本文推荐的电子血压计是欧姆龙臂式电子血压计血压测量的7种错误1.膀胱充盈(憋尿)—可能造成血压读数偏高约10~15 mmHg;在测量血压之前,应排空膀胱。2.坐姿不端正(懒散,背部/下肢缺乏支撑)—可造成血压读数偏高约6~10 mmHg;测血压时,需背靠椅背、双脚平放在地板或脚凳上。3.手臂悬空—可能造成血压读数偏高约10 mmHg;测量血压时,应将手臂平放在桌面上,使测量袖带水平与心脏平齐。4.袖带套在衣服上—可能造成血压读数偏高约5~50 mmHg;测量血压时,最好裸露手臂。5.袖带太小太紧—可能造成血压读数偏高约2~10 mmHg;应选择尺寸合适的袖带。6.翘二郎腿—可以使血压读数偏高约2~8 mmHg;测量血压时不要翘腿,双脚得到支撑。7.说话—回答问题、打电话可能造成血压读数偏高约10 mmHg;测量血压时,注意保持安静。以上每个错误对血压读数的影响无叠加效应。但这些常见的不规范做法会影响后续的诊断和治疗,因此,必须引起患者的充分重视。哪些因素影响血压测量结果?除了前面所提到的7种错误,还有哪些因素会影响血压测量结果呢?(各种体位时均测量右上肢血压,本文所提供的数值均为收缩压的差异):1.坐位法血压值较卧位法降低约3 mmHg;立位测量较坐位降低约5 mmHg,较卧位降低8 mmHg。即卧位>坐位>立位。2.右侧卧位较平卧位增高5 mmHg,左侧卧位较平卧位降低16 mmHg。3.隔薄衣(厚度<1 mm,如薄衬衣)法血压值与标准坐位法测量值无显著差异。4.臂围≤26cm的老年高血压患者用常规袖带测量较用大号袖带测量增高5 mmHg,臂围≥27cm的老年患者用大号袖带测量较常规袖带测量值降低4 mmHg。卧位、立位、左侧卧位、右侧卧位、袖带过松或过紧、肥胖患者不使用大号袖带等不规范的血压测量方法均可显著影响所测得数值。为方便患者,可以允许患者穿着薄衣物(如厚度<1 mm的薄衬衣或薄秋衣)进行测量,这对所得结果影响不大。规范化的血压测量方法是怎样的?1.选择经过验证的电子血压计。2.使用大小合适的气囊袖带,气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25~35 cm,应使用长35 cm、宽12~13 cm规格气囊的袖带;肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带;儿童应使用小规格气囊袖带。3.测血压前,受试者应至少坐位安静休息5分钟,30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。4.受试者取坐位,最好坐靠背椅,裸露上臂,上臂与心脏处在同一水平。首次就诊时应测量左、右上臂血压,以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。5.将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm。6.应相隔1~2分钟重复测量,取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mmHg以上,应再次测量,取3次读数的平均值记录。
食管支架植入术:通过口腔-咽-食管这一自然腔道,送入食管内支架输送器,在X线透视下定位病变的位置,释放支架的一种无创手术。 操作过程患者仰卧于手术台上,去掉假牙、咬紧牙垫、头偏一侧、将导管经超滑亲水导丝引导,通过咽部,缓慢通过病变部位到达胃内,边注入造影剂边回撤导管,对病变的上下界做骨性定位和体表定位,沿导丝送入扩张导管及支架推送器,确定位置释放支架。食管支架植入术的治疗目标食管内支架可快速解除狭窄或梗阻,恢复患者进食功能。联合放、化疗时,能保障患者治疗期间食管持续通畅,不中断进食,有效改善患者生活质量,赢得更多的治疗机会和生存时间。食管支架植入术的适应症1. 食管良性狭窄食管狭窄是以进行性吞咽困难为临床症状的一类疾病。良性狭窄主要包括食管癌术后吻合口瘢痕性狭窄,化学灼伤后瘢痕性狭窄,食管癌放疗后瘢痕性狭窄,反流性食管炎所致狭窄,贲门失弛缓症等。