据近年卫生部组织的全国居民健康调查显示,我国60岁及以上人群高血压人群,患病率为49%,同时知晓率、治疗率、控制率较低,老年高血压并发症多,若血压长期控制不理想,更易发生亚临床和临床靶器官损害。通过对近年国际高血压指南及中国高血压防治指南2010及大量近年临床荟萃分析的研究学习,对老年高血压的提出了新的思考及关注:一、老年高血压的临床思考1.老年高血压的临床特点:(1)收缩压增高,脉压增大;(2)血压波动大,血压“晨峰”现象增多,易发生体位性低血压;(3)血压节律呈“非勺型”或“超勺型”;(4)白大衣高血压增多;(5)假性高血压增多;(6)常与多种疾病并存,并发症多[1]。2.老年高血压的治疗目标:老年高血压患者的血压应将至150/90mmHg以下,如能耐受可降为140/90mmHg以下[2]。对于80岁以上高龄老年人降压的目标为150/90以下,防止低血压发生。回顾2011ACCF/AHA指南:70岁以下老年高血压患者的血压应将至150/90mmHg以下;合并冠心病、糖尿病、慢性肾疾病的老年人血压应小于130/80mmHg;70-79岁老年人降压平均收缩压小于135mmHg;80岁及以上老年人降压平均收缩压小于140mmHg[1]。对于80岁以上患者应采取个体化的治疗策略[3].,增加药物种类及剂量时,应密切监测患者用药情况。并应注意观察患者的不良反应[4]。3.老年高血压的非药物治疗因老年患者药物代谢清除率低,用药副作用多,所以,老年高血压患者要高度重视非药物治疗。如果合并糖尿病者,应限制热量,使体重控制在合适水平,调整膳食结构,强调低盐低脂饮食,钠盐每日限制在5克以下,并应控制总热量的摄入,同时注意补钾补钙。适当增加蛋白质,尤其是增加牛奶、豆类、海鱼、海藻类食品及纤维素食品的摄入,适当减轻体重,提倡规律适当的运动,限制饮酒,提倡戒烟,减轻精神压力,并应定期进行健康检查,特别关注及早发现与防治相关的亚临床靶器官的损害。4.老年高血压的理想降压药物符合以下条件:(1)平稳、有效;(2)安全、不良副作用少;(3)服药简便、依从性好[1]。5.老年高血压的诊治策略:(1)小剂量开始,逐步降压;(2)慎重选药,严密观察;(3)联合用药,逐步达标;(4)监测体位血压,避免低血压;(5)因人而异,个体化治疗;(6)重视家庭自测血压及24小时血压监测。6.老年高血压的常用药物:(1)长效二氢吡啶类钙拮抗剂作为老年高血压降压治疗的基本用药,如氨氯地平(络活喜)等,均可有效地降低收缩压和舒张压。近年来新一代钙拮抗剂开始出现,并用于高血压治疗,如硝苯地平(拜新同)、非洛地平(波依定)等。这些药物作用持久,可维持24小时降压效果。这些优点正符合老年人的耐受特点,故适用于老年高血压的治疗。(2)噻嗪类利尿剂,如双氢克尿噻,有较好的降压作用,亦可选用,但剂量宜小,一般为6.25-12.5mg,可使患者获益,须监测电解质及肾功能。(3)转换酶抑制剂及ARB,转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸、依那普利以及新一代转换酶抑制剂,如雅施达、洛汀新等,ARB如美卡索、科素亚、安博诺、代文等,这对老年高血压有较好疗效,副作用少,也可使用上述药物可以单独应用,也可联用,注意监测水电解及肾功能。二.关注老年性高血压1.关注单纯收缩压期老年高血压的防治(1)降压药物首选利尿剂;(2)降压治疗中避免舒张压过低;(3)采用24小时血压监测的方法评价疗效,采用长期达标的策略。2.关注老年高血压合并颈动脉狭窄的防治单侧颈动脉狭窄大于70%收缩压降压目标为130-149mmHg;双侧颈动脉狭窄大于70%收缩压降压目标为150-169mmHg。3.关注老年晨峰高血压的防治增加晚上长效降血压药,注意监测晚上和次晨血压。4.关注体位性低血压的防治强调体位性低血压的测量,谨慎降压治疗,降压药从小剂量开始,根据血压调整治疗方案。5.关注老年高血压合并糖尿病的防治经专家讨论认为,一般糖尿病患者的降压目标是小于130/80mmHg;老年或伴有严重的冠心病患者的血压目标是140/90mmHg。在所有的降压方案中应用RAAR系统中的任意一种(ACEI或ARB)尤其对糖尿病引起的微血管并发症具有保护作用。若降压效果差,联合CCB是最佳的选择[2]。6.关注老年高血压合并慢性肾功能不全的防治目标血压可控制在130/80mmHg以下。若患者存在微量蛋白尿,血压在高限值上开始治疗,有力逆转肾脏损害。若肾功能明显受损如血肌酐大于265.2ummol/l,或肾小球率过率小于30ml/(min.1.73m2)或有大量蛋白尿,首先选用二氢吡啶类钙拮抗剂。尿蛋白小于1g/l,血压目标为130/80mmHg以下;尿蛋白大于1g/l,血压目标为125/75mmHg以下[3],防止肾病的发生及或延缓肾病的进展。.7.关注老年高血压合并急性脑卒中的防治,急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在小于180/110mmHg。