2019年春节前的最后一个门诊,连续来了两个病情相似的患者,均为肝癌,均为多发小结节型(数量分别是4个、5个),家属及患者的态度惊人的相似。以下取一例讲述。诊室里,未见患者,只有家属(4-5人),满脸的焦急、期盼,第一句话便是:“医生快帮我看看,我爸得肝癌了,老家的医生说没救了!”看完片了,我也懵了,倒不是病情有多重,而是为那句“老家的医生说没救了”而惊讶。肝内4-5个直径1cm左右的小结节,境界清晰,动脉期强化明显。在我十年的从医生涯中,再常见不过!而且就我们自己科室的经验,这种病情往往治疗效果很好。我不禁反问家属:“你是不误解老家医生的话了?”在经过一番病情的诊断、分析,治疗方案的讲解,疗效的预估后,家属的眼神中开始闪烁希望。谈癌色变已经成为中国老百姓的常态,癌症,中国老百姓眼中的死神之一。肝癌,一谈及便与疼痛、消瘦、进食困难、死亡等词相联系。过年回家,同样会诊了几例肝癌患者,无一例外的对自己的生命不抱希望。这不得不让我思考,在癌症发病率不断升高的当今,如何让患者坦然接受癌症?如何让患者充满信心的与医生并肩战斗?看看下面的一个病例:2018-4-22 宋XX,男,46岁,因“上腹部疼痛1月余伴腹胀1周”入院。肝脏右叶巨大占位,长径超过10cm,门静脉右支癌栓(肿瘤已经长到血管内),病情已经很晚期!外科手术不可能了,单纯药物保守治疗亦难达到好的效果。放弃治疗生存期仅在3-6个月。此种情况,不乏有放弃医院治疗,回家吃土方中药等的,结局可想而知。如此年轻的患者,一般情况及肝功能还都不错,我们怎么能轻言放弃!庆幸的是患者有一个好妻子,我们有一个优秀的患者,积极配合医生的治疗。于是这也就有了下面的转机……2018-5-2 行第1次介入治疗 造影再次印证:肿瘤很大,血管侵犯很严重,且已出现动-门脉瘘!首次治疗并没有过激,介入后肝功能允许的情况下开始口服靶向药物。2018-8-2 行第2次介入治疗(2次治疗间期因肝功能欠佳,行为期2周的护肝治疗)肿瘤染色减少,依然见明显动-门脉瘘,于是对瘘进行栓塞。术后继续口服靶向药物。在经历医生2次介入治疗联合靶向治疗后,效果逐渐显现。其后又行2次介入治疗,并坚持靶向治疗。肝内的病灶不断缩小,门脉癌栓得到有效控制,肝功能进一步好转。2019-1-23 喜报频传,患者复查的片子着实让人欣喜!肝内病灶活性部分已经很小,门静脉主干及左支通畅,动-门脉瘘消失。至此,我们已经保障患者优质的生活了9个月,截止成文,已经有10个多月。这样的患者在我们科室并不是个例,现实在不断提醒我们,若非万不得已,切勿轻言放弃。癌症是可怕的,但是更可怕的是面对它,畏惧不前、丧失信心的心态。这对患者,对医生均需警醒!
上海长海医院介入科杨继金回复:介入术后出院时若未查肝功或肝功尚未恢复正常,一般出院后1周左右复查肝功以便决定是否还要保肝治疗(尤其是静脉用药),1月时复查CT主要目的是看看碘油沉积的情况及有无小的病灶,一般来说碘油沉积比较密实的话效果就好,坏死比较多,术后2~3月时复查,一般查MRI(要增强扫描),看肿瘤有无活性或者活性有多少,以决定后续的治疗,通常这时还检查肝功能、AFP等,若原来带肝炎病毒的,有时也查病毒数量(DNA定量),若病灶无活性,以后每2~3月复查MRI,当然中间可以用B超检查!
