这三种检查是乳腺特有的真正有价值的检查,但并不存在哪种检查更高级,准确性更高的区别。之所以存在三种不同的检查,就是因为这三种检查成像原理完全不同,因此对不同类型乳腺病理组织的敏感度和特异性都不同,在预先不知道自身乳腺疾病的病理特性的前提下,就无法判断哪种检查更好。为患者选择更有价值的检查,是临床医生必须具备的技能,不建议不管三七二十一,所有检查一起上。简单的筛查来讲,40岁以下年轻人,首选超声,钼靶可作为超声的辅助。40~60岁之间,超声和钼靶都需要。而乳腺核磁,假阳性较高,所以不做为筛查使用,只在一些特殊病人中应用,比如高度怀疑恶性、已经确诊恶性需要新辅助化疗观察疗效、非肿块性病变(如弥散性钙化),乳房假体置入术后等。
介绍一个令人惋惜的病例。直接做了乳腺癌根治术+即刻重建。病人很年轻,32岁,为什么说惋惜呢?因为这个手术早该在半年前就做了。6个月前,这个病人首次找我看门诊的时候,我就敏锐的发现,她右乳有一些异常,明显的增厚变硬,与左侧手感很不相同。但超声上未见明确异常。我要求她做一下钼靶和核磁。结果钼靶上右乳有大片的泥沙样钙化,BIRADS 4C。同时核磁也看到钙化区域的明显增强,BIRADS 4C。虽然没有找到明显的肿块影,但至少说明可能有大面积的导管原位癌存在。但患者因为超声上没有异常,拒绝手术治疗,经过反复沟通,仍然拒绝活检的建议。结果这半年,病人明显感到右乳慢慢出现了肿块,逐渐增大,又来就诊才收入院。钼靶和超声都看到明显的病情进展。术中冰冻证实乳腺原位癌并浸润,腋窝淋巴结转移。浸润癌和原位癌的预后和治疗会有很大的差异,而且6个月前并没有发现有明确的淋巴结转移,而目前淋巴结已经出现了转移,病情明显加重了。希望所有的病人都能够更科学的认识疾病的复杂性和专业性,不要轻信任何网络或者“自学成才”的很片面的认知,不要你“认为”而要医生“认为”,不要听“有人说”,而是要听医生说。
每年的 10 月 18 日,是世界乳腺癌宣传日。据2019年 1 月份,国家癌症中心发布的全国最新癌症报道指出,我国乳腺癌发病率依旧位居女性恶性肿瘤的第一位,高达 43/10万,每年新增病例约为 30.4 万,因此乳腺癌的早期筛查尤为重要。乳腺癌筛查分类肿瘤筛查,又称作普查(是针对无症状人群的一种防癌措施,而针对有症状人群的医学检查称作诊断),可分2种。机会性筛查:个体主动或自愿(到提供乳腺筛查的医疗机构进行)相关检查群体筛查:社区或单位实体(有组织地为适龄妇女提供乳腺)检查。筛查的起止年龄我国女性乳腺癌的发病高峰年龄为 45-54岁,建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为 40 岁,但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到 40 岁以前。对于乳腺癌影像筛查的终止年龄,大部分国外群体筛查都推荐把 65-70 岁作为筛查的上限。但国内老年人乳腺癌的发病率依旧较高,对于70岁以上的老年人可以考虑机会性筛查。筛查方法乳腺 X 线检查(1)对降低 40 岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用得到了国内外大多数学者的认可。(2)建议每侧乳房常规应摄 2 个体位,即头足轴(CC)位和内外侧斜(MLO)位。(3)乳腺 X 线影像应经过 2 位以上专业放射科医师独立阅片。(4)乳腺 X 线筛查对 50 岁以上亚洲妇女准确性高,但乳腺 X 线对 40 岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议对 40 岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺 X 线检查。(5)常规乳腺 X 线检查的射线剂量低,不会危害妇女健康,但正常女性无需短期内反复进行乳腺 X 线检查。 乳腺超声检查乳腺 X 线检查的基础上联合乳腺超声检查较独立应用乳腺 X 线检查有更高的筛查敏感度,尤其是针对乳腺 X 线检查提示致密型乳腺(C型或D型)。乳腺超声检查可推荐为乳腺 X 线检查的有效补充。但乳腺超声检查单独作为筛查措施的有效性尚未得到充分的证据证实。 乳腺临床体检医生观察和触摸,检查乳房的形态、皮肤、乳头乳晕、乳房肿块、乳头溢液,周围淋巴结等。