一、何种血液透析患者可选取人工血管内瘘?美国国家肾脏基金会推荐首选以自体动静脉内瘘(AVF)建立血透通路,但对于自体血管条件不适合或自体血管瘘闭塞的患者可以考虑行人工血管动静脉内瘘成形术(AVG)。目前人工血管内瘘手术适应症包括:1.上肢血管纤细无法制作自体内瘘;2.反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭;3.由于糖尿病、周围血管病等使上肢自身血管严重破坏;4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。二、考虑行人工血管内瘘手术前需要了解什么?术前需详细追问病史,了解颈静脉插管、上肢手术以及既往通路建立等病史。对于年龄较大、病史长、心肺功能不佳的患者需积极改善心肺功能,增加手术的耐受性,降低手术风险。血管评估的方法包括物理检查、彩色多普勒超声检查及上肢静脉造影。其目的是为制定合适的手术方案,提高手术成功率和减少并发症。术前常规彩超检查,全程了解血管情况。动脉检查包括内径、有无斑块、狭窄或闭塞,彩色多普勒血流显像(CDFI)了解血流情况;静脉评估包括上肢浅、深静脉的连续性,浅静脉的可扩张性。对于有中心静脉插管史的患者,需要评估锁骨下静脉、无名静脉以及上腔静脉有无狭窄。部分中心静脉狭窄患者平时可能无任何临床表现,必要时需进行静脉造影。一旦发现中心静脉狭窄应避免在同侧肢体建立AVG或首先经介入治疗开通狭窄部位后再建立AVG。三、人工血管内瘘选取哪条静脉作为流出道有区别吗?根据国内目前研究,选择肘正中静脉、头静脉或贵要静脉作为流出道对于远期通畅率并无显著性差异,推荐以肘正中静脉作为人工血管流出道吻合口以便于后期可继续采用头静脉或贵要静脉行高位自体内瘘。流入道动脉多选用肱动脉,部分患者也可选用近端桡动脉。四、已开始使用的人工血管内瘘应如何监测及随访?由于国内定期随访复查的工作未普及,透析通路异常不能及早发现,直到血流动力学严重异常、静脉压明显升高、透析不充分甚至人工血管闭塞方进行干预,从而影响了远期效果。定期通过B超检查人工血管内瘘流量,同时满足下面3项条件中的1项:流量下降超过20%、流量<600 ml/min、管腔直径<2 mm,血管通路6周内发生血栓的概率很大,可作为干预时机选择的参考。国外指南推荐,每间隔3个月应于透析通路医生处对血液透析通路进行检查。患者出现以下情况应联系通路医生进行影像学检查:1.触诊通路搏动增强、震颤减弱/消失;2.静脉高压或静态静脉压逐渐升高趋势;3.拔针后出血时间延长;4.听诊局部可闻及高调杂音。一旦AVG血栓形成,48小时内可溶栓,1月内可手术取栓,即使溶栓成功,也必须通过影像学检查找出引起血栓的病因并加以纠正。五、人工血管内瘘最常见的并发症是什么?上肢肿胀是术后最常见的围手术期并发症,多发生于术后1-3天,表现为移植血管周围弥漫均匀性肿胀,首选采取保守治疗的方法,大部分患者15-30天内肿胀基本消退。血栓形成是引起AVG失功的主要原因。近期(手术后30 天内)发生的原因主要有流出道选择不当(静脉过细)、吻合技术缺陷(狭窄、扭曲)、流入道动脉病变、低血压等。一旦诊断明确,需迅速纠正病因,恢复血流。远期通路血栓形成多与静脉端吻合口内膜增生引起的狭窄有关(49%~85%),取栓同时需处理静脉端吻合口狭窄。此类狭窄主要由纤维增生引起,常需高压PTA球囊或切割球囊进行扩张。RCT研究显示,对于AVF抵抗性狭窄或AVG静脉吻合口狭窄,切割球囊治疗效果较普通球囊或高压球囊扩张有明显优势。荟萃分析研究结果同样提示切割球囊扩张成形术治疗血液透析通路狭窄效果明显优于常规球囊扩张术。传统球囊扩张术中,压力损伤引起的内膜不规则撕裂导致内膜增生,最终形成狭窄。切割球囊使用较低压力即可完成沿血管长轴的可控性扩张,从而减少了内膜的炎症反应以及新内膜的增殖,也减少了再狭窄的发生。随着介入技术的发展以及覆膜支架在静脉端吻合口的应用,外科手术治疗吻合口狭窄的比例有逐年减小的趋势。人工血管内瘘血栓治疗 治疗前 治疗后六、什么是即穿型人工血管?GORE-ACUSEAL人工血管是由美国戈尔公司开发的一种可及时穿刺的人工血管。这种新型的人工血管有三层结构,外层是四氟已烯,内层是带肝素涂层的聚四氟已烯,中间是低渗的硅胶层,由于硅胶具有良好的韧性和弹性,穿刺拔针后弹性回缩可以起到止血作用。这种即穿型人工血管术后渗血少,水肿程度轻,患者痛苦少,而且弹性好,血流充足,便于穿刺。对于无条件做自体内瘘的患者,即穿型人工血管可以替代临时导管或长期导管直接进行血管移植,避免穿刺对中心静脉血管的损伤,但其远期通畅率还有待进一步对比研究。术后24后如确认患者术侧无明显肿胀可尝试透析,最初的几次使用推荐由穿刺AVG经验丰富的护士使用细针进行,如正常透析数次后可正常使用透析针头。即穿型人工血管“三明治”样结构
