骨关节炎的治疗目的:减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。 骨关节炎的治疗原则:物理治疗与药物治疗相结合。治疗应个体化,结合患者自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。必要时推荐手术治疗。 一、健康教育 (1)I a级证据认为,应该对骨关节炎患者进行健康宣教,主要目的是对患者进行骨关节炎的病因、预防与治疗相关知识的教育,调整和改变生活方式,保护关节。减少加重关节负担不合理的运动,避免长时间爬楼梯、爬山。在文体活动及日常生活、工作中注意保护关节,预防关节损伤。 (2)I a级证据认为,可以进行适量的有氧锻炼(如游泳、骑自行车等)。 (3)I a级证据提示,肥胖者应该减肥。 二、运动疗法 运动疗法包括肌肉力量训练、提高耐力的训练、本体感觉和平衡训练等。运动疗法可维持或改善关节活动范围,增强肌力,改善患者本体感觉和平衡协调功能,提高关节稳定性,改善关节功能。 (1)休息:在症状发作期休息可以减轻炎症反应及关节疼痛 (2)I a级证据表明,骨关节炎患者应该进行肌力训练:目的是增强肌力,防止废用性肌萎缩,增强关节稳定性。以膝关节为例,肌力训练方法可选择①股四头肌等长收缩训练:仰卧,伸直膝关节进行股四头肌静力收缩。每次收缩尽量用力并坚持尽量长的时间,重复数次以肌肉感觉有酸胀为宜。②抬腿训练股四头肌(直抬腿):仰卧床上,伸直下肢抬离床面约30。,坚持5~10 S,每10~20次为一组,训练至肌肉有酸胀感为止。臀部肌肉:侧卧或俯卧,分别外展及后伸大腿进行臀肌收缩训练。训练次数同上。③静蹲训练:屈曲膝、髋关节,但不小于90。,作半蹲状,坚持30~40 S,每lo~20次为一组。④抗阻肌力训练,利用皮筋、沙袋及抗阻肌力训练设备进行抗阻肌力训练。如股四头肌抗阻肌力训练可用股四头肌训练仪进行抗阻肌力训练,随肌力增强逐渐增加阻力。⑤等速运动训练:有条件可以进行等速肌力训练。 (3)关节活动训练:适当的关节活动可以改善血液循环,改善关节软骨的营养和代谢,维持正常关节活动范围。关节活动包括①关节被动活动:可以采用手法及器械被动活动关节。②牵引:主要目的是牵伸挛缩的关节囊及韧带组织。③关节助力运动和主动运动:在不引起明显疼痛的范围内进行主动或辅助关节活动,如采用坐位或卧位行下肢活动等。 (4)I a级证据证明了水疗的有效性:水中步行训练及游泳可以减轻体重对于关节的负荷,有利于肌肉的锻炼,同时也是一项极好的有氧运动,可以增强体质。 (5)慢走:缓慢步行有利于软骨的代谢及防止肌肉废用性萎缩。以上各种运动强度,以患者身体能够耐受,不引起局部关节疼痛、肿胀为限。 三、物理因子治疗 (1)可选择的物理因子疗法包括高频电疗(短波、超短波)、冷疗、蜡疗、局部温水浴激光、经皮神经电刺激疗法(trans—cutaneous electrical nerve stimulation,TENS)、中频电疗、超声波等治疗。其中I a级证据推荐短波、激光、经皮神经电刺激和超声波疗法。 (2)视病情需要和治疗条件,可选用2~3种物理因子综合治疗。 (3)应使用安全、有效、简便、价廉的物理因子治疗,如要在家中自行应用物理治疗者,也必须在康复专业技术人员指导下规范进行,保证安全。 四、矫形器及辅具 必要时,需要在专业人员指导下,选择和使用矫形器、助行器、拐杖或手杖,以调整关节力线及负载,增加关节的稳定性,减轻受累关节负重。 (1)对于膝关节骨关节炎患者而言,I a级证据认为可以佩戴护膝保护膝关节。 (2)Ⅳ级证据认为,骨关节炎患者行走时应酌情使用拐杖或手杖,以减轻关节的负担。 (3)I a级证据认为,矫形器适用于髋或膝骨关节炎患者步行时下肢负重引起的疼痛或肌肉无力、负重困难者。矫形器可以减轻患肢负重并调整力线,缓解症状,同时可以增加关节稳定性,保护局部关节。急性期使用可以相对限制关节活动,缓解疼痛。 (4)轮椅:适用于髋、膝关节负重时疼痛剧烈,不能行走的患者。 五、推拿、按摩和针灸 (1)I b级证据认为推拿按摩能够促进局部毛细血管扩张,使血管通透性增加,血液和淋巴循环速度加快,从而改善病损关节的血液循环,降低炎症反应,改善症状。应用推、拿、揉、捏等手法和被动活动,可以防止骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等组织发生萎缩,松解粘连,防止关节挛缩、僵硬,改善关节活动度。 (2)I a级证据显示针灸也可以应用于骨关节炎的治疗。 六、心理治疗 针对患者存在的抑郁焦虑进行心理辅导、康复知识教育,促使其心理状况改善有助于减轻疼痛。 七、药物治疗 1.局部外用药物:I a级证据认为可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。可以缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。 2.口服药物:I a级证据推荐中重度疼痛可口服非甾体类(NSAIDs)消炎镇痛药物,如双氯芬酸、吲哚酰酸类、布洛芬等,消化道溃疡患者可选用选择性抑制环氧合酶一2(cyclooxy—genase一2,COX一2)的药物如塞来昔布等。NSAIDs治疗无效且疼痛严重者,可使用少量曲马多片、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。氨基葡萄糖或硫酸软骨素类药物具有一定软骨保护作用,可延缓病程、改善患者症状。内服药物要注意患者多为年龄较大,通常伴有其他疾病,口服多种药物。需要注意药物相互配伍禁忌与不良反应。 八、关节内药物注射治疗 1.透明质酸钠:I a级证据认为透明质酸钠是关节液的主要成分之一,注射后可以增加关节内的润滑作用,减少组织间的磨损,保护关节软骨,并有促进关节软骨愈合与再生的作用。从而缓解疼痛,增加关节活动度。临床应用有效率约为70%~80%。用法为2.0~2.5 ml,每周1次,5周为1个疗程。 2.肾上腺皮质类固醇:I a级证据认为对NSAIDs药物治疗无效的患者或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但该类药物有破坏软骨细胞合成和减少糖蛋白等不良作用,若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用。 九、手术治疗 1.根据患者具体情况,经非手术治疗无效者,可以选择手术治疗。 2.虽然I a级研究表明关节冲洗术和关节清理术不能明显改善关节功能和缓解症状,只能起到类似安慰剂的作用,但是对于合并半月板损伤及关节游离体的患者可以选择关节镜手术。 3.Ⅲ级证据表明对于经非药物和药物相结合疗法后疼痛未明显缓解,功能未改善,应考虑行关节置换术。对临床症状严重、功能受限明显、生活质量降低的患者而言,关节置换术比保守治疗更有效,更具成本效益。 4.关节融合术只是作为关节置换术失败后的补救措施。
平足在站立时内侧足弓出现下陷现象,使足部平贴地面。由多种情况引起,包括先天遗传、后天肌肉乏力、韧带松弛以及肥胖等引起。内侧足弓下陷会影响步姿.失去足弓应有的弹性,使足部容易疲劳,甚至疼痛,长期的扁平足有机会引起足部韧带过份拉扯,容易产生小腿痛、膝痛以及腰痛。可穿着后跟杯加硬的健康鞋,配合矫形鞋垫,使后跟保持垂直位置,同时承托足弓,减轻平足症,并预防并发症。穿平足鞋矫正也很有必要。鞋底跟部及中部应稍窄,使足跟较为固定,防止行走时足跟摇摆。鞋底内侧部(即足弓部)比外侧厚5~10mm,使足部略内翻,以防止距骨头下陷内倾,将负重线由足内缘向足外缘移动。类似的鞋垫垫于鞋内也有较好的作用。扁平足,意味着足弓的塌陷,也就是说正常的足弓构造被破坏了,所以足部的弹性会减小或消失,致使不能长时间地走路或站立。同时,因为足底变平,使人的下肢对全身的支撑机能明显降低,身体的重心偏向内侧,由此迫使全身和脊柱的机能都发生改变。因此,小小的扁平足对人的健康,尤其是体力和耐久力照样会有明显不良影响。好好的足弓为什么会塌陷呢?原因是多方面的。先天性骨发育不全是产生足弓塌陷的原因之一。这些青少年通常第一跖骨较短,第二跖骨过长,或者舟骨发育不良,所以负重时肌肉支持力很低,韧带稳固性也差。还有一些青少年的扁平足是有家族史的,他们的韧带和肌肉先天发育很差,或者有遗传性的跟键过短,以致稍加负重,即出现足弓塌陷,时间则大多是在刚刚学会走路时。负重不当造成足弓韧带劳损,是产生足弓塌陷的另一原因。长时间地站立在过硬的地面上;乡村青少年过早参加体力劳动,身体负重量超过足弓负荷能力;未经训练就骤然参加长途跋涉等活动;肥胖或超重;经常穿太窄或鞋跟太高的鞋等,也常会造成扁平足。体质不良也是引起足弓塌陷的重要原因。