张秀军
主任医师 副教授
科主任
血管外科戴兵
主治医师
3.6
血管外科韩小磊
主治医师
3.3
血管外科刘存发
副主任医师
3.2
血管外科黄梅
主任医师 副教授
3.2
血管外科殷述刚
主治医师
3.2
血管外科肖磊
副主任医师
3.2
血管外科李津凯
副主任医师
3.2
血管外科黄俊杰
副主任医师
3.1
血管外科赵文鲁
主治医师
3.0
张松
主治医师
3.0
血管外科李俊海
主任医师
3.0
血管外科刘利国
副主任医师
3.0
血管外科赵子源
副主任医师
2.9
血管外科刘蒙
副主任医师
2.9
血管外科曹健鹏
副主任医师
2.9
血管外科李楠
主治医师
2.9
血管外科李耀东
医师
2.9
以上内容摘自:中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版).中华普通外科杂志.2017,32(9):807-812.深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢。 中华医学会外科学分会血管外科学组组织相关专家制定了《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》,以指导和规范各级医院对DVT的诊治工作。 以下主要为该指南中关于DVT慢性期治疗和血栓后综合征(PTS)的诊治内容。 DVT的慢性期治疗 深静脉血栓形成(DVT)患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。 抗凝治疗 (1)抗凝治疗的时间: 根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况,DVT的长期抗凝时间不同。 对于由于手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或肺动脉栓塞(PE)患者,推荐抗凝治疗3个月。 无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者,推荐抗凝治疗至少3个月;3个月后,应评估延长治疗的风险收益比,决定是否延长抗凝,D-二聚体值可作为重要参考;无诱因的首次近端DVT或PE患者,伴有低或屮度出血风险,建议延长抗凝治疗。 有高度出血风险者,推荐抗凝治疗3个月;复发的静脉血栓栓塞症(VTE)患者,如伴有低、中度出血风险,推荐延长抗凝治疗;伴有高度出血风险,建议抗凝治疗3个月;患有肿瘤的VTE患者,无高出血风险者,推荐延长抗凝治疗;有高出血风险者,建议延长抗凝治疗。 (2)抗凝治疗的强度及药物选择: 维生素K拮抗剂(如华法林)、Ⅹa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等对预防DVT复发有效。 华法林低强度(INR 1.5~1.9)的治疗效果有限,而且未能减少出血的发生率。高强度(INR 3.1~4.0)的治疗并不能提供更好的抗血栓治疗效果,相反出血的风险增加。中等强度(INR2.0~3.0)的抗凝治疗是目前临床采用的标准。 不伴有肿瘤的下肢DVT或PE患者,前3个月的抗凝治疗,推荐新型口服抗凝药物(如利伐沙班等)或维生素K拮抗剂。 伴有肿瘤的下肢DVT或PE,前3个月的抗凝治疗,推荐低分子肝素。 3个月以后,需要延长抗凝治疗的下肢DVT或PE,无需更换抗凝药物。 如患者情况发生改变或不能继续服用此类药物,可换用其他抗凝药物,如维生素K拮抗剂等。 不推荐用阿司匹林替代抗凝药物。 无诱因的近端DVT或PE患者,决定停用或已停用抗凝治疗、且没有阿司匹林禁忌时,建议使用阿司匹林预防VTE复发。 推荐一:对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K桔抗剂。其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者,抗凝治疗3个月;无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗。 推荐二:伴有肿瘤的下肢DVT或PE,推荐低分子肝素抗凝治疗,抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0,需定期监测。 其他治疗 (1)静脉活性药: 包括黄酮类、七叶皂背类等。 黄酮类(如地奥司明)具有抗炎、促进静脉血液回流,减轻患肢肿胀和疼痛作用,从而改善症状。 七叶皂背类(如马栗种子提取物)具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。 (2)类肝素抗栓药物: 如舒洛地特,有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮肤素两个主要成分,有较强的抗血栓作用,同时具有保护内皮、抗血小板和抗炎作用。 物理治疗 间歇气压治疗(又称循环驱动治疗),可促进静脉回流,减轻淤血和水肿,是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。 推荐:对于慢性期患者,建议服用静脉活性药物,有条件者可使用肢体循环驱动治疗。 血栓后综合征的诊断、治疗 目前,临床诊断主要依据患者的症状和体征。由于PTS是一种慢性进展性疾病,诊断一般在DVT发病6个月后出现。许多临床评分方法可用来诊断PTS,如:Villalta评分、Ginsberg评分和Brandjes评分等,每种临床评分法各有其特点。 血栓后综合征的治疗: (1)压力治疗:是PTS的基础治疗,有助于减轻或改善PTS症状。包括分级加压弹力袜(ECSs)和间歇气压治疗。 (2)运动训练:能够减轻PTS的症状,提高患者生活质量。 (3)药物治疗:静脉活性药如黄酮或七叶皂背类,可以在短期内改善PTS的症状,其长期有效性和安全性尚需进一步评估。 (4)血管腔内治疗:现有的方法只能改善症状,无法恢复深静脉已被破坏的结构,而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果,所以对于年龄较小预期寿命较长、Villalta评分为轻度和中度的患者,以保守治疗为主。Villalta评分为重度或发生静脉性溃疡,造影或CT见下腔静脉通畅,患侧股胭静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅,髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可以腔内介入治疗。球囊扩张、支架植入术,技术成功率较高,近、中期疗效满意,术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高。
回顾新闻摘要《北京时间2015年2月16日对于中国篮坛来说是一个不幸的日子,八一队对外公布消息,25岁的八一女篮队员王凡在2月15日这一天因肺梗塞离开人世。 王凡在1月24日八一女篮对阵北京女篮之前的训练中突然晕倒的。据队友叙述,“当时球队刚开始热身,并没有太大的运动量,王凡就突然晕倒了。”经过紧急救护,王凡醒过来了。但进了医院,王凡只是去了一次卫生间,就陷入昏迷。一直到2月15日,王凡离开人世》这样的报道彼彼皆是 运动员身体素质往往优于普通人 但是为什么会社这样呢 这则报道里面的肺栓塞就是凶手 号称沉默的杀手 是指肺动脉及其分支由栓子阻塞,使其相应供血肺组织血流中断,肺组织发生坏死的病理改变,称为肺梗死。栓子常来源于体循环静脉系统或心脏产生的血栓。长期卧床,手术后卧床,产后和创伤之后易形成静脉血栓和栓子脱落导致肺梗死。本病属重危症,常可发生猝死,本病并非少见,临床易误、漏诊,常从尸检中证实。 肺栓塞死亡率临床紧次于心源性猝死 常见原因是 1.血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症.栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,通过循环到肺动脉引起栓塞.但很少来源于上肢、头和颈部静脉. 2.心脏病为我国肺栓塞的最常见原因,占40%.几遍及各类心脏病,合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高.以右心腔血栓最多见,少数亦源于静脉系统. 3.妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇,产后和剖腹产术后发生率最高.妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢,改变血液流变学特性,加重静脉血栓形成. 4.其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和减压病造成空气栓塞,寄生虫和异物栓塞.没有明显的促发因素时,还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加 肺栓塞患者其血栓来自下肢静脉,2/3肺栓塞患者的死亡在2小时内发生。 