易患深静脉血栓的高危人群,请您遵循血管外科医生的建议口服药物预防深静脉血栓的发生,切勿自行用药。8、深静脉血栓如果不及时治疗,会有怎样的后果?答:一般来说,部分下肢深静脉血栓有自愈的倾向,但是自愈后深静脉血栓后综合症会比较严重,这种综合症由于深静脉瓣膜被破坏,不能有效阻止静脉血液的返流,主要表现为足踝部皮肤色素沉着、浅表静脉迂曲、深静脉血液倒流(有些患者表现为站起时或腹腔压力增高时自觉腿部有一种血液向下冲的感觉),甚至会发展至小腿皮肤难愈性溃疡形成,严重影响生活质量,故一旦确诊深静脉血栓后应该及时治疗。9、深静脉血栓的治疗方法都有哪些?答:急性期的主要治疗方法分为保守治疗和手术治疗两大类。目前国际上公认最有效的急性期保守治疗方式是使用低分子肝素抗凝治疗,虽然也有专家主张在72小时之内也可以使用溶栓药物进行溶栓治疗,但是综合国内国外的文献报道,认为使用抗凝治疗可以在风险最小的同时获得最大的治疗收益。一般来说发生了“股青肿”或者“股白肿”的患者应该立即取栓治疗,对于需要接受取栓和或溶栓治疗的患者、或血栓脱落风险较大的患者同时还需要在下腔静脉植入永久或临时滤器,以减少肺栓塞发生的机率,如果深静脉血栓已经度过急性期进入慢性期,那么主要的治疗方式就是口服抗凝药物(华法林)治疗,在服药的同时定期监测凝血指标,将国际化标准比值控制在2-3之间方视之为用药有效。由于深静脉血栓的治疗要求专业程度较高,而且具体的治疗方案要结合病人的个体情况来制定,所以一旦怀疑或确诊为深静脉血栓形成,应当立即到血管外科接受专业的诊疗。10、深静脉血栓抗凝治疗需要进行多久?为什么抗凝治疗后很多患者下肢还是会不同程度的肿胀?答:一般来说深静脉血栓度过了急性期后就演变成为一种以深静脉瓣膜功能不全为病理特征的慢性病程。在急性期使用低分子肝素抗凝,度过急性期后改用口服华法林抗凝,根据监测凝血指标“国际化标准比值”来调整药物用量,一般该值在2-3之间提示用药有效,这个抗凝过程一般要持续半年到一年,根据患者的具体情况具体定夺。门诊上有很多患者患深静脉血栓多年,也规律口服抗凝药物,但是仍有久站、久坐后下肢肿胀,抬高患肢方可缓解,这是因为深静脉血栓形成后会对深静脉的瓣膜造成不同程度的破坏,瓣膜防止静脉血液倒流的作用被破坏,静脉血液在重力的作用下瘀滞在腿部,造成腿部静脉压力增高,渗出增多,从而发生下肢的肿胀,抬高患肢后血液回流增多,症状缓解。这种情况可以口服消肿、改善循环的药物配合穿戴抗血栓医用压力袜治疗,专业的治疗能够减缓血栓后综合症的进展,提高生活质量。
肾动脉狭窄l什么是肾动脉狭窄,其病因是什么? 答:肾动脉狭窄(RAS)指的是各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄,它是继发性高血压的最常见原因之一。肾动脉狭窄的原因复杂,可为先天性,也可由大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉壁发育异常引起。20世纪90年代前,大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。近十几年来,动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。肾动脉狭窄可发生在肾动脉主干或分支。由于肾动脉狭窄,使狭窄部位前、后血压产生明显的差异,导致肾缺血,从而刺激了人体内肾素分泌增多,激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统,进而引起高血压。动脉粥样硬化——多发生在老年病人。纤维肌性发育不良——青年人多见,西方国家亦多见。大动脉炎——青年女性多见。其他少见原因有:先天性肾动脉发育不良、肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动静脉瘘、创伤或手术引起的肾动脉损伤。通常,儿童病者多为先天性异常,青壮年多为肾动脉炎或纤维肌性增生,老年则多为肾动脉粥样硬化。l肾动脉狭窄不治疗会有什么后果?答:(1)肾血管性高血压高血压是肾动脉狭窄的主要临床表现,肾血管性高血压是继发性高血压的第二大病因。(2)肾脏萎缩肾脏萎缩是肾动脉狭窄的直接后果。出现肾脏萎缩的患者表现为进展性肾功能不全。(3)终末期肾病(ESRD)有研究分析了近20年因ESRD最终接受透析治疗共计683例患者,其中83例(12%)被诊断为由RAS引起。但根据目前资料尚无法完全界定RAS对ESRD的影响。(4)反复发作的肺水肿肾动脉狭窄患者可能突发或出现“反复发作”的肺水肿。