急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理,除非收缩压大于等于180mmHg或舒张压大于100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,一般不予治疗。降压的合理目标是24小时内降低15%。此外,老年高血压在治疗过程中,还应关注以下几点:1.老年高血压用药须考虑是否合并高血压脏器损害,一般小剂量开始,一般可控制在常规量的1/2~2/3左右,以免造成药物蓄积和引起毒副反应。2.老年高血压患者,充分评估亚临床靶器官损害程度后再启动药物治疗[3]。认为微量尿蛋白、肾小球滤过率、心电图作为筛选老年高血压亚临床靶器官损害的常规检查,心脏和血管彩超在患者风险评估得到广泛应用[4]。因此,切忌血压骤降和血压大幅度波动,关注血压波动造成不利影响,要以患者耐受作为治疗目标,应进行家庭自测血压、定期诊室血压测定和动态血压监测。避免因血压降得过低导致心、脑、肾等重要脏器供血不足。3.治疗老年高血压血压防止血压降低过快或过低,预防体位性低血压发生,预防出现心血管事件。4.若应用利尿剂,首选小剂量噻嗪类利尿剂,避免使用大剂量利尿剂,以免造成酸碱电解质紊乱。5.老年患者心肌收缩力和窦房结功能较差,尽量避免使用具有抑制心肌收缩和影响心脏传导系统的降压药[6]。6.注意关注盐饮食带来的降压的不利影响,因为限盐后,老年人口味改变反而会影响食欲而危害健康[6]。7.鼓励老年高血压患者做一些适当的有氧运动,对提高生活质量颇为有益8.在老年高血压治疗时,老年人情绪最易波动,它是影响治疗的一个重要因素。老年人应积极参与社会活动,要以平和的心态处理问题,并嘱家属加强与老年患者沟通,说明规律服药带来的益处。因此,在治疗老年高血压时,给予老人以人文关怀,应尽量减少或消除引起血压波动的因素,保证患者充足睡眠,预防情绪波动,并且创造与建立适合老年人的和谐的家庭和社会环境,建立和谐的人际关系,适当参加一些力所能及的社会活动和有氧运动如太极拳、健身操等,这样不但有利于高血压治疗,而且也能使晚年生活更充实,有益于身心健康。总之,老年高血压的治疗,在治疗策略上更重视个体化用药[7]和联合治疗,长期达标放在首要地位,注意个体化疾病状况[8],提高广大的临床医师对老年高血压的关注,这样才能有力控制老年高血压,使得更多的老年高血压患者获益。参考文献:1.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011(8),191-121.2.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管杂志,2011,39(7),579-616。3.党爱民,吕纳强.从2009ESC/ESH高血压指南的再评价看高血压诊治理念的变迁[J].中国处方药,2008,8(101)34-364.孙宁玲.正确理解2009年高血压指南的更新部分[J].中国全科医学,2010,13,13.5.孙宁玲.2009年欧洲高血压指南更新评价的认识与点评[J].中国心血管杂志,2010,15(4),249-2516.孙宁玲.高血压治疗的关注点[J].中国处方药,2008,8(101).287.郭冀诊,赵连友.高血压防治策略.北京:人民军医出版社,2009:183-190.
左西孟旦注射液对慢性心力衰竭患者血浆NT-proBNP、urocortinII水平的影响[摘要]目的观察左西孟旦(Levosimendan,LEV)对慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)患者血浆NT-proBNP、urocortinII水平的影响,以评价其临床疗效及安全性。方法选取CHF患者64例,其中观察组29例,给予左西孟旦治疗;对照组35例,给予多巴酚丁胺治疗。观察两组用药前后生命体征、呼吸困难程度、射血分数及血浆NT-proBNP、urocortinII生化指标的变化。结果用药前两组比较,其基本生命指标无统计学差异(P﹥0.05)。停药后24h与用药前、用药后24h比较,左西孟旦在提高射血分数,降低血浆NT-proBNP、urocortinII水平方面均有显著差异(P<0.05)。药物不良反应观察组2例(6.9%),对照组5例(14.3%)(P﹥0.05),两组均未发生严重不良事件。结论左西孟旦可减轻CHF患者呼吸困难、全身状况改善、射血分数提高、血浆NT-proBNP及urocortinII水平明显下降。