中心静脉狭窄(肿胀手)是血液透析患者常见的并发症,发生率可高达24-40%。目前治疗措施主要包括:抗凝治疗、外科手术、球囊扩张、支架等方法。对于初次发生的中心静脉狭窄国际肾脏病联盟推荐以血管腔内治疗作为首选治疗方案,初次行球囊扩张技术成功率可高达70-90%,然而远期通畅率较低,术后6月一期通畅率23-63%,术后1年一期通畅率12%-50%,需反复进行腔内血管治疗,而反复多次PTA扩张对内膜造成的机械损伤会进一步加速病变进展。支架目前推荐用于PTA术后静脉回弹导致明显残余狭窄及3月内复发的中心静脉狭窄。覆膜支架在镍钛合金的裸支架基础上覆盖特殊膜性材料,在保持金属裸支架的机械支撑力同时,稳定并防止血管内基质内皮化。理论上可以减少内皮对球囊扩张和支架机械刺激的增生反应,降低再狭窄发生率。国外报道VIABAHN覆膜支架治疗复发性CVS术后1年及2年的一期通畅率可达67%和45%,该研究提示覆膜支架治疗复发性CVS具有较大优势,其远期通畅率明显高于PTA及PTA联合裸支架治疗。同仁医院血管外科对于此种复发性中心静脉狭窄病例采用VIABAHN覆膜支架手术治疗取得一定疗效,1年一期通畅率可达80%以上,但根据造影结果分析部分患者中心静脉反复狭窄比率较高是因为肋骨及锁骨交角处存在外压因素,在动脉性血流的冲击下可发生扩张,与该处相对狭窄的空间相互发生摩擦,导致血管周围纤维组织增生和缩窄,可能是此类患者狭窄容易复发的主要原因,目前尚无对于该病因的满意治疗方法。该研究结论也发表于2016年《中国血液净化》杂志。
患者刘女士因尿毒症进行血液透析已有15年了,平时右前臂的自体动静脉内瘘一直用的很顺利,但近1个月却出现了一个让她寝食难安的症状:那就是右手的拇指,示指和中指异常疼痛伴麻木,尤其是夜间会更厉害,甚至无法入睡,每次透析完能稍稍缓解一些。刘女士为此非常苦恼,去了几家医院就诊也没有诊断出是什么问题,医生怀疑会不会有手部的缺血引起此类的症状,为此还进行了动脉和静脉造影,但结果也并不支持。最后,刘女士在网上找到了北京同仁医院透析通路中心的医生进行咨询并住院接受了细致的检查,检查结果提示刘女士可能患有血液透析相关“腕管综合症”,在血管外科与骨科的联合下接受了正中神经松解的手术以后,刘女士顺利出院,右手的疼痛和麻木也缓解了许多。那这个“腕管综合症”到底是什么病呢?腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome)是最常见的周围神经卡压性疾患,其病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压,发病率约为0.4%。其主要发病因素包括局部因素、全身因素及姿势因素,女性是腕管综合症的最大受害者,这是因为女性手腕管通常比男性的小,正中神经容易受到压迫。而长时间维持性血液透析会导致患者肌腱、韧带等组织产生淀粉样变,导致与腕管综合症一样的症状。腕管综合症常见症状包括正中神经支配区(拇指,示指,中指和环指桡侧半)感觉异常和/或麻木。夜间手指麻木很多时候是腕管综合征的首发症状,许多患者均有夜间手指麻醒的经历。很多患者手指麻木的不适可通过改变上肢的姿势或甩手而得到一定程度的缓解。患者在白天从事某些活动也会引起手指麻木的加重,如做针线活,驾车,长时间手持电话或长时间手持书本阅读。诊断腕管综合症需要物理检查和实验室检查相结合,神经传导检查和肌电图结果可以帮助确定诊断,排除其他神经性疾患,还可反应压迫的严重程度,对于拟定恰当的治疗策略有重要参考价值。一经确诊,可以先采用休息、制动、支具等保守治疗方法,如果保守治疗方案不能缓解患者的症状,则要考虑手术治疗。如果长期血液透析患者一旦出现了手麻、手痛,特别是出现夜间麻醒的情况,一定要警惕血液透析相关“腕管综合征”,及时到外科医生诊治,以免耽误病情,造成严重的后果。