重度双侧或单侧RAS患者可能表现为容量负荷过重。单侧RAS患者也可能因为血管紧张素介导的血管收缩可引起左室后负荷的增加,发生肺水肿。(5)心血管事件RAS患者心血管事件风险较高,原因可能是全身动脉粥样硬化较重。严重RAS患者由于体内血管紧张素Ⅱ水平较高,导致周围动脉血管收缩,可诱发冠状动脉缺血。(6)无症状肾动脉狭窄肾动脉狭窄的患者还可表现为无任何临床症状,而是在接受冠状动脉造影和外周血管造影的过程中发现存在肾动脉狭窄病变。与无肾动脉狭窄的人群相比,无症状肾动脉狭窄患者的预后较差,其预后与狭窄的程度相关。有研究发现,心导管术中偶然发现的无症状性、重度RAS(≥75%)的4年生存率为57%,而非重度RAS患者为89%。l为什么肾动脉狭窄会引起高血压?答:因为在我们的肾脏内存在着一个调节血压的信号系统-"肾素-血管紧张素-醛固酮系统",这个系统是保护肾脏的,在人体血压下降时,肾脏的血流减少,这个系统会发出信号使血压升高,维持肾脏的血流量。血管紧张素可使全身的微动脉收缩,外周血管的阻力增加,从而使血压升高,而醛固酮增多导致血容量增加,也会使血压升高。而当肾动脉狭窄时,肾脏的血流减少了,这个调节系统同样认为是由于血压下降造成的,同样被激活使血压升高,从而导致了肾动脉狭窄患者的高血压。这种高血压是顽固性的,难以用药物控制。这种由于肾动脉狭窄导致肾缺血引起的高血压,临床上称为肾血管性高血压。而到了疾病后期血浆肾素水平降低,高血压的机制为双肾功能受损肾小球滤过率下降、水钠潴留为主。l为什么有的肾动脉狭窄的患者之前并没有发现明显的高血压呢?答:我们之前说过,部分肾动脉狭窄的患者可无特异的临床表现,还有部分由于肾动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄的患者可不出现高血压,而呈现缺血性肾脏病,逐渐导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。临床表现为肾功能进行性减退(肾小管浓缩功能损伤出现早,患者夜尿多,尿比重及渗透压减低;而后肾小球功能受损,患者内生肌酐清除率下降,血清肌酐增高),轻度尿异常(轻度蛋白尿、少量红细胞及管型)及肾的体积渐进缩小(两肾大小常不对称)等。l如何早期诊断肾动脉狭窄呢?出现什么情况提示有肾动脉狭窄的可能?答:肾动脉狭窄一般发病隐袭,而且有逐渐加重的倾向,一旦出现症状往往已经到了晚期,因此,必须在发生不可逆的肾功能损害之前就明确诊断。由于肾动脉狭窄引起的高血压和原发性高血压临床症状没有什么区别,诊断主要依靠高度的警惕。因此当发现一些临床线索时应及时想到存在本病的可能,出现以下几种情况可能提示有RAS(1)以下几种高血压表现:①30岁之前出现高血压,或55岁之后出现严重高血压;②急进性高血压(既往可控制的高血压突然出现持续性恶化);③顽固性高血压(当联合应用足量的包括利尿剂在内的3种降压药物时,仍旧难以达到目标血压);④恶性高血压(合并有急性靶器官损伤的高血压,如急性肾功能衰竭、急性心力衰竭或新发的视神经或其他脑神经病变及III~IV的视网膜病变等);(2)当应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂类(ARB)药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化(血肌酐升高大于50%),或老年人出现不易解释的肾功能减退;(3)存在难以解释的肾萎缩;(4)突然出现的肺水肿;(5)腹部可以听到血管杂音;(6)B超等检查发现双肾大小明显不对称;(7)伴发其他血管疾病,如冠心病、颈动脉狭窄或下肢动脉狭窄等。l肾动脉狭窄的临床表现是什么?答:1、 肾血管性高血压肾动脉狭窄的患者大多没有高血压病家族史,它的特点是高血压进展迅速,并且血压不易控制。舒张压增高明显(常超过110—120mmHg),可表现为恶性高血压(血压急骤升高,舒张压持续大于130 mmHg,并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、甚至突然失明,癫痫病大发作,持续蛋白尿、血尿与管型尿)。2、 腹、腰部杂音约50%的病人可以在脐上2~7cm、左右各2.5cm处听到收缩期杂音。3、 原发病表现由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者,常有原发病表现,前者多发生在老年人,可出现脑卒中、冠心病、外周动脉硬化及眼底改变;后者多为青年女性,可出现发热、关节痛、无脉等表现。