[关键词]左西孟旦;多巴酚丁胺;慢性心力衰竭;NT-proBNP;urocortinIIEffectsofLevosimendanonplasmaNT-proBNP、urocortinIIinpatientswithchronicheartfailureLIWen-xiaXu-Yun HUANGFu-weizhong(NongkenNadaHospitalinHainanProvince,Danzhou,Hainan571700Departmentofoldage,AffiliatedHospital,InnerMongoliaMedicalCollege,Hohhot010050)Abstract:ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyoflevosimendaninthetreatmentofchronicheartfailure(CHF)throughobjectivevaluesofNT-proBNP、urocortinIIonplasma.MethodsRandomized,open,controlclinicaltrialwasconductedin64patientswithCHF.29ofthepatientsweretreatedwithlevosimendaninthetrialgroup,and35weretreatedwithdobutamineinthecontrolgroup.Vitalsigns,dyspnea,ejectfraction(EF),NT-proBNPandurocortinIIinbloodbiochemicalindexbeforeandafterdrugadministrationwereobserved.ResultsThereweresignificantdiferencesintheincreaseoftheEF,inthedecreaseofNT-proBNPandurocortinIIbetweenthetrialgroupandcontrolgroup,butnosignificantdiferenceswerefoundinLVDD.Sideeffectswerefoundin2patients0fthetrialgroupand5patientsofthecontrolgroup.ConclusionLevosimendaniseffectiveintreatingCHFanditcanrelievedyspnea,improvethegeneralcondition,increaseEF,decreaseNT-proBNPandurocortinII.[Keywords]Levosimendan;dobutamine;chronicheartfailure;NT-proBNP;urocortinII慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是大多数心脏病的最终归宿,是世界范围发病率和死亡率最高的疾病之一,心力衰竭经β-肾上腺素能受体阻滞剂、血管紧张素转化酶和醛固酮受体拮抗剂及利尿剂的药物干预充分增高了患者的存活率,但效果仍不理想[1];Ca2+增敏剂—左西孟旦(Levosimendan,LEV)是近年来应用于临床的一类新型正性肌力药物,其通过连接和稳定钙离子导致肌钙蛋白C的构象改变[2],以及通过开放血管平滑肌上的ATP敏感性K通道而起作用,从而增加心肌收缩力不增加心肌耗氧量,起到正性肌力作用,维持血流动力学稳定的作用[3]。研究发现[4],在CHF形成与发展过程中,由于血流动力学异常和神经内分泌激活以及心肌重构,刺激心肌细胞合成,释放脑钠肽(BrainNatriureticpeptide,BNP)和尾加压素(urocortinII)增加。本研究运用左西孟旦治疗CHF,通过检测患者用药前后血浆urocortinII、NT-proBNP)和LVDD、LVEF变化,以评价左西孟旦治疗CHF的疗效及临床意义。1资料与方法1.1临床资料2011年5月-2012年3月在我院的CHF患者64例,均符合入选标准,经详细体检、心电图、X线胸片、心脏超声及血尿常规、血糖、肝肾功能等检查诊断,其中男39例,女25例,按随机分配原则分为两组:观察组(29例),对照组(35例)。1.1.1入选标准(1)年龄50-80岁的住院患者,性别不限;(2)常规治疗效果较差者;(3)符合纽约心脏协会心功能III-IV级或killip分级;(4)超声心动图证实LVEF小于40%;(5)心肌梗死后一周出现肺水肿者。1.1.2排除标准:无脑、肝、肾、肺和内分泌等主要脏器疾病,并排除合并肿瘤患者。1.2给药方法常规给予抗HF治疗,包括去除诱发因素、限制液体摄入、休息、治疗原发病、给予血管扩张剂及利尿剂等。观察组:初始左西孟旦(规格12.5mg*5ml,齐鲁制药有限公司生产提供)负荷量为12μg/kg,静脉注射时间>10min,然后以0.075μgkg-1.min-1,微量泵持续泵入24h。对照组:多巴酚丁胺(规格20mg*2ml,上海第一生化药业有限公司生产)初始2μg.kg-1.min-1静脉滴注,lh后增加到4μg.kg-1.min-1,并持续24h。