诸如肺结核、风湿病、心脏病和一些慢性消耗性疾病等,常引起肌肉营养不良性萎缩,韧带细长而松弛,也致稍加负重和较长时间走路,就会造成足弓下塌。形体瘦长、肌肉无力的“体质发育不良综合症”少年中,扁平足的发生率也很高。青春期是扁平足最高发的阶段。原因是,青少年此时身高、体重都正在生长突增;突增高峰时一年内身高可增加10~15厘米,体重增加8~10千克,身体负重量因此而大大增加。然而,肌肉(尤其足部小肌肉)的发育常常要滞后1~2年,换言之,足弓的负荷力的增加和形体的增长往往有一段不相适应的阶段。这时如果负荷过重或静力性活动时间(如站立)过长,体重和维持足弓的肌肉力量间就会失去平衡,导致足弓埸塌陷。当然,青少年中那些经常从事体育锻炼的人,是很少有扁平足发生的。要有效预防和治疗扁平足,首先要设法消除各种易使足部韧带劳损、肌肉过度疲劳的生活环境因素。例如,长时间站立或行走时,中间应适当休息或变换体位;发育尚未完全的青少年,要避免参加负荷过重的劳动(如挑担)和体育运动(如举重);没有经过适当锻炼者,不要骤然参加长途步行,尤其要避免长时间在硬水泥地和柏油路上行走;已经有扁平足症状的青少年,每天临睡前最好用热水浸泡双脚10~15分钟,浸泡后立即作按摩,促进血液循环,加快足弓的疲劳恢复。在日常生活中处处注意加强足部肌肉锻炼,是最重要的预防措施。例如,在沙滩或草地等柔软地面赤足步行,行走时尽量让足底外缘着地,并使足趾屈曲;也可以赤足在斜板上做步行练习;尽量以足尖或弓起足背的方式站立;用足底滚动木板;利用足背抬动小铅球,或者足趾练习抓取圆弹子等,以锻炼足部肌肉。除此之外,还应积极参加体育锻炼,尤其要加强高抬腿及跳跃运动(如跳绳、跳远、跳高、垂直起跳等),以及攀登活动(如肋木、爬梯、平衡木、爬绳、爬竿等),使足弓的肌肉和韧带充分锻炼。还有些专家主张,应尽量练习踮足尖走的舞蹈动作,或者以踮足尖方式跳绳,以加强足弓韧带韧度及足部肌肉的紧张性收缩,帮助恢复已塌陷的足弓。穿合适的鞋对预防扁平足有重要意义。鞋的大小要合适,鞋的头要大,使足尖有充裕的活动余地;鞋腰(指靠近脚踝处)要硬些,以保护内弓,使跟骨不向外翻;鞋的底要厚些,后跟最好有1.5~2.0厘米的高度,使体重负荷尽量向足弓各支点分散些,减轻足弓的承受压力。学童亦应多做适当的弹跳性运动如足尖运动、跳绳等弹性运动,以强健小腿及足底的肌肉。扁平足患者及时发现,就采取矫正措施,可以使用扁平足矫正垫来帮助从步态改善。
近年来随着人口老龄化不断加速,骨质疏松及脆性骨折已经成为老年人的隐形杀手。大多数发生脆性骨折患者年龄小于75岁,患者伤后不仅生活质量下降,而且再发骨折及死亡率均明显增加。研究表明所有类型脆性骨折能够使年龄标准化死亡风险增加2-3倍,男性较女性更为明显。因此,越来越多的临床医生开始采取措施治疗和预防骨质疏松。钙剂和维生素D作为治疗的基本药物虽能有效补充人体由于衰老所导致的骨流失,但还远不足以达到预期疗效。双膦酸盐类药物是目前治疗骨质疏松的一线药物,起效迅速,能够有效抑制破骨细胞活性,减少骨质吸收,临床疗效已经得到广泛认可。双膦酸盐类药物作用时间较长,在停药后数年仍然能够发生作用,可以明显减少患者二次骨折风险。 但近年来研究发现,长期应用双膦酸盐有一定副作用,颌骨坏死和非典型骨折是骨科大夫较为关注的并发症。颌面骨区域可能因骨坏死造成不愈合,多见于应用IV双膦酸盐治疗肿瘤或应用激素的患者。但总体讲,在治疗骨质疏松过程中很少发生该并发症,每年发生率甚至低于1/100,000,停药后或“伤口”闭合后可能痊愈。非典型骨折具有特殊的骨折形态和X线表现,随着双膦酸盐类药物应用时间延长发生率逐渐增加,但通常100例股骨干骨折患者仅能发现1例非典型骨折病例。因此虽然并发症后果严重,但发生率极低,双膦酸盐的治疗效益远远大于治疗风险。 骨质疏松的治疗应采取综合方案:1.公共卫生方法:定期锻炼、摄入足够的钙和蛋白质、避免吸烟和过量饮酒、减少摔倒风险;2.高危人群积极检查和治疗,包括:低骨量、年老和低体重、有家族史、应用激素的患者3.既往低能量骨折的患者应长期治疗和监测。大约50%的女性和1/3男性将会经历脆性骨折,在澳大利亚与此相关的直接和间接费用高达$1/人/天。尽管很多医生和民众已经认识到骨质疏松的严重后果,但全世界大多数患者即便发生脆性骨折后也未接受治疗。因此,需要特别强调的是,有效的治疗能够减少未来骨折风险并提高生存率,骨科医生可以大大推动二次骨折的预防。