1、定义:肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方,与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近,维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能,严重影响上肢外展功能。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中(如棒球,自由泳、仰泳和蝶泳,举重,球拍运动)。 2、病因:1.创伤 是年轻人肩袖损伤的主要原因,当跌倒时手外展着地或手持重物,肩关节突然外展上举或扭伤而引起。 2.血供不足 引起肩袖组织退行性变。当肱骨内旋或外旋中立位时,肩袖的这个危险区最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血,使肌腱发生退行性变。临床上肩袖完全断裂大多发生在这一区域。 3.肩部慢性撞击损伤 中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中(如棒球、仰泳和蝶泳,举重,球拍运动)。当上肢前伸时,肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带,引起冈上肌肌腱损伤。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、无菌性炎症和肌腱侵袭。急性的暴力损伤可以导致旋转带断裂。 3、临床表现 本病多见于40岁以上患者,特别是重体力劳动者。伤前肩部无症状,伤后肩部有一时性疼痛,隔日疼痛加剧,持续4~7天。患者不能自动使用患肩,当上臂伸直肩关节内旋、外展时,大结节与肩峰间压痛明显。肩袖完全断裂时,因丧失其对肱骨头的稳定作用,将严重影响肩关节外展功能。肩袖部分撕裂时,患者仍能外展上臂,但有60°~120°疼痛弧。 4、检查 1.X线检查 对肩峰形态的判断及肩关节骨性结构的改变有帮助。部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。 2.磁共振(MRI)检查 可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程度,尤其是磁共振造影检查(MRA)可以清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。 5、鉴别诊断 1.冻结肩 冻结肩又称肩周炎、粘连性肩关节炎、五十肩等,是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上病人,女多于男(3:1)。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧,主动和被动活动均受限。 2.肩峰下滑囊炎 主要表现为肩峰下疼痛、压痛,并可放射至三角肌,严重者有微肿。病程久时可引起局部肌肉萎缩,肩关节不能做外展、外旋等动作。 3.肱二头肌长头肌肌腱炎 起病缓慢,逐渐加重,疼痛、压痛以肱骨结节间沟为主,肱二头肌抗阻力屈肘部局部疼痛加重。久则亦有功能障碍及肌肉萎缩。 6、治疗 1.保守治疗 损伤的肌腱应得到充分的休息,并加强健侧肩部肌肉的锻炼。患者应避免做推压动作,而代之以牵拉活动。局部可使用膏药等外用药物治疗。疼痛较重的可口服非甾体类消炎止疼药。 2.手术治疗 如果损伤较重、肩袖完全撕裂,或经保守治疗3~6个月效果不好,需行手术治疗。 随着关节镜技术的发展,肩袖损伤的手术治疗现在大部分在关节镜下微创治疗,效果较好。部分巨大撕裂或条件较差者,可行小切口开放手术修补损伤的肩袖。