2.食管恶性狭窄食管恶性狭窄包括不能耐受手术或无手术指征、无法手术切除的晚期食管癌或贲门癌患者,食管癌切除术后吻合口局部复发和食管癌放疗后复发患者。3.食管瘘食管瘘包括食管癌、贲门癌术后吻合口瘘、食管-气管瘘、食管-纵膈瘘、食管-心包瘘等。食管支架置入可迅速封闭瘘口,明显改善症状,防止肺部感染、纵膈感染等并发症的发生。食管支架植入术的禁忌症无绝对禁忌证,但如有以下情况应慎用1.严重的心血管系统疾病,且病情不稳定者2.严重恶病质,全身情况极差,肝肾功能不良,估计生存时间在数周到1个月内者3.存在多发性消化道狭窄或梗阻4.80岁以上的老年患者食管支架的类型及选择1.晚期食管癌食管狭窄:首先确定病变狭窄长度,支架应覆盖病变上下各长2~3cm,高位支架可能导致患者明显不适,一般食管支架最高不能靠近环状软骨3cm处。 直径根据狭窄度而定可参考(1型),直径17~20mm为目前临床常用支架。2.吻合口狭窄:病变狭窄长度一般较短,可选择长度6.5~8.5cm长的双杯口型。(2型)。3.食管封堵瘘口:根据食管瘘口大小选超出瘘口或破裂口上下各长3~5cm的支架,食管破口接近贲门时,支架下缘应低于贲门下2~3cm,支架的内径略大于食管内径。因位置高可外挂线双喇叭口形(3型)。4.食管化学烧伤及溃疡:食管经受了化学性烧伤,食管瘢痕组织比较脆弱,初次应选小喇叭口或无喇叭口型支架,上、下软膜裙边加长加厚,直径不易过大(1.2~1.4cm),放置3~6个月取出为一个疗程,根据情况,换内径再大一点(1.5~1.7cm),达到治疗目的后取出支架,化学烧伤病变由于组织被破坏,愈合是一个长期的过程,尤其食管入口处,恢复期长。(4型)5.中度贲门失弛缓症:因迷走神经紊乱,贲门功能丧失,造成食管严重扩张或反流及闭塞,选用支架长度8.5cm或10.5cm,直径1.8~2.0cm(四节支架,不带反流膜),支架前端一节越过贲门放到胃里。(5型)术后需给病人打一周止吐针或吃一周止吐药。进食20天的流食。 6.反流性食管炎支架选择:此类病变应选择防反流型支架。(6型)7.由于病变处过度松弛或完成治疗目的后无条件定期检查,容易向下移位者,应选择(7型);敏感体质易呕吐者,应择(7型)并服止吐药一周。8.通过食管压力测试,还可确定所需支架的钢丝直径。钢丝直径型号分为:0.5mm、0.4mm、0.35mm等,钢丝直径增大,支架的径向支撑力也随之增大,当食管压力较大时宜选择钢丝直径较大的支架。(8型)9.要求局部碘125粒子放射治疗的患者,可定制带有粒子仓的支架,碘125粒子由医生自行安装。(9型)10.套接支架:此支架一端为喇叭口,另一端为直筒型。此类支架应用于病变过长者或癌肿增长者。(10型)食管支架植入术的日常饮食指导术前准备1.术前禁食禁水12 h,必要时可行胃肠减压保证食管清洁2.消除紧张心理,去掉假牙。手术当天术后患者床头应抬高15-30°以防返流:由于食管支架置入后自身不能收缩, 易造成胃内容物返流而引起返流性食管炎, 继之发生食管溃疡/出血及吸入性肺炎等并发症术后饮食原则1.术后当日禁食、禁水,半卧位休息2.第二日及以后流质饮食,少量多次饮用40°左右温水起润滑及冲刷食道术野的作用,术后饮食温度以30-40°为宜。进食最好取半卧位,进食后站立1 h。禁饮冰水、禁食冰棍,以免支架收缩脱落。 3.三天后如无明显不适,可酌情转为半流质饮食。4.术后1个月后如无特殊不适,可进普通饮食。进食原则必须是“稀、烂、碎”。5.少食多餐,细嚼慢咽。避免剧烈活动及呕吐,注意饮食卫生。6.每次进食前后均服温开水约100 ml,以便冲洗支架上的食物残渣和碎屑,养成经常饮水的习惯。7.食物温度在40~50 ℃,严禁冷饮、冷水(食管支架的材料遇冷会变形),禁服片剂及胶囊药物,可将药片研成粉末状再服,以便支架重形到最佳状态,以免发生变软移位。8.避免食用富含粗纤维的蔬菜、水果及坚硬、粘性较大的食物,如芹菜、韭菜、鸡、猪等骨头、橘类、汤团、年糕、干饼等,以防阻塞管腔。9.限制太酸、太辣等腐蚀性强的食物,忌辛辣、烟、酒、碳酸饮料、油炸、咖啡、浓茶等刺激性食物和饮料,防止胃酸分泌增多。