1.3观测指标监测生命体征,观察呼吸困难症状及肺部罗音、颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿和乏力等体征;分别于试验前及开始用药后24h行血浆NT-proBNP、urocortinII水平检测[静脉采血3ml,离心1500r/min,10min,提取血清,置于聚丙烯试管里,-80℃保存待测;采用人UrocortinIIELISA试剂盒(检测范围:6.25~400ng/L)检测血清urocortinII,试剂盒由中国Cusabio生物技术有限公司提供。严格按说明书操作进行。血清NT-proBNP水平的测定使用瑞士罗氏(Roche)公司的Elecsys2010,药盒为罗氏ElecsysproBNP试剂盒(检测范围:5~35000ng/L)。)、超声心动图监测LVEF、LVDD值。1.4疗效判定治疗24h后进行疗效判定,显效:呼吸困难症状及体征消失或基本消失,心功能改善程度>II级;有效:症状减轻,心功能改善I级;无效:症状基本与治疗前相同或未达上述标准,心功能无变化或恶化。1.5统计学方法应用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用x2检验.P<O.05为差异有统计学意义。2结果2.1基本资料表1观察组与对照组基本资料比较n(%)项目观察组对照组男性17(58.6%)19(54.3%)女性12(41.4%)16(45.7%)年龄66.2±4.567.3±5.7身高159.6±6.0158.5±5.0体重65.6±12.666.6±10.4高血压病14(48.3%)15(42.9%)冠心病10(34.5%)12(28.6%)心肌梗死5(17.2%)8(18.5%)病程9.8±4.59.6±5.6心功能III级IV级16(55.2%)13(44.8%)20(57.1%)15(42.9%)NT-proBNP(ng/L)4327±310.243983±279.63UrocortinII(ng/L)12.8±3.612.7±3.8LVDD(mm)76.1±6.776.5±3.9LVEF(%)30.2±5.131.1±4.72.2临床疗效:观察组临床显效率为55.2%,有效率为37.9%,无效率为6.9%;对照组临床显效率为34.3%,有效率为51.4%,无效率为14.3%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)表2两组临床疗效的比较组别例数显效有效无效不良反应观察组2916(55.2)11(37.9)2(6.9)2(6.9)对照组3512(34.3)18(51.4)5(14.3)5(14.3)注:与对照组比较,*P<0.052.2标志物及超声比较观察组与对照组治疗24h后血NT-proBNP、urocortinII水平均有明显降低,观察组降低更为明显(P<0.01);]两组LVEF治疗后24h较治疗前有升高,以观察组明显,均有统计学意义(P<0.05);但观察组与对照组,治疗后24小时,LVDD均无明显变化,无显著性差异(P>0.05)(见表3)。表32组患者标志物及超声比较(x±s)组别例数NT-proBNP(ng/L)UrocortinII(ng/L)LVDD(mm)LVEF(%)观察组29治疗前4327±310.2412.8±3.676.1±6.730.2±5.1治疗后24h3816±260.15*10.4±3.9*75.5±5.437.2±6.3*对照组35治疗前4292±294.3512.7±3.876.5±3.931.1±4.7治疗后24h4021±281.42*11.2±3.2*75.1±7.136.5±5.2*注:与治疗前比较,*P<0.05,#P<0.01;与对照组比较,△P<0.05,☆P<0.01与治疗后24小时相比,P<0.05,有统计学差异。2.3不良反应观察组出现头痛l例,尚能耐受;血压轻度降低1例,左西孟旦减至0.005μg.kg-1.Min-1后逐渐回升。对照组出现恶心、心悸2例,相关处理后好转;两组病例均顺利完成治疗,中途无退出病例。3讨论CHF治疗的最终目标是缓解症状,预防发生CHF急性失代偿,减少再住院率,提高患者的生活质量,改善预后。其病理生理学机制是血流动力学的异常变化和神经内分泌的异常激活[1]。在心衰患者血流动力学异常变化的同时,常伴有神经内分泌的异常激活,而且是心力衰竭恶化发展的主要机制,促进和维持了心肌重构的发生和发展,从而使心力衰竭呈现进行性恶化发展过程。心力衰竭治疗的热点是改善心肌血流动力学恶化,阻断神经内分泌系统。临床上应用的传统正性肌力药物洋地黄、β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,共同之处在于通过增加心肌细胞内钙离子浓度来增加心肌细胞的收缩力。新型钙增敏剂左西孟旦(LS)通过不同于传统的正性肌力药物的作用机制改善心功能,增加细胞收缩蛋白对Ca2+的敏感性及K+通道的开放而兼有强心和扩血管作用,且Ls强心时不增加心肌耗氧[4],因此适用于心力衰竭患者的强心治疗[5];具有独特的双重作用模式,能增加心脏输出,并使血管扩张,拮抗神经内分泌、抗炎、抗凋亡、抗心肌顿抑作用[5]。