随着交通事故的增多及全民健身运动的开展,膝关节的损伤也越来越常见,如何正确的认识膝关节损伤、及时就诊,防治关节运动损伤成为广大群众迫切关心的议题。一、膝关节常见损伤有以下几种 1、前交叉韧带、后交叉韧带损伤: 前交叉韧带断裂:这是最常见的膝部严重损伤,多见于篮球运动员。跳起来抢球或抢篮板落下时扭到膝盖,有时会听到声音,之后无法再站起来,膝关节很快肿起来,不敢踏地走路,需1-2周后肿胀才会渐渐消散。两、三周后肿胀消失后,几乎可以正常走路,但是不敢再跑、跳、打球,而且膝盖会发生前后松动现象(打软退现象)。在我市骑电动车造成膝关节前叉韧带损伤也很常见,多为摔倒时单腿负重扭伤膝关节或被电动车重压导致膝关节扭伤。 后交叉韧带损伤:多见于车祸伤,为膝部受撞击导致胫骨向后移位造成。由于后交叉韧带比较粗壮,损伤力量一般较大,完全断裂时膝关节疼痛、肿胀、屈膝时畸形均比较明显。 2、内、外侧副韧带伤害:如果受伤时,膝盖呈外翻姿势,常会伤到内侧侧韧带,膝关节内侧有疼痛、压痛及淤血现象,膝盖作外翻动作,会使疼痛加剧,走路时,内侧会疼痛而不太敢走。 如果受伤时,膝关节成内翻姿势,常会伤到外侧侧韧带,膝关节外侧有疼痛、压痛及淤血现象,膝盖作内翻动作,会使疼痛加剧,走路时,内外侧会疼痛而不太敢走。 3、半月板破裂:常发生在跳跃落下时,膝盖稍微偏内或外侧而着地,碰撞内侧或外侧半月板而造成破裂。长时间下蹲后站起时也常发生半月板损伤。半月板损伤后疼痛程度较轻微,仍可以走路,有时会轻微关节肿胀,但很快消失,但会有膝关节长时间疼痛不适。如果破裂碎片较大,碎片会飘移卡在关节中间而致膝盖卡住,不能动弹,造成膝关节活动受限。半月板破裂并不太会造成运动障碍,但是跑跳时,会感到关节内侧或外侧疼痛。 4、关节软骨破裂:如果膝关节股骨及骨的关节面撞击太厉害,可能造成软骨破裂,也会造成严重关节血肿,碎片若掉在关节腔内,卡到骨头疼痛而无法正常活动,走路时,在某个动作会有突然剧痛。 5、髌骨(膝盖骨)脱位:于运动或外伤时发生,出现膝关节突然剧痛,髌骨向外侧移位,伸直膝关节后大部分髌骨可恢复至原位,伤后膝关节肿胀、疼痛较重,以髌骨内侧压痛明显。脱位后内侧髌股韧带断裂,可有髌骨撕脱骨折。 6、膝关节脱位:为膝关节最为严重的损伤之一,于车祸或高处坠落伤等较大暴力造成。需急症行膝关节复位术。损伤造成膝关节严重畸形,膝关节周围韧带严重撕裂,多为膝关节周围三组以上韧带断裂,可伴有膝关节周围神经、血管等损伤。 二、膝关节受伤后要依情况采取不同治疗方法 膝关节运动伤害发生后,要休息及冰敷可减轻疼痛及肿胀,膝关节腔内有血肿可抽出来,减少肿胀及关节活动障碍。有时要以膝关节护具固定膝关节,以避免进一步伤害。X光检查一般会呈现骨头正常,但相关软组织伤害,需要以核磁共振检查才能确切诊断,再采取适当治疗方式。 膝关节腔外面的组织受伤,一般皆会复原而不会有严重的后遗症,唯要注意的是内侧侧韧带受伤,需要膝关节护具固定4-6周才能愈合,而不致有韧带松弛发生。 至于关节腔内的组织受到伤害,必要时可以用关节镜手术来治疗,例如前十字韧带断裂可作关节镜前十字韧带重建术,半月板破裂可作关节镜半月板修补术或部分切除术,关节软骨破裂可用关节镜取出碎片,并做软骨修补术。 1、前叉韧带损伤治疗:前叉韧带位于关节内,断裂后修复愈合能力极差,明确诊断前叉韧带断裂后需行关节镜下前叉韧带重建手术治疗。术后需正确康复锻炼,才能达到好的治疗 效果。 2、后交叉韧带损伤:后交叉韧带部分位于关节外,有一定自我修复能力,轻度后交叉韧带损伤(1度至2度损伤)可保守治疗,行下肢石膏固定或支具伸直位固定4周。严重后交叉韧带损伤(3度、4度)造成膝关节不稳定,影响关节负重,如不及时治疗,会引起膝关节过早退变,需行关节镜下后交叉韧带重建术。 3、内、外侧副韧带损伤:轻度内外侧副韧带损伤(1度、2度)可行保守治疗,膝关节支具伸直位固定4周,或石膏固定4周,4周后功能锻炼,绝大部分患者均可恢复。严重内外侧副韧带损伤(3度),需行内外侧副韧带重建术。 4、半月板损伤:半月板破裂可作关节镜半月板部分切除术或成形术,只有大约10%患者可行半月板缝合修复术。半月板为血运较少的组织,仅外侧1/3部分存在血运,因此只有在存在血运的部位撕裂,缝合后才具有愈合能力,或者是接近有血运的部分撕裂,缝合后才能愈合,其余部位因无血运,愈合能力极差,不适合行半月板缝合术,只适合实施半月板成形术,即部分切除术。 