术后具体饮食建议:术后第一天早餐:凉或微凉米汤(无米粒),100~200ml,分3-4次饮入中餐:温凉鲜汤炖嫩蛋,200~300ml,分6-8次口入下午加餐:滤渣新鲜果汁或无渣果汁,100~200ml,分3-4次饮入晚餐:温凉蛋花汤,不可太浓,一般在200~300ml汤中,用鸡蛋半个即可分6-8次口入睡前两小时:温凉牛奶或无渣豆浆,100ml,分3-4次饮入术后第二天早餐:凉或微凉米汤(无米粒),200~300ml,分6-8次饮入中餐:温凉蔬菜汤,要用粉碎机打出来的蔬菜汁加入300~400ml汤中分8-12次口入下午加餐:温凉藕粉糊,稀薄一点为好,200~300ml,分8-10次口入晚餐:温凉炖蛋,300~400ml,分8-12次口入睡前两小时:温凉牛奶或无渣豆浆,100ml,分3-4次饮入术后第三天可同前两天的饮食,总量可增加到2000~2500ml,分多次口入食管支架置入术后并发症及处理方法一、疼痛及异物感原因:支架置入术后最常见的并发症,其发生主要与支架的机械性扩张造成食管粘膜及肌层撕裂,支架置入后压迫食管粘膜、牵扯食管以及术后胃食管反流增加有关,且其强度与食管狭窄程度及支架的直径弹力亦相关。处理:患者术中或术后出现不同程度的疼痛及异物感,一般患者均能耐受,大都通过抑酸、止痛药物治疗后症状缓解,一般3-7天疼痛明显减轻或消失。支架置入后严重胸痛,需要强止痛药或移除支架,但应注意区别肿瘤本身所致的胸痛。极少患者不能耐受,需取出支架(我们没有遇到过)。二、出血原因:支架置入术后最严重的并发症之一,发生率约为4~6%,主要表现为置入术中或术后出现呕鲜血或黑便,其原因:1、操作过程中反复机械性作用引起粘膜损伤、撕裂或食管血管破裂而出血;2、支架两端膨胀力增高,压迫食管后局部缺血、坏死、溃疡形成;3、癌肿组织质脆,轻微碰触至少量出血。处理:支架置入后出血,由于病变增长病变出血,一般为渗血,内科止血及口服冰水,或口服生理盐水内加入血管收缩药(肾上腺素)就能止血。非大出血患者,术后应适当应用止血药物积极预防。大出血时,尽快建立有效的静脉通道,补充血容量,救治失血性休克。同时静脉推注止血药、血管收缩药,食管内灌注冰盐水止血,必要时可在介入下选择出血动脉导管栓塞术;食道小的血管出血也可血管内介入栓塞治疗。三、支架滑脱或移位原因:约5%。良性狭窄多见,支架可向上移或向下移;吻合口支架、贲门支架移位发生率高,支架多向下滑落入胃内。原因是支架选取直径过小。支架置入后放疗、化疗肿瘤退缩。支架置入后剧烈的恶心、呕吐。支架置入后食物的下坠推力。支架上下两端缺少稳定性。预防:支架置入后一两周内以近流食、半流食为主,且少食多餐;禁忌过冷、过热食物以防其变形脱落。处理:支架移入胃内无症状者可以观察,多能自然排出。对已发生移位的可调整或移除支架。 四、食管再狭窄/阻塞原因: 食管再狭窄为支架置入后远期的并发症,发生率约10%左右,主要是肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织过度增生,经支架网孔向腔内生长致管腔狭窄;全覆膜支架狭窄常发生于支架上下两端;食管蠕动与支架上下口之间的剪切力导致组织增生再狭窄。处理:再狭窄的形成,一是肿瘤病变的增长所致,可采取术后局部放疗、局部介入化疗、I125放射粒子治疗(置入粒子支架)等抗肿瘤治疗;另一种是支架口部对食道粘膜刺激,内膜增生所致,在能有效防止支架贴附不良综合征的情况下一般选择小口径,内收杯口型,全覆膜支架,并且支架可回收线部分也要覆膜,以防止局部粘膜增生,增生后再狭窄可行局部扩张、再次支架、大剂量局部后装放疗等治疗。五、胃食管反流原因:约20%以下,多见于放置于食管下段或贲门处病变的患者,平卧及弯腰时易发生返流性食管炎,引起胸骨后烧灼痛等症状,其原因为支架改变了食管下端的张力,破坏了食管的屏障作用。 处理:应用防反流食管金属支架,同时配合抑酸、黏膜保护及胃肠道动力药物治疗后,胃食管反流的发生得到了有效控制。