在改善心脏泵功能时并不增加心率[6],能有效缓解症状,改善预后,且不影响心肌舒张,也不增加恶性心律失常危险。静注24h结束后,持续发挥作用长达7-10d。可改善CHF低心输出量综合征的血液动力学参数和临床状态,而不增加心肌耗氧,缩短重症监护时间而降低住院费用,能被心力衰竭患者耐受且不良反应发生率低。NT-proBNP是少数几种已经被证实具有心血管疾病诊断价值,用来指导心衰患者的治疗及预后效果,并初步应用于临床的血生化标志物[7],目前已得到医学界共识。血浆NT-proBNP能精确反映心衰患者的失代偿状态,是评价心脏功能状态的一项重要补充[8]。UrocortinII是一种新型的心脏保护肽,可通过调节心衰压力容量稳态发挥良好的抗心衰作用[9]。有学者研究发现urocortinII在心衰的发生过程中能增加心输出量、降低外周血管阻力和动脉血压、改善心功能。是心力衰竭患者一个有力的治疗靶点[10];心衰患者的血液样本可能有助于识别心衰的不同阶段,有学者认为UCNII,NT-proBNP均可作为慢性心衰的独立预测因素之一。因此在本试验中同时监测血浆NT-proBNP,urocortinII水平,可以更准确的评估左西孟旦的治疗效果,并为心力衰竭患者的临床治疗提供更有力的血生化证据。本结果显示,观察组临床显效率及有效率较对照组有统计学意义,左西孟旦治疗CHF,,可明显缓解呼吸困难等症状体征,改善心功能及血流动力学指标。通过监测治疗前、治疗后24h,患者的血浆NT-proBNP、urocortinII等生化指标及左室舒张末期直径(LVDD)、LVEF等客观指标,证实左西孟旦在治疗24h后仍持续发挥其正性肌力作用,改善心肌收缩力,提高LVEF,改善心功能,并且显著降低血浆NT-proBNP,urocortinII水平,进一步阐明了左西孟旦的二重作用及对患者预后的科学评估,与对照组比较,其不良反应少,改善心功能作用持久。但本试验不足之处在于样本数量较少,未跟踪监测远期疗效及各项生化指标,至于左西孟旦的其他疗效及最大获益尚需大量的循证医学证据进一步证实。参考文献1张健.心力衰竭[M].北京:人民卫生出版社,2011:62NGTM.Levosimendan,anewcalciumsensitizinginotropoeforheartfailure[J].Pharmacotherapy,2004,24(10):1366-1384.3夏德武,盛茂地,左西孟旦治疗老年慢性重度心力衰竭患者的疗效分析[J].中国医学创新,2011,8(19)1-4.4陈桂荣,谢世全,韩瑞鸿.钙增敏剂左西孟旦的研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(3):198-199.5林波.左西孟旦治疗慢性心力衰竭疗效观察[J].医学信息,2011,24(11):114-1115.6刘洋,张静..左西孟旦治疗慢性心衰急性加重期患者的疗效观察[J].山东医药,2011,51(45)104.7JanA,MurphyNF,O'LoughlinC,etal.ProfilingB-typenatriureticpeptideinastableheartfailurepopulation:avaluableadjuncttocare[J].IrJMedSci,2011,180(2):355-362.8刘云辉,葛志明.左西孟旦治疗急性心力衰竭[J].国际心血管病杂志,2008,35(4):236-239.9JosephV.Moxon,TheophilusI,etal.Furtherevidencetosupportaroleforurocortin2inheartfailure;AnadoluKardiyolDerg[J].2012,12(2):121-122.10TopalE,YamurJ,OtluB,etal.Relationshipofurocortin-2withsystolicanddiastolicfunctionsandcoronaryarterydisease:anobservationalstudy-OriginalInvestigation.AnadoluKardiyolDerq[J].2012,12(2):115-120.
左西孟旦注射液对慢性心力衰竭患者血浆NT-proBNP、urocortinII水平的影响[摘要]目的观察左西孟旦(Levosimendan,LEV)对慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)患者血浆NT-proBNP、urocortinII水平的影响,以评价其临床疗效及安全性。方法选取CHF患者64例,其中观察组29例,给予左西孟旦治疗;对照组35例,给予多巴酚丁胺治疗。观察两组用药前后生命体征、呼吸困难程度、射血分数及血浆NT-proBNP、urocortinII生化指标的变化。结果用药前两组比较,其基本生命指标无统计学差异(P﹥0.05)。停药后24h与用药前、用药后24h比较,左西孟旦在提高射血分数,降低血浆NT-proBNP、urocortinII水平方面均有显著差异(P<0.05)。