5、骨软骨损伤:关节软骨破裂可用关节镜取出碎片,并做软骨修补术。如软骨损伤较大,特别是带有软骨下骨时,可行骨软骨块固定术。 5、髌骨脱位:首次髌骨脱位可行保守治疗,膝关节支具固定或石膏固定4周。部分患者可愈合。对于年轻患者,由于运动较多,首次髌骨脱位保守治疗后,大部分患者会有再次脱位,称为复发性髌骨脱位,需行关节镜下手术治疗。手术方案:1、关节镜下外侧支持带松懈,内侧支持带紧缩(或内侧髌股韧带重建术),如患者Q角较大,可能需行胫骨结节移位术。 6、膝关节脱位:需注意膝关节周围血管及神经损伤情况,如伴有血管损伤,需首先处理血管情况,如治疗不及时,可造成小腿缺血坏死。如不伴有周围血管神经损伤,一般行膝关节复位后给予支具临时固定,消肿等治疗,10-14天后可行关节镜下膝关节断裂韧带重建术。
前交叉韧带重建术后康复计划1.本计划应在骨科医生的指导下执行。2.由于每位患者病情不尽相同,具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况,制定适合的个性化的康复方案。3.前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具8~12周,除膝关节康复训练外,相邻关节的主动活动可以尽早开始。4.康复锻炼中会存在疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失,则不会对组织造成损伤,可以继续坚持康复锻炼。5.肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜,充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素,应当坚持锻炼。6.膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程,直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时,膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重,应调整练习,减少活动量,必要时应及时回医院复查。7.功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可以继续冰敷,每日2~3次。第一阶段:术后1~14天(术后水肿期)支具要求:膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走,患肢不负重。功能锻炼:1.踝关节主动屈伸锻炼(踝泵):踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动,可促进血液循环,消除肿胀,对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次,每次1~2组,每组20个。2.等长训练:股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习3.活动髌骨:用手将髌骨上下左右推动,每日4次,每次1~2组,每组4方向,每组15个。4.直腿抬高训练:伸膝后保持膝关节伸直,抬高至足跟离开床面10~15厘米处,保持30~60秒/次。每天锻炼3组,每组20~30次。膝关节活动度锻炼:要求患侧膝关节能够被动伸直到0度,屈膝角度小于60度。可以采用以下几种方法,锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。1.仰卧位闭链屈膝锻炼:要求屈膝过程中足跟不离开床面,在床面上活动,称为“闭链”。2.也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替;或可以坐在椅子上,健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。3.每日锻炼2-4次,每次约0.5-1小时。第二阶段:术后3~4周(最大化保护期)进展到第2阶段标准:1.