4、 其他:部分病人有高醛固酮血症(导致低钾血症)、轻度尿异常、肾功能受损(缺血性肾脏病)。l怀疑肾动脉狭窄的病人需要做哪些检查?答:肾动脉狭窄的病人常需做以下检查:1、常规检查包括血常规,尿常规,大便常规和血生化检查。贫血常常是肾功能不全的表现,要想到肾动脉狭窄的可能,血肌酐、内生肌酐清除率是最常用的判断肾功能的指标。低血钾是继发性醛固酮增多症的表现。 2影像学检查 (1)双肾动脉超声:B超发现两肾长径相差大于1.5cm以上时常可说明小肾一侧有肾动脉狭窄可能。彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血流变化。与造影比较,其敏感性高达84%~98%,特异性92%~99%。还可以用来测量肾动脉阻力指数,指数的增高提示肾小动脉硬化或肾小球硬化。还可以判断肾动脉再血管化后的效果。(2)肾图(3)血浆肾素—血管紧张素系统检查及肾素激发试验:并不是诊断肾动脉狭窄所必需的,但是一些内分泌检查在某些情况下有时是非常有用的。(4)肾动脉CT和肾动脉核磁共振:CT、MRI检查肾动脉可发现狭窄部位及程度。(5)肾动脉造影:最有诊断价值(金指标)。可以明确病变部位、范围、严重程度、侧枝循环形成情况,并可造影同时进行治疗。动脉粥样硬化病变多在肾动脉起始部位及腹主动脉。大动脉炎病变多在降主动脉和肾动脉近端1/3段。纤维肌性发育不良病变多在肾动脉远端1/3段及其初级分支。l肾动脉狭窄的治疗包括哪些方面?答:肾动脉狭窄的治疗目的为降压,更重要的是保存肾功能。包括:1、内科药物治疗:不能改善患肾缺血,仅能帮助控制高血压。但降压可以预防因高血压引起的并发症,如脑出血,高血压脑病,急性肾功能衰竭,主动脉夹层等。在这种情况下迅速降压是非常重要的。而平时的高血压治疗也是不可忽视的,ACEI类药物和钙拮抗剂可以有效控制RAS患者的高血压,并延缓肾脏疾病的进展。ACE抑制剂、ARB可以有效治疗单侧RAS引起的高血压。β阻滞剂是治疗RAS所致高血压的有效药物。利尿剂也可以使RAS患者的血压降至目标水平。2、血运重建治疗:肾动脉狭窄的外科治疗方法可分为两大类,即经腹肾动脉重建手术和经皮腔内肾动脉成形术。无论哪种治疗,目的都是使狭窄的肾动脉变通畅,使肾脏的血流量恢复到正常水平,使肾脏内的血压调节系统不再释放使血压升高的信号,从而降低患者的血压。(1)经皮腔内肾动脉成形术是通过在大腿根部的股动脉穿刺,将带有球囊的导管插入狭窄的肾动脉,然后用造影剂充胀球囊,由内而外扩张狭窄的肾动脉到正常口径,此法尤适用于纤维肌性发育不良患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败,故这些患者可以在扩张术后放置血管支架,以防止术后的狭窄。这种手术1978年由一名瑞典医生发明,具有创伤小,安全性大,术后恢复快等优点,如今已在全世界广泛应用,成为治疗肾动脉狭窄的首选方法。l腔内治疗的适应证腔内治疗适用于:①有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者:急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压;②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者;③有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者;④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。(2)经皮腔内肾动脉成形术有一些无法克服的缺点,比如:手术成功率较低、狭窄的复发率较高等,有一些患者因为造影剂过敏、髂动脉扭曲等原因无法进行该手术,这时就不得不求助于传统的经腹肾动脉重建手术,包括:腹主动脉-肾动脉旁路术、肾动脉内膜切除术、肾动脉狭窄段切除对端吻合术、自身肾移植术使病肾获得血供,无法进行上述治疗时可考虑切除病肾。腹主动脉-肾动脉旁路术,也就是我们平时所说的肾动脉"搭桥"手术,这种手术方法是从患者的大腿上取一段大隐静脉,一端与患者的腹主动脉吻合,另一端饶过肾动脉的狭窄段吻合在患者的肾动脉上,这样腹主动脉血流绕道流入肾脏解决了患者的肾脏缺血。这种手术方法的缺点是创伤比较大,但治疗效果是非常可靠的,还可用于治疗经皮腔内肾动脉成形术失败的患者。
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