药物不良反应观察组2例(6.9%),对照组5例(14.3%)(P﹥0.05),两组均未发生严重不良事件。结论左西孟旦可减轻CHF患者呼吸困难、全身状况改善、射血分数提高、血浆NT-proBNP及urocortinII水平明显下降。[关键词]左西孟旦;多巴酚丁胺;慢性心力衰竭;NT-proBNP;urocortinIIEffectsofLevosimendanonplasmaNT-proBNP、urocortinIIinpatientswithchronicheartfailureLIWen-xiaXu-Yun HUANGFu-weizhong(NongkenNadaHospitalinHainanProvince,Danzhou,Hainan571700Departmentofoldage,AffiliatedHospital,InnerMongoliaMedicalCollege,Hohhot010050)Abstract:ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyoflevosimendaninthetreatmentofchronicheartfailure(CHF)throughobjectivevaluesofNT-proBNP、urocortinIIonplasma.MethodsRandomized,open,controlclinicaltrialwasconductedin64patientswithCHF.29ofthepatientsweretreatedwithlevosimendaninthetrialgroup,and35weretreatedwithdobutamineinthecontrolgroup.Vitalsigns,dyspnea,ejectfraction(EF),NT-proBNPandurocortinIIinbloodbiochemicalindexbeforeandafterdrugadministrationwereobserved.ResultsThereweresignificantdiferencesintheincreaseoftheEF,inthedecreaseofNT-proBNPandurocortinIIbetweenthetrialgroupandcontrolgroup,butnosignificantdiferenceswerefoundinLVDD.Sideeffectswerefoundin2patients0fthetrialgroupand5patientsofthecontrolgroup.ConclusionLevosimendaniseffectiveintreatingCHFanditcanrelievedyspnea,improvethegeneralcondition,increaseEF,decreaseNT-proBNPandurocortinII.[Keywords]Levosimendan;dobutamine;chronicheartfailure;NT-proBNP;urocortinII慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是大多数心脏病的最终归宿,是世界范围发病率和死亡率最高的疾病之一,心力衰竭经β-肾上腺素能受体阻滞剂、血管紧张素转化酶和醛固酮受体拮抗剂及利尿剂的药物干预充分增高了患者的存活率,但效果仍不理想[1];Ca2+增敏剂—左西孟旦(Levosimendan,LEV)是近年来应用于临床的一类新型正性肌力药物,其通过连接和稳定钙离子导致肌钙蛋白C的构象改变[2],以及通过开放血管平滑肌上的ATP敏感性K通道而起作用,从而增加心肌收缩力不增加心肌耗氧量,起到正性肌力作用,维持血流动力学稳定的作用[3]。研究发现[4],在CHF形成与发展过程中,由于血流动力学异常和神经内分泌激活以及心肌重构,刺激心肌细胞合成,释放脑钠肽(BrainNatriureticpeptide,BNP)和尾加压素(urocortinII)增加。本研究运用左西孟旦治疗CHF,通过检测患者用药前后血浆urocortinII、NT-proBNP)和LVDD、LVEF变化,以评价左西孟旦治疗CHF的疗效及临床意义。1资料与方法1.1临床资料2011年5月-2012年3月在我院的CHF患者64例,均符合入选标准,经详细体检、心电图、X线胸片、心脏超声及血尿常规、血糖、肝肾功能等检查诊断,其中男39例,女25例,按随机分配原则分为两组:观察组(29例),对照组(35例)。1.1.1入选标准(1)年龄50-80岁的住院患者,性别不限;(2)常规治疗效果较差者;(3)符合纽约心脏协会心功能III-IV级或killip分级;(4)超声心动图证实LVEF小于40%;(5)心肌梗死后一周出现肺水肿者。1.1.2排除标准:无脑、肝、肾、肺和内分泌等主要脏器疾病,并排除合并肿瘤患者。