六、呼吸困难原因:置入食管支架后,短时间内出现呼吸困难一是支架本身对气管压迫;局部病灶被撑开后病变对气管的压迫;食道气管瘘瘘口封堵后肺内异物残留感染;气管狭窄后排痰不畅等导致呼吸困难。处理:对需要置入食管支架患者,全面考虑病变的各种具体因素,根据病变与气管的关系,选择不同类型、不同规格、不同特点的支架,必要时可同时放置气管支架,对支架置入后并发呼吸困难的,症状轻微的对症处理,重者可考虑再次安放气管支架。七、支架后贴附不良综合征贴附不良综合征的形成,一般是长时间的食道局部狭窄,进食后造成食道扩张,张力下降,最宽可达4cm,支架术前置入胃管,减少进食,使食道缩窄,恢复弹性,选择较宽口径的支架,但要选择内收杯口,防止刺激内膜增生,必要时可特殊定制双球或多球支架,支架置入后每次少吃多餐,刺激食道,尽快恢复弹性。八、其他除上述常见的并发症外,仍有其他如穿孔,气管、支气管受压引起呼吸困难、心律失常、堵瘘失败、食管气管瘘等并发症,虽然发生率较低,但在大量的病例统计中也可以经常遇到,应及早预防和治疗。支架置入后的健康教育1.定期复查,如有不适及时就诊。2.向病人及家属说明其手术虽能缓解病人吞咽困难,但晚期易发生支架阻塞、移位、狭窄及反流性食管炎等情况。告知其避免进食粗糙、粗纤维、硬质及刺激性食物。3.支架置入只是姑息治疗,仍需定期进行食道恶性肿瘤的放、化治疗。4.保证充足的营养和休息,促进疾病早日康复。如果您有食管梗阻问题,可以给我留言,我会为您答疑解惑。
什么叫梗阻性黄疸梗阻性黄疸是由于胆汁排泄通路受到阻塞导致的临床症状,常表现为皮肤粘膜颜色发黄、大便颜色白、尿色变浓成茶水样。黄疸的分类:正常血清胆红素:1.71~17.1 μmol/L;显性黄疸:血清胆红素>34.2 μmol/L;隐性黄疸:血清胆红素17.1~30.2 μmol/L,临床上看不出黄疸时,也称为亚临床黄疸黄疸的分度:轻度黄疸:血清胆红素34.2 ~171 μmol/L中度黄疸:血清胆红素171 ~342 μmol/L重度黄疸:血清胆红素 >342 μmol/L梗阻性黄疸的原因引起梗阻性黄疸病因基本分两种,一种是良性胆道梗阻,常由于胆道结石,胆道炎症引起,另一种是恶性胆道梗阻常见于肝门部转移癌、胆管癌、胰头癌、壶腹部癌等。 梗阻性黄疸的诊断1. 肝功能血清总胆红素、直接胆红素显著性升高。2. 影像学检查:腹部超声、CT、MR,可发现胆管扩张,部分可明确梗阻原因。3. 有创的诊断方法:经皮胆道造影(PTC)和经内镜逆行胆道造影(ERCP)是恶性胆道梗阻较为传统的诊断方法。梗阻性黄疸的危害1. 梗阻性黄疸对肾脏的影响:血清胆红素在171 μmol/L,手术死亡率8.7%;血清胆红素>342 μmol/L时,死亡率大大增加;高胆红素血症使肾小管对缺血、缺氧更敏感;此外:手术创伤、低血容量、缺氧、低血压常常促使黄疸病人发生急性肾功能衰竭。2. 梗阻性黄疸对肝脏的影响:梗阻性黄疸常常导致肝功能不全,内毒素血症(发生率24%-81%),肝枯否氏细胞功能障碍,胆汁性肝硬化,门静脉高压; 3. 梗阻性黄疸对胃肠道的影响:应激性溃疡(发生率5.8%-15.3%)—黄疸致胃粘膜屏障功能破坏、胃粘膜缺血,肠道细菌移位。4. 梗阻性黄疸对心血管的影响:胆汁的毒性作用引起心肌收缩无力,心输出量减少,心率减慢、低血压、严重心律失常甚至心功能衰竭;5. 梗阻性黄疸对免疫功能的影响:使患者免疫功能低下:肝脏网状内皮系统和单核巨噬细胞系统功能受限制,T淋巴细胞功能减弱;容易继发细菌或真菌感染(梗阻性黄疸的常见并发症)。治疗梗阻性黄疸该的方法一旦确诊为胆道梗阻,大多内科保守治疗无效,需要行手术,介入等治疗,1、 外科手术:包括胆管取石术、胆肠吻合术等。2、 介入治疗:常见的有经皮肝穿胆道造影、胆汁引流术、胆道内支架植入术等3、 内镜下介入治疗:包括逆行胆道造影、内镜下结石取出、内镜下胆道支架置入术等。梗阻性黄疸介入治疗经皮肝穿刺胆道造影PTC(Percutaneous transhepatic cholaniography)经皮肝胆管引流术PTCD(percutaneous transhepatic cholangio drainage)PTCD作用1. 