大多数的肺栓塞是因为下肢深静脉血栓形成之后,血栓脱落,经过静脉回流进入肺动脉后引起的。 深静脉血栓形成之后导致的危害巨大,尤其是当肺栓塞发生的时候,不仅能让患者直接死亡,还会大大增加医疗成本。 老年、肥胖、妊娠、吸烟,各种原因导致长时间制动,有心肺基础疾病,下肢静脉疾患,手术操作史,肿瘤疾病,先天或继发高凝状态等都是诱发肺栓塞的高危因素。 肺栓塞可出现这些症状 肺栓塞患者常见有「肺栓塞三联征」,即气急、胸痛、咯血。不过有这三联征的病人大约仅占全部病人的三成。 病情较重的患者,大多会有呼吸急促、心悸、烦躁不安,甚至晕厥、血压下降等症状。 日常生活中,如果一位病人突然呼吸困难,它的症状和常见疾病有所不同,要考虑是否患有肺栓塞。 由于许多病人的血栓来自下肢的深静脉,若是发现病人单侧下肢肿胀,患上肺栓塞的可能性大。可以通过胸部CT或磁共振进行检查明确诊断。 久坐不动人群要当心! 肺栓塞曾被称之为经济舱综合征,这主要是因为经济舱中空间狭小,旅行者久坐不动,导致下肢静脉淤血形成血栓,血栓脱落后阻塞肺动脉引起肺栓塞。 其实久坐不动、多日卧床不起的人都容易患上肺栓塞。 心房颤动者、孕妇、服避孕药者、肿瘤患者、下肢手术者及家族遗传性高凝血症患者更容易被肺栓塞盯上。 所以,这类人应当避免久坐、久卧,必要时可考虑服用阿司匹林进行预防,心房颤动者更应坚持服用华法林等抗凝药。 一些因病无法起身患者,家属和护理人员应定时帮助病人翻身,协助做一些下肢活动,避免血栓形成。 普通人乘坐飞机的时候,在飞行平稳的前提下可以起身走动走动,经常在办公室久坐的人群,每小时可稍作活动,防止血栓形成。
下肢静脉曲张是一种血管外科常见的多发疾病,好发于久站、负重工作者和妊娠妇女,而且有家族遗传倾向,常见临床表现为下肢浅静脉迂曲扩张隆起,扭曲成团呈蚯蚓状,不但影响美观,而且病人常常感觉患侧下肢有酸胀不适、乏力感,久站踝部及足背部浮肿,小腿内踝处皮肤肤色素沉着,严重者下肢伴有湿疹、迁延不愈的皮肤溃疡,迂曲成团的浅静脉由于血流瘀滞容易产生血栓导致血栓性浅静脉炎,局部出现皮肤红肿疼痛,皮肤硬化,少数曲张严重的病人还有曲张团摩擦破裂出血的风险。流行病学凋查结果表明,我国15岁以上的人群中,下肢静脉曲张的发病率为7. 9%-8.6% , 45岁以上为16.4%,以此推算,我国患病总数至少为8000万以上 1、静脉曲张早期以及后期转归 因为很多患者只是发现腿部血管怒张,呈蚯蚓状,平卧时能消失,但没有疼痛,或者疼痛不重,能耐受,不影响日常生活,所以觉得没有必要诊治。我国的好多静脉曲张患者都是曲张非常严重并产生了皮炎湿疹、色素沉着、血栓性静脉炎、皮肤溃疡或者出血了才来就诊。 2、同患静脉曲张,病人症状大相径庭 这种现象和有无并发症、个人的感觉程度、耐受力不同有关。感觉敏锐而对疼痛耐受力差的人,在浅静脉开始扩张阶段,可能因为静脉外膜感受器受到刺激,即有酸胀不适和疼痛的感觉,站立、行走时明显,平卧时消失。病程继续发展,静脉高压、瘀血日益严重,可出现小腿肿胀和足靴区皮肤的营养性变化:皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结,甚至湿疹和皮肤溃疡形成。 3、穿弹力袜应用范围 在非手术方法中,主要是穿医用弹力袜,或打弹力绷带,使曲张的静脉处于萎瘪状态,并抬高患肢,适当休息,避免过久站立。但这只能阻止病情进展,不能使已经曲张的静脉消失。弹力袜适用于:①曲张程度很轻,范围很小的;②妊娠妇女因怀孕后增大的子宫压迫深静脉引起,分晚后可能消失;③心肺脑等重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。 4、手术最有效 手术疗法是处理下肢曲张静脉最根本、最有效的方法,只要没有禁忌症,如严重心肺疾病、手术耐受力极差,都应选择手术方法。目前下肢静脉曲张有很多种方法:大隐静脉高位接扎,改良微创剥脱,旋切法;微创不剥脱的方法有:大隐静脉腔内射频消融,腔内激光闭锁,电凝闭锁,硬化剂注射等方法。在中国来就诊的下肢静脉曲张患者,大多数都是曲张比较严重、病情比较复杂,单纯应用一种微创方法,一般难以达到满意的治疗效果,所以下肢静脉曲张的治疗应该为综合治疗,应该联合应用几种微创技术,使其互相取长补短,优势互补,改良剥脱术式联合微创方式治疗下肢静脉曲张,这样既可以获得传统术式治疗效果,又可以通过微创方式来避免创伤过大术后疼痛及术后并发症较多等问题。使下肢静脉曲张患者痛苦小、恢复快、又能保持腿部美观获得满意的治疗效果。
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