1.2给药方法常规给予抗HF治疗,包括去除诱发因素、限制液体摄入、休息、治疗原发病、给予血管扩张剂及利尿剂等。观察组:初始左西孟旦(规格12.5mg*5ml,齐鲁制药有限公司生产提供)负荷量为12μg/kg,静脉注射时间>10min,然后以0.075μgkg-1.min-1,微量泵持续泵入24h。对照组:多巴酚丁胺(规格20mg*2ml,上海第一生化药业有限公司生产)初始2μg.kg-1.min-1静脉滴注,lh后增加到4μg.kg-1.min-1,并持续24h。1.3观测指标监测生命体征,观察呼吸困难症状及肺部罗音、颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿和乏力等体征;分别于试验前及开始用药后24h行血浆NT-proBNP、urocortinII水平检测[静脉采血3ml,离心1500r/min,10min,提取血清,置于聚丙烯试管里,-80℃保存待测;采用人UrocortinIIELISA试剂盒(检测范围:6.25~400ng/L)检测血清urocortinII,试剂盒由中国Cusabio生物技术有限公司提供。严格按说明书操作进行。血清NT-proBNP水平的测定使用瑞士罗氏(Roche)公司的Elecsys2010,药盒为罗氏ElecsysproBNP试剂盒(检测范围:5~35000ng/L)。)、超声心动图监测LVEF、LVDD值。1.4疗效判定治疗24h后进行疗效判定,显效:呼吸困难症状及体征消失或基本消失,心功能改善程度>II级;有效:症状减轻,心功能改善I级;无效:症状基本与治疗前相同或未达上述标准,心功能无变化或恶化。1.5统计学方法应用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用x2检验.P<O.05为差异有统计学意义。2结果2.1基本资料表1观察组与对照组基本资料比较n(%)项目观察组对照组男性17(58.6%)19(54.3%)女性12(41.4%)16(45.7%)年龄66.2±4.567.3±5.7身高159.6±6.0158.5±5.0体重65.6±12.666.6±10.4高血压病14(48.3%)15(42.9%)冠心病10(34.5%)12(28.6%)心肌梗死5(17.2%)8(18.5%)病程9.8±4.59.6±5.6心功能III级IV级16(55.2%)13(44.8%)20(57.1%)15(42.9%)NT-proBNP(ng/L)4327±310.243983±279.63UrocortinII(ng/L)12.8±3.612.7±3.8LVDD(mm)76.1±6.776.5±3.9LVEF(%)30.2±5.131.1±4.72.2临床疗效:观察组临床显效率为55.2%,有效率为37.9%,无效率为6.9%;对照组临床显效率为34.3%,有效率为51.4%,无效率为14.3%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)表2两组临床疗效的比较组别例数显效有效无效不良反应观察组2916(55.2)11(37.9)2(6.9)2(6.9)对照组3512(34.3)18(51.4)5(14.3)5(14.3)注:与对照组比较,*P<0.052.2标志物及超声比较观察组与对照组治疗24h后血NT-proBNP、urocortinII水平均有明显降低,观察组降低更为明显(P<0.01);]两组LVEF治疗后24h较治疗前有升高,以观察组明显,均有统计学意义(P<0.05);但观察组与对照组,治疗后24小时,LVDD均无明显变化,无显著性差异(P>0.05)(见表3)。表32组患者标志物及超声比较(x±s)组别例数NT-proBNP(ng/L)UrocortinII(ng/L)LVDD(mm)LVEF(%)观察组29治疗前4327±310.2412.8±3.676.1±6.730.2±5.1治疗后24h3816±260.15*10.4±3.9*75.5±5.437.2±6.3*对照组35治疗前4292±294.3512.7±3.876.5±3.931.1±4.7治疗后24h4021±281.42*11.2±3.2*75.1±7.136.5±5.2*注:与治疗前比较,*P<0.05,#P<0.01;与对照组比较,△P<0.05,☆P<0.01与治疗后24小时相比,P<0.05,有统计学差异。2.3不良反应观察组出现头痛l例,尚能耐受;血压轻度降低1例,左西孟旦减至0.005μg.kg-1.Min-1后逐渐回升。对照组出现恶心、心悸2例,相关处理后好转;两组病例均顺利完成治疗,中途无退出病例。3讨论CHF治疗的最终目标是缓解症状,预防发生CHF急性失代偿,减少再住院率,提高患者的生活质量,改善预后。其病理生理学机制是血流动力学的异常变化和神经内分泌的异常激活[1]。在心衰患者血流动力学异常变化的同时,常伴有神经内分泌的异常激活,而且是心力衰竭恶化发展的主要机制,促进和维持了心肌重构的发生和发展,从而使心力衰竭呈现进行性恶化发展过程。