术前减压: 胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害者,应先做PTCD使黄疸缓解,再做择期手术。如:胆管癌、胰腺癌、胆石症、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道良性狭窄、胰腺炎等2. 永久性姑息性引流:胆道梗阻不能手术,用PTCD作永久性引流以达到减轻症状延长生命效果。如:胆管癌、胰腺癌、肝门转移性肿瘤、胆石症、胆道良性狭窄等。PTCD的适应症1. 胆道狭窄和梗阻原发或转移性恶性肿瘤导致胆汁不能排出,引起黄疸胆道感染所致败血症,必须及时引出黄疸患者手术前的胆道减压术后胆肠吻合口狭窄以上不能立即手术或不能承受手术者PTCD的禁忌症1. 凝血功能障碍2. 脓毒血症及败血症(相对禁忌症,PTCD是急性梗阻性化脓性胆管炎的抢救性治疗)3. 大量腹水PTCD胆道内支架引流术适应症1. 适合各种阻塞性黄疸,尤其适合于恶性病变2. 黄疸患者经外引流1-2周,全身状况改善3. 导丝能通过狭窄段4. 经皮穿刺点到胆管狭窄段的引流路径合适PTCD手术的方式1. 外引流2. 内外联合引流3. 内引流:内涵管、金属内支架1、 梗阻严重,导管不能通过狭窄段,胆汁全部引出体外2、 导管通过狭窄段,胆汁部分引出体外,部分引入十二指肠3、 外引流和内外引流都需要接引流袋胆道外引流及内外引流过程梗阻性黄疸介入术后的护理及注意事项:1、 心理护理:由于放置外置引流管或内外引流管给予日常生活带来不便,会感觉到不适,置入内支架对身体而言是一个异物,避免产生焦虑、烦躁情绪。2、 术后平卧6-8小时,检测血压、脉搏、体温等生命体征,观察腹部体征及全身情况。3、 饮食护理: 术后如果没有恶心、呕吐,可以少量清淡饮食;部分患者会有恶心、呕吐,就先不要吃东西,第二天再从少量清淡饮食开始。宜高蛋白、高碳水化合物、大量维生素、宜消化食物,增强营养。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂类食物以及浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物,避免使用高纤维食物,以防支架管腔堵塞。4、 保持大便通畅,如果间有排气,2天以上无大便,请联系医生开具通便药物,如果没有一天没有排气、排便,要警惕肠梗阻可能,及时联系医生处理。5、 留置引流管者术后会有疼痛,特别是随着呼吸运动的牵扯性疼痛,这是引流管和腹腔摩擦性疼痛,如果影响休息和睡眠,请不要紧张,可联系医生开具止痛药物。6、 外引流者保持引流管通畅,避免打折、扭曲,观察胆汁的引流量、性质及全身情况,记录每日引流物的量和性状;术后适当变换体位,以利胆汁引流;注意防止引流管滑脱,如有特殊情况及时与医生联系 7、 加强皮肤的护理:黄疸病人常出现皮肤瘙痒,应修剪指甲,防止抓破皮肤而至症状加重,每天用温水擦浴更衣,禁用肥皂、碱性溶液,防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重。8、 并发症的观察与护理:胆道腹腔内瘘和腹腔内出血:密切观察生命体征和腹部情况。感染,寒战发热:观察体温和病人的反应,发热时做好发热病人的护理。气胸和液胸:注意观察病人呼吸情况,有无呼吸困难以及精神状态。胆道内出血:观察引流液的性状,色泽以及生命体征有无变化。9、 健康教育:注意休息,适当活动,保持心情舒畅,劳逸结合。宜进清淡低脂肪饮食。外引流者应注意固定,防止脱落,保持外引流管口敷料干燥,定期复查,若为永久性引流者应每3-6个月更换引流管。定期复查生化指标,如出现腹痛、寒战、高热、黄疸,应及时就诊。如果您有黄疸问题,可以给我留言,我会给您答疑解惑。本文系李西山医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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