股四头肌的力量控制自如,能够比较轻松的做到直腿抬高2.膝关节能够完全被动伸直3.被动屈伸膝关节活动达到0~90度4.良好的髌骨活动5.膝关节肿胀减轻第2阶段锻炼方案:1.继续以上练习2.增加俯卧位屈膝练习3.CAM训练4.终末伸膝肌肉力量练习:在膝关节接近伸直的范围内(0~20度)进行伸膝关节力量锻炼,每日4次,每次1~2组,每组20个,组间休息2分钟。5.抗阻的踝跖屈训练:对抗外界阻力的情况下,脚尖用力向下踩。6.膝关节活动度的锻练:被动屈膝0~90度,主动屈膝0~80度7.足沿墙面下滑训练8.站立位:直腿抬高训练,勾腿训练第3阶段:控制行走阶段(术后5~6周)进展到第3阶段的标准:1.主动膝关节屈伸活动度0~90度2.膝关节肿胀进一步减轻术后第5周锻炼方案:1.髌骨松动2.被动膝关节屈伸活动度:0~105度,主动活动度:0~90度;3.可以进行俯卧位屈膝、站立位屈膝的锻炼4.肌力训练:1.直腿抬高:可以抗阻力,阻力由0.5磅(或250克)逐渐增加到5磅(2.5千克)2.髋关节内收、外展、后伸抗阻训练:阻力由0.5磅(250克)逐渐增加到5磅(2.5千克)3.微蹲训练(0~30度),每次持续30秒,每组重复20次,每日3组5.Biodex训练(在医院康复科进行)1.主动助力膝关节活动度练习2.股四头肌多点等长的力量训练3.腘绳肌多点等长的力量训练6.负重及平衡训练:在康复科治疗师指导下训练。1.平行杠内患肢部分负重训练(从25%开始),重心前后、左右转移训练2.游泳池内行走20分钟3.功率自行车训练15分钟术后6周锻炼方案:1.膝关节活动度训练:被动膝关节活动:0~125度,主动活动度:0~105度2.腘绳肌抗阻力训练:抗阻力屈膝关节3.负重及平衡训练:平行杠内患肢部分负重训练(50%~100%),重心左右、前后转移训练4.前后、侧向跨步训练5.单拐步行训练6.功率自行车训练15分钟第4阶段:术后7-12周(中期保护阶段)进展到第4阶段的标准:1.膝关节主动屈伸活动度0~125度2.股四头肌力量损失≤40%(Biodex测定结果)3.腘绳肌力量损失≤20%(Biodex测定结果)4.KT-1000测定无明显改变第4阶段锻炼方案:此阶段患者能够完全脱离拐杖行走1.热身:功率自行车15分钟2.髌骨松动3.膝关节屈伸活动度:被动膝关节屈伸活动度达到0~140度,主动膝关节屈伸活动度达到0~120度4.力量训练:1.单腿提足跟训练:20个/组2.功率自行车抗阻力训练:15分钟3.蹲起训练:每组20个,每日3组4.平衡训练:在坚硬地面上训练单足站立,或使用平衡板训练5.上下台阶训练6.髋关节训练器抗阻训练:前屈、后伸、外展、内收7.Biodex等速耐力训练股四头肌力量(在医院康复科进行)5.本体感觉训练(膝关节稳定性训练)6.重心转移训练7.向后行走8.步态训练第5阶段:恢复到主动活动阶段(术后13-24周)进展到第5阶段的标准:1.增强力量,耐力2.开始准备功能活动3.KT-1000测试无改变4.Biodex等速测试股四头肌力量(术后16周)5.股四头肌缺失≤35%,腘绳肌缺失≤6%第5阶段锻炼方案:1.适应性训练:功率自行车2.力量和协调性训练:包括等张肌肉力量训练(继续进行开链、闭链的肌肉力量训练)。渐进抗阻训练,阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%(由康复科治疗师测定后决定)3.髋关节训练器训练4.等速训练:使用Biodex开始60°和180°力量,耐力训练5.平衡和稳定性训练:Biodex平衡训练、Plyometrics训练:跳上跳下练习,侧向跨跳练习;Trampline平衡和本体感觉训练6.Treadmill步行训练7.灵活性训练:1.膝绕环练习2.侧方移动训练3.侧向跑或向后跑,垂直跳,跳绳,8字形跑,急停急转训练若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动
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