心力衰竭治疗的热点是改善心肌血流动力学恶化,阻断神经内分泌系统。临床上应用的传统正性肌力药物洋地黄、β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,共同之处在于通过增加心肌细胞内钙离子浓度来增加心肌细胞的收缩力。新型钙增敏剂左西孟旦(LS)通过不同于传统的正性肌力药物的作用机制改善心功能,增加细胞收缩蛋白对Ca2+的敏感性及K+通道的开放而兼有强心和扩血管作用,且Ls强心时不增加心肌耗氧[4],因此适用于心力衰竭患者的强心治疗[5];具有独特的双重作用模式,能增加心脏输出,并使血管扩张,拮抗神经内分泌、抗炎、抗凋亡、抗心肌顿抑作用[5]。在改善心脏泵功能时并不增加心率[6],能有效缓解症状,改善预后,且不影响心肌舒张,也不增加恶性心律失常危险。静注24h结束后,持续发挥作用长达7-10d。可改善CHF低心输出量综合征的血液动力学参数和临床状态,而不增加心肌耗氧,缩短重症监护时间而降低住院费用,能被心力衰竭患者耐受且不良反应发生率低。NT-proBNP是少数几种已经被证实具有心血管疾病诊断价值,用来指导心衰患者的治疗及预后效果,并初步应用于临床的血生化标志物[7],目前已得到医学界共识。血浆NT-proBNP能精确反映心衰患者的失代偿状态,是评价心脏功能状态的一项重要补充[8]。UrocortinII是一种新型的心脏保护肽,可通过调节心衰压力容量稳态发挥良好的抗心衰作用[9]。有学者研究发现urocortinII在心衰的发生过程中能增加心输出量、降低外周血管阻力和动脉血压、改善心功能。是心力衰竭患者一个有力的治疗靶点[10];心衰患者的血液样本可能有助于识别心衰的不同阶段,有学者认为UCNII,NT-proBNP均可作为慢性心衰的独立预测因素之一。因此在本试验中同时监测血浆NT-proBNP,urocortinII水平,可以更准确的评估左西孟旦的治疗效果,并为心力衰竭患者的临床治疗提供更有力的血生化证据。本结果显示,观察组临床显效率及有效率较对照组有统计学意义,左西孟旦治疗CHF,,可明显缓解呼吸困难等症状体征,改善心功能及血流动力学指标。通过监测治疗前、治疗后24h,患者的血浆NT-proBNP、urocortinII等生化指标及左室舒张末期直径(LVDD)、LVEF等客观指标,证实左西孟旦在治疗24h后仍持续发挥其正性肌力作用,改善心肌收缩力,提高LVEF,改善心功能,并且显著降低血浆NT-proBNP,urocortinII水平,进一步阐明了左西孟旦的二重作用及对患者预后的科学评估,与对照组比较,其不良反应少,改善心功能作用持久。但本试验不足之处在于样本数量较少,未跟踪监测远期疗效及各项生化指标,至于左西孟旦的其他疗效及最大获益尚需大量的循证医学证据进一步证实。参考文献1张健.心力衰竭[M].北京:人民卫生出版社,2011:62NGTM.Levosimendan,anewcalciumsensitizinginotropoeforheartfailure[J].Pharmacotherapy,2004,24(10):1366-1384.3夏德武,盛茂地,左西孟旦治疗老年慢性重度心力衰竭患者的疗效分析[J].中国医学创新,2011,8(19)1-4.4陈桂荣,谢世全,韩瑞鸿.钙增敏剂左西孟旦的研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(3):198-199.5林波.左西孟旦治疗慢性心力衰竭疗效观察[J].医学信息,2011,24(11):114-1115.6刘洋,张静..左西孟旦治疗慢性心衰急性加重期患者的疗效观察[J].山东医药,2011,51(45)104.7JanA,MurphyNF,O'LoughlinC,etal.ProfilingB-typenatriureticpeptideinastableheartfailurepopulation:avaluableadjuncttocare[J].IrJMedSci,2011,180(2):355-362.8刘云辉,葛志明.左西孟旦治疗急性心力衰竭[J].国际心血管病杂志,2008,35(4):236-239.9JosephV.Moxon,TheophilusI,etal.Furtherevidencetosupportaroleforurocortin2inheartfailure;AnadoluKardiyolDerg[J].2012,12(2):121-122.10TopalE,YamurJ,OtluB,etal.Relationshipofurocortin-2withsystolicanddiastolicfunctionsandcoronaryarterydisease:anobservationalstudy-OriginalInvestigation.AnadoluKardiyolDerq[J].2012,12(2):115-120.