我国是乙肝大国,几乎每10人中就有1个人是乙肝携带者。慢乙肝、肝硬化、肝癌,彷佛是“死亡三部曲”,时刻威胁着乙肝患者。随着疾病防疫防御水平的提高,人们观念的提升,目前乙肝的传播已呈下降趋势,但仍有较大基数的患者群面临乙肝的挑战。本文中笔者根据自己的行医经验,主要对原发性肝癌的诊断和治疗谈一下自己的体会。本文分成两部分,一、原发性肝癌的诊断;二、原发性肝癌的治疗。一、首先谈一下原发性肝癌的诊断。说到诊断,就要有一定的依据,无非包括:临床表现、体格检查发现、实验室检查、影像学检查、病理学检查。(一)原发性肝癌的临床表现:从早期到晚期,表现多样,难以一词概括,主要有一下表现:早期 可无明显症状,部分患者仅表现为乏力、纳差,难以引起足够重视;进一步进展,可出现腹部隐痛、腹胀、消瘦,若肿瘤位于肝左外叶,较常被误认为是胃病,位于右叶者也有患者误认为是胆囊炎;疾病到比较严重的地步,会出现黄疸、发热、腹水、下肢肿胀等症状,甚至可自行扪及腹部肿块,出现精神症状等。值得注意的是部分患者因突发剧烈腹痛就诊,多因为肿瘤破裂导致出血所致,此时需急诊栓塞治疗。(二)体格检查:精神状况如何,反应是否正常;是否慢性病面容,皮肤巩膜有无黄染,有无皮疹,有无蜘蛛痣,有无肝掌,有无浅表静脉曲张。腹部触诊是否有压痛、反跳痛;肝脏质地如何,能否触及肿块;脾脏是否可触及,有无增大;移动性浊音是否阳性;胆囊窝区是否有压痛。下肢是否有水肿。(三)实验室检查:最重要的肿瘤指标是甲胎蛋白。若有慢性肝炎病史,甲胎蛋白短期内有升高,需高度怀疑肝癌的可能性。但也有患者甲胎蛋白并不升高。建议慢性乙肝尤其肝硬化患者定期体检,发现问题,解决问题。(四)影像学检查:选择性较多,包括:CT、PET-CT、MRI、超声等等。诸多的检查方法中,个人认为还是核磁共振(MRI)对肝癌的检出有明显的优势。但也不排除有漏诊的可能性,对于0.5mm一下的结节,任何的检查漏诊的可能性都比较大。需要强调的是,对于原发性肝癌,PET-CT的优势并不明显,因为肿瘤对FDG(PET-CT显像剂)的代谢并不增高,故有可能并不能显示出来。(五)病理学检查:原发性肝癌的病理分类较多,包括肝细胞型、胆管细胞型、混合型、纤维板层型。其中以肝细胞型介入疗效较好,胆管细胞型较差。二、针对原发性肝癌的治疗谈一点个人想法。(一)治疗方案:目前的治疗方案仍以外科手术为主,其他还有肝动脉栓塞化疗、射频消融、酒精消融、微波消融、冷冻消融、放射性粒子植入、生物治疗及靶向治疗等。在诸多的治疗方法中,介入微创治疗越来越得到患者及医生的认可,本科室开展的治疗方法包括肝动脉栓塞化疗、射频消融、酒精消融、放射性粒子植入及靶向药物治疗。(二)如何选择:对于诸多方案的选择需要综合各项指标及病人的一般情况,既要标准化,又需做到个体化制定方案。简言之,对于单发小病灶可选择外科手术、射频消融治疗;对于单发大病灶未侵犯血管者可选择肝动脉栓塞化疗、外科手术或TACE后外科手术;对于单发病灶,血管已有癌栓者,建议选择肝动脉栓塞化疗或口服多吉美靶向治疗;对于肝内多发病灶,建议选择肝动脉栓塞化疗;对于已有远处转移者,建议口服多吉美靶向治疗,辅以肝动脉栓塞化疗。(三)一点个人体会:对于肝硬化较重的病人,即使影像学检查显示病灶单发,亦建议先行肝动脉栓塞化疗术,再行外科手术或射频消融。因为此种类型的患者多为肝硬化再生结节恶性起病,有可能肝内潜在其他隐形病灶,可通过碘油CT进一步确认。(四)日常注意:充足的休息,丰富的营养,尤其适当摄入优质蛋白(瘦肉、鱼、海参、蛋清),切切戒掉烟酒!(五)一点忠告:不要随便乱吃药,尤其含激素的药物,短期内可能自觉症状好转、食欲好转,但会使肿瘤爆发性生长。一点不成熟的个人见解,请大家指正。
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