目前尚无证据显示乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。 乳腺自我检查建议女性进行每月 1 次乳腺自我检查,建议绝经前妇女应选择月经来潮后7-14 d进行。虽乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率,但可以提高女性的防癌意识。 乳腺 MRI 检查MRI 检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。可与乳腺 X 线联合用于 BRCA 1/2 基因有突变携带者的乳腺癌筛查。 其他检查目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗及血氧检测等检查作为乳腺癌筛查方法。一般风险女性乳腺癌筛查指南20 - 39岁不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。40 - 70岁 适合机会性筛查。 每1-2年进行1 次乳腺 X 线检查。对致密型乳腺(腺体为 c 型或 d 型)推荐与 B 超检查联合。70岁以上 适合机会性筛查每 1-2 年 1 次乳腺 X 线检查。高危人群筛查意见 推荐起始年龄更早(小于40岁)开展乳腺筛查 每年1次乳腺 X 线检查 每6-12个月1次乳腺超声检查 每6-12个月1次乳腺体检 必要时每年1次乳腺增强MRI高危人群定义范畴有明显的乳腺癌遗传倾向者既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(LCIS)的患者既往30岁前接受过胸部放疗遗传性倾向者条件筛查遗传性乳腺癌卵巢癌综合征基因检测标准a, b 具有血缘关系的亲属中有 BRCA1/BRCA2 基因突变的携带者卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者男性乳腺癌患者具有以下家族史:① 具有血缘关系的一级或二级亲属中符合以上任何条件;② 具有血缘关系的三级亲属中有 2 个或 2 个以上乳腺癌患者(至少有 1 个发病年龄 ≤ 50 岁)和(或)卵巢上皮癌 / 输卵管癌 / 原发性腹膜癌患者。符合以下1个或多个条件的乳腺癌患者c:① 发病年龄 ≤ 45 岁;② 发病年龄 ≤ 50 岁并且有 1 个具有血缘关系的近亲d也为发病年龄 ≤ 50 岁的乳腺癌患者和(或)1 个或 1 个以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮癌 / 输卵管癌 / 原发性腹膜癌患者;③ 单个个体患 2 个原发性乳腺癌,并且首次发病年龄 ≤ 50 岁;④ 发病年龄不限,同时 2 个或 2 个以上具有血缘关系的近亲患有任何发病年龄的乳腺癌和(或)卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌;⑤ 具有血缘关系的男性近亲患有乳腺癌;⑥ 合并有卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的既往史。如何预防乳腺癌目前针对病因的一级预防还很难做到,因此我们能够做出的建议是针对高危因素进行相关的预防:减少含雌激素类药物、食物的摄入,规律饮食和作息,少食用煎炸、高糖、高脂食品。多食用新鲜水果、蔬菜,调畅心情与合理安排体育运动、睡眠,对于育龄期妇女而言,尽早生育和哺乳都是有益于乳腺癌的预防的。早期发现、诊断和治疗的二级预防最为重要。从乳腺癌的患者早期发现的治疗情况来看,除个别乳腺癌外,大多数类型的乳腺癌早期发现后,其预后都是非常理想的。最后,需要提醒的是,乳腺癌不是女性的专利病,男性也需要提高防病意识,如若出现乳腺局部的相关病变,可千万不能因为害羞而拖延就医。参考文献:中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2019年版)Screening for Breast Cancer in Average-Risk Women